{"id":56241,"date":"2020-06-10T10:46:49","date_gmt":"2020-06-10T08:46:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56241"},"modified":"2020-06-10T10:46:49","modified_gmt":"2020-06-10T08:46:49","slug":"generalidades-y-manejo-del-hematoma-subdural-cronico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/generalidades-y-manejo-del-hematoma-subdural-cronico\/","title":{"rendered":"Generalidades y manejo del hematoma subdural cr\u00f3nico"},"content":{"rendered":"

Generalidades y manejo del hematoma subdural cr\u00f3nico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Joshua Rodr\u00edguez Trejos<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 480<\/p>\n

Overview and management of chronic subdural hematoma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 480<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Dr. Joshua Rodr\u00edguez Trejos<\/p>\n

San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Daniela Taboada Mora<\/p>\n

San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Piero Frugone Rocca<\/p>\n

San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El hematoma subdural cr\u00f3nico corresponde a una de las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes en la atenci\u00f3n neuroquir\u00fargica, afectando principalmente a pacientes de edad avanzada.\u00a0 Existen diversas teor\u00edas en cuanto a su desarrollo y m\u00faltiples factores de riesgo que pueden facilitar su aparici\u00f3n. Su sintomatolog\u00eda cl\u00ednica es muy variable y para lograr un diagn\u00f3stico certero, es totalmente necesario realizar estudios de im\u00e1genes por medio de una tomograf\u00eda computarizada. Existen diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para su manejo; en general, el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado tiene una alta tasa de recuperaci\u00f3n y se asocia a pocas complicaciones postoperatorias.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> hematoma subdural cr\u00f3nico, trauma craneocerebral, hemorragia cerebral, neurocirug\u00eda.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Chronic subdural hematoma is known as one of the most common diseases in the neurosurgical practice, being the elderly patients the most affected age group. There are many theories about its development and a lot of risk factors involve in the appearance of the hematoma. The clinical manifestations are variable and to be able to diagnose it, a computed tomography scan is necessary. Many surgical techniques have been described for the hematoma management; overall the most used one has a high recovery rate and is associated with few post operatory complications.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> chronic subdural hematoma, craniocerebral trauma, cerebral hemorrhage, neurosurgery.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

El hematoma subdural cr\u00f3nico (HSBC) es una de las entidades con las cuales se trata con mayor frecuencia en el campo de la neurocirug\u00eda y corresponde a la principal causa de atenci\u00f3n neuroquir\u00fargica en la poblaci\u00f3n mayor a 60 a\u00f1os. Esta patolog\u00eda fue descrita por primera vez en el a\u00f1o 1857, donde Virchow la catalog\u00f3 como una paquimeningitis hemorr\u00e1gica, indicando su origen hem\u00e1tico y atribuy\u00f3 su causa a la inflamaci\u00f3n de la duramadre; posteriormente, durante el siglo XX, se estableci\u00f3 la naturaleza traum\u00e1tica del hematoma. (1\u20133)<\/p>\n

Se calcula aproximadamente que la incidencia general m\u00e1s alta es hasta de 13.1 casos por cada 100000 personas por a\u00f1o; esta ha ido en aumento debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n a nivel mundial y la presencia de enfermedades y tratamientos concomitantes. La mayor\u00eda de pacientes con esta patolog\u00eda se encuentran entre los 50 y 70 a\u00f1os, con un promedio de 65 a\u00f1os. (4\u20136)<\/p>\n

Esta condici\u00f3n se trata por medio de distintas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, pero se ha descrito una recurrencia de aproximadamente 3 to 30% posterior a las distintas intervenciones. A pesar de que el tratamiento quir\u00fargico es el m\u00e9todo m\u00e1s efectivo que se describe, las complicaciones posteriores a este son muy frecuentes, por lo que es muy importante el conocer los factores que influyen en la historia natural de la patolog\u00eda. (3,6)<\/p>\n

En el presente art\u00edculo se abordar\u00e1n generalidades de esta entidad y se discutir\u00e1 acerca de las alternativas m\u00e9dicas y quir\u00fargicas que se pueden utilizar durante el manejo para lograr una adecuada resoluci\u00f3n del HSDC.<\/p>\n

