{"id":56183,"date":"2020-06-08T10:47:18","date_gmt":"2020-06-08T08:47:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56183"},"modified":"2020-06-08T10:47:18","modified_gmt":"2020-06-08T08:47:18","slug":"linfoma-oseo-raquideo-secundario-caso-poco-frecuente-de-lesion-osteoblastica-y-el-papel-de-la-biopsia-osea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/linfoma-oseo-raquideo-secundario-caso-poco-frecuente-de-lesion-osteoblastica-y-el-papel-de-la-biopsia-osea\/","title":{"rendered":"Linfoma \u00f3seo raqu\u00eddeo secundario: caso poco frecuente de lesi\u00f3n osteobl\u00e1stica y el papel de la biopsia \u00f3sea"},"content":{"rendered":"

Linfoma <\/strong>\u00f3<\/strong>seo <\/strong>raqu\u00eddeo secundario: caso poco frecuente de lesi\u00f3<\/strong>n <\/strong>osteo<\/strong>bl\u00e1<\/strong>stica y el papel de la biopsia \u00f3<\/strong>sea<\/strong><\/p>\n

Autora principal: M\u00f3nica Mart\u00edn Risco<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 500<\/p>\n

Secondary vertebral bone lymphoma: rare case of osteoblastic lesion and the importance of the vertebral biopsy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 500<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

M\u00f3nica Mart\u00edn Risco, Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Nadia Hamam Alcober, Centro de Salud Ruise\u00f1ores, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Lorena Herrer Purroy, Hospital de Jaca-Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda de los \u00c1ngeles Gasc\u00f3n Dom\u00ednguez, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jessica As\u00edn Valima\u00f1a, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Espartosa Larrayad, Hospital Materno-Infantil, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las lesiones metast\u00e1sicas raqu\u00eddeas son una enfermedad habitual en los tiempos actuales,\u00a0 debido al aumento de supervivencia de las terapias actuales, condici\u00f3n que puede empeorar la calidad de vida de los pacientes (dolor, fracturas patol\u00f3gicas, compresi\u00f3n medular).\u00a0 El diagn\u00f3stico y tratamiento paliativo precoz van a ser cruciales durante el desarrollo de la enfermedad.<\/p>\n

Presentamos un caso cl\u00ednico donde las caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas de la lesi\u00f3n vertebral eran poco usuales y la importancia de la biopsia vertebral, en casos seleccionados, para el diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n

Palabras clave: linfoma vertebral, met\u00e1stasis vertebrales, lesi\u00f3n osteobl\u00e1stica, biopsia \u00f3sea vertebral, espondilodiscitis<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

In recent years, metastasic spine disease is a common condition, due to increased survival with current therapies, that can worsen the patients\u2019 quality of life (pain, pathological fractures, spinal compression).\u00a0 Early diagnosis and treatment will be crucial during the development of the disease.<\/p>\n

In this article, we report a case case where the radiological findings of the vertebral lesion were unusual and the importance of vertebral biopsy, in selected cases, for the definitive diagnosis.<\/p>\n

