{"id":56203,"date":"2020-06-09T10:57:58","date_gmt":"2020-06-09T08:57:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56203"},"modified":"2020-06-09T10:57:58","modified_gmt":"2020-06-09T08:57:58","slug":"la-importancia-de-la-continuidad-de-cuidados-tras-el-alta-hospitalaria-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/la-importancia-de-la-continuidad-de-cuidados-tras-el-alta-hospitalaria-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"La importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

La importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Andrea Ugencio Isarre<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 493<\/p>\n

The importance of continuity of care after hospital discharge. About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 31\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 493<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Lucia Mart\u00ednez Barredo (M.I.R. Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Beatriz Molinero Gonz\u00e1lez (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Noelia Horna Gimeno (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Ruth Caballero Asensio (M\u00e9dico adjunto Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Mar\u00eda \u00c1ngeles Requena Calleja (M.I.R. Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Alberto Isaac Villota Bello (M.I.R. Medicina Familiar y Comunitaria, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Paciente independiente que es ingresada a cargo de medicina interna por descompensaci\u00f3n cardiaca con empeoramiento cl\u00ednico temiendo por su vida, pero que finalmente tras esfuerzos terap\u00e9uticos y cl\u00ednicos se consigue estabilizar y dar de alta a su domicilio. Tras el alta se mantiene estrecho contacto desde Atenci\u00f3n Especializada con Atenci\u00f3n Primaria informando de cuidados que requiere la paciente. Manteniendo consultas programadas en domicilio por el equipo de atenci\u00f3n primaria la paciente mantiene su buen estado general consiguiendo volver a la autonom\u00eda que ten\u00eda anterior al ingreso y evitando nuevos ingresos y atenciones en urgencias.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

Continuidad de cuidados, atenci\u00f3n domiciliaria.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Independent patient who is admitted in charge of internal medicine for cardiac decompensation with clinical worsening fearing for his life, but that finally after therapeutic and clinical efforts it is possible to stabilize and discharge his home. After discharge, close contact is maintained from Specialized Care with Primary Care informing of the care required by the patient. Maintaining scheduled consultations at home by the primary care team, the patient maintains her good general condition, getting back to the autonomy she had before admission and avoiding new hospitalizations and emergency care.<\/p>\n

Keywords:<\/strong><\/p>\n

Continuity of care, home care.<\/p>\n

Descripci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Paciente, mujer de 76 a\u00f1os, viuda; vive sola en su domicilio, supervisada por sus cuatros hijos que viven todos ellos en el mismo pueblo que la paciente, un pueblo peque\u00f1o de 1500 habitantes. \u00cdndice de Barthel 90 puntos, necesita ayuda para subir escaleras y tiene incontinencia urinaria de urgencia. El cuestionario de Pfeiffer figura un resultado de 2 errores indicando que no tiene deterioro cognitivo.<\/p>\n

Antecedentes:<\/strong><\/p>\n

Cumple criterios de pluripatolog\u00eda A1 (ICC), A2 (cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica), B2 (insuficiencia respiratoria cr\u00f3nica), E1 (ACV), G1 (anemia cr\u00f3nica)<\/p>\n

\u00a0Cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica revascularizada (4 bypass) en 2010.<\/p>\n

Ecocardiograma en octubre de 2018: FEVI normal. Ligera hipertrofia septal. Cambios degenerativos mitroa\u00f3rticos con IM leve-moderada. Patr\u00f3n de llenado que indica posible fallo restrictivo con aumento de la P. telediast\u00f3lica de VI. IT moderada. Datos de HTP moderada-severa; realizado al ingresar en Medicina Interna por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada por anemia ferrop\u00e9nica cr\u00f3nica con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica por lo que se inici\u00f3 tratamiento con apixaban.<\/p>\n

Se realiza ambulatoriamente gammagraf\u00eda TC que resulta negativa para amiloidosis.<\/p>\n

Insuficiencia respiratoria parcial con hemoptisis en estudio por Neumolog\u00eda con broncoscopia: anodina (2017).<\/p>\n

