{"id":56283,"date":"2020-06-12T09:32:27","date_gmt":"2020-06-12T07:32:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56283"},"modified":"2020-12-02T11:58:36","modified_gmt":"2020-12-02T10:58:36","slug":"ultrasonido-de-pulmon-en-el-punto-de-atencion-legado-de-una-pandemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ultrasonido-de-pulmon-en-el-punto-de-atencion-legado-de-una-pandemia\/","title":{"rendered":"Ultrasonido de pulm\u00f3n en el punto de atenci\u00f3n: legado de una pandemia"},"content":{"rendered":"

Ultrasonido de pulm\u00f3n en el punto de atenci\u00f3n: legado de una pandemia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Tanya Lobo-Prada<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 470<\/p>\n

Pocus lung ultrasound: legacy of a pandemic<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 470<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Tanya Lobo-Prada, M\u00e9dico Cirujano y M\u00e1ster en Ciencias, Investigador Independiente y asociada a la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9.<\/p>\n

Guadalupe Herrera-Wattson, M\u00e9dico Cirujano, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica.<\/p>\n

Rebeca Arias-Vargas, M\u00e9dico Cirujano, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El ultrasonido\u00a0 de pulm\u00f3n ha demostrado ser de utilidad en la pandemia por el nuevo coronavirus. Si se compara al ultrasonido con el uso de estetoscopio o radiograf\u00eda de t\u00f3rax, es evidente que los supera en sensibilidad, versatilidad y facilidad de esterilizaci\u00f3n. En la siguiente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se sintetizan los principales hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos reportados hasta el momento, la importancia de la capacitaci\u00f3n del personal para adquirir destrezas en el uso del equipo, as\u00ed como, algunas opciones que se han propuesto para la esterilizaci\u00f3n. El POCUS de pulm\u00f3n es una buena opci\u00f3n para dar seguimiento a los pacientes con COVID19 tanto dentro como fuera del hospital. Lograr determinar una correlaci\u00f3n entre el fenotipo y los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos, as\u00ed como, una estandarizaci\u00f3n en la evaluaci\u00f3n de las im\u00e1genes, permitir\u00e1n un mayor apoyo al uso del POCUS en los servicios de salud.<\/p>\n

Palabras clave: COVID19, POCUS, Ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n, ultrasonido de pulm\u00f3n<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

POCUS lung ultrasound has demonstrated to be useful during the new coronavirus pandemic. POCUS is more sensitive, versatile and easy to sterilize than stethoscopes and chest x-rays. In this review we summarized the main ultrasonographic findings reported in the literature, with highlight in the importance of up skilling health professionals and main concerns and solutions for sterilizing equipment. Lung ultrasound is a valuable approach to follow up hospitalized and not hospitalized patients. A universal acceptance and adecuate use of lung ultrasound will depend on a proper phenotypic-ultrasonography correlation as well as a universal scoring system.<\/p>\n

Keywords: COVID19, POCUS, Point of care ultrasound, lung ultrasound<\/p>\n

Abreviaturas: POCUS: Point of care ultrasound, SARS-COV-2: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, COVID19: coronavirus disease novel coronavirus 2019, TAC: tomograf\u00eda axial computarizada, SDRA: s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo, RT-PCR: Real time polymerase chain reaction,<\/p>\n

SARS-COV-2 es el virus responsable de la pandemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus COVID19 (Buosenso et al. 2020). A nivel pulmonar el COVID19 se presenta como una neumon\u00eda de progresi\u00f3n r\u00e1pida, con caracter\u00edsticas similares a un s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (Soldati et al 2020). Histopatol\u00f3gicamente se ha documentado da\u00f1o alveolar, edema, engrosamiento del intersticio y consolidaciones (Smith et al. 2020). Actualmente, el diagn\u00f3stico de COVID19 est\u00e1 dado por la cl\u00ednica, laboratorios, pruebas moleculares (RT-PCR) e im\u00e1genes radiol\u00f3gicas (principalmente la TAC y radiograf\u00edas de t\u00f3rax). Se conoce que cerca del 19% de los pacientes requiere hospitalizaci\u00f3n y la mayor\u00eda presenta caracter\u00edsticas cl\u00ednicas distintivas que progresan de forma similar en la TAC y el ultrasonido (Smith et al. 2020).<\/p>\n