Keywords: vertebral lymphoma, vertebral metastasis, ostablastic lesion, vertebral bone biopsy, spondylodiscitis.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En la actualidad, las met\u00e1stasis \u00f3seas representan el tipo m\u00e1s com\u00fan de tumor \u00f3seo maligno y, el esqueleto axial (incluyendo el raquis), el lugar m\u00e1s habitual de diseminaci\u00f3n de un tumor primario de otra localizaci\u00f3n. Esto es debido a la \u201ccronificaci\u00f3n\u201d de las neoplasias con los tratamientos oncol\u00f3gicos vigentes y, por ende, al aumento de la supervivencia, en t\u00e9rminos globales.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La prevalencia de las met\u00e1stasis vertebrales se estima entorno a un 30-70% de los pacientes oncol\u00f3gicos, de las cuales un 5-10% se van a asociar a compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal por invasi\u00f3n del canal medular, con o sin fractura vertebral asociada, provocando alteraciones neurol\u00f3gicas, dolor y disminuci\u00f3n de la calidad de vida (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alrededor del 80% de dichas met\u00e1stasis se originan de tumores malignos de mama, pulm\u00f3n y pr\u00f3stata, siendo menos frecuentes las met\u00e1stasis renales, gastrointestinales, tiroideas, sarcomas y lesiones linforeticulares, linfoma y mieloma m\u00faltiple (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Desde el punto de vista radiol\u00f3gico, existe una predominancia de lesiones metast\u00e1sicas osteol\u00edticas (75-90%), un 10-25% con respuesta osteobl\u00e1stica y un 15% de actividad mixta\u00a0 (2). Desde la perspectiva quir\u00fargica, que las lesiones sean de caracter\u00edsticas bl\u00e1sticas (formaci\u00f3n \u00f3sea) o l\u00edticas (p\u00e9rdida de hueso e integridad estructural), hace que el manejo pueda variar en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n. Para ello, la tomograf\u00eda computerizada (TC) se incluye dentro del arsenal radiol\u00f3gico necesario para evaluar el estado de la afectaci\u00f3n \u00f3sea vertebral, junto con la resonancia magn\u00e9tica (RM).<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Presentamos el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 64 a\u00f1os, con antecedentes de esplenectom\u00eda por linfoma B espl\u00e9nico marginal (linfoma velloso espl\u00e9nico) y diab\u00e9tico, entre otros antecedentes m\u00e9dicos. Un a\u00f1o despu\u00e9s del diagn\u00f3stico y con la enfermedad estable, inicia un cuadro de poliartralgias generalizadas y lumbalgia, de d\u00edas de evoluci\u00f3n. El dolor lumbar progresa y presenta diversos picos de fiebre con tiritonas, por lo que acude al Servicio de Urgencias. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica el paciente presenta limitaci\u00f3n funcional para la flexi\u00f3n de la cadera debido al dolor lumbar intenso; no se aprecia localidad neurol\u00f3gica, ni tampoco aumenta el dolor lumbar ante la pu\u00f1opercusi\u00f3n. Mu\u00f1eca derecha con signos inflamatorios. Anal\u00edtica sangu\u00ednea: leucocitos con neutrofilia y prote\u00edna C reactiva (PCR) elevada. La radiograf\u00eda lumbar muestra un aumento de densidad focal en la v\u00e9rtebra L4. El diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n es el de espondilodiscitis infecciosa\u00a0\u00a0 lumbar, secundaria a bacteriemia por probable artritis s\u00e9ptica, por lo que ingresa en hospitalizaci\u00f3n para continuar con el proceso diagn\u00f3stico. Se obtienen hemocultivos positivos para Streptococo agalactiae<\/em>. En la RM lumbar (ver imagen 1 a-d) se objetiva alteraci\u00f3n de la se\u00f1al en el cuerpo vertebral y ped\u00edculo izquierdo de L4 (hipointensa T1, hipointensa en T2 con el resto de la v\u00e9rtebra hiperintensa), sin afectaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal y\/o cauda equina. En la secuencia STIR se objetiva un realce de la se\u00f1al en el cuerpo y ped\u00edculo vertebrales L4. La TC lumbar (ver imagen 2 a,b) demuestra osteoesclerosis en la porci\u00f3n posterior del cuerpo vertebral de L4 y ped\u00edculo, adem\u00e1s de signos de espondilodiscartrosis avanzada en el nivel L5-S1. No se objetiva afectaci\u00f3n de la cortical. En el PET TAC no se detectan procesos infecciosos focales raqu\u00eddeos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tras descartar la posibilidad de un proceso infeccioso raqu\u00eddeo, se procede a la realizaci\u00f3n de una biopsia de la v\u00e9rtebra L4 para filiar el tipo de lesi\u00f3n. Los cultivos (microrganismos aerobios, anaerobios y micobacterias) resultan negativos y el resultado histol\u00f3gico informa de infiltraci\u00f3n de proceso linfoproliferativo B tipo marginal, de bajo grado.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se inicia tratamiento con radioterapia (RT) localizada e inmunoterapia intravenosa (Rituximab). Durante la hospitalizaci\u00f3n, el paciente es portador de una ortesis lumbar indicada al inicio, mejorando\u00a0 el dolor lumbar progresivamente y tolerando la deambulaci\u00f3n. La evoluci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda es satisfactoria, siendo dado de Alta hospitalaria para continuar con el tratamiento en r\u00e9gimen ambulatorio.<\/p>\n

