{"id":56294,"date":"2020-06-16T09:39:57","date_gmt":"2020-06-16T07:39:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56294"},"modified":"2020-06-16T09:40:42","modified_gmt":"2020-06-16T07:40:42","slug":"accidente-obstetrico-abruptio-placentae","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/accidente-obstetrico-abruptio-placentae\/","title":{"rendered":"Accidente obst\u00e9trico. Abruptio placentae"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Accidente obst\u00e9trico. Abruptio placentae<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: M\u00f3nica Rodr\u00edguez P\u00e9rez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 12; 626<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Obstetric accident. Abruptio placentae<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/06\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 626<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00f3nica Rodr\u00edguez P\u00e9rez (Matrona). Hospital Universitario de Donosti, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carmen Corrales Lobato (Matrona). Hospital HLA Puerta del Sur Jerez de la Frontera, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de una gestante con tercer embarazo a t\u00e9rmino seguida en la unidad de alto riesgo obst\u00e9trico por crecimiento intrauterino retardado que ingresa en la unidad de obstetricia para inicio de proceso de inducci\u00f3n por la complicaci\u00f3n diagnosticada. Durante el proceso de maduraci\u00f3n cervical, la gestante refiere aumento de dolor s\u00fabito coincidente con metrorragia y alteraci\u00f3n de la frecuencia cardiaca fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se diagnostica desprendimiento prematuro de membranas normoinsertas indicando ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gestante con tercer embarazo de 38+3 semanas de gestaci\u00f3n seguida en la unidad de alto riesgo obst\u00e9trico que ingresa en el bloque de obst\u00e9trica de nuestro centro para iniciar proceso inducci\u00f3n por crecimiento intrauterino retardado. El test de Bishop al ingreso es menor a 6 (no favorable) por lo que inicia maduraci\u00f3n cervical con prostaglandinas, en este caso\u00a0 dinoprostona por el riesgo que presenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras m\u00e1s de doce horas desde la colocaci\u00f3n del dispositivo refiere aumento de dolor (no se observa taquisistolia ni hipertono con monitorizaci\u00f3n externa de la din\u00e1mica uterina ni a la palpaci\u00f3n) seguido de metrorragia y alteraci\u00f3n de la frecuencia cardiaca fetal. Se realiza ecograf\u00eda abdominal confirm\u00e1ndose desprendimiento prematuro parcial de placenta normoinserta indic\u00e1ndose ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nace un var\u00f3n con apgar 7 al minuto y 8 a los cinco minutos que precisa de asistencia inicial pedi\u00e1trica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abruptio placentae, Metrorragia, CIR, Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pregnant woman with a third pregnancy of 38+3 weeks of gestation followed in the high obstetric risk unit who is admitted to the obstetrics block of our centre to start the induction process by delayed intrauterine growth. Bishop&#8217;s test on admission is less than 6 (unfavorable) so cervical ripening with prostaglandins begins, in this case dinoprostone because of the risk it presents.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">After more than twelve hours from device placement, increased pain is reported (no tachycystole or hypertonus with external monitoring of uterine dynamics) followed by metrorrhagia and altered fetal heart rate. Abdominal ultrasound confirmed partial premature detachment of the placenta normoinserta indicating urgent cesarean section.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">An Apgar 7 per minute and 8 per minute baby was born, requiring initial pediatric assistance.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abruptio placentae. Metrorrhagia. CIR. Premature detachment of normoinsert placenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 39 a\u00f1os con tercer embarazo de 38+3 semanas de gestaci\u00f3n seguida en la Unidad de Alto Riesgo Obst\u00e9trico que ingresa por indicaci\u00f3n de inducci\u00f3n debido a crecimiento intrauterino retardado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es durante el proceso de maduraci\u00f3n cervical cuando el registro cardiotocogr\u00e1fico fetal muestra alteraciones coincidente con metrorragia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANAMNESIS, EXPLORACI\u00d3N Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANAMNESIS.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Antecedentes familiares: madre cardi\u00f3pata. Padre diabetes mellitus no insulino dependiente.