{"id":56364,"date":"2020-06-19T10:12:20","date_gmt":"2020-06-19T08:12:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56364"},"modified":"2020-06-19T10:12:20","modified_gmt":"2020-06-19T08:12:20","slug":"a-proposito-de-un-caso-manejo-anestesico-del-sindrome-de-hiperperfusion-cerebral-tras-endarterectomia-carotidea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-manejo-anestesico-del-sindrome-de-hiperperfusion-cerebral-tras-endarterectomia-carotidea\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: manejo anest\u00e9sico del s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral tras endarterectom\u00eda carot\u00eddea"},"content":{"rendered":"

A prop\u00f3sito de un caso: manejo anest\u00e9sico del s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral tras endarterectom\u00eda carot\u00eddea<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 607<\/p>\n

About a case: anesthetic management of cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 607<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Badel Rubio. Enfermera Obst\u00e9trico- ginecol\u00f3gica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Carmen Serrano Ib\u00e1\u00f1ez. Enfermera Obst\u00e9trico- ginecol\u00f3gica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Pedraz Natalias. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Aurora Callau Calvo. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Patricia Garc\u00eda Consuegra Tirado. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Javier Mart\u00ednez Castill\u00f3n. M\u00e9dico especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Hospital de Barbastro. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral (SHC) es una complicaci\u00f3n rara que puede ocurrir despu\u00e9s de someterse a un procedimiento quir\u00fargico conocido como revascularizaci\u00f3n arterial carot\u00eddea. Presentamos un caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 54 a\u00f1os asintom\u00e1tico, que en una revisi\u00f3n rutinaria por su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria es detectado un soplo carot\u00eddeo por lo que, tras objetivar una estenosis significativa de la arteria car\u00f3tida interna, es sometido a una endarterectom\u00eda abierta. Tras la misma el paciente presenta una hemiplejia derecha por lo que se decide reintervenir al paciente, pese a lo cual persiste el d\u00e9ficit. Una vez realizadas las pruebas de imagen adecuadas que permiten descartar patolog\u00eda oclusiva arterial, as\u00ed como otras causas de focalidad neurol\u00f3gica (hemorragia cerebral), el paciente es diagnosticado de un SHC.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n de pacientes de alto riesgo de SHC es fundamental para su prevenci\u00f3n y tratamiento precoz, consistente en el control intensivo de la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral, endarterectom\u00eda carot\u00eddea, soplo carot\u00eddeo, hemiplejia.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Cerebral hyperperfusion syndrome (CHS) is a rare complication that can occur after undergoing a surgical procedure known as carotid arterial revascularization. We present a clinical case of an asymptomatic 54-year-old man who, in a routine review by his Primary Care physician, detected a carotid murmur and, therefore, after objectifying a significant stenosis of the internal carotid artery, underwent an open endarterectomy. After this, the patient presented a right hemiplegia, so it was decided to reoperate the patient, despite which the deficit persisted. Once the appropriate imaging tests have been carried out to rule out arterial occlusive pathology, as well as other causes of neurological focus (cerebral hemorrhage), the patient is diagnosed with CHS.<\/p>\n

The identification of patients with high risk of CHS is essential for its prevention and early treatment, consisting of intensive control of blood pressure.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> \u00abCerebral hyperperfusion syndrome\u00bb, \u00abcarotid endarterectomy \u00ab, \u00abcarotid murmu\u00bb, \u00abhemiplegia\u00bb.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de 54 a\u00f1os sin alergias medicamentosas conocidas, fumador activo, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial y dislipemia. En tratamiento habitual con Simvastatina 20 mg y Enalapril 10 mg. En una revisi\u00f3n rutinaria su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria detecta un soplo carot\u00eddeo, por lo que es derivado a la consulta de Atenci\u00f3n Especializada. Durante el estudio realizado se objetiva una estenosis de la arteria car\u00f3tida interna izquierda significativa, asintom\u00e1tica, por lo que se le a\u00f1ade a su tratamiento habitual AAS 100 mg y se implementa el tratamiento hipolipemiante con Atorvastatina 80 mg. Tras esto el paciente es programado por cirug\u00eda vascular para un tratamiento definitivo mediante la realizaci\u00f3n de una endarterectom\u00eda carot\u00eddea abierta.<\/p>\n

