{"id":56342,"date":"2020-06-17T10:46:02","date_gmt":"2020-06-17T08:46:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56342"},"modified":"2020-06-17T10:46:02","modified_gmt":"2020-06-17T08:46:02","slug":"una-disnea-poco-frecuente-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/una-disnea-poco-frecuente-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Una disnea poco frecuente en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Una disnea poco frecuente en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier Mart\u00ednez Castill\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 12; 614<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rare dyspnea in Primary Care<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/06\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 614<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Mart\u00ednez Castill\u00f3n. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud A\u00ednsa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. A\u00ednsa (Huesca) Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina Badel Rubio. Enfermera Obst\u00e9trico- Ginecol\u00f3gica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carmen Serrano Ib\u00e1\u00f1ez. Enfermera Obst\u00e9trico- Ginecol\u00f3gica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jes\u00fas Javier Aguaviva Bascu\u00f1ana, M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Santo Grial de Huesca. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Huesca. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Pedraz Natalias. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diego Mart\u00ednez Castill\u00f3n M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Graus. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Graus (Huesca) Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Res\u00famen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa incluye tanto la trombosis venosa profunda como el tromboembolismo pulmonar. Existe un grupo de pacientes en los que la persistencia de estos trombos o su recurrencia va a desembocar en un tromboembolismo pulmonar cr\u00f3nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han identificado numerosos factores de riesgo para la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa; hay evidencia de que el riesgo de enfermedad tromboemb\u00f3lica se incrementa proporcionalmente al n\u00famero de factores de riesgo predisponentes presentes. En nuestro modelo sanitario, la atenci\u00f3n primaria es la puerta de entrada al sistema, lo que nos obliga a mantenernos actualizados para abordar su adecuado diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de un paciente con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de tromboembolia pulmonar, que acude a su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria por disnea progresiva. Tras una primera valoraci\u00f3n el paciente es derivado a un segundo nivel asistencial, donde se consigue llegar al diagn\u00f3stico de trombosis venosa profunda cr\u00f3nica y tromboembolia pulmonar recurrente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: disnea, tromboembolia pulmonar cr\u00f3nica, filtro vena cava<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Venous thromboembolic disease includes both deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. There is a group of patients in whom the persistence of these thrombi or their recurrence will lead to chronic pulmonary thromboembolism.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Numerous risk factors for venous thromboembolic disease have been identified; There is evidence that the risk of thromboembolic disease increases proportionally to the number of predisposing risk factors present. In our healthcare model, primary care is the gateway to the system, which forces us to keep ourselves updated to address its proper diagnosis and treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a patient with cardiovascular risk factors and a history of pulmonary thromboembolism, who went to his primary care physician for progressive dyspnea. After a first evaluation, the patient is referred to a second level of care, where the diagnosis of chronic deep vein thrombosis and recurrent pulmonary thromboembolism is reached.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: \u00abdyspnea\u00bb, \u00abchronic pulmonary thromboembolism\u00bb, \u00abvena cava filter\u00bb<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Presentamos a un var\u00f3n de 71 a\u00f1os, soltero, sin h\u00e1bitos t\u00f3xicos ni alergias conocidas, en tratamiento habitual con acenocumarol. Entre sus antecedentes personales destacan un tromboembolismo pulmonar bilateral extenso en 2012 por el que, desde entonces est\u00e1 anticoagulado. Igualmente, dos a\u00f1os m\u00e1s tarde present\u00f3 una embolia de la arteria humeral izquierda. En estudios de imagen, solicitados por otro motivo, se detect\u00f3 una imagen de engrosamiento parietal en cuerpo g\u00e1strico distal sospechosa de proceso neoformativo y por la que se encuentra actualmente en proceso de estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente acude a su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria por aumento progresivo de su disnea basal desde hace 15 d\u00edas, hasta hacerse de medianos esfuerzos (mMRC 2-3). No refiere fiebre ni tos ni otra cl\u00ednica infecciosa. Igualmente niega ortopnea o DPN, ni aumento de edemas en extremidades inferiores. