{"id":56378,"date":"2020-06-22T09:41:12","date_gmt":"2020-06-22T07:41:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56378"},"modified":"2020-06-22T09:41:59","modified_gmt":"2020-06-22T07:41:59","slug":"el-diagnostico-precoz-de-esclerosis-multiple-en-los-servicios-de-urgencias-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-diagnostico-precoz-de-esclerosis-multiple-en-los-servicios-de-urgencias-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"El diagn\u00f3stico precoz de esclerosis m\u00faltiple en los servicios de urgencias, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico precoz de esclerosis m\u00faltiple en los servicios de urgencias, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Bego\u00f1a Pellicer Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 603<\/p>\n

The early diagnosis of multiple sclerosis in the emergency services<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 603<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Bego\u00f1a Pellicer Garc\u00eda<\/strong>: Doctora en Ciencias de la Salud por la Universidad San Jorge. M\u00e1ster en Investigaci\u00f3n en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera del Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. El\u00edas Gracia Carrasco<\/strong>: M\u00e1ster en Enfermer\u00eda de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Graduado en Enfermer\u00eda. Enfermero del Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. \u00d3scar Fern\u00e1ndez Alquezar<\/strong>: Graduado en Enfermer\u00eda. Graduado en Fisioterapia. Experto de Urgencias y Emergencias. Enfermero del Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Manuel Sinu\u00e9s J\u00fadez<\/strong>: Graduado en Enfermer\u00eda. T\u00e9cnico en Emergencias y Transporte Sanitario. Enfermero en Hospital MAZ de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Victoria Eugenia Rull Rodr\u00edguez<\/strong>: M\u00e9dico Especialista en Medicina Intensiva en Hospital MAZ de Zaragoza. Licenciada en Medicina, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Edgar Pe\u00f1a Galo: <\/strong>M\u00e9dico Especialista en Familia y Comunitaria. M\u00e1ster en Salud P\u00fablica por la Universidad de Umea, Suecia. MFyC del Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

    La esclerosis m\u00faltiple es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica del sistema nervioso central de etiolog\u00eda desconocida. Investigaciones actuales postulan que el defecto de la vitamina D sobre esta enfermedad se relacionan con el desarrollo de EM. Se han identificado diferentes agentes biol\u00f3gicos, entre los que destaca el virus de Epstein-Barr, ya que se ha encontrado una fuerte asociaci\u00f3n entre \u00e9ste y la esclerosis m\u00faltiple. La EM es definida como la enfermedad de las mil<\/em> caras<\/em> por su dif\u00edcil diagn\u00f3stico dada su gran variabilidad en formas de presentaci\u00f3n y de m\u00faltiple sintomatolog\u00eda, por lo que el avance en las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen ha sido decisivo a la hora de establecer su diagn\u00f3stico. La edad de aparici\u00f3n m\u00e1s frecuente oscila entre los 20 y 40 a\u00f1os presentando una sintomatolog\u00eda muy variada que depender\u00e1n fundamentalmente del \u00e1rea cerebral afectada.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE: <\/strong>S\u00edntomas, Esclerosis m\u00faltiple, Enfermedades desmielinizantes, Diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/em>:<\/em><\/p>\n

    Multiple sclerosis is a chronic inflammatory disease of the central nervous system of unknown etiology. Current research postulates that the vitamin D defect on this disease is related to the development of MS. Different biological agents have been identified, among which the Epstein-Barr virus stands out, since a strong association between it and multiple sclerosis has been found. MS is defined as a thousand-sided disease because of its difficult diagnosis due to its great variability in forms of presentation and multiple symptoms, so the progress in diagnostic imaging techniques has been decisive in establishing its diagnosis. The most frequent age of onset ranges between 20 and 40 years presenting a very varied symptomatology that will depend fundamentally on the affected brain area.<\/p>\n

