{"id":56381,"date":"2020-06-22T09:55:59","date_gmt":"2020-06-22T07:55:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56381"},"modified":"2020-06-22T09:55:59","modified_gmt":"2020-06-22T07:55:59","slug":"importancia-de-la-activacion-extrahospitalaria-del-codigo-ictus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/importancia-de-la-activacion-extrahospitalaria-del-codigo-ictus\/","title":{"rendered":"Importancia de la activaci\u00f3n extrahospitalaria del c\u00f3digo ictus"},"content":{"rendered":"

Importancia de la activaci\u00f3n extrahospitalaria del c\u00f3digo ictus<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Myriam Cerd\u00e1n Escobar<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 602<\/p>\n

Importance of out-of-hospital activation of the stroke code<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 602<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Myriam Cerd\u00e1n Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Neus Mart\u00edn Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jos\u00e9 Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Macarena Jim\u00e9nez Mart\u00edn. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Yolanda Manero Ans\u00f3n. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Juan Le\u00f3n Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n, Espa\u00f1a.<\/p>\n

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RESUMEN 1, 2<\/sup><\/strong><\/p>\n

El ictus o enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) es una urgencia neurol\u00f3gica tiempo-dependiente cuyo pron\u00f3stico depende en gran parte de la rapidez en el inicio de la aplicaci\u00f3n de las medidas terap\u00e9uticas. Constituye uno de los problemas sanitarios de mayor importancia a nivel de salud p\u00fablica mundial. Representa la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad permanente en la edad adulta en el mundo occidental. Se estima que en 2015 murieron por una ECVA 6,7 millones de personas, un total del 11,9% de todas las muertes registradas en el mundo. Su repercusi\u00f3n en la familia y en los \u00e1mbitos profesional, laboral y social es enorme, determinando un gasto sanitario muy elevado. Durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas se han producido avances importantes en la prevenci\u00f3n como en el tratamiento agudo, desarroll\u00e1ndose paralelamente cambios en la atenci\u00f3n a los pacientes con ictus que han supuesto un notable descenso de la mortalidad y las secuelas. Estos cambios comienzan por la activaci\u00f3n precoz del C\u00f3digo Ictus.<\/p>\n

\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Ictus, c\u00f3digo ictus, urgencia neurol\u00f3gica, mortalidad, morbilidad, secuelas.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Stroke or acute cerebrovascular disease is a time-dependent neurological emergency whose prognosis depends largely on the speed at the beginning of the application of therapeutic measures. It constitutes one of the most important health problems at the world public health. It represents the second cause of death and the first permanent disability in adulthood in the western world. An estimated 6.7 million people died from a cerebrovascular stroke in 2015, a total of 11.9% of all deaths recorded in the world. Its impact on the family and in the professional, labor and social fields is enormous, determining a very high health cost. During the last two decades there have been important advances in prevention as in acute treatment, developing in parallel changes in the care of stroke patients that have resulted in a significant decrease in mortality and sequelae. These changes begin with the early activation of the Ictus Code.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

-Conocer la vital importancia de la activaci\u00f3n precoz del C\u00f3digo Ictus para proporcionar una asistencia adecuada intentando conseguir una r\u00e1pida mejor\u00eda y la minimizaci\u00f3n de las secuelas del ictus.<\/p>\n

-Mejorar la coordinaci\u00f3n de todos los profesionales que colaboran en la atenci\u00f3n del paciente con Ictus de una forma \u00e1gil, sin fragmentaci\u00f3n.<\/p>\n

-Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ictus.<\/p>\n

OBJECTIVES<\/strong><\/p>\n

-Know the vital importance of the early activation of the Ictus Code to provide adequate assistance trying to achieve quick improvement and minimization of stroke sequelae.<\/p>\n

-Improve the coordination of all professionals who colaborate in the care of the patient with stroke in an agile way, without fragmentation.<\/p>\n

-Contribute to reduce the morbidity and mortality of stroke patients.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Stroke, stroke code, neurological urgency, mortality, morbidity, sequelae.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N 2, 3, 4<\/sup><\/strong><\/p>\n

A nivel mundial\u00a0el ictus o enfermedad cerebrovascular\u00a0aguda (ECVA) es la segunda causa de mortalidad y la tercera de morbilidad. Es una enfermedad de instauraci\u00f3n s\u00fabita caracterizada por un cuadro de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico.\u00a0Hay dos tipos de ictus: el isqu\u00e9mico y el hemorr\u00e1gico.<\/p>\n