La ultrasonograf\u00eda ha sido practicada por muchos a\u00f1os y existe suficiente evidencia de su utilidad en diagn\u00f3stico de enfermedades pulmonares severas (Huang et al. 2020). En el contexto actual, debido a la alta tasa de contagio del virus, el gran volumen de pacientes, la necesidad de monitorizaci\u00f3n por la r\u00e1pida evoluci\u00f3n cl\u00ednica, as\u00ed como, la importancia de esterilizar constantemente el equipo, han hecho que se reconozca la utilidad del ultrasonido en punto de atenci\u00f3n (conocido como POCUS por sus siglas en ingl\u00e9s) (Peng et al. 2020). Por lo tanto, consideramos relevante mencionar los hallazgos, hasta el momento, m\u00e1s relevantes asociados al uso del ultrasonido de pulm\u00f3n en el punto de atenci\u00f3n en pacientes con COVID19 .<\/p>\n

POCUS VERSUS OTRAS IMAG\u00c9NES M\u00c9DICAS<\/p>\n

El uso de la TAC sigue siendo el m\u00e9todo radiol\u00f3gico m\u00e1s sensible para el diagn\u00f3stico del COVID19. Sin embargo, su uso ha sido limitado por el alto riesgo de contagio, dificultad de trasladar a pacientes inestables y esterilizar el equipo, as\u00ed como, la disponibilidad del equipo, la duraci\u00f3n del estudio y los elevados costos (Huang et al. 2020). Adem\u00e1s, con TAC no siempre es posible valorar lesiones en estadios muy tempranos de la enfermedad (Peng et al. 2020).<\/p>\n

La radiograf\u00eda de t\u00f3rax tambi\u00e9n ha sido muy cuestionada por presentar \u00a0una menor sensibilidad, incluso comparada con el ultrasonido. De hecho, las radiograf\u00edas de t\u00f3rax diferencian una neumon\u00eda bacteriana de una no bacteriana en un 60% de los casos y el ultrasonido en un 80% (Vertrugno et al. 2020).<\/p>\n

Copetti (2016) reconoci\u00f3 las limitaciones del estetoscopio y ventajas del ultrasonido en detectar de forma temprana consolidaciones peque\u00f1as en pulm\u00f3n. De hecho, el estetoscopio es poco informativo y representa alto riesgo nosocomial en el contexto actual (Vetrugno et al. 2020). El uso de POCUS deber\u00eda promoverse para minimizar el riesgo de contagio y mejorar el seguimiento y detecci\u00f3n de lesiones pulmonares (Buosensto et al. 2020).<\/p>\n

El POCUS es de bajo costo, seguro, implica baja exposici\u00f3n, permite un monitoreo constante y no es necesario movilizar a los pacientes (Peng et al. 2010, Huang et al. 2020, Moore y Gardiner 2020). En pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, donde muchas veces se cuenta con s\u00f3lo un TAC para millones de personas, se convierte en una herramienta valiosa, efectiva y viable (Soldati et al. 2020). Sin embargo, como cualquier tecnolog\u00eda, el POCUS no deja de tener limitaciones. Lesiones pulmonares m\u00e1s centrales o apicales (debido a sobreinfecci\u00f3n bacteriana, por ejemplo) no ser\u00edan valorables (Cheung y Lam 2020, Huang et al. 2020). El ultrasonido tampoco es tan \u00fatil en determinar la cronicidad de una lesi\u00f3n, limitando su poder en pacientes con patolog\u00edas de fondo. Adem\u00e1s, ser\u00eda importante contar con un dispositivo exclusivamente de uso hospitalario y que pudiera resguardar la confidencialidad, as\u00ed como, las im\u00e1genes indefinidamente (Cheung y Lam 2020).<\/p>\n