M\u00c9TODO.<\/strong><\/p>\n

El presente corresponde a un art\u00edculo de tipo revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, por lo que para su elaboraci\u00f3n se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de varias publicaciones relacionadas con el tema a discutir, que tuvieran una antig\u00fcedad no menor a 5 a\u00f1os, en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. Se utilizaron las siguientes bases de datos: Google acad\u00e9mico, PubMed y Scielo. Durante la selecci\u00f3n de las fuentes bibliogr\u00e1ficas se trat\u00f3 de enfatizar en aspectos generales y manejo del HSBC, dejando de lado todo documento que tratara sobre casos muy espec\u00edficos o individuales.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

El HSBC puede definirse como una colecci\u00f3n de sangre encapsulada y de productos de degradaci\u00f3n de la misma, de evoluci\u00f3n cr\u00f3nica (mayor a tres semanas desde el evento causante), localizada en el espacio subdural; \u00e9ste se encuentra entre dos meninges firmes: la duramadre y la aracnoides. (1,7)<\/p>\n

Entre las caracter\u00edsticas principales del HSBC se debe recalcar que es de progresi\u00f3n lenta y sostenida. Suelen ubicarse con mayor frecuencia en las convexidades fronto-temporo-parietales, pero tambi\u00e9n pueden ocurrir en sitios como la base del cr\u00e1neo, siendo de dif\u00edcil diagn\u00f3stico cuando se producen en la fosa posterior. Tambi\u00e9n pueden desarrollarse en las regiones tentoriales, la hoz del cerebro y a nivel espinal. (8)<\/p>\n

Esta patolog\u00eda corresponde a una de las m\u00e1s frecuentes en el ejercer de la neurocirug\u00eda, se trata fundamentalmente por medio de t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y su incidencia aumenta con la edad. Existen varios estudios en los cuales se discute el uso de tratamiento m\u00e9dico en el manejo del HSBC, pero en la actualidad no hay directriz que apoye la total eficacia de alguna droga para el manejo de esta patolog\u00eda. (9,10)<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA.<\/strong><\/p>\n

La incidencia del HSBC se eleva entre la quinta y s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida. Se ha demostrado por medio de varios estudios demogr\u00e1ficos que el 69% de los casos se present\u00f3 en pacientes mayores a 65 a\u00f1os. La incidencia en la poblaci\u00f3n general es de 1 a 5 casos por cada 100000 personas al a\u00f1o, y a partir de los 70 a\u00f1os se incrementa de forma significativa. (1). Otros estudios mencionan una incidencia que va desde 1,72 a 20,6 por cada 100000 personas por a\u00f1o. (11)<\/p>\n

El incremento en la incidencia de esta patolog\u00eda se ha dado por factores relacionados directamente con la poblaci\u00f3n y sus caracter\u00edsticas, principalmente el envejecimiento y las condiciones m\u00e9dicas y tratamientos asociados, como la hemodi\u00e1lisis, anticoagulantes y la terapia de antiagregaci\u00f3n plaquetaria. (5)<\/p>\n

Los HSBC afectan principalmente a pacientes de edad avanzada, alcoh\u00f3licos y los pacientes con atrofia cerebral. (3). Tienen la caracter\u00edstica de que se presenta de manera bilateral en un 20-25% de los casos, situaci\u00f3n que aumenta su morbilidad y mortalidad. En cuanto a diferenciaci\u00f3n por sexo, estudios han dejado en evidencia que el masculino presenta un mayor n\u00famero de casos, con una proporci\u00f3n de 3:1 en comparaci\u00f3n con el femenino. (8,12)<\/p>\n

El incremento en la incidencia de esta patolog\u00eda, lo convierte en un claro problema de salud p\u00fablica; se espera que la proporci\u00f3n de adultos mayores para el 2030 sea el doble de la cantidad actual, lo que llevar\u00eda consigo a un probable aumento en los casos de HSBC. A pesar de los diversos estudios que se han realizado en el tiempo, el manejo de esta patolog\u00eda ha tenido muy pocos cambios en las \u00faltimas d\u00e9cadas. (13)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA.<\/strong><\/p>\n

A lo largo de las d\u00e9cadas, han existidos varias investigaciones con el objetivo de estudiar el contenido del hematoma y la histolog\u00eda de sus membranas, y as\u00ed tratar de conocer los mecanismos que permiten el desarrollo y la expansi\u00f3n de estos. En cuanto al origen del HSBC se han propuesto dos teor\u00edas: la teor\u00eda del gradiente osm\u00f3tico y la teor\u00eda de la hemorragia recurrente proveniente de la c\u00e1psula del hematoma, asociada con hiperfibrin\u00f3lisis, siendo esta \u00faltima mayormente aceptada. (1,11)<\/p>\n