Hipotiroidismo.<\/p>\n

Accidente isqu\u00e9mico transitorio.<\/p>\n

Anemia ferrop\u00e9nica en seguimiento en consultas de Digestivo. Diverticulosis panc\u00f3lica y polipectom\u00eda de peque\u00f1o p\u00f3lipo adenomatoso con displasia de bajo grado (colonoscopia en julio\/18).<\/p>\n

Mucosectom\u00eda en marzo de 2018 de lesi\u00f3n g\u00e1strica con tumor neuroendocrino bien diferenciado.<\/p>\n

Intervenciones: Histerectom\u00eda y doble anexectom\u00eda. Cu\u00e1druple by pass en 2010. Mucosectom\u00eda de tumor neuroendocrino g\u00e1strico, cataratas.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n Actual: Emconcor cor 2,5mg 1.0 cada 8 horas; ferbisol 100mg 1 cada 1 d\u00eda; deltius<\/p>\n

25.000ui\/2,5ml 1.0 cada 28 d\u00edas; eutirox 75mcg 1-0-0; janumet 50mg\/1000mg 1-0-1; thervan 80mg 0-0-1; pantoprazol 20mg 1-0-0; losartan 50mg 1-0-0; eliquis 5mg 1-0-0; alopurinol 300mg 0-0-1; furosemida 40mg 1-1-1; ranexa 375mg 1-0-1;<\/p>\n

Episodio:<\/strong><\/p>\n

Consulta a urgencias por un cuadro de 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n de empeoramiento de su estado general, astenia, debilidad generalizada e incremento de su disnea habitual. Adem\u00e1s, cuadro de deposiciones l\u00edquidas de larga evoluci\u00f3n y alg\u00fan episodio de v\u00f3mitos, seg\u00fan la acompa\u00f1ante con restos hem\u00e1ticos (la paciente no lo refiere). S\u00ed que presenta diarrea explosiva, no asociada a dolor abdominal, de 4-5 deposiciones d\u00eda. No fiebre. No dolor tor\u00e1cico.<\/p>\n

La paciente es trasladada por sus hijos a urgencias y desde all\u00ed es valorada por el equipo m\u00e9dico objetivando insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, con fracaso renal (probablemente mixto) e insuficiencia respiratoria cr\u00f3nica agudizada.<\/p>\n

Durante su estancia en urgencias se inicia tratamiento deplectivo parenteral.<\/p>\n

Sin respuesta al tratamiento con un claro empeoramiento cl\u00ednico, con insuficiencia respiratoria grave, motivo por el que se consulta con UCI, que desestima tratamiento intensivo (familia informada y de acuerdo).<\/p>\n

Tambi\u00e9n en urgencias, ha precisado perfusi\u00f3n de amiodarona para control de frecuencia (en dos ocasiones). ECG urgencias: FA a 136 latidos por minuto, con infradesnivelaci\u00f3n del ST en cara lateral.<\/p>\n

Tras cuatro d\u00edas en el Servicio de Urgencias, sube a planta a cargo de Medicina Interna.<\/p>\n

\u00a0A su llegada a planta exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/p>\n

Afebril, TA 110\/70, FC 110 latidos por minuto. saturaci\u00f3n 88-90% con oxiplus a 6l\/min. Auscultaci\u00f3n cardiaca: arr\u00edtmico sin soplos.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n pulmonar: leves crepitantes bibasales.<\/p>\n

Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo presente.<\/p>\n

EEII: no edemas, no signos de TVP ni isquemia.<\/p>\n

Resumen pruebas diagn\u00f3sticas:<\/p>\n

Laboratorio: AS al ingreso: glucosa 114, urea 102, creatinina 2.65, na 140, k 4.1, leucos 8.300 con 6000 neutros, hb 11.5, hto 37%, INR 1.87<\/p>\n