Durante la intervenci\u00f3n bajo anestesia general, se llev\u00f3 a cabo una monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica de la saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de ox\u00edgeno, la frecuencia cardiaca, electrocardiograma, diuresis y temperatura. Tambi\u00e9n se monitoriz\u00f3 la presi\u00f3n arterial de manera invasiva a trav\u00e9s de la arteria radial derecha y la oximetr\u00eda cerebral mediante el sistema Invos\u00ae. Se mantuvo monitorizada la profundidad anest\u00e9sica, as\u00ed como el electroencefalograma mediante el sistema BIS\u00ae. Se canalizaron dos v\u00edas perif\u00e9ricas de grueso calibre (16 G) en ambas extremidades superiores.<\/p>\n

Durante la mayor parte de la intervenci\u00f3n no se objetivaron alteraciones significativas en los par\u00e1metros de monitorizaci\u00f3n, transcurriendo \u00e9sta sin incidencias. Sin embargo, durante el despertar, s\u00ed que es necesario administrar bolos puntuales de Urapidilo intravenoso por presentar cifras de tensi\u00f3n arterial elevadas. Es en este postoperatorio inmediato cuando, al explorar al paciente, se detect\u00f3 un claro d\u00e9ficit neurol\u00f3gico con hemiplejia derecha, siendo el resto de la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica y sobre todo el estado de conciencia, de dif\u00edcil valoraci\u00f3n dada la situaci\u00f3n postoperatoria del paciente. Con el fin de descartar una posible reoclusi\u00f3n precoz de la arteria responsable, que hubiera provocado un accidente cerebrovascular agudo de tipo isqu\u00e9mico, se realiz\u00f3 un Eco Doppler transcraneal. Esta prueba, realizada a pie de cama, en la mesa del quir\u00f3fano, por parte de Cirug\u00eda Vascular, mostr\u00f3 un flujo turbulento, con velocidades de flujo de la arteria car\u00f3tida interna izquierda aumentadas, compatible con una reestenosis postquir\u00fargica precoz, por lo que se decidi\u00f3 reintervenir al paciente ante la posibilidad de una trombosis a ese nivel.<\/p>\n

Durante el postoperatorio inmediato de la segunda intervenci\u00f3n, tras el nuevo abordaje de la arteria afectada, se objetiv\u00f3 persistencia de la misma focalidad neurol\u00f3gica, con hemiplejia derecha, por lo que se decidi\u00f3 realizar otra una prueba de imagen para descargar un accidente cerebro vascular agudo mediante TAC. \u00c9ste no mostr\u00f3 \u00e1reas de hipodensidad cerebral ni signos de edema o sangrado agudo. Ante esta situaci\u00f3n y, sospechando un S\u00edndrome de Hiperperfusi\u00f3n Cerebral (SHC) se decidi\u00f3 finalmente realizar otra prueba de imagen para descartar una posible patolog\u00eda embol\u00edgena a ese nivel. En este caso se realiz\u00f3 una angiograf\u00eda, que tampoco mostr\u00f3 signos de estenosis en ninguna de las arterias. Sin embargo, s\u00ed detect\u00f3 una morfolog\u00eda filiforme de las arterias a ese nivel debido probablemente al vasoespasmo secundario a un posible SHC. \u00a0Por tanto, habiendo descartado otras posibles causas responsables de su focalidad neurol\u00f3gica, el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con este diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Durante su estancia en UCI el paciente no present\u00f3 alteraciones en las cifras de tensi\u00f3n arterial con su medicaci\u00f3n antihipertensiva habitual, manteni\u00e9ndose hemodin\u00e1micamente estable. En los dos d\u00edas siguientes el paciente fue recuperando progresivamente la movilidad y sensibilidad del hemicuerpo derecho, siendo dado de alta de UCI al cuarto d\u00eda.<\/p>\n

Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Tras presentarse el caso se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral mediante una b\u00fasqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral es un da\u00f1o cerebral agudo secundario a la revascularizaci\u00f3n de una arteria estenosada siendo una complicaci\u00f3n poco frecuente pero muy grave de la revascularizaci\u00f3n carot\u00eddea. \u00c9sta puede darse tras endarterectom\u00eda o stent carot\u00eddeo.\u2028 (1\u20133)<\/p>\n

Fue descrita en 1981 por Sundt como la combinaci\u00f3n de hipertensi\u00f3n arterial con la triada cl\u00ednica de cefalea de caracter\u00edsticas migra\u00f1osa, convulsiones y s\u00edntomas neurol\u00f3gicos focales en ausencia de isquemia cerebral. (1,4) Posteriormente a esta definici\u00f3n se a\u00f1adieron los criterios diagn\u00f3sticos de incremento de flujo sangu\u00edneo cerebral respecto a los valores basales preoperatorios y la demostraci\u00f3n de hiperperfusi\u00f3n cerebral mediante t\u00e9cnicas de imagen. (3)<\/p>\n

La incidencia tras cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n carot\u00eddea se sit\u00faa entre el 1-2,1%. Se cree que los pacientes intervenidos mediante stent presentan m\u00e1s factores de riesgo que aquellos mediante endarterectom\u00eda. (1,5) Sin embargo, considerando aisladamente ambas t\u00e9cnicas, las cifras de incidencia son similares. (3)<\/p>\n

Si no se trata de forma precoz y adecuadamente, puede provocar edema cerebral, hemorragia cerebral o subaracnoidea y condicionar la muerte. (6)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

Este s\u00edndrome se debe a un aumento del flujo sangu\u00edneo cerebral. Sabemos que el flujo sangu\u00edneo cerebral depende de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, que es igual a la presi\u00f3n arterial media menos la suma de la presi\u00f3n intracraneal y la venosa. As\u00ed pues, una alteraci\u00f3n de los mecanismos de autorregulaci\u00f3n cerebral junto con el aumento de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica puede causar un aumento del flujo sangu\u00edneo cerebral. (1)<\/p>\n

Debido a la disminuci\u00f3n del flujo cerebral por una estenosis carot\u00eddea, se produce vasodilataci\u00f3n arteriolar compensatoria con el fin de mantener un flujo sangu\u00edneo cerebral adecuado. Tras la revascularizaci\u00f3n existe un aumento del flujo sangu\u00edneo y una mala capacidad de respuesta del sistema arteriolar a la nueva situaci\u00f3n de hiperaflujo que es incapaz de vasoconstre\u00f1irse, raz\u00f3n por la cual se produce la alteraci\u00f3n de los mecanismos de regulaci\u00f3n cerebral en este s\u00edndrome produci\u00e9ndose una situaci\u00f3n de edema cerebral capaz de alterar sus funciones y en casos m\u00e1s graves producir hemorragias cerebrales. (1,2,7)<\/p>\n

Son m\u00faltiples las causas por las cuales aumenta la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica tras una cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n carotidea. Existe una p\u00e9rdida del reflejo barorreceptor y una liberaci\u00f3n de p\u00e9ptidos vasoactivos. Este aumento de presi\u00f3n arterial puede aumentar la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral y producir hiperperfusi\u00f3n y edema intracraneal. (1) Por ello el tratamiento intensivo de la tensi\u00f3n arterial es fundamental, especialmente entre el segundo y el sexto d\u00eda postoperatorio en los que se cree que este s\u00edndrome es m\u00e1s frecuente, debi\u00e9ndose mantener cifras de tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica entre 90-140 mmHg. (6)<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/u><\/strong><\/p>\n