En 1932, Gardner propuso la teor\u00eda inicial del gradiente osm\u00f3tico, la cual postulaba que el aumento de prote\u00ednas en el contenido del hematoma provocaba la entrada de fluido, esto debido a una mayor presi\u00f3n onc\u00f3tica. Con el pasar del tiempo, se logr\u00f3 demostrar que, si bien es cierto, el hematoma presenta altos niveles de prote\u00ednas y l\u00edpidos, el contenido del mismo es isosm\u00f3tico con respecto a la sangre y el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Adem\u00e1s, se evidenciaron an\u00e1lisis microsc\u00f3picos en pacientes de varias edades que revelaron eritrocitos frescos dentro del hematoma, lo cual indicar\u00eda que debe existir un tipo de fuga progresiva de sangre, que genera la expansi\u00f3n de la cavidad del hematoma, con frecuencia silente cl\u00ednicamente. (1,8)<\/p>\n

La segunda propuesta fue la de la hemorragia recurrente proveniente de la c\u00e1psula del hematoma y relacionada con hiperfibrin\u00f3lisis; actualmente, esta corresponde a la teor\u00eda m\u00e1s aceptada. El planteamiento determina que la c\u00e1psula del hematoma posee vasos sangu\u00edneos anormales y dilatados, siendo estos una fuente de sangrado persistente. Esta teor\u00eda se refuerza con la relaci\u00f3n entre el uso de terapias como anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios y el aumento en la incidencia del HSBC. (4)<\/p>\n

Inicialmente, se adopt\u00f3 la idea de que el HSBC pod\u00eda desarrollarse por medio de una hemorragia progresiva, posterior a un trauma leve, espont\u00e1neamente, como complicaci\u00f3n de un hematoma subdural agudo o un higroma; sin embargo, diversos estudios, que reforzaban la teor\u00eda de la hiperfibrin\u00f3lisis, demostraron que en el proceso de desarrollo del HSBC intervienen una serie de\u00a0 mecanismos m\u00e1s complejos, que incluyen angiog\u00e9nesis, inflamaci\u00f3n, exudados y coagulopat\u00eda local, todo esto, asociado a las micro hemorragias recurrentes. (13)<\/p>\n

Actualmente se ha comprobado que hay dep\u00f3sitos de fibrina en el hematoma inicial, por respuesta hemost\u00e1tica fisiol\u00f3gica, llevando as\u00ed a un proceso de fibrin\u00f3lisis que trata de lisar el hematoma formado; adem\u00e1s, el co\u00e1gulo que se genera causa un proceso inflamatorio, donde los fibroblastos forman una membrana alrededor de este. La irrigaci\u00f3n de esta nueva membrana conlleva a la formaci\u00f3n de nuevos vasos, originados por angiog\u00e9nesis, produciendo capilares que se caracterizan por ser delgados y romperse f\u00e1cilmente, generando as\u00ed las micro hemorragias que agrandan el tama\u00f1o del coagulo inicial. (7)<\/p>\n

Las caracter\u00edsticas de la membrada que recubre al hematoma permiten el crecimiento constante de la colecci\u00f3n, la cual, junto a su neo formaci\u00f3n vascular conllevan a un proceso de ultra filtrado, as\u00ed como al aumento del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y de las interleuquinas 6 y 8 (IL-6 y IL-8), los cuales favorecen el proceso inflamatorio y la angiog\u00e9nesis. (14)<\/p>\n

Cualquiera que sea el mecanismo inicial, al existir un fracaso de los procesos para reparar los tejidos lesionados, resulta una acumulaci\u00f3n de sangre y formaci\u00f3n del hematoma subdural; se dice que un factor importante para la evoluci\u00f3n es que el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n inicial sea mayor de 1 cent\u00edmetro. El antecedente traum\u00e1tico es con frecuencia poco claro y un per\u00edodo de semanas precede al dolor de cabeza, mareo, bradipsiquia, somnolencia, inestabilidad en la marcha y en ocasiones convulsiones, entre los s\u00edntomas principales. (1,7)<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS.<\/strong><\/p>\n

