{"id":56264,"date":"2020-06-11T11:23:40","date_gmt":"2020-06-11T09:23:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56264"},"modified":"2020-06-11T11:23:40","modified_gmt":"2020-06-11T09:23:40","slug":"manejo-quirurgico-de-una-luxacion-posterior-de-rodilla-y-de-sus-lesiones-asociadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-quirurgico-de-una-luxacion-posterior-de-rodilla-y-de-sus-lesiones-asociadas\/","title":{"rendered":"Manejo quir\u00fargico de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla y de sus lesiones asociadas"},"content":{"rendered":"

Manejo quir\u00fargico de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla y de sus lesiones asociadas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 471<\/p>\n

Surgical management of a posterior knee dislocation and its associated injuries<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: \u00a005\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 471<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9a<\/sup><\/li>\n
  2. Cristian Pinilla-Graciaa<\/sup><\/li>\n
  3. Alberto Hern\u00e1ndez-Fern\u00e1ndeza<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    a: M\u00e9dico residente Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    La luxaci\u00f3n de rodilla es una lesi\u00f3n muy grave que conlleva la rotura de ligamentos y, en algunos casos, de estructuras neurovasculares que pueden provocar resultados fatales en caso de no ser diagnosticadas a tiempo. Su presentaci\u00f3n asociada a una rotura del aparato extensor es muy rara, siendo necesario un tratamiento adecuado y en el momento preciso de cada una de las lesiones para alcanzar resultados satisfactorios. Presentamos el manejo quir\u00fargico de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla asociada a una rotura del aparato extensor en un paciente joven con alta demanda funcional.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Luxaci\u00f3n posterior de rodilla, rotura tend\u00f3n rotuliano, lesi\u00f3n multiligamentaria rodilla.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Knee dislocation is a very serious injury, which involves the rupture of ligaments and, in some cases, of neurovascular structures that can cause fatal results if they are not diagnosed early. Its presentation associated with a rupture of the extensor apparatus is very rare, requiring adequate treatment at the right time for each lesion to achieve satisfactory results. We present the surgical management of a posterior knee dislocation associated with a rupture of the extensor apparatus in a young patient with high functional demand.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> Posterior knee dislocation, patellar tendon rupture, multiligamentary knee injury.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La luxaci\u00f3n de rodilla es una lesi\u00f3n muy rara pero con consecuencias potencialmente dram\u00e1ticas. La reducci\u00f3n espont\u00e1nea antes de realizar la primera atenci\u00f3n m\u00e9dica es frecuente, por lo que pueden pasar desapercibidas y su incidencia exacta resulta dif\u00edcil de estimar (1).<\/p>\n

    La gravedad de esta lesi\u00f3n est\u00e1 determinada por las estructuras ligamentosas y neurovasculares que pueden verse afectadas. Para un manejo adecuado es preciso conocer el tipo de luxaci\u00f3n. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s empleada es la de Kennedy, que se basa en la direcci\u00f3n en la que se desplaza la tibia con respecto al f\u00e9mur, dando lugar a cinco tipos: anterior, posterior, lateral, medial y rotatoria (2). La luxaci\u00f3n posterior es la segunda m\u00e1s frecuente con un 33% de todas las luxaciones, por detr\u00e1s de la luxaci\u00f3n anterior que supone un 40% de las mismas (3).<\/p>\n

    El adecuado manejo quir\u00fargico en una luxaci\u00f3n de rodilla es imprescindible para alcanzar resultados funcionales satisfactorios, siendo muy complicado volver a la actividad previa a la lesi\u00f3n (4). Nuestro objetivo es presentar el tratamiento quir\u00fargico y los resultados funcionales de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla asociada a una rotura del aparato extensor en un paciente joven con alta demanda funcional.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 26 a\u00f1os que es trasladado en ambulancia al Servicio de Urgencias tras accidente de moto a alta velocidad. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica inicial, el paciente presenta intenso dolor, impotencia funcional y deformidad en rodilla izquierda, con tibia desplazada a posterior respecto a f\u00e9mur, por lo que es diagnosticado de luxaci\u00f3n posterior de rodilla (Figura 1). Los pulsos popl\u00edteo, tibial posterior y pedio se encuentran conservados. La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica distal es normal.<\/p>\n