    KEY WORDS: <\/strong><\/p>\n

    Symptoms, Multiple sclerosis, Demyelinating diseases, Diagnosis.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La Esclerosis m\u00faltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica del sistema nervioso central (SNC) de etiolog\u00eda desconocida y multifactorial. La literatura cient\u00edfica publicada indican la existencia de predisposici\u00f3n gen\u00e9tica adem\u00e1s de factores autoinmunes y factores ambientales que pueden desencadenar el inicio de esta patolog\u00eda neurol\u00f3gica.1,2 <\/sup>Hoy d\u00eda este desconocimiento imposibilita la curaci\u00f3n de la enfermedad y de tratamientos con fines curativos.3 <\/sup>Diversas investigaciones publicadas instan el efecto de la vitamina D sobre esta enfermedad, ya que bajos niveles se relacionan con el desarrollo de EM, as\u00ed como un mal pron\u00f3stico de la enfermedad, pero por ahora estos datos a d\u00eda de hoy no son concluyentes por el momento.4<\/sup><\/p>\n

    Aunque su etiolog\u00eda no est\u00e1 clara, se conoce que en su patogenia se ven implicadas alteraciones inmunitarias de car\u00e1cter multifactorial, en la que participan factores gen\u00e9ticos de susceptibilidad sobre los que actuar\u00edan factores ambientales. Dentro de estos \u00faltimos factores se han identificado diferentes agentes biol\u00f3gicos, entre los que destaca el virus de Epstein-Barr (VEB), ya que se ha encontrado numerosos estudios que avalan una fuerte asociaci\u00f3n entre \u00e9ste y la EM. 5<\/sup> Diversos estudios sugieren que una infecci\u00f3n previa por el virus VEB aumenta el riesgo relativo de desarrollar EM.6,7<\/sup> Esta asociaci\u00f3n podr\u00eda tener un efecto causal o actuar como desencadenante de la puesta en marcha de la cascada inflamatoria contra el sistema nervioso central8,9<\/sup>. La EM es definida en multitud de ocasiones como la \u201cenfermedad de las mil<\/em> caras\u201d<\/em> puesto que su diagn\u00f3stico es dificultoso por la gran variabilidad de sintomatolog\u00eda que presenta. La resonancia magn\u00e9tica (RM), los potenciales evocados y el examen de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) son las exploraciones diagn\u00f3sticas principales para la confirmaci\u00f3n de esta patolog\u00eda.10,11<\/sup><\/p>\n

    A d\u00eda de hoy los criterios que se siguen para su diagn\u00f3stico est\u00e1n basados en la confirmaci\u00f3n de su evoluci\u00f3n en el tiempo y espacio, de los s\u00edntomas y signos de esta enfermedad. Estos criterios fueron desarrollados por un comit\u00e9 de neur\u00f3logos y publicados en el 2001 por McDonald12<\/sup> apoy\u00e1ndose en los criterios de diagn\u00f3stico de EM en RM.13<\/sup> La evoluci\u00f3n y el pron\u00f3stico de la enfermedad no es predecible puesto que pueden variar en el tiempo, pero existen diversos criterios que pueden orientar un peor pron\u00f3stico de la enfermedad, estos son la edad avanzada al inicio de la enfermedad, ser var\u00f3n, la cl\u00ednica inicial cerebelosa o motora, el n\u00famero de brotes en los dos primeros a\u00f1os, intervalo de tiempo corto entre los brotes y los antecedentes gen\u00e9ticos.14<\/sup><\/p>\n

    La EM es la segunda causa de discapacidad m\u00e1s frecuente en los adultos j\u00f3venes, alrededor de 47.000 personas padecen EM en Espa\u00f1a, cifra que alcanza los 2 millones y medio de enfermos a nivel mundial. En nuestro pa\u00eds anualmente se diagnostican aproximadamente 1.800 casos. Su prevalencia es mucho m\u00e1s elevada en pa\u00edses desarrollados afectando mayormente a las mujeres. La edad de aparici\u00f3n m\u00e1s frecuente oscila entre los 20 y 40 a\u00f1os15,16<\/sup>.<\/p>\n

    TIPOS DE ESCLEROSIS M\u00daLTIPLE:<\/u><\/strong><\/p>\n

    Hasta el momento la esclerosis m\u00faltiple presenta diferentes tipos de progresi\u00f3n:17,18<\/sup><\/p>\n