La expansi\u00f3n del HSBC produce signos y s\u00edntomas al paciente ante el aumento de la presi\u00f3n intracraneal y la compresi\u00f3n directa de las estructuras neurol\u00f3gicas vitales. La presentaci\u00f3n de esta patolog\u00eda puede variar desde pacientes asintom\u00e1ticos hasta cefalea, convulsiones, disminuci\u00f3n en la memoria y confusi\u00f3n. Adem\u00e1s, puede generarse afasias trastornos de la marcha. Suelen haber alteraciones sensitivas como debilidad y parestesias en brazos, piernas y cara. (5,15)<\/p>\n

El comienzo de las manifestaciones cl\u00ednicas suele ser insidioso, inician de forma muy inespec\u00edfica con s\u00edntomas como cefalea, ca\u00eddas, alteraciones de la marcha, somnolencia, alteraci\u00f3n cognitiva y apat\u00eda. Los s\u00edntomas pueden fluctuar y ser temporales o bien permanecer estables en el tiempo; estos depender\u00e1n de factores como la edad del paciente, tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n del hematoma, as\u00ed como su velocidad de crecimiento. (8,9)<\/p>\n

Suele existir un per\u00edodo que coincide con el desarrollo del HSBC y que generalmente se manifiesta a trav\u00e9s de un intervalo libre de s\u00edntomas, es decir, un periodo asintom\u00e1tico u oligosintom\u00e1tico, el paciente solo presentar\u00e1 cefaleas intermitentes, mareos, v\u00f3mitos ocasionales, trastornos de memoria leves y de atenci\u00f3n con una duraci\u00f3n variable. Luego se genera una fase de descompensaci\u00f3n cerebrovascular, en la que intervienen factores que pueden producir alteraciones focales como un d\u00e9ficit motor faciobraquial o incluso s\u00edndrome de hipertensi\u00f3n intracraneal. (11)<\/p>\n

En los adultos mayores, los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes corresponden a los relacionados con cambios cognitivos, como la alteraci\u00f3n en la memoria, incontinencia urinaria, disminuci\u00f3n del estado de conciencia; en comparaci\u00f3n con los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, los adultos mayores suelen presentarse a los centros de salud con este tipo de s\u00edntomas. mientras que son poco probables en poblaci\u00f3n joven. (16)<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO.<\/strong><\/p>\n

Los distintos estudios demuestran que la causa m\u00e1s frecuente de los HSBC es el trauma craneoencef\u00e1lico, con una frecuencia mayor al 50% de los casos; esto, asociado a factores como el alcoholismo cr\u00f3nico, envejecimiento, des\u00f3rdenes de la coagulaci\u00f3n y tratamientos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. (4)<\/p>\n

Entre los factores de riesgo asociados al HSBC, la edad avanzada corresponde al principal, esto debido a que favorece condiciones que predisponen su aparici\u00f3n, tales como trastornos neurol\u00f3gicos o del mismo proceso de envejecimiento, el cual que condiciona mayor torpeza motriz, trastornos de la marcha, extrapiramidales, aumento de la fragilidad capilar; sin olvidar la importancia de la atrofia cerebral y los relacionados a comorbilidades. (8).<\/p>\n

En muchas ocasiones, el trauma que da lugar al HSBC suele pasar inadvertido e incluso no existe, sino que se debe a la rotura espont\u00e1nea de vasos venosos que sangran de forma lenta y hacen que la sintomatolog\u00eda no sea percibida inicialmente. Existe la posibilidad de que el HSBC pueda estar producido por una ruptura de aneurisma o una malformaci\u00f3n intravenosa o inclusive sangrado procedente de un tumor. (3,17)<\/p>\n

Se considera que la atrofia cerebral y el incremento de la fragilidad de las venas, que se presentan en edades avanzadas, son dos de los factores m\u00e1s predisponentes. Estudios han demostrado que existen factores de riesgo menores como los son las convulsiones, hemodi\u00e1lisis, las malformaciones vasculares, los quistes aracnoideos, neoplasia y las condiciones que resulten en hipotensi\u00f3n intracraneal. (1)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO.<\/strong><\/p>\n