HALLAZGOS ULTRASONOGR\u00c1FICOS<\/p>\n

Algunos de los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos que se han reportado en COVID19 han sido observados previamente en SDRA y son similares a los observados en un s\u00edndrome alveolar intersticial. Huang y colaboradores (2020) publicaron un estudio retrospectivo en veinte pacientes del hospital de Xi\u2019an en China y observaron que en un 75% de sus pacientes las lesiones predominaban en los l\u00f3bulos inferiores y en un 50% de los casos fueron superoinferiores. Adem\u00e1s, reportaron una disminuci\u00f3n en el flujo sangu\u00edneo en las lesiones (94.3% de los casos, aunque no todos fueron evaluados).<\/p>\n

En un inicio, cuando la enfermedad es leve o moderada, se documenta engrosamiento e irregularidad de la l\u00ednea pleural o deslizamiento pleural. Adem\u00e1s, empiezan a visualizarse artefactos hiperecoicos en forma de l\u00edneas horizontales que se conocen como l\u00edneas B. Estos artefactos en un inicio son focales y, conforme avanza la enfermedad, aumentan en tama\u00f1o y cantidad (multifocales y difusos). Las l\u00edneas B han sido asociadas tanto con s\u00edndrome intersticial, as\u00ed como, con disminuci\u00f3n en la ventilaci\u00f3n del pulm\u00f3n. Seg\u00fan Vertrugo y colaboradores (2020) existen dos tipos de l\u00edneas B: 1) B1 o l\u00edneas en cola de cometa que se mueven con el deslizamiento pleural y 2) B2 o l\u00edneas que confluyen y que dan la apariencia de un pulm\u00f3n blanco, equivalentes a las opacidades en vidrio esmerilado observadas en la TAC. Al evolucionar el cuadro cl\u00ednico, observan l\u00edneas B2, as\u00ed como, consolidaciones subpleurales no s\u00f3lo en l\u00f3bulos posteriores (los m\u00e1s afectados en COVID19) sino tambi\u00e9n superiores y anteriores (Smith et al. 2020, Huang et al. 2020). En pacientes cr\u00edticos es posible observar consolidaciones translobares, broncogramas a\u00e9reos y, rara vez, derrames pleurales (Smith et al. 2020).<\/p>\n

A\u00fan no existe un hallazgo patognom\u00f3nico de la enfermedad (Moore y GArdiner 2020). Sin embargo, Volpicelli y Gargani (2020) recientemente describieron el signo del \u201chaz de luz\u201d. Se trata de un haz de luz brillante y grueso, intermitente con la inspiraci\u00f3n, que se refleja debajo de la l\u00ednea pleural, en un contexto de un pulm\u00f3n con l\u00edneas A en el fondo. \u00a0Por lo tanto, dicho hallazgo representa estadios tempranos de la enfermedad activa, donde a\u00fan existen zonas del par\u00e9nquima conservadas intercalado con otras zonas lesionadas (Fig. 1).<\/p>\n

El contexto epidemiol\u00f3gico actual y los hallazgos mencionados anteriormente, junto con el signo del \u201chaz de luz\u201d, hacen que el diagn\u00f3stico de COVID19 por ultrasonograf\u00eda de pulm\u00f3n sea \u201cmuy probable\u201d. Cualquier otra combinaci\u00f3n de signos radiol\u00f3gicos deber\u00eda orientar a diagn\u00f3sticos diferenciales como derrame pleural cardiog\u00e9nico, enfermedad intersticial pulmonar difusa, infecciones bacterianas, entre otros.<\/p>\n

CORRELACI\u00d3N FENOTIPO-SONOTIPO<\/p>\n

El uso de cualquier imagen radiol\u00f3gica es un complemento al examen f\u00edsico e historia cl\u00ednica, y el COVID19 no es la excepci\u00f3n. La correlaci\u00f3n cl\u00ednico radiol\u00f3gica mejoran el manejo de los pacientes, al establecer niveles de severidad e identificarse los riesgos de egresar al paciente. Sin embargo, el diagn\u00f3stico definitivo no puede lograrse sin una prueba molecular y, usualmente, una TAC.<\/p>\n