Lo habitual es que aparezcan los s\u00edntomas en las primeras horas postoperatorias sobre todo si se trata de una angioplastia carot\u00eddea, aunque \u00e9stos pueden presentarse a los pocos d\u00edas en el caso de las endarterectom\u00edas e incluso hasta varias semanas despu\u00e9s. (1,2) \u00a0Esto sugiere una clara diferencia con las causas emb\u00f3licas, las cuales se diagnostican la mayor\u00eda en el momento del suceso. (8)<\/p>\n

Los m\u00e1s frecuentes son el deterioro del nivel de conciencia, la cefalea, la elevaci\u00f3n de las cifras de presi\u00f3n arterial, la focalidad neurol\u00f3gica contralateral al hemisferio afecto y las crisis epil\u00e9pticas, siendo menos frecuente pero m\u00e1s grave la hemorragia intracraneal. (1,2) \u00a0La presencia de crisis epil\u00e9pticas y cefalea resultan especialmente \u00fatiles para sospechar el cuadro pues son formas de comienzo menos frecuente en otras complicaciones de esta intervenci\u00f3n como la reoclusi\u00f3n aguda o el ictus postoperatorio. (6)<\/p>\n

Existen m\u00faltiples factores de riesgo pudi\u00e9ndose dividir entre factores modificables y no modificables. (2)<\/p>\n

Entre los factores de riesgo no modificables encontramos: mala reserva hemodin\u00e1mica previa, edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, pol\u00edgono de Willis incompleto, oclusi\u00f3n de la car\u00f3tida contralateral, enfermedad arterial perif\u00e9rica. (1,2)<\/p>\n

Entre los factores de riesgo modificables encontramos: tabaco, dislipemia, cifras elevadas de presi\u00f3n arterial, toma de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, revascularizaci\u00f3n simult\u00e1nea de m\u00e1s de una arteria en el mismo acto, empleo de dosis altas de anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles, realizaci\u00f3n de endarterectom\u00eda en los tres meses previos. (1\u20133)<\/p>\n

Tambi\u00e9n existen factores predictivos relacionados con la t\u00e9cnica de revascularizaci\u00f3n como el incremento del flujo sangu\u00edneo cerebral tras el desclampaje, presi\u00f3n intraoperatoria de la car\u00f3tida distal <40 mmHg e hiperperfusi\u00f3n mantenida horas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n. (6)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/u><\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa en la demostraci\u00f3n de hiperaflujo cerebral respecto a valores previos preoperatorios y ausencia de isquemia, siendo el m\u00e9todo m\u00e1s usado el Doppler transcraneal. (1) Este m\u00e9todo neuroecogr\u00e1fico tiene especial importancia antes, durante y tras el procedimiento de revascularizaci\u00f3n para su diagn\u00f3stico precoz. La hiperperfusi\u00f3n es definida como un aumento de la velocidad sist\u00f3lica de la arteria cerebral media ipsilateral a la car\u00f3tida intervenida mayor del 100% respecto a la preoperatoria o bien un incremento del flujo sangu\u00edneo cerebral mayor al 100% comparado con los valores preoperatorios. (2,3)Su debut puede ser en los 30 primeros d\u00edas tras la revascularizaci\u00f3n. (1)<\/p>\n

La primera prueba en realizarse es el TAC craneal con el fin de hacer el diagn\u00f3stico diferencial y descartar la presencia de hemorragias. En caso de tratarse de un s\u00edndrome de hiperperfusi\u00f3n cerebral el par\u00e9nquima suele ser normal, aunque puede haber casos de edema cerebral ipsilateral al hemisferio revascularizado. Con t\u00e9cnicas de angio TAC de descartar\u00e1 la isquemia cerebral al comprobar que no existe oclusi\u00f3n arterial. (2)<\/p>\n

La hiperperfusi\u00f3n cerebral tambi\u00e9n puede ser valorada mediante PET, RM y SPECT. Otro m\u00e9todo es la oximetr\u00eda cerebral, la cual detecta hiperperfusi\u00f3n cuando hay un aumento mayor del 24% basal a los tres minutos de la revascularizaci\u00f3n. (1,9)<\/p>\n

Para su diagn\u00f3stico diferencial debemos tener en cuenta las siguientes entidades:<\/p>\n