    Se realiza reducci\u00f3n cerrada en urgencias bajo sedaci\u00f3n, tras la cual se aprecia marcada inestabilidad anteroposterior de rodilla, estabilidad en varo-valgo, imposibilidad para extensi\u00f3n activa y p\u00e9rdida de continuidad a nivel de tend\u00f3n rotuliano. La exploraci\u00f3n neurovascular postreducci\u00f3n contin\u00faa siendo normal, realizando eco-doppler arterial que confirma la adecuada permeabilidad vascular.<\/p>\n

    Se solicita radiograf\u00eda simple postreducci\u00f3n, objetivando r\u00f3tula ascendida, con correcta congruencia articular, sin otras lesiones \u00f3seas asociadas.<\/p>\n

    Ante los hallazgos en la exploraci\u00f3n f\u00edsica y las pruebas de imagen, se diagnostica de luxaci\u00f3n posterior de rodilla con rotura del tend\u00f3n rotuliano, sin lesi\u00f3n de estructuras neurovasculares.<\/p>\n

    Realizamos intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente para estabilizar la rodilla con un fijador externo (Figura 2A). A continuaci\u00f3n, a trav\u00e9s de un abordaje longitudinal anterior, llevamos a cabo el reanclaje del tend\u00f3n rotuliano a la tuberosidad tibial anterior por medio de cuatro BioCorkscrew\u00ae (Arthrex) de 5,5mm (Figura 2B).<\/p>\n

    A las tres semanas retiramos el fijador externo. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica encontramos maniobra de Lachman positiva, caj\u00f3n anterior y posterior positivos, pivot shift negativo, maniobras meniscales negativas, dial test negativo y ausencia de bostezo articular con varo y valgo forzados. Se realiza resonancia magn\u00e9tica que confirma la rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) y de ligamento cruzado posterior (LCP), con integridad de ligamento lateral interno, de complejo posterolateral y de meniscos (Figura 3). Ante dichos hallazgos, realizamos reconstrucci\u00f3n artrosc\u00f3pica de LCA con tendones semitendinoso y recto interno de rodilla contralateral, y de LCP con aloinjerto de tend\u00f3n de Aquiles.<\/p>\n

    Tras la reconstrucci\u00f3n multiligamentaria permitimos al paciente la deambulaci\u00f3n en carga parcial con muletas e iniciamos la rehabilitaci\u00f3n para ganar progresivamente rango de movilidad y fortaleza muscular. A las seis semanas permitimos la carga completa sin muletas, iniciando ejercicio progresivo en bicicleta. A los tres meses comenzamos la carrera continua, para retornar a la pr\u00e1ctica deportiva sin restricciones a los seis meses.<\/p>\n

    Al a\u00f1o de la reconstrucci\u00f3n multiligamentaria el paciente presenta una rodilla estable, con un rango de movilidad de 0-135\u00b0 y una puntuaci\u00f3n en la escala Lysholm de 96 puntos, lo que le permite volver a practicar las actividades deportivas que realizaba antes del accidente (Figura 4).<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La luxaci\u00f3n posterior de rodilla es una lesi\u00f3n de extrema gravedad. El mecanismo lesional m\u00e1s frecuente es un traumatismo de alta energ\u00eda sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla flexionada, generalmente durante un accidente de tr\u00e1fico (2).<\/p>\n

    La reducci\u00f3n cerrada de la luxaci\u00f3n es una urgencia que debe realizarse lo antes posible (5). Las lesiones asociadas del aparato extensor provocan una elevada inestabilidad, pudiendo producirse luxaciones recidivantes tras la reducci\u00f3n (6). La exploraci\u00f3n neurovascular pre y postreducci\u00f3n es de vital importancia, ya que durante las maniobras de reducci\u00f3n existe riesgo de lesi\u00f3n.<\/p>\n