T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/u><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bajo anestesia general y con el paciente en dec\u00fabito prono, sobre almohadas en los puntos de apoyo a la mesa quir\u00fargica, se localizan las v\u00e9rtebras diana y los ped\u00edculos de las mismas, mediante el uso de fluoroscop\u00eda. Marcamos la piel previamente al inicio de la cirug\u00eda, con rotulador dermogr\u00e1fico y posterior asepsia de la regi\u00f3n de inter\u00e9s. A trav\u00e9s de una m\u00ednima incisi\u00f3n en piel, lateral al borde lateral del ped\u00edculo vertebral, se inserta un trocar de biopsia y, de forma percut\u00e1nea, se llega hasta el ped\u00edculo. Una vez en \u00e9l, se palpa la densidad hueso y se inserta el trocar en el mismo. Mediante control radiol\u00f3gico, con proyecciones radiol\u00f3gicas anteroposteriores y laterales, se inserta el trocar hasta la zona del cuerpo vertebral donde se desean obtener los cilindros \u00f3seos. Se comprueba que la hemostasia es satisfactoria y se procede al cierre de la piel (\u00e1grafes cut\u00e1neos, punto de sutura, pegamento biol\u00f3gico, etc).<\/p>\n

DISCUSION<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El linfoma \u00f3seo es una enfermedad poco frecuente que suele traducir enfermedad hematol\u00f3gica diseminada con afectaci\u00f3n \u00f3sea o raramente un origen primario extranodal de la enfermedad (3,4). Se estima que representan el 5% de los linfomas extranodales y del 3-7% de todos los tumores malignos \u00f3seos (4), siendo los linfomas no-Hodgkin (LNH) los m\u00e1s habituales. En este subgrupo, el hueso est\u00e1 involucrado, de forma secundaria, en el 10% de los pacientes con LNH diseminado (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los pacientes con linfomas \u00f3seos suelen debutar con dolor, fracturas patol\u00f3gicas y\/o compresi\u00f3n medular. (4). De hecho, el dolor \u00f3seo es la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s frecuente, siendo \u00e9ste insidioso, progresivo y constante, que no cede con el reposo y se exacerba con el descanso nocturno, teniendo poca respuesta el tratamiento analg\u00e9sico convencional.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En nuestro caso, el cuadro cl\u00ednico consiste en dolor lumbar agudo y un s\u00edndrome febril, as\u00ed como la inflamaci\u00f3n poliarticular. Debido a la superposici\u00f3n de signos y s\u00edntomas, la primera opci\u00f3n diagn\u00f3stica se enfoca hacia el origen infeccioso. Sin embargo, en la radiograf\u00eda lumbar observamos afectaci\u00f3n de un cuerpo vertebral, aspecto poco habitual en las infecciones (el patr\u00f3n de afectaci\u00f3n suele ser de dos cuerpos vertebrales contiguos y el disco intervertebral). \u00a0\u00a0En este escenario, las enfermedades metast\u00e1sticas y las infecciones por micobaterias, deben incluirse en el diagn\u00f3stico diferencial (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los hallazgos radiol\u00f3gicos de los linfomas \u00f3seos son variables, destacando las lesiones osteol\u00edticas, con un patr\u00f3n de destrucci\u00f3n moteado o permeativo, como hallazgos m\u00e1s comunes. Los patrones bl\u00e1sticos-escler\u00f3ticos pueden aparecer como lesiones mixtas (l\u00edticas\/escler\u00f3ticas) o, raramente, puramente lesiones escler\u00f3ticas (3, 7), como en nuestro estudio. Sin embargo, las lesiones osteol\u00edticas, tras recibir tratamiento con radioterapia o quimioterapia, tambi\u00e9n pueden aparecer como lesiones escler\u00f3ticas.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una vez descartada la posibilidad de infecci\u00f3n espinal y ante la persistencia de la sintomatolog\u00eda, la biopsia vertebral se convierte en el procedimiento clave para poder filiar con exactitud la lesi\u00f3n e instaurar el tratamiento adecuado (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En los linfomas espl\u00e9nicos de zona marginal, la vigilancia activa cada 3-6 meses es la estrategia indicada en los pacientes asintom\u00e1ticos. Cuando la enfermedad progresa, las opciones terap\u00e9uticas\u00a0 incluyen esplenectom\u00eda, quimioterapia, inmunoterapia o combinaciones\u00a0 de las mismas, adem\u00e1s de cirug\u00eda en los casos con afectaci\u00f3n vertebral y afectaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (9). En nuestro caso, predomina en el cuadro el dolor lumbar con infiltraci\u00f3n tumoral vertebral, por lo que en la estrategia terap\u00e9utica se incluye la RT local para control del dolor, junto con Rituximab.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nos encontramos, por lo tanto, ante un caso inusual, con superposici\u00f3n de signos y s\u00edntomas semiol\u00f3gicos y con un patr\u00f3n radiol\u00f3gico poco caracter\u00edstico.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ante el antecedente de linfoma B espl\u00e9nico y diabetes, el estado de inmunosupresi\u00f3n hace que se consideren varios escenarios cl\u00ednicos: infecciones oportunistas y\/o progresi\u00f3n de la enfermedad. Ante una lesi\u00f3n vertebral sin diagn\u00f3stico de certeza, se convierte en imperativo la realizaci\u00f3n de una biopsia vertebral.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las opciones terap\u00e9uticas en la afectaci\u00f3n vertebral por los linfomas van a incluir la quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y cirug\u00eda, las cu\u00e1les van a depender de la edad del paciente, estad\u00edo tumoral y presentaci\u00f3n\/evoluci\u00f3n cl\u00ednica durante el transcurso de la enfermedad.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