Vopicelli y Gardani (2020) establecieron tres fenotipos que deber\u00edan correlacionarse con los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos de pulm\u00f3n: 1) pacientes sintom\u00e1ticos respiratorios graves o cr\u00edticos; 2) pacientes sospechosos pero sin s\u00edntomas respiratorios; y 3) casos sospechosos con factores de riesgo (c\u00e1ncer, hipertensi\u00f3n, diabetes, fumadores, EPOC, etc). En el primer caso, cualquier hallazgo ultrasonogr\u00e1fico que no corresponda a los mencionados anteriormente y que no se correlacione con la severidad del cuadro, debe descartarse el diagn\u00f3stico de neumon\u00eda y buscarse otras causas. En el segundo\u00a0 fenotipo deben buscarse cambios tempranos en el ultrasonido, que puedan justificar realizar un tamizaje molecular. En el tercer fenotipo, si no se documentan hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos altamente probables de infecci\u00f3n, deben tomarse como dudosos y complementarse con otros estudios.<\/p>\n

La correlaci\u00f3n con el tiempo de inicio de los s\u00edntomas tambi\u00e9n debe tomarse en cuenta. Ultrasonidos en estadios tempranos de la enfermedad suelen presentar m\u00e1s cambios en el tiempo que ultrasonidos avanzado el cuadro cl\u00ednico (Volpiceli y Gardani 2020).<\/p>\n

ESTANDARIZACI\u00d3N EN EL USO DE POCUS<\/p>\n

En el estado de emergencia \u00a0internacional se ha vuelto indispensable unificar, objetivizar y estandarizar el lenguaje t\u00e9cnico con que se describen las im\u00e1genes ultrasonogr\u00e1ficas para garantizar una correlaci\u00f3n real entre el fenotipo-sonotipo. Por ello, varios autores han descrito m\u00e9todos de puntuaci\u00f3n de las lesiones pulmonares encontradas, as\u00ed como, la metodolog\u00eda utilizada para el rastreo.<\/p>\n

Vertrugo y colaboradores (2020) describen un m\u00e9todo en el que se hace un barrido de pulm\u00f3n en seis zonas (doce entre ambos pulmones). Cada pulm\u00f3n se divide en tres zonas diferentes (anterior, lateral y posterior) y cada una de ellas en superior e inferior Posteriormente, se asigna el puntaje dependiendo de los hallazgos: 1) l\u00edneas A son 0 puntos, 2) l\u00edneas B1 un punto, 3) l\u00edneas B2 dos puntos, 3) consolidaciones 3 puntos. Smith y colaboradores (2020) ahondan al respecto al considerar que tres o m\u00e1s l\u00edneas B es un punto y l\u00edneas B coalescentes\u00a0 con o sin consolidaciones son dos puntos y la presencia de cualquier consolidado son tres puntos. Por lo tanto, un ultrasonido normal corresponder\u00eda a 0 puntos y el peor puntaje ser\u00eda 36 puntos tomando en cuenta ambos pulmones. De \u00e9sta forma, es posible dar seguimiento a los pacientes, monitorizar el nivel de deterioro y determinar la t\u00e9cnica de ventilaci\u00f3n m\u00e1s apropiada (Smith et al. 2020).<\/p>\n

Se han reportado otros protocolos, que recomiendan evaluar catorce zonas (3 posteriores, 2 laterales y 2 anteriores) durante al menos 10 segundos cada una, en una secuencia predeterminada. Estos autores sugieren que el puntaje no s\u00f3lo tome en cuenta la presencia de l\u00edneas B sino los cambios en la l\u00ednea pleural. L\u00edneas pleurales irregulares o engrosadas aunado a presencia de l\u00edneas B representa un punto y una la l\u00ednea pleural irregular, as\u00ed como, zonas consolidadas intercaladas con zonas de pulm\u00f3n blanco por debajo, se asignan dos puntos y, finalmente, cuando se observan \u00e1reas extensas de pulm\u00f3n blanco con o sin consolidaciones, asignan tres puntos (Soldati et al. 2020).<\/p>\n