    Las lesiones vasculares, concretamente de la arteria popl\u00edtea, ocurren en un 44% de las luxaciones posteriores de rodilla (3). Existe controversia en cuanto a las pruebas diagn\u00f3sticas necesarias para descartar una lesi\u00f3n vascular. Algunos autores defienden la necesidad de solicitar una arteriograf\u00eda de rutina ante toda luxaci\u00f3n de rodilla, ya que la presencia de pulsos distales no descarta lesi\u00f3n vascular (7,8). En cambio, otros autores sostienen que la arteriograf\u00eda no es necesaria si la exploraci\u00f3n f\u00edsica no es sospechosa de lesi\u00f3n vascular (9,10). En nuestro caso, ante la presencia de pulsos y el eco-doppler normal, no se solicit\u00f3 arteriograf\u00eda, sin que el paciente presentara finalmente lesi\u00f3n de la arteria popl\u00edtea.<\/p>\n

    Las lesiones nerviosas tras una luxaci\u00f3n de rodilla han sido menos estudiadas que las vasculares. El nervio que se lesiona con m\u00e1s frecuencia es el ci\u00e1tico popl\u00edteo externo, con una incidencia del 25%. Si se produce la lesi\u00f3n nerviosa, el riesgo de no recuperar la funci\u00f3n motora o sensitiva es de hasta un 50% (11).<\/p>\n

    La inmovilizaci\u00f3n inicial de la rodilla tras la reducci\u00f3n puede realizarse con una ortesis o una f\u00e9rula posterior de yeso crurop\u00e9dico a 20\u00b0 de flexi\u00f3n, evitando la inmovilizaci\u00f3n en extensi\u00f3n que podr\u00eda provocar una nueva luxaci\u00f3n por insuficiencia de los elementos posteriores. Ser\u00e1 preciso estabilizar la rodilla por medio de un fijador externo en casos de luxaciones abiertas, lesiones vasculares, s\u00edndromes compartimentales, inestabilidad recurrente tras reducci\u00f3n, politraumatizados o fracturas articulares inestables (10). En nuestro paciente colocamos un fijador externo de urgencia debido a la gran inestabilidad existente tras la reducci\u00f3n, probablemente a consecuencia de la rotura asociada del aparato extensor.<\/p>\n

    La rotura completa del tend\u00f3n rotuliano tras una luxaci\u00f3n de rodilla ocurre en el 14% de los casos (12), sin que est\u00e9 claramente definido el mecanismo de lesi\u00f3n del mismo. La reparaci\u00f3n tendinosa debe realizarse tan pronto como sea posible (13), pudiendo llevar a cabo una reparaci\u00f3n primaria o una reconstrucci\u00f3n con tend\u00f3n semitendinoso aut\u00f3logo (6). En nuestro caso se opt\u00f3 por reanclar en tend\u00f3n rotuliano a la tuberosidad tibial anterior en el mismo tiempo quir\u00fargico en el que se estabiliz\u00f3 la rodilla con un fijador externo.<\/p>\n