1.- Yang L, Wang F, Zhang H, Yang XG, Zhang HR, Li JK, Qiao RQ, Zhang GC, Hu YC. Patient Characteristics Following Surgery for Spinal Metastases: A Multicenter Retrospective Study. Orthop Surg. 2019 Dec;11(6):1039-1047.<\/p>\n

2.- Reddington JA, Mendez GA, Ching A, Kubicky CD, Klimo P Jr, Ragel BT. Imaging characteristic analysis of metastatic spine lesions from breast, prostate, lung, and renal cell carcinomas for surgical planning: Osteolytic versus osteoblastic. Surg Neurol Int. 2016 May 17;7(Suppl 13):S361-5.<\/p>\n

3.- Lim CY, Ong KO. Imaging of musculoskeletal lymphoma. Cancer Imaging. 2013 Dec 11;13(4):448-57.<\/p>\n

4.- Wang Y, Li J, Wei R, Liu C, Nataraj A, Yan J.Prognostic Factors Associated With Bone Lymphoma Primarily Presenting in the Spine. Spine (Phila Pa 1976). 2019 Feb 1;44(3):185-194.<\/p>\n

5.- Bligh MP, Borgaonkar JN, Burrell SC, MacDonald DA, Manos D. Spectrum of CT Findings in Thoracic Extranodal Non-Hodgkin Lymphoma. Radiographics. 2017 Mar-Apr;37(2):439-461.<\/p>\n

6.- Ramadani N, Dedushi K, Kabashi S, Mucaj S.Radiologic Diagnosis of Spondylodiscitis, Role of Magnetic Resonance. Acta Inform Med. 2017 Mar;25(1):54-57.<\/p>\n

7.- Messina C, Christie D, Zucca E, Gospodarowicz M, Ferreri AJ. Primary and secondary bone lymphomas. Cancer Treat Rev. 2015 Mar;41(3):235-46.<\/p>\n

8.- Akg\u00fcl T, Bilgin Y, Karademir G. The great mimicker at thoracolumbar spine: Non-Hodgkin’s lymphoma. Int J Surg Case Rep. 2017;39:267-270.<\/p>\n

9.- Zucca E, Arcaini L, Buske C, Johnson PW, Ponzoni M, Raderer M, et al.Marginal zone lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jan;31(1):17-29.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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