      \n
    • Remitente-Recurrente:<\/li>\n<\/ul>\n

      Se presenta en el 85% de los casos. Aparecen brotes con duraci\u00f3n de d\u00edas, semanas o incluso meses. Se resuelven con o sin secuelas, intercalados por periodos de estabilidad cl\u00ednica. Pueden aparecer periodos estables intercr\u00edticos pudiendo evolucionar de tipo progresivo17,18<\/sup>.<\/p>\n

        \n
      • Primaria progresiva:<\/li>\n<\/ul>\n

        No evoluciona a brotes, la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas se ocurre de manera progresiva. S\u00edntomas especialmente relacionados con la deambulaci\u00f3n y la fuerza motora, progresando hacia la discapacidad r\u00e1pidamente, presentan por lo tanto peor pron\u00f3stico17,18<\/sup>.<\/p>\n

          \n
        • Secundaria progresiva:<\/li>\n<\/ul>\n

          Un 25% de las personas que padecen EM RR evolucionan con un empeoramiento neurol\u00f3gico progresivo que deriva, con los a\u00f1os, en este tipo de EM17,18<\/sup>.<\/p>\n

            \n
          • Progresiva recurrente:<\/li>\n<\/ul>\n

            Es el tipo de EM menos com\u00fan. Caracterizada por una progresi\u00f3n constante de la enfermedad desde el principio que cursa con exacerbaciones ocasionales en su evoluci\u00f3n. Las personas que padecen este tipo de EM pueden o no experimentar cierta recuperaci\u00f3n despu\u00e9s de estos brotes, la enfermedad contin\u00faa progresando sin remisiones17,18<\/sup>.<\/p>\n

              \n
            • Benigna:<\/li>\n<\/ul>\n

              Despu\u00e9s de uno o dos brotes con recuperaci\u00f3n completa, esta forma de EM no empeora con el tiempo y no hay incapacidad permanente. La EM benigna s\u00f3lo se identifica cuando hay una incapacidad m\u00ednima a los 10-15 a\u00f1os del comienzo de la enfermedad, pero inicialmente habr\u00e1 sido calificada como EM RR. La EM benigna tiende a estar asociada con s\u00edntomas menos graves al comienzo de la enfermedad17,18<\/sup>.<\/p>\n

              A PROP\u00d3SITO DE UN CASO:<\/strong><\/p>\n

              Paciente mujer de 30 a\u00f1os, nul\u00edpara y sin antecedentes personales de inter\u00e9s que acude a su m\u00e9dico de familia y comunitaria por presentar cuadro de tres d\u00edas de evoluci\u00f3n con parestesia en hemifacial derecha junto con sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida auditiva simult\u00e1nea acompa\u00f1ada de leves acufenos en o\u00eddo derecho. La paciente relata sensaci\u00f3n de sabor met\u00e1lico salival que a pesar de la ingesta de alimentos no desaparece con periodos leves con inestabilidad en la deambulaci\u00f3n.<\/p>\n

              No cefaleas, no fiebre, la paciente refiere no haber tenido episodios similares anteriormente.\u00a0 En la exploraci\u00f3n en consulta m\u00e9dica de atenci\u00f3n primaria no se observa tap\u00f3n de cerumen en o\u00eddo derecho, por lo que es derivada a urgencias hospitalarias para nueva valoraci\u00f3n. En la exploraci\u00f3n general se observan constantes vitales dentro de la normalidad. En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: escala de Glasgow con puntuaci\u00f3n total de 15, pupilas isoc\u00f3ricas y normoreactivas, sin nistagmo. Motilidad intr\u00ednseca y extr\u00ednseca conservada. Sensibilidad facial superficial y profunda conservada, no disartria, signo de Romberg negativo, no dismetr\u00edas. Prueba de Mingazzini y Barr\u00e9 negativos.<\/p>\n