El isqu\u00e9mico se presenta en el 85% de los casos y se debe a una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo cerebral que provoca isquemia sobre la estructura vascular obstruida y \u00e1reas de penumbra isqu\u00e9mica en zonas m\u00e1s perif\u00e9ricas en las que tambi\u00e9n disminuye el aporte sangu\u00edneo, pero se mantiene estable con la irrigaci\u00f3n de vasos colaterales hasta un m\u00e1ximo de 4,5 horas antes de generar la apoptosis letal. De ah\u00ed la importancia de actuar r\u00e1pidamente. Puede producirse la reperfusi\u00f3n espont\u00e1nea, pero en general es tard\u00eda e insuficiente, por lo que la administraci\u00f3n intravenosa de fibrinol\u00edticos en las primeras 3 a 6 horas (ventana terap\u00e9utica) permite potenciar y acelerar el proceso end\u00f3geno de la trombolisis aumentando en un 30 % la posibilidad de tener una m\u00ednima o ninguna discapacidad. Ante estos datos surge el c\u00f3digo ictus, que es un sistema de alerta que se activa ante pacientes sugestivos de padecer un ictus, susceptibles de tratamientos espec\u00edficos en la fase aguda.<\/p>\n

Por otra parte, un 15-20% de los ictus son hemorr\u00e1gicos. La enfermedad cerebrovascular hemorr\u00e1gica incluye aquellos sangrados no traum\u00e1ticos, que ocurren en el cerebro (hemorragia intraparenquimatosa o intracerebral\/HIC), en los ventr\u00edculos (hemorragia intraventricular\/HIV), en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea\/HSA), o en el espacio subdural (hematoma subdural\/HSD). Su tratamiento es espec\u00edfico seg\u00fan el protocolo de cada centro hospitalario, no siendo aplicable la reperfusi\u00f3n.<\/p>\n

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METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica basada en la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en bases de datos cient\u00edficas sobre los beneficios de la activaci\u00f3n temprana del C\u00f3digo Ictus (CI), as\u00ed como una revisi\u00f3n de los diferentes planes de atenci\u00f3n al ictus agudo vigentes actualmente en las diferentes comunidades aut\u00f3nomas de nuestro pa\u00eds.<\/p>\n

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DESARROLLO <\/strong><\/p>\n

La fase hiperaguda del ictus comprende las actuaciones que se producen desde el inicio de los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n del evento neurol\u00f3gico hasta el tratamiento de reperfusi\u00f3n o conservador en el ictus isqu\u00e9mico, o hasta el tratamiento espec\u00edfico en el ictus hemorr\u00e1gico. Esta fase requiere atenci\u00f3n urgente extrahospitalaria, debiendo producirse rapidez en el acceso al hospital, atenci\u00f3n hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales coordinado por un neur\u00f3logo, acceso a equipos de neuroimagen (TAC craneal y\/o RMN) y accesibilidad a centros de referencia en caso de necesidad.2<\/sup><\/p>\n

El CI es un sistema de alerta que se activa ante personas con focalidad neurol\u00f3gica y sintomatolog\u00eda sugestiva de ictus agudo para actuar con celeridad en las distintas fases, posibilitando prestar una atenci\u00f3n eficaz5<\/sup>. Distinguimos entre CI extrahospitalario y CI hospitalario, si bien en el presente trabajo nos vamos a limitar a exponer \u00fanicamente la actuaci\u00f3n en el extrahospitalario.<\/p>\n

En los pa\u00edses desarrollados se han implementado CI que brindan una atenci\u00f3n integral al paciente, lo que ha permitido importantes reducciones en la mortalidad y morbilidad general. Para ello se necesita de una cadena asistencial multidisciplinar que act\u00fae desde la aparici\u00f3n de los primeros s\u00edntomas hasta el posterior proceso de rehabilitaci\u00f3n y prevenci\u00f3n secundaria.<\/p>\n

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El CI extrahospitalario <\/u><\/strong>1, 2, 5, 6<\/sup><\/strong><\/p>\n

Las actuaciones a nivel prehospitalario con la implementaci\u00f3n del CI supusieron un reto, tanto en la difusi\u00f3n de los s\u00edntomas de alarma a la poblaci\u00f3n como para los servicios de emergencias, que implementaron las medidas necesarias para promover la equidad y el uso eficiente de los recursos disponibles. Las novedades en las terapias de reperfusi\u00f3n reflejadas en la implantaci\u00f3n de la trombectom\u00eda para el tratamiento del ictus agudo en septiembre de 2016 han supuesto un nuevo reto organizativo y una necesidad de reevaluar y actualizar las acciones a nivel de la atenci\u00f3n del ictus.<\/p>\n

La finalidad de la activaci\u00f3n del CI extrahospitalario es la movilizaci\u00f3n r\u00e1pida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a los centros hospitalarios \u00fatiles, alertando con anterioridad a \u00e9stos y teniendo en todo momento en cuenta la cl\u00ednica del paciente, la hora de inicio de los s\u00edntomas, el tiempo necesario para el traslado y la disponibilidad de los recursos.<\/p>\n