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica presenta \u00fanicamente dolor a la palpaci\u00f3n de FII, sin masas ni visceromegalias ni signos de irritaci\u00f3n peritoneal. La auscultaci\u00f3n pulmonar es anodina y la auscultaci\u00f3n card\u00edaca tampoco revela signos de especial inter\u00e9s, con ruidos r\u00edtmicos sin soplos ni ruidos sobrea\u00f1adidos. Sus signos vitales medidos en la consulta eran: FC 68 lpm, Sat O2: 94%, TA: 140\/87.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se solicit\u00f3 una radiograf\u00eda de T\u00f3rax que no mostr\u00f3 alteraciones agudas ni cr\u00f3nicas. El ECG realizado presentaba un ritmo sinusal a 62 lpm con imagen de bloqueo de rama derecha y patr\u00f3n S1Q3T3. Se solicit\u00f3 una espirometr\u00eda que no mostr\u00f3 patr\u00f3n obstructivo, sino una leve disminuci\u00f3n de la CVF. Tras los hallazgos obtenidos y sus antecedentes el paciente es derivado a la consulta de neumolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En atenci\u00f3n especializada se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gasometr\u00eda arterial basal (FiO2:21%). Se objetiv\u00f3 una pO2 78 mmHg con normocapnia.<\/li>\n<li>Tomograf\u00eda Axial Computerizada Tor\u00e1cica:\u00a0 Se consiguieron im\u00e1genes compatibles con tromboembolismo cr\u00f3nico a nivel de la bifurcaci\u00f3n de la arteria pulmonar principal izquierda, as\u00ed como en ambos l\u00f3bulos inferiores.<\/li>\n<li>Ecocardiograma transtor\u00e1cico, destacando \u00fanicamente una disfunci\u00f3n leve del ventr\u00edculo derecho.<\/li>\n<li>Eco-Doppler de miembros inferiores con imagen de tromboembolismo venoso profundo de vena femoral y popl\u00edtea en extremidad inferior izquierda.<\/li>\n<li>Estudio de hipercoagulabilidad dentro de la normalidad.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con los hallazgos descritos nos encontramos ante un paciente con trombosis venosa profunda cr\u00f3nica y tromboembolia pulmonar recurrente, pese a anticoagulaci\u00f3n oral. Debido a la repercusi\u00f3n sintom\u00e1tica progresiva, a y a la espera de estudio de una posible tumoraci\u00f3n g\u00e1strica se decidi\u00f3 colocaci\u00f3n, por parte de radiolog\u00eda intervencionista de un filtro de vena cava inferior Gunther Tulip infrarrenal. El paciente fue intervenido satisfactoriamente y queda pendiente de finalizar m\u00e1s estudios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras presentarse el caso se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la enfermedad tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica pulmonar mediante una b\u00fasqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <em>tromboembolia pulmonar <\/em>(TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) son dos manifestaciones cl\u00ednico-patol\u00f3gicas de la misma enfermedad, denominada com\u00fanmente enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa. La TEP es una entidad cuya sintomatolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda est\u00e1n determinadas por la obstrucci\u00f3n del lecho arterial pulmonar. Su causa m\u00e1s frecuente son los trombos hem\u00e1ticos embolizados desde el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (90% de los casos), aunque puede deberse a una trombosis <em>in situ.<\/em>(1) En ocasiones, estos trombos no son reabsorbidos, organiz\u00e1ndose y formando oclusiones persistentes al flujo arterial. Esto, sumado a la posibilidad de embolismos recurrentes genera un tromboembolismo pulmonar cr\u00f3nico, con grados variables de HTP. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es frecuente observar lesiones tromb\u00f3ticas persistentes en los pacientes que sufren una embolia pulmonar. Estas lesiones pueden cursar con un espectro cl\u00ednico amplio, desde un curso asintom\u00e1tico con recuperaci\u00f3n funcional completa hasta la hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica. En los \u00faltimos a\u00f1os ha emergido el concepto de enfermedad tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica pulmonar para designar al subgrupo de pacientes con lesiones tromb\u00f3ticas persistentes que presentan s\u00edntomas con el esfuerzo y disfunci\u00f3n vascular pulmonar, pero que no muestran hipertensi\u00f3n pulmonar en reposo. La prevalencia de esta entidad es desconocida y los criterios para diagnosticarla no est\u00e1n definidos.(3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLINICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica pulmonar (ETEC) se caracteriza por s\u00edntomas, limitaci\u00f3n al esfuerzo y trombosis residual tras una EP, similares a los de la HPTEC, pero sin HP en reposo. La gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n \/ ventilaci\u00f3n pulmonar es la prueba de detecci\u00f3n de elecci\u00f3n;\u00a0un escaneo normal descarta la HPTEC.\u00a0En el caso de una exploraci\u00f3n de perfusi\u00f3n anormal, es necesaria una angiograf\u00eda pulmonar de alta calidad para confirmar y definir la afectaci\u00f3n vascular pulmonar y antes de tomar una decisi\u00f3n de tratamiento.