              No se aprecian rigidez de nuca, auscultaci\u00f3n cardiaca y pulmonar normal. Exploraci\u00f3n far\u00edngea normal, no se aprecian masas, tapones, abombamiento o ves\u00edculas en ambos conductos auditivos externos y t\u00edmpanos. Prueba de Weber centrado. Como pruebas complementarias se solicita electrocardiograf\u00eda, anal\u00edtica sangu\u00ednea, placa de radiolog\u00eda tor\u00e1cica y tomograf\u00eda axial computarizada (TAC)\u00a0 para estudio secuencial de la base del cr\u00e1neo a convexidad, solicitando colaboraci\u00f3n con otorrinolaringolog\u00eda de urgencias. La exploraci\u00f3n y valoraci\u00f3n por el especialista de otorrinolaringolog\u00eda concluye con otoscopia bilateral normal, test de Rinne y prueba Weber normal, solicitando colaboraci\u00f3n con neurolog\u00eda de urgencias para descartar patolog\u00edas a nivel del sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n

              La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica\u00a0 normal, observ\u00e1ndose lateralizaci\u00f3n derecha mayor a 45\u00ba grados en Test de Fukuta y alteraci\u00f3n sensitiva en el V par craneal derecho. Remiten a la paciente a la Unidad de Diagn\u00f3stico R\u00e1pido para estudio de resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN). En la RMN se aprecian varias lesiones redondeadas y ovoideas hiperintensas en secuencias Flair en sustancia blanca periventricular, que por su morfolog\u00eda y localizaci\u00f3n recuerdan a lesiones desmielinizantes, ver figura n\u00ba 1. Tambi\u00e9n se aprecia otra lesi\u00f3n en lesi\u00f3n centro semioval izquierda y otra infratentorial en ped\u00fanculo cerebeloso derecho. Tras la administraci\u00f3n con gadolinio se aprecia tenue realce de la lesi\u00f3n infratentorial y de las del hemisferio izquierdo, no as\u00ed de las del derecho. Tambi\u00e9n, tanto la del ped\u00fanculo cerebeloso como en centro semioval izquierdo brillan en la secuencia de difusi\u00f3n. Estos hallazgos sugieren que algunas de las lesiones se encuentran en actividad, siendo compatibles con enfermedad desmielinizante tipo esclerosis m\u00faltiple (EM), pudiendo ser diagnostica la diseminaci\u00f3n espacial y temporal.<\/p>\n

              Se solicita estudio de inmunidad, serolog\u00edas (en suero-plasma) y punci\u00f3n lumbar para estudio de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), los resultados revelan la existencia de bandas oligoclonales (BOC) IgG en LCR que confirma la existencia de dicha enfermedad. Los resultados de serolog\u00edas el Virus Epstein Barr (VEB) IgG y Varicela-Zoster IgG fueron positivos.<\/p>\n

              Tras la obtenci\u00f3n del diagn\u00f3stico m\u00e9dico se pauta tratamiento v\u00eda oral de dimetilfumarato con pauta inicial ascendente de 240 mg cada 24 horas hasta conseguir 480 mg cada 24 horas. Tras la implantaci\u00f3n del tratamiento oral la paciente debe someterse a controles anal\u00edticos sangu\u00edneos trimestralmente, una RMN anual y al menos dos visitas en la consulta de neurolog\u00eda si la paciente permanece estable.<\/p>\n

              CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

              La importancia de la exploraci\u00f3n y valoraci\u00f3n en estos pacientes juega un papel fundamental ya que un diagn\u00f3stico temprano de la enfermedad permitir\u00e1 al paciente beneficiarse de manera precoz de los tratamientos m\u00e9dicos con el objetivo de evitar nuevos brotes y disminuir la discapacidad que conlleva esta enfermedad.<\/p>\n

              CONSIDERACIONES \u00c9TICAS:<\/strong><\/p>\n

              La elaboraci\u00f3n del estudio caso cl\u00ednico mediante la aceptaci\u00f3n del consentimiento informado.<\/p>\n

              REFERENCIAS BLIBLIOGRAF\u00cdCAS:<\/strong><\/p>\n

                \n
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              18. Moreira MA, Tilbery CP, Lana MA, Mendes MF , Kaimen DR, Callegar D. Aspectos hist\u00f3ricos de la esclerosis m\u00faltiple. Rev Neurol. 2002;34(4):378-83.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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