    Durante una luxaci\u00f3n de rodilla se produce sistem\u00e1ticamente la rotura de uno o m\u00e1s ligamentos estabilizadores de la misma. Concretamente, en la luxaci\u00f3n posterior de rodilla se rompe siempre el LCP, mientras que el LCA puede lesionarse o permanecer intacto. Las estructuras posteromediales y posterolaterales pueden lesionarse si existen fuerzas de varo o valgo durante la luxaci\u00f3n, permaneciendo sanas en las luxaciones posteriores puras (2). La reconstrucci\u00f3n de estas estructuras debe realizarse a las 2-3 semanas de la luxaci\u00f3n, momento en el cual las estructuras capsulares han cicatrizado y permiten llevar a cabo un abordaje artrosc\u00f3pico (5). Tanto aloinjertos como autoinjertos pueden ser utilizados a la hora de reconstruir lesiones multiligamentarias de rodilla. Las ventajas del aloinjerto radican en un menor tiempo quir\u00fargico, ausencia de morbilidad en la zona donante y la mejor resistencia de los injertos mayores; mientras que el autoinjerto evita la posible transmisi\u00f3n de enfermedades, disminuye el coste y retrasa el remodelado del injerto (14). En nuestro caso el paciente presentaba una lesi\u00f3n del LCA y del LCP, con integridad del resto de estructuras. Se realiz\u00f3, a las tres semanas de la luxaci\u00f3n, una reconstrucci\u00f3n artrosc\u00f3pica del LCA con los tendones semitendinoso y recto interno aut\u00f3logo contralateral, y del LCP con aloinjerto de tend\u00f3n de Aquiles.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El manejo adecuado de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla con rotura del aparato extensor, es vital para alcanzar resultados funcionales satisfactorios. La reducci\u00f3n debe realizarse lo antes posible, tras lo cual es necesario descartar lesiones neurovasculares. Dada la inestabilidad que provoca la rotura del aparato extensor, es preciso estabilizar la rodilla con un fijador externo y reanclar el tend\u00f3n rotuliano de forma urgente. La lesi\u00f3n del LCA y LCP deben reconstruirse en un segundo tiempo quir\u00fargico, a las 3 semanas de la luxaci\u00f3n.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Rihn JA, Groff YJ, Harner CD, Cha PS. The acutely dislocated knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(5):334-46.<\/li>\n
    2. Brautigan B, Johnson DL. The epidemiology of knee dislocations. Clin Sports Med. 2000;19(3):387-97.<\/li>\n
    3. Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(2):236-9.<\/li>\n
    4. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury. 2011;42(11):1198-204.<\/li>\n
    5. Fanelli GC, Orcutt DR, Edson CJ. The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment, and results. Arthroscopy. 2005;21(4):471-86.<\/li>\n
    6. O’Malley M, Reardon P, Pareek A, Krych A, Levy BA, Stuart MJ. Extensor Mechanism Disruption in Knee Dislocation. J Knee Surg. 2016;29(4):293-9.<\/li>\n
    7. Welling RE, Kakkasseril J, Cranley JJ. Complete dislocations of the knee with popliteal vascular injury. J Trauma. 1981;21(6):450-3.<\/li>\n
    8. Kremchek TE1, Welling RE, Kremchek EJ. Traumatic dislocation of the knee. Orthop Rev. 1989;18(10):1051-7.<\/li>\n
    9. Miranda FE, Dennis JW, Veldenz HC, Dovgan PS, Frykberg ER. Confirmation of the safety and accuracy of physical examination in the evaluation of knee dislocation for injury of the popliteal artery: a prospective study. J Trauma. 2002;52(2):247-51.<\/li>\n
    10. Maslaris A, Brinkmann O, Bungartz M, Krettek C, Jagodzinski M, Liodakis E. Management of knee dislocation prior to ligament reconstruction: What is the current evidence? Update of a universal treatment algorithm. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(6):1001-1015.<\/li>\n
    11. Niall DM, Nutton RW, Keating JF. Palsy of the common peroneal nerve after traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(5):664-7.<\/li>\n
    12. Wissman RD, Verma S, Kreeger M, Robertson M. Extensor mechanism injuries in tibiofemoral dislocations. J Comput Assist Tomogr. 2009;33(1):145-9.<\/li>\n
    13. Liu CC, Gao X, Xu M, Kong ZG. Surgical management of posterior knee dislocation associated with extensor apparatus rupture. Knee. 2017;24(5):940-948.<\/li>\n
    14. Hayashi R, Kitamura N, Kondo E, Anaguchi Y, Tohyama H, Yasuda K. Simultaneous anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in chronic knee instabilities: surgical concepts and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(8):763-9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Manejo quir\u00fargico de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla y de sus lesiones asociadas Autor principal: Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9 Vol. XV; n\u00ba 11; 471<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[692,13169,13167,13168],"class_list":["post-56264","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-caso-clinico","tag-lesion-multiligamentaria-rodilla","tag-luxacion-posterior-de-rodilla","tag-rotura-tendon-rotuliano","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo quir\u00fargico de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla y de sus lesiones asociadas<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo quir\u00fargico de una luxaci\u00f3n posterior de rodilla y de sus lesiones asociadas Autor principal: Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9 Vol. XV; 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