En el diagn\u00f3stico del HSBC es fundamental una sospecha cl\u00ednica inicial, por lo que deber\u00eda ser considerado en cualquier paciente con o sin historia de trauma craneoencef\u00e1lico que presente: (a) un cambio en el nivel de conciencia o empeoramiento de enfermedades neurol\u00f3gicas o psiqui\u00e1tricas previas, (b) d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales, y (c) cefalea con o sin s\u00edntomas neurol\u00f3gicos focales.\u00a0 Una vez planteada la sospecha cl\u00ednica, el diagn\u00f3stico por imagen es clave, ya que adem\u00e1s de confirmar la patolog\u00eda, permite descartar otras lesiones que pueden coexistir con la patolog\u00eda, tales como hematomas epidurales, hemorragia subaracnoidea, contusiones cerebrales, edema cerebral difuso y fracturas craneales. (3,9)<\/p>\n

La tomograf\u00eda computarizada (TC) representa el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico del HSBC, debido a su rapidez, eficacia, relativa simplicidad y amplia disponibilidad. Tambi\u00e9n se puede utilizar la resonancia magn\u00e9tica, pero esta no tiene las ventajas de accesibilidad que posee la TC y no puede emplearse en el caso de pacientes con implantes met\u00e1licos o marcapasos cardiacos. (4,9)<\/p>\n

Con respecto al diagn\u00f3stico diferencial, es fundamental recordar que los signos cl\u00ednicos de un hematoma pueden imitar una neoformaci\u00f3n intracraneal o un evento vascular cerebral (EVC) isqu\u00e9mico; mientras que en personas m\u00e1s j\u00f3venes el HSBC puede manifestarse con crisis convulsivas o trastornos de la conducta, los cuales tambi\u00e9n pueden presentarse por el consumo de alcohol y otras sustancias t\u00f3xicas. (7,18)<\/p>\n

Hallazgos radiol\u00f3gicos en la TC<\/u><\/strong><\/p>\n

En el caso de los hematomas subdurales cr\u00f3nicos, se observa en la TC una imagen en forma de semiluna, suele mostrarse como una masa isodensa o hipodensa (m\u00e1s frecuente) debido a la disminuci\u00f3n en la concentraci\u00f3n de metahemoglobina causada por diluci\u00f3n, absorci\u00f3n o degradaci\u00f3n eritrocitaria; en ocasiones, puede tener un efecto de masa desplazando estructuras de la l\u00ednea media y generando compresi\u00f3n ventricular. (8,18)<\/p>\n

Puede existir un resangrado en aproximadamente 45% de los casos, en estos casos, el ac\u00famulo de sangre que presenta diferentes tiempos de evoluci\u00f3n muestra una lesi\u00f3n que se caracteriza por tener densidad mixta y en otras ocasiones puedes tener la presencia de un nivel l\u00edquido. (11)<\/p>\n

Resonancia Magn\u00e9tica.<\/u><\/strong><\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica tiene una menor utilidad que la TC debido al mayor tiempo que se requiere para realizar el estudio y su poca accesibilidad; sin embargo, es de gran utilidad para evaluar lesiones parenquimatosas asociadas, siendo m\u00e1s sensible que la TC para las de tipo no hemorr\u00e1gicas. Se ha demostrado adem\u00e1s que es m\u00e1s \u00fatil en el caso de pacientes que presentan HSBC bilaterales e isodensos. (8,11)<\/p>\n

TRATAMIENTO.<\/strong><\/p>\n

Las estrategias iniciales para abordar el HSBC son controversiales, y var\u00edan desde intervenciones quir\u00fargicas hasta tratamiento m\u00e9dico. El manejo fundamental del HSBC es de tipo quir\u00fargico, aunque algunos hematomas peque\u00f1os pueden resolverse espont\u00e1neamente. El principal objetivo del tratamiento del HSBC es restaurar r\u00e1pidamente la capacidad funcional en los pacientes. (9,19)<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico.<\/u><\/strong><\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico corresponde al m\u00e9todo m\u00e1s efectivo. A pesar de que existen diversos tipos de intervenciones y que la elecci\u00f3n de estas var\u00ede entre los servicios de Neurocirug\u00eda, se considera la trepanaci\u00f3n como la m\u00e1s utilizada. (4)<\/p>\n

Las indicaciones quir\u00fargicas para el tratamiento del HSBC suelen estar relacionadas con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos como la alteraci\u00f3n progresiva de la conciencia, hemiparesia o hemiplejia, episodios convulsivos y la presencia de efecto de masa con desplazamiento de la l\u00ednea media cerebral observado en los estudios imagenol\u00f3gicos realizados. (2)<\/p>\n