CAPACITACI\u00d3N DEL PERSONAL<\/p>\n

La idea del POCUS es apoyar a los doctores especialistas en ultrasonido (Smith et al. 2020), nunca sustituirlos. Para todos los pacientes se requiere de la cl\u00ednica. El ultrasonido de forma aislada, hasta el momento, no es indicador para iniciar, dosificar , escalar y destetar de un ventilador al paciente. De hecho, se conoce bien que el ultrasonido es operador dependiente. Se estima que un ultrasonografista experto tarda cerca de cinco minutos en realizar un ultrasonido de pulm\u00f3n y que la duraci\u00f3n para adquirir habilidades b\u00e1sicas en ultrasonido ronda los 25 minutos (Vetrugno et al. 2020).<\/p>\n

El contexto actual ha demostrado la utilidad del ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n. Smith y colaboradores (2020) dan recomendaciones sobre destrezas que deben adquirir distintos grupos de profesionales, tanto los familiarizados con el uso del ultrasonido como los m\u00e1s inexpertos. El conocimiento cl\u00ednico y la pr\u00e1ctica supervisada en el uso del equipo, podr\u00eda convertir un profesional inexperto en uno muy valioso a largo plazo.<\/p>\n

ESTERILIZACI\u00d3N DEL EQUIPO<\/p>\n

Es indispensable reducir el riesgo de contaminaci\u00f3n cruzada entre el equipo y el personal de salud (Buosenso et al. 2020). Lo m\u00e1s recomendado es el uso de transductores inal\u00e1mbricos y tabletas electr\u00f3nicas (Soldati et al. 2020). As\u00ed como, el uso de transductores que puedan adaptarse a m\u00faltiples funciones, ya que, al tratarse de una enfermedad de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica, muchos de estos pacientes van a requerir evaluaci\u00f3n de otros \u00f3rganos como coraz\u00f3n cuando se sospeche de pericarditis o vasos sangu\u00edneos para la colocaci\u00f3n de v\u00edas centrales (Cheung y Lam 2020). Adem\u00e1s, los dispositivos deber\u00edan protegerse con bolsas pl\u00e1sticas de un solo uso y esterilizarse f\u00e1cilmente con soluci\u00f3n de alcohol al 75% (Huang et al. 2020). \u00a0Los geles tambi\u00e9n deber\u00edan ser de un solo uso para descartarse inmediatamente (Cheung y Lam 2020).<\/p>\n

Se han recomendado dos formas de\u00a0 realizar el ultrasonido: 1) un solo operador maneja el transductor y captura las im\u00e1genes o 2) un operador maneja el transductor y entra en contacto con el paciente y el otro, lejos del paciente, maneja el dispositivo electr\u00f3nico y captura las im\u00e1genes, minimizando el riesgo de contagio (Huang et al. 2020).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El POCUS de pulm\u00f3n es una herramienta pr\u00e1ctica, segura, vers\u00e1til y, bajo supervisi\u00f3n de expertos, f\u00e1cil de adquirir destrezas. La evidencia ha demostrado la posible superioridad del POCUS con respecto a las radiograf\u00edas y el uso del estetoscopio en la detecci\u00f3n temprana de infecciones pulmonares. Por lo tanto, es factible utilizar el ultrasonido de pulm\u00f3n para el COVID19 y una buena opci\u00f3n para dar seguimiento a la progresi\u00f3n de la enfermedad. Sin embargo, hacen falta m\u00e1s estudios para incorporar el POCUS al tamizaje, diagn\u00f3stico y manejo de los los pacientes.<\/p>\n

Conflictos de inter\u00e9s<\/em><\/p>\n

Ninguno de los autores presenta conflicto de inter\u00e9s.<\/p>\n

Agradecimientos<\/em><\/p>\n

Quisi\u00e9ramos agradecer al Dr. Stanley Grant, Dr. Guilermo Cubillo, Dr. Leonardo Chac\u00f3n y muchos otros colegas por sus aportes en la ense\u00f1anza del POCUS en Costa Rica.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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