<\/li>\n<li>Antecedentes personales: alergia al polen. Polipectom\u00eda 2013.<\/li>\n<li>Antecedentes obst\u00e9tricos: sin inter\u00e9s. \u00daltima citolog\u00eda normal en 2013.<\/li>\n<li>Menarquia: 15 a\u00f1os.<\/li>\n<li>FM: 5\/28.<\/li>\n<li>FUR: 05\/04\/16 FPP:30\/01\/2017.<\/li>\n<li>FO: G3 P2 (2005 eut\u00f3cico 2600g, 2010 eut\u00f3cico 3000g).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EXPLORACI\u00d3N Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Consciente, orientada y eupneica.<\/li>\n<li>ECO STA: AC+. Cef\u00e1lica. Placenta normoinserta anterior.<\/li>\n<li>TA: 130\/60 mmHg FC:87 latidos por minuto SpO2: 98% T 36.4\u00baC.<\/li>\n<li>Exudado vagino-rectal de estreptococo grupo B negativo.<\/li>\n<li>Aporta anal\u00edtica de 3\u00ba trimestre. Valores en rango. Hb 11.2 mg\/dl plaquetas 190.000. Coagulaci\u00f3n normal.<\/li>\n<li>Grupo sangu\u00edneo O negativo. Coombs indirecto negativo.<\/li>\n<li>Serolog\u00eda negativa. Rubeola inmune.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica fetal: feto reactivo con variabilidad moderada. L\u00ednea de base en 145 latidos por minuto. Ascensos presentes y ausencia de desaceleraciones. Din\u00e1mica uterina ausente.<\/li>\n<li>Tacto Vaginal: c\u00e9rvix posterior, consistencia media, borrado un 40% permeable a dedo. Cef\u00e1lica. Sobre estrecho (Bishop &lt; 6). No salida de l\u00edquido a la exploraci\u00f3n; bolsa \u00edntegra. No metrorragia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVOLUCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gestante ingresa en el bloque de obstetricia para iniciar proceso de inducci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las diez de la ma\u00f1ana se indica maduraci\u00f3n cervical con prostaglandinas ya que el c\u00e9rvix no es favorable (Bishop &lt;6), en este caso, dado que se trata de un crecimiento intrauterino retardado la prostaglandina de elecci\u00f3n es la dinoprostona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan protocolo de la unidad, se realiza monitorizaci\u00f3n cardiotogr\u00e1fica fetal durante 30 minutos y al ser esta normal se aplica el dispositivo, continuando con monitorizaci\u00f3n posterior durante una horas despu\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gestante es trasladada a la unidad de prepartos donde permanece durante el d\u00eda sin incidencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las doce horas tras la colocaci\u00f3n del dispositivo se realiza monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica externa de control: Feto reactivo. Variabilidad moderada. L\u00ednea de base en 135 latidos por minuto. Ausencia de desaceleraciones. Ausencia de din\u00e1mica uterina, tampoco percibida por la gestante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la ausencia de din\u00e1mica uterina no se realiza exploraci\u00f3n vaginal. En caso de aumento de dolor, presencia de contracciones, metrorragia o rotura de membranas se indica que avise para control.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las 03: 30 horas AM, la gestante nos informa de dolor abdominal s\u00fabito mantenido por lo que se realiza de nuevo monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica externa, objetiv\u00e1ndose desaceleraci\u00f3n prolongada con nadir en 60 latidos por minuto. La din\u00e1mica uterina es irregular con 3 contracciones en 10 minutos. Ausencia de hipertono.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se avisa a ginec\u00f3loga de guardia para valoraci\u00f3n, se retira dispositivo, e inicia medidas de reanimaci\u00f3n intrauterina (hidrataci\u00f3n, lateralizaci\u00f3n y estimulaci\u00f3n de calota con tacto vaginal) recuper\u00e1ndose el feto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n vaginal se objetiva c\u00e9rvix posterior, consistencia media, borrado un 50% y permeable a dos dedos. Cef\u00e1lica. Sobre estrecho. Membranas \u00edntegras. Se objetiva metrorragia moderada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las constantes maternas se mantienen en rango (TA: 100\/60 mmHg FC:98 latidos por minuto SpO2: 97%). Se canaliza v\u00eda venosa perif\u00e9rica y extracci\u00f3n sangu\u00ednea para anal\u00edtica completa y pruebas cruzadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante sospecha de desprendimiento prematuro de membranas normoinsertas se realiza \u00a0ecograf\u00eda abdominal donde se objetiva desprendimiento parcial de placenta. Dados los resultados de la monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica fetal se indica ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los 20 minutos nace un var\u00f3n con apgar 7\/8 y 2300g que precisa asistencia pedi\u00e1trica inicial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Responde