Cualquier persona, ante la sospecha de s\u00edntomas de ictus, puede contactar con el 112 o con el Centro Coordinador de Urgencias (CCU-061), servicios a trav\u00e9s de los cuales el operador de recepci\u00f3n transferir\u00e1 la llamada al personal sanitario (m\u00e9dico o enfermero seg\u00fan la disponibilidad en ese momento), que realizar\u00e1 una valoraci\u00f3n telef\u00f3nica de la situaci\u00f3n, intentando identificar el CI y su nivel de prioridad. A continuaci\u00f3n, este personal sanitario comunicar\u00e1 al servicio de urgencias hospitalario la pr\u00f3xima llegada del paciente para que se inicien las actividades que se derivan de la activaci\u00f3n del CI dentro del hospital. Esta preactivaci\u00f3n del servicio de urgencias de destino es clave para mejorar los tiempos de asistencia.<\/p>\n

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En ocasiones, la activaci\u00f3n del CI y el traslado al hospital puede incluir el traslado secundario de pacientes tras el tratamiento trombol\u00edtico o el traslado de pacientes candidatos a tratamiento endovascular. Este traslado secundario es un eslab\u00f3n cr\u00edtico en la cadena asistencial, con un tiempo de respuesta muy variable.<\/p>\n

El CI interhospitalario permite el transporte sanitario prioritario de los pacientes que cumplen determinados criterios, desde un hospital no capacitado para administrar una t\u00e9cnica o tratamiento de reperfusi\u00f3n cerebral, hasta otro que lo est\u00e1, ya sea trombolisis intravenosa o trombectom\u00eda mec\u00e1nica.<\/p>\n

As\u00ed pues, el personal sanitario debemos saber reconocer r\u00e1pidamente la presencia de s\u00edntomas focales neurol\u00f3gicos, para lo que es de gran ayuda valorar la escala de Cincinnati, que detecta a dichos pacientes valorando \u00fanicamente tres s\u00edntomas: asimetr\u00eda facial, debilidad en un brazo y dificultad en el habla. Esta escala posee una gran sensibilidad si est\u00e1n presentes los tres s\u00edntomas, lo que indicar\u00eda un 85% de posibilidades de encontrarnos ante un paciente con ictus.<\/p>\n

Escala de Cincinnati para el diagn\u00f3stico prehospitalario del ictus<\/u><\/p>\n

    \n
  1. Asimetr\u00eda facial: hacer que el paciente sonr\u00eda o muestre los dientes.<\/li>\n<\/ol>\n

    -Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma sim\u00e9trica.<\/p>\n

    -Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.<\/p>\n

    \n

      \n
    1. Descenso del brazo: hacer que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos elevados y extendidos durante 10 segundos. Tambi\u00e9n puede servir hacer prensi\u00f3n con ambas manos con los brazos en pronaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto del otro.<\/p>\n

      \n

        \n
      1. Lenguaje: hacer repetir alg\u00fan trabalenguas popular, por ejemplo \u201cel perro de San Roque no tiene rabo\u201d.<\/li>\n<\/ol>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.<\/p>\n

        Adem\u00e1s, el personal que atiende a un paciente con un posible evento cerebrovascular verificar\u00e1 con la mayor exactitud posible la hora de inicio de los s\u00edntomas y la situaci\u00f3n previa de autonom\u00eda para las actividades de la vida diaria. Para ello es fundamental el uso de la Escala de Rankin Modificada, de cuya puntuaci\u00f3n depende la activaci\u00f3n del CI. Asimismo, tambi\u00e9n se realizar\u00e1 la determinaci\u00f3n de tensi\u00f3n arterial, temperatura timp\u00e1nica, frecuencia cardiaca, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, frecuencia respiratoria, glucemia basal y escala de Glasgow.<\/p>\n

        Escala de Rankin modificada (no aplicable en la fase aguda del ACV, referida siempre a la situaci\u00f3n previa del paciente):<\/u><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Puntuaci\u00f3n:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0.\u00a0\u00a0\u00a0 Sin s\u00edntomas<\/p>\n

          \n
        1. Sin incapacidad importante (a pesar de los s\u00edntomas): capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.<\/li>\n
        2. Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo todas sus actividades anteriores, pero capaz de cuidar de sus propios asuntos sin ayuda.<\/li>\n
        3. Incapacidad moderada: requiere de alguna asistencia, pero es capaz de andar y sin ayuda.<\/li>\n
        4. Incapacidad moderadamente severa: incapaz de andar y de atender satisfactoriamente sus necesidades corporales sin ayuda.<\/li>\n
        5. Incapacidad severa: confinamiento en cama, incontinencia y requerimiento de cuidados y atenciones constantes.<\/li>\n<\/ol>\n