Urocultivo: K pneumoniae sensible<\/p>\n

Coprocultivo y toxina de clostridium: negativo<\/p>\n

Imagen:<\/p>\n

Rx t\u00f3rax al ingreso: Silueta cardiomediast\u00ednica no valorable por el tipo de proyecci\u00f3n. Ateromatosis calcificada y elongaci\u00f3n a\u00f3rtica. Tenue aumento de densidad en base derecha sugestivo de derrame pleural. Clips en mediastino. Luminograma intestinal inespec\u00edfico. No se observan litiasis superpuestas sobre siluetas renales ni trayectos ureterales. Flebolitos en pelvis menor. Espondiloartrosis lumbar generalizada.<\/p>\n

A su llegada a planta se inici\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico oral (Rifaximina) por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano que justificaba la cl\u00ednica digestiva, con mejor\u00eda del cuadro en 5 d\u00edas de tratamiento. Desde el punto de vista cardiorrespiratorio mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica al inicio con taquicardizaci\u00f3n y desaturaci\u00f3n pr\u00e1cticamente diaria que hacen necesaria la oxigenoterapia a altos flujos.<\/p>\n

A las dos semanas del ingreso disminuci\u00f3n diaria de la diuresis, que hace necesario sondaje vesical y cultivo de orina con aislamiento de K pneumoniae que se trata.<\/p>\n

Se realiza nueva radiograf\u00eda de t\u00f3rax que es informado por parte de Radiolog\u00eda como una cardiomegalia, persistiendo engrosamiento intersticial peribroncovascular, en contexto de descompensaci\u00f3n cardiaca. Derrame pleural bilateral, de predominio derecho, de mayor cuant\u00eda que en el ingreso.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se realiza Ecocardiograma de urgencia (22\/11\/2019): FEVI conservada. Dilataci\u00f3n ligera de AI. Dilataci\u00f3n de cavidades derechas. Disfunci\u00f3n sist\u00f3lica de VD. IM moderada degenerativa. IT severa por dilataci\u00f3n del anilloT. IP severa. Dilataci\u00f3n de tronco pulmonar. HTPulmonar severa. Derrame pleural bilateral.<\/p>\n

De manera progresiva va disminuyendo la diuresis, por lo que precisa inotr\u00f3picos y altas dosis de diur\u00e9ticos, con respuesta inicial, y posterior empeoramiento, que a pesar de intensificar fluidoterapia y retirar diur\u00e9ticos, durante 3 d\u00edas permanece en anuria. Se explica a la familia la mala evoluci\u00f3n de la paciente, y se expone que probablemente nos estamos acercando al final de la paciente con un desenlace de exitus en las pr\u00f3ximas horas. La familia lo entiende y empiezan con el duelo.<\/p>\n

El cuarto d\u00eda en anuria y la paciente consciente de todo ello, empieza a orinar y se va recuperando paulatinamente, mejora tensiones arteriales que estaban muy justas con cifras de 80\/40 empiezan a aumentar siendo constantes en 110 \/60. Las dos semanas siguientes se observa mejor\u00eda cl\u00ednica, haciendo posible el paso de oxigenoterapia a altos a flujos a gafas nasales siguiendo tratamiento con furosemida intravenosa.<\/p>\n

Estre\u00f1imiento en contexto de la situaci\u00f3n de gravedad los d\u00edas previos, con pauta de laxantes y enemas comienza con dolor anal y sensaci\u00f3n de tenesmo rectal. Al tacto rectal se nota hiperton\u00eda del esf\u00ednter, lo que es compatible con una fisura. Se pauta analgesia y enemas de citrato\/lauril sulfoacetato.<\/p>\n