favorablemente pero dado la condici\u00f3n de crecimiento intrauterino retardado ingresa en cuidados medios neonatales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El post parto transcurre sin incidencias y el reci\u00e9n nacido evoluciona de forma favorable. Tres d\u00edas despu\u00e9s madre y reci\u00e9n nacido son dados de alta conjuntamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>JUICIO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abruptio placentae. Desprendimiento prematuro parcial de placenta normoinserta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define como desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o abruptio placentae la separaci\u00f3n que previamente no exist\u00eda de la decidua antes del nacimiento del bebe. \u00c9se termino es aplicable a partir de las 20 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se incluye entre los grandes accidentes obst\u00e9tricos dada su gravedad aunque no es frecuente, estim\u00e1ndose que se da en 6,5 embarazos por cada 1.000 nacimientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desprendimiento puede ser parcial o total dando lugar a hemorragias maternas y cesando la placenta en su funci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los factores de riesgo que pueden generar dicha afectaci\u00f3n se describen:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Desprendimiento de placenta en gestaci\u00f3n previa: Es el factor de riesgo m\u00e1s predictivo, aumentando el riesgo de que vuelva a repetirse de 10 a 15 veces. No obstante, hasta en el 70% de los casos de desprendimiento de placenta se dan en gestaciones de bajo riesgo sin antecedentes previos.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Consumo de drogas: la coca\u00edna aumenta el riesgo en esta complicaci\u00f3n, posiblemente debido a su efecto vasoconstrictor.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Otros h\u00e1bitos t\u00f3xicos: tabaco. Proporcional al consumo. A mayor consumo mayor es el riesgo.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Edad materna mayor a 35 a\u00f1os.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Trombofilias maternas; el factor V de Leyden y la mutaci\u00f3n del gen de la protombina se relacionan especialmente con el abruptio placentae.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Cuadros hipertensivos en el embarazo y preeclampsia.<\/li>\n<li>A los anteriores se a\u00f1aden gestaci\u00f3n m\u00faltiple, traumatismo abdominal, cord\u00f3n corto, malformaciones uterinas, polihidramnios, etc.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre sus manifestaciones se encuentran:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No tiene por que ser proporcional al grado de desprendimiento. En algunas ocasiones puede estar ausente.<\/li>\n<li>Irritabilidad uterina.<\/li>\n<li>Hiperton\u00eda uterina.<\/li>\n<li>Dolor abdominal s\u00fabito lacerante.<\/li>\n<li>Dolor de espalda s\u00fabito.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es una complicaci\u00f3n que como se ha mencionado anteriormente, es poco frecuente pero que entra\u00f1a elevada morbimortalidad a nivel materno fetal generando un 1% de mortalidad materna y un 20% de mortalidad fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su diagn\u00f3stico principalmente es cl\u00ednico basado en la triada cl\u00e1sica del desprendimiento de placenta:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Metrorragia; de forma caracter\u00edstica es un sangrado vaginal oscuro y escaso aunque, como hemos mencionado puede estar ausente.<\/li>\n<li>Dolor abdominal que suele estar acompa\u00f1ado de hipertono e irritabilidad uterina.<\/li>\n<li>Registro cardiotocogr\u00e1fico fetal patol\u00f3gico o con alteraciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n al pronostico del cuadro, vendr\u00e1 dado por el grado de desprendimiento y la asociaci\u00f3n de otros factores de riesgo coexistentes como puedan ser el consumo de t\u00f3xicos, cuadros hipertensivos, traumatismos, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las principales y potencialmente mortales complicaciones a nivel materno es la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID). El riesgo ser\u00e1 mayor si el desprendimiento afecta a m\u00e1s del 50% de la superficie de la placenta o si el desprendimiento se relaciona con muerte fetal intrautero.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel fetal las complicaciones pueden ser fatales y van desde la p\u00e9rdida de bienestar fetal hasta en el peor de los casos la muerte fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo depender\u00e1 del grado de afectaci\u00f3n materno fetal, pudiendo ser un activo o expectante. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se considera uno de los grandes accidentes obst\u00e9tricos, por tanto hablamos de una urgencia obst\u00e9trica que puede requerir finalizar inmediatamente la gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las actuaciones a realizar durante el ingreso de la gestante ser\u00e1n las siguientes:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anamnesis y exploraci\u00f3n abdominal. La palpaci\u00f3n nos permite valorar la presencia de hipertono uterino.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica fetal externa para comprobar el bienestar fetal.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Canalizaci\u00f3n de v\u00eda venosa perif\u00e9rica de grueso calibre y extracci\u00f3n de anal\u00edtica con hemograma , coagulaci\u00f3n y fibrin\u00f3geno que nos permita descartar la presencia de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Se realizar\u00e1 estudio ecogr\u00e1fico siempre y cuando la situaci\u00f3n lo permita. Es interesante destacar que resultados normales en una ecograf\u00eda no excluyen la presencia de desprendimiento de placenta.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Los tocol\u00edticos est\u00e1n contraindicados ya que su uso en el desprendimiento prematuro de placenta pueden enmascarar el cuadro cl\u00ednico.<\/li>\n<li>El tratamiento con anticoagulantes ser\u00e1 evitado.<\/li>\n<li>Finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n. El tipo de desprendimiento, que a su vez es el que marca el estado materno fetal ser\u00e1 el que determine la urgencia y la v\u00eda de finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si en la evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica se objetiva hematoma retro-placentario en ausencia de cl\u00ednica de desprendimiento (no hipertono uterino, registro cardiotocogr\u00e1fico fetal normal y sin metrorragia activa) la actitud puede ser expectante, no hay indicaci\u00f3n de finalizar de forma inmediata la gestaci\u00f3n. Manejo conservador con control semanal del hematoma y cada quince d\u00edas del crecimiento fetal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siempre que la situaci\u00f3n se mantenga estable tanto para la madre como para el bebe se ha de individualizar la finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n (la v\u00eda ser\u00e1 la ces\u00e1rea electiva) en base a la cl\u00ednica, el bienestar del bebe y la extensi\u00f3n del hematoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se tendr\u00e1n en cuenta factores de riesgo asociados como la preeclampsia ya que el riesgo de desprendimiento es mayor, aunque la gestante de mantenga asintom\u00e1tica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si el estado hemodin\u00e1mico de la gestante es inestable o la monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica fetal es patol\u00f3gica, el manejo ser\u00e1 activo mediante la finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n a trav\u00e9s de ces\u00e1rea urgente o emergente. Los tocol\u00edticos se evitaran antes de la intervenci\u00f3n ya que aumentan el riesgo de hemorragia postparto.<\/li>\n<li>Si el diagn\u00f3stico es de muerte fetal intrautero el riesgo de complicaciones como la hemorragia postparto severa o la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada son mayores. En el caso de que la madre est\u00e9 hemodin\u00e1micamente estable, la v\u00eda de parto preferentemente ser\u00e1 la vaginal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una situaci\u00f3n de estabilidad a nivel hemodin\u00e1mico pero con criterios anal\u00edticos de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, la v\u00eda de parto y la urgencia depender\u00e1n de las condiciones cervicales. Si estas son favorables y se prev\u00e9 un parto r\u00e1pido, la v\u00eda de parto vaginal es una opci\u00f3n. Ante unas condiciones cervicales no favorables la v\u00eda de parto m\u00e1s adecuada es la ces\u00e1rea urgente ya que mientras no se act\u00fae sobre la causa (el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta) la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada seguir\u00e1 empeorando.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la madre est\u00e1 hemodin\u00e1micamente inestable, la v\u00eda para finalizar la gestaci\u00f3n ser\u00e1 al ces\u00e1rea urgente\/ emergente.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Los desprendimientos de placenta severos pueden dar lugar a \u00fatero de Couvelaire. En este caso los uterot\u00f3nicos pueden ser menos efectivos por lo que en estos casos la gestante puede requerir de una histerectom\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016;214:272.e1-9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Accidente obst\u00e9trico. 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