\u00a0(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores predisponentes relacionados con el paciente son la edad, los antecedentes de TEV previa, el c\u00e1ncer activo, la enfermedad neurol\u00f3gica con paresia de extremidades, los trastornos m\u00e9dicos que requieren reposo prolongado en cama, como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, y la trombo-filia cong\u00e9nita o adquirida, la terapia hormonal sustitutiva y el empleo de anticonceptivos orales. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha prestado mucha atenci\u00f3n en los \u00faltimos a\u00f1os para optimizar el diagn\u00f3stico de embolia pulmonar aguda.\u00a0Sin embargo, se sabe poco acerca de los cambios en la carga del co\u00e1gulo que ocurren a nivel de las arterias pulmonares despu\u00e9s de la embolia pulmonar documentada.\u00a0A menudo es problem\u00e1tico distinguir entre un defecto nuevo o residual en la gammagraf\u00eda pulmonar o la TC helicoidal.\u00a0Esto puede llevar a etiquetar falsamente a los pacientes con EP residual como EP recurrente y los consiguientes cambios de tratamiento innecesarios. La resoluci\u00f3n completa de la EP no se logra de manera rutinaria entre 8 d\u00edas y 11 meses despu\u00e9s del diagn\u00f3stico.\u00a0M\u00e1s del 50% de los pacientes con EP todav\u00eda tienen defectos 6 meses despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, despu\u00e9s de lo cual la resoluci\u00f3n de los trombos parece alcanzar una fase de meseta.\u00a0Los m\u00e9dicos deben tener en cuenta el alto porcentaje de resoluci\u00f3n incompleta de la embolia pulmonar.\u00a0Se podr\u00eda considerar la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de rutina despu\u00e9s del cese de la terapia anticoagulante en pacientes con EP para obtener una nueva l\u00ednea de base.(6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La HPTEC se caracteriza patol\u00f3gicamente por material tromboemb\u00f3lico organizado y por remodelaci\u00f3n vascular alterada iniciada o potenciada por una combinaci\u00f3n de angiog\u00e9nesis defectuosa, fibrin\u00f3lisis deteriorada y disfunci\u00f3n endotelial. Estos cambios conducen a la HP y, en \u00faltima instancia, a la insuficiencia ventricular derecha. La patogenia precisa de HPTEC sigue sin estar clara, pero parece ser incitada por una embolia pulmonar aguda. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los filtros de vena cava juegan un rol preventivo muy importante y su colocaci\u00f3n es una pr\u00e1ctica con la que se obtienen beneficios evidentes, su implementaci\u00f3n constituye una v\u00eda de evitar el tromboembolismo pulmonar en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda(7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente existen filtros de tres tipos:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Permanentes. Pueden no ser retirados, permaneciendo un tiempo que puede ser variable.<\/li>\n<li>Temporales.<\/li>\n<li>Mixtos.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los filtros de vena cava permanentes est\u00e1n fabricados con una aleaci\u00f3n de n\u00edquel, titanio o acero inoxidable; vienen plegados dentro de un dispositivo o cat\u00e9ter portador que una vez colocados en el punto elegido permite la liberaci\u00f3n del filtro que se expande y se fija a la pared del vaso. Los filtros opcionales se indican en aquellos pacientes con riesgo de tener un tromboembolismo pulmonar a corto plazo y que se espera que se resuelva; en pacientes j\u00f3venes con una mayor expectativa de vida, por lo general est\u00e1n a probados para ser usados de modo permanente.(8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica se considera el \u00fanico tipo de hipertensi\u00f3n pulmonar con un tratamiento quir\u00fargico potencialmente curativo. Aun hoy est\u00e1 infradiagnosticada o con frecuencia diagnosticada tard\u00edamente, comportando un empeoramiento del pron\u00f3stico. La hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica se presenta con s\u00edntomas poco espec\u00edficos y los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria pueden no ser conscientes de su presencia o del potencial tratamiento. El tratamiento m\u00e9dico actual es, en el mejor de los casos, paliativo. La endarterectom\u00eda pulmonar ofrece la \u00fanica posibilidad de mejora sintom\u00e1tica y pron\u00f3stica, siendo curativa en la mayor\u00eda de los casos a corto y a largo plazo. Por lo tanto, no solo la identificaci\u00f3n de la enfermedad puede ser dif\u00edcil y tard\u00eda, sino que incluso despu\u00e9s de que el diagn\u00f3stico se haya establecido, la evaluaci\u00f3n de la operabilidad puede ser un reto. La operabilidad se basa en la estimaci\u00f3n preoperatoria de la clasificaci\u00f3n quir\u00fargica y de la probable resistencia vascular pulmonar postoperatoria, las cuales determinan el riesgo de la intervenci\u00f3n y el posible resultado. Este complejo procedimiento que va desde la caracterizaci\u00f3n de la enfermedad a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica pasando por todo el proceso decisional, requiere una colaboraci\u00f3n multidisciplinar de expertos en hipertensi\u00f3n pulmonar, con un equipo quir\u00fargico dedicado a este campo y con protocolos bien precisos. En nuestro centro, hemos construido un equipo especializado que incluye radi\u00f3logos, cardi\u00f3logos, cirujanos cardiacos, anestesistas\/intensivistas y fisioterapeutas, que no solo ha permitido obtener resultados quir\u00fargicos comparables a centros europeos de m\u00e1s alto volumen, sino que tambi\u00e9n ha permitido desarrollar e implementar otras opciones terap\u00e9uticas como la angioplastia pulmonar con bal\u00f3n, dedicadas a los pacientes de alto riesgo descartados para la cirug\u00eda.