Se procede a plantear a la familia el alta de la paciente a domicilio dada la mejor\u00eda cl\u00ednica y la estabilizaci\u00f3n. La paciente se encuentra completamente depleccionada, y con buena tolerancia a m\u00ednimos esfuerzos de la disnea, precisando oxigeno domiciliario permanente por desaturaci\u00f3n. Al alta se realiza valoraci\u00f3n multidimensional de la paciente, \u00cdndice de Barthel de 65 puntos, indicando que la paciente tiene dependencia moderada para realizaci\u00f3n de las actividades de la vida diarias. Para la alimentaci\u00f3n es independiente, es capaz de usar cualquier instrumento, para pelar o cortar; para el lavado es dependiente ya que necesita cualquier ayuda; para vestirse tambi\u00e9n necesita ayuda; para el aseo diario es independiente se lava cara y manos y se peina sola. Es continente en las deposiciones, pero refiere incontinencia urinaria de esfuerzo. Necesita ayuda para ir al ba\u00f1o; las transferencias deben ser realizadas con la ayuda de una persona no entrenada; para la deambulaci\u00f3n necesita andador y para subir y bajar escalones necesita mucha ayuda.<\/p>\n

No se realiza cuestionario de Pfeiffer al alta ya que despu\u00e9s de m\u00e1s de un mes de ingreso no es valorable.<\/p>\n

Se le entrega a la paciente un informe de alta en el que como diagnostico principal figura: insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Edema agudo de pulm\u00f3n. Fibrilaci\u00f3n auricular con respuesta ventricular r\u00e1pida. Insuficiencia respiratoria cr\u00f3nica agudizada<\/p>\n

Y como diagn\u00f3sticos secundarios: S\u00edndrome diarreico cr\u00f3nico (posible sobrecrecimiento bacteriano en paciente con diverticulosis col\u00f3nica) Fracaso renal agudo de probable etiolog\u00eda prerenal +\/- uso de diur\u00e9ticos. Fisura anal con hiperton\u00eda del esf\u00ednter secundaria<\/p>\n

Infecci\u00f3n de tracto urinario por K pneumoniae sensible.<\/p>\n

Se indica a la paciente que deber\u00e1 pesarse cada 3 d\u00edas. Si aumenta de peso en m\u00e1s de 1 kg en tres o cuatro d\u00edas, o se hinchan los tobillos se indicar\u00e1 la furosemida en 1 comprimido m\u00e1s y consultar con su M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria. Cuando vuelva a su peso volver\u00e1 a su dosis habitual de furosemida. As\u00ed como si tiene diarrea disminuir\u00e1 la furosemida en 1 comprimido menos o suspender\u00e1 si fuera necesario.<\/p>\n

Si nota mareo, cansancio importante o tiene tensi\u00f3n muy baja acuda a su M\u00e9dico para modificar la medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se indica que deber\u00e1 restringir el consumo de AINES dado que pueden empeorar la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

G\u00e9nero de vida: adecuado a sus posibilidades. Oxigenoterapia cr\u00f3nica domiciliaria a 3l\/min durante 20 horas al d\u00eda.<\/p>\n

Alimentaci\u00f3n: baja en sal de diab\u00e9tico.<\/p>\n

Se indica a la paciente que se cita para revisi\u00f3n en el Hospital Miguel Servet en Hospital de D\u00eda de la Unidad de Cr\u00f3nicos Complejos en cuatro semanas tras el alta para valoraci\u00f3n.<\/p>\n

Se contacta con Atenci\u00f3n Primaria el d\u00eda del alta para comentar el estado de la paciente, los cambios en la medicaci\u00f3n y para realizar una continuidad en los cuidados, clave para la recuperaci\u00f3n en domicilio de la paciente. Informamos de la fragilidad de la paciente y recomendamos realizar revisiones domiciliarias por parte del equipo de atenci\u00f3n primaria y dado que la paciente pertenece al programa de paciente cr\u00f3nico complejo, incluida en entre programa por parte de Atenci\u00f3n Primaria, si la paciente se descompensa o les surge cualquier necesidad pueden ponerse en contacto con la Unidad para consultar sobre los signos o los s\u00edntomas que les preocupen y poder consensuar as\u00ed junto con Medicina Interna un plan de actuaci\u00f3n para la paciente.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Una vez que la paciente llega a su domicilio, los hijos deciden contratar a una persona externa para el cuidado de su madre las 24 horas del d\u00eda entre semana ya que los fines de semana ser\u00e1n ellos quien se alternen en su cuidado.<\/p>\n