Se describen adem\u00e1s indicaciones relacionadas con variables que pueden ser medidas, como por ejemplo los siguientes casos: cuando el tama\u00f1o del hematoma es >10 mm o desplaza la l\u00ednea media >5 mm sin ning\u00fan punto en la escala de Glasgow; Glasgow <9 que ha descendido \u2265 2 puntos entre el trauma y la llegada a la sala de urgencias, con un hematoma\u00a0 <10 mm y que desplaza la l\u00ednea media <5 mm; Glasgow <9, con un hematoma <10 mm y desplaza la l\u00ednea media <5 mm y pupilas fijas o asim\u00e9tricas; Glasgow <9, con un hematoma <10 mm y que desplaza la l\u00ednea media <5 mm y presi\u00f3n intracraneana (PIC) >20 mmHg. (18)<\/p>\n

Existen diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, estas incluyen: Trepano (burr hole craniotomy, BHC), microtrepano (twist drill craniotomy, TDC), craniectom\u00eda y craneotom\u00eda. El tipo de drenaje que se utilice ha sido un tema de mucha controversia a trav\u00e9s de los a\u00f1os, en la actualidad, se prefiere usar el m\u00e9todo de trepanaci\u00f3n, debido a que se ha evidenciado un aumento en la mortalidad cuando se realiza craneotom\u00eda. Se han estudiado intervenciones neuroendosc\u00f3picas especialmente para hematomas que septados, pero en general este m\u00e9todo no suele recomendarse. (4,18)<\/p>\n

El abordaje de un hematoma por medio de trepano \u00fanico, con irrigaci\u00f3n de cavidad subdural con suero fisiol\u00f3gico y colocaci\u00f3n de drenaje, es uno de los m\u00e9todos m\u00e1s eficaces para el tratamiento del HSBC, con baja tasa de recidiva, mortalidad, e infecci\u00f3n. El m\u00e9todo se inicia con una incisi\u00f3n en la piel, se levanta el cuero cabelludo del periostio y se perfora el cr\u00e1neo. Una vez visualizada la duramadre se hace una incisi\u00f3n en forma de cruz con previa hemostasia con energ\u00eda bipolar. Si es necesario, se puede hacer una segunda perforaci\u00f3n para mejorar el proceso de drenaje. Luego, se procede a irrigar por debajo de la duramadre con soluci\u00f3n salina, esto para remover la colecci\u00f3n hem\u00e1tica y se coloca un drenaje constante en el postoperatorio (de 24 a 48 horas). En caso de no poder drenar adecuadamente mediante uno a dos agujeros, se debe proceder a realizar una craneotom\u00eda con posterior ventriculostom\u00eda situando un cat\u00e9ter en el espacio subdural. Esta \u00faltima t\u00e9cnica se asocia a mayor tasa de recurrencias. (7,20)<\/p>\n

Es fundamental, mencionar que la mortalidad tras la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica de lesiones traum\u00e1ticas intracraneales aumenta conforme avanza la edad y podr\u00eda llegar incluso a considerarse como el factor pron\u00f3stico m\u00e1s significativo. Por otra parte, la discapacidad residual puede llegar a ser grave en los supervivientes. (21)<\/p>\n

Tratamiento conservador.<\/u><\/strong><\/p>\n

Las terapias farmacol\u00f3gicas corresponden a un m\u00e9todo \u00fatil para el manejo perioperatorio, con el fin de disminuir el riesgo de recidiva y reintervenci\u00f3n, as\u00ed como una opci\u00f3n alterna al tratamiento quir\u00fargico. Su finalidad es intervenir en los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos subyacentes a la producci\u00f3n del hematoma. El tratamiento conservador est\u00e1 indicado cuando los hematomas son menores de 10mm, sin efecto de masa, que no generen sintomatolog\u00eda mayor ni focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica y sin datos de hipertensi\u00f3n intracraneana. (2,8)<\/p>\n

Estudios previos han reportado que algunos tratamientos farmacol\u00f3gicos son de gran utilidad en el manejo del HSBC, entre estos se encuentran los glucocorticoides, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anticonvulsivantes y el \u00e1cido tranex\u00e1mico; muchos de estos se utilizan como alternativas adjuntas a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y alguna incluso como monoterapia. (22). A continuaci\u00f3n, se analizan algunos de los tratamientos que se utilizan:<\/p>\n