(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disnea es una experiencia sensorial compleja, multidimensional y muy personal cuyo origen y mecanismos todav\u00eda se est\u00e1n investigando. La disnea de esfuerzo es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes de los pacientes que padecen enfermedades cardiopulmonares y un motivo habitual que les impulsa a buscar atenci\u00f3n m\u00e9dica. El s\u00edntoma progresa de forma implacable a medida que la enfermedad avanza y conduce al paciente a evitar la actividad, con la consecuente atrofia de la musculatura perif\u00e9rica y p\u00e9rdida de calidad de vida. La disnea guarda una estrecha relaci\u00f3n con la calidad de vida, la (in)tolerancia al ejercicio y el pron\u00f3stico de diversas patolog\u00edas, que incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, la insuficiencia card\u00edaca, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensi\u00f3n pulmonar, por lo que es un objetivo terap\u00e9utico importante.(10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dejando a un lado las causas card\u00edacas de disnea cr\u00f3nica, es importante recordar, desde el punto de vista de Atenci\u00f3n Primaria, aquellas disneas menos frecuentes que no obedecen a un trastorno pulmonar obstructivo (EPOC, asma) o restrictivo (EPI, patolog\u00eda neuromuscular, obesidad, fibrosis pleural), siendo esencial, como en nuestro caso, los antecedentes personales para llegar a un diagn\u00f3stico de sospecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n cabe destacar las pruebas diagn\u00f3sticas de primer orden que pudiendo ser solicitadas desde Atenci\u00f3n Primaria (Radiograf\u00eda de t\u00f3rax, ECG, espirometr\u00eda)(11) tienen el objetivo de identificar signos gu\u00eda que permitan orientar el caso, as\u00ed c\u00f3mo descartar patolog\u00edas urgentes y potencialmente vitales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No debe olvidarse igualmente aquellas causas menos frecuentes de disnea cr\u00f3nica (hipertiroidismo, anemia o ERGE por hiperreactividad bronquial)(12), que deben ser descartadas a medida que avanza el proceso diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jimenez Murillo L, Montero P\u00e9rez FJ. Medina De Urgencias Y Emergencias. Quinta Edi. Barcelona: Elsevier Espa\u00f1a; 2015. 232 p.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonz\u00e1lez Garrido F. Hipertensi\u00f3n arterial pulmonar y TEP cr\u00f3nico. Vol. 9, REV PATOL RESPIR. 2006.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ram\u00edrez P, Otero R, Barber\u00e0 JA. Chronic Pulmonary Thromboembolic Disease. Vol. 56, Archivos de Bronconeumologia. Elsevier Doyma; 2020. p. 314\u201321.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kim NH, Delcroix M, Jais X, Madani MM, Matsubara H, Mayer E, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019 Jan 1;53(1).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Vol. 107, Circulation. 2003.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nijkeuter M, Hovens MMC, Davidson BL, Huisman M V. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: A systematic review. Chest. 2006 Jan 1;129(1):192\u20137.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stein PD, Kayali F, Olson RE. Twenty-one-year trends in the use of inferior vena cava filters. Arch Intern Med. 2004 Jul 26;164(14):1541\u20135.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Luna FV, Jord\u00e1n Gonz\u00e1lez J. Filtros de vena cava para prevenir a tiempo Vena cava filters for timely prevention [Internet]. Vol. 19, Revista Cubana de Angiolog\u00eda. 2018 [cited 2020 May 13]. Available from: http:\/\/scielo.sld.cuhttp\/\/scielo.sld.cu<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00edn-Su\u00e1rez S, Gonz\u00e1lez Vargas T, Pacini D, di Bartolomeo R, Gali\u00e8 N. Hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica: caracterizaci\u00f3n, endarterectom\u00eda pulmonar y nuevas opciones terap\u00e9uticas. Vol. 25, Cirugia Cardiovascular. Elsevier Doyma; 2018. p. 93\u2013101.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dub\u00e9 B-P, Vermeulen F, Laveneziana P. Disnea de esfuerzo en las enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas: de la fisiolog\u00eda a la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica. Arch Bronconeumol. 2017 Feb 1;53(2):62\u201370.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (EPOC) en Atenci\u00f3n Primaria: Manejo y derivaci\u00f3n [Internet]. [cited 2020 May 13]. Available from: https:\/\/www.semg.es\/index.php\/consensos-guias-y-protocolos\/304-manejo-epoc-en-ap-2018<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda cl\u00ednica de Disnea cr\u00f3nica [Internet]. [cited 2020 May 13]. 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