Desde Atenci\u00f3n Primaria van a visitarla a casa cada dos d\u00edas las dos primeras semanas haciendo un seguimiento exhaustivo de tensi\u00f3n arterial saturaci\u00f3n y peso, supervisando que toma bien la medicaci\u00f3n y es portadora del ox\u00edgeno durante las horas indicadas.<\/p>\n

Las dos semanas siguientes espacian las visitas a una cada semana que ya la mejor\u00eda cl\u00ednica es evidente. Ajustan tratamiento depletivo disminuyendo la dosis de furosemida por buena respuesta de la paciente.<\/p>\n

El d\u00eda de la cita con la Unidad de paciente cr\u00f3nico complejo la paciente acude andando apoyada en el brazo de una de sus hijas. Se detecta una buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y de la depleci\u00f3n con el tratamiento diur\u00e9tico: se ha pasado de un peso de 54 kilogramos a 49,300 Kg, no edemas. No disnea. Tensi\u00f3n arterial 103\/48. Frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto. No estertores pulmonares (no realizamos radiograf\u00eda de t\u00f3rax). Ya ha descendido dosis de furosemida (1 comprimido en el desayuno)\u00a0dada la mejor\u00eda cl\u00ednica y del peso de la paciente. La paciente ha mejorado en la independencia para las actividades de la vida diarias subiendo de nuevo a un \u00cdndice de Barther de 90, el mismo que figura anterior a su ingreso.<\/p>\n

Dado el buen estado de la paciente se decide alta por parte de la Unidad de paciente cr\u00f3nico complejo y seguimiento por parte de su equipo de atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan nuestra experiencia con esta paciente, vemos que, si se recibe un apoyo por el equipo de atenci\u00f3n primaria en domicilio pr\u00f3ximo al alta de la paciente, la recuperaci\u00f3n es mejor. Adem\u00e1s, contando con el recurso de la unidad de paciente cr\u00f3nico complejo, la cual contacta al alta de la paciente con el equipo de atenci\u00f3n primaria realizando una continuidad de cuidados la atenci\u00f3n es m\u00e1s personalizada, continuando as\u00ed con lo que se ha estado haciendo desde atenci\u00f3n especializada.<\/p>\n

La paciente y su familia en las visitas de atenci\u00f3n primaria pueden preguntar sus dudas, el medico puede ir ajustando medicaci\u00f3n seg\u00fan necesidades de paciente e ir viendo la evoluci\u00f3n, lo que permite adelantarse a las descompensaciones de esta. Se realiza una atenci\u00f3n preventiva que se refleja en su estado de salud evitando as\u00ed el empeoramiento de la paciente hasta el punto de prescindir de visitas a urgencias e ingreso innecesarios.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Lacida M, Garrido M, Morales JM, Galdeano N, Terol J. Grupo CODAE. Continuidad de Cuidados entre Atenci\u00f3n Especializada y Atenci\u00f3n Primaria. SAS mayo 2002.<\/li>\n
  2. Gonz\u00e1lez RM\u00a0 y\u00a0 \u00a0 Identificaci\u00f3n\u00a0 y\u00a0 evaluaci\u00f3n\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 efectividad\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 indicaci\u00f3n\u00a0 de continuidad de cuidados de Enfermer\u00eda interniveles asistenciales del Servicio Vasco de Salud \/ Osakidezta. Rev Cal Asis 2002; 17(4) 232-236.<\/li>\n
  3. G\u00e9rvas J, Rico A, Innovaci\u00f3n en la Uni\u00f3n Europea (UE15) sobre la coordinaci\u00f3n entre atenci\u00f3n primaria y especializada.MedClin.2006;126:658\u201361.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Andrea Ugencio Isarre Vol. XV; n\u00ba 11; 493<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[8968,814,8009],"class_list":["post-56203","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","tag-atencion-domiciliaria","tag-casos-clinicos-de-enfermeria","tag-continuidad-de-cuidados","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nLa importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"La importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. 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