          Criterios generales de activaci\u00f3n del CI 5<\/sup><\/strong><\/p>\n

            \n
          1. Ictus de menos de 16 horas de evoluci\u00f3n.<\/li>\n
          2. Sin l\u00edmite de edad.<\/li>\n
          3. Calidad de vida y pron\u00f3stico vital aceptable (mRS \u22643, expectativa de vida): valorar caso<\/li>\n<\/ol>\n

            Criterios de no activaci\u00f3n\/exclusi\u00f3n del CI 5<\/sup><\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Cirug\u00eda intracraneal o espinal, TCE grave o cirug\u00eda mayor en los 14 d\u00edas previos.<\/li>\n
            2. Hemorragia grave o reciente en el \u00faltimo mes.<\/li>\n
            3. Hepatopat\u00eda grave, coagulopat\u00eda previa conocida, demencia avanzada, pluripatolog\u00eda de pron\u00f3stico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal.<\/li>\n
            4. Situaci\u00f3n cl\u00ednica que obligue al traslado al hospital m\u00e1s cercano.<\/li>\n<\/ol>\n

              Procedimiento de atenci\u00f3n al ictus isqu\u00e9mico5<\/sup><\/em><\/p>\n

              En el caso de ictus isqu\u00e9mico, el r\u00e1pido establecimiento de la indicaci\u00f3n de fibrinolisis permitir\u00e1 la administraci\u00f3n de este tratamiento en todos los hospitales generales y, si est\u00e1 indicado,<\/p>\n

              su derivaci\u00f3n para tratamiento endovascular. Esto implica la inmediata monitorizaci\u00f3n cl\u00ednica y el uso de escalas neurol\u00f3gicas para identificar de manera precoz la aparici\u00f3n de complicaciones. Las actuaciones a realizar en cada rango de tiempo transcurrido desde el inicio de los s\u00edntomas depender\u00e1n de la extensi\u00f3n del infarto y de la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n

              Procedimiento de atenci\u00f3n al Accidente Isqu\u00e9mico Transitorio (AIT)5<\/sup><\/em><\/p>\n

              Hasta el 20% de los infartos cerebrales que se producen han presentado previamente un accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT). Se calcula que un 25% de los pacientes que han presentado un AIT presentar\u00e1n un infarto, siendo m\u00e1s frecuente en las primeras 24-48 h y decreciendo progresivamente en los d\u00edas siguientes. Por tanto, las actuaciones sobre los pacientes que presentan un AIT son prioritarias, ya que un diagn\u00f3stico y tratamiento etiol\u00f3gico correcto pueden evitar un infarto.<\/p>\n

              Es importante concienciar que la presentaci\u00f3n de un AIT supone una urgencia y todos los pacientes deben tener una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica urgente con anamnesis y exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica completa, glucemia, iones, estudio de coagulaci\u00f3n, estudio de neuroimagen, ECG, as\u00ed como un estudio neurovascular para asegurar la mejor prevenci\u00f3n secundaria. Dicho estudio debe ser finalizado en menos de 48-72 horas desde el inicio del episodio. En ciertos casos, puede ser conveniente la realizaci\u00f3n de un holter cardiaco, as\u00ed como ecocardiograma en los primeros d\u00edas, cuando el origen del ictus no haya sido determinado tras los estudios previos.<\/p>\n

              Un porcentaje de AIT, especialmente los que presentan cl\u00ednica m\u00e1s all\u00e1 de 4-6 h, son en realidad microinfartos cerebrales visibles como tales en la RM.<\/p>\n

              Procedimiento de atenci\u00f3n al ictus hemorr\u00e1gico5<\/sup><\/em><\/p>\n

              Un 15-20% de los ictus son hemorr\u00e1gicos. A pesar de los importantes avances en el manejo del ictus isqu\u00e9mico, el abordaje del ictus hemorr\u00e1gico no ha presentado la misma evoluci\u00f3n significativa en el tratamiento, y contin\u00faan observ\u00e1ndose unas elevadas tasas de mortalidad que alcanzan el 44% (35-50%) a los 30 d\u00edas del evento, ocurriendo la mayor parte de ellas en las primeras 24-48 horas.<\/p>\n

              CONCLUSIONES1, 2, 8, 9<\/sup><\/strong><\/p>\n

              En los \u00faltimos 30 a\u00f1os en la mayor\u00eda de los pa\u00edses desarrollados la prevalencia de la mortalidad por ictus ha ido descendiendo paulatinamente, con una edad cada vez mayor en la edad media de defunci\u00f3n.<\/p>\n

              Las evidencias demostradas en supervivencia y mejora funcional con la introducci\u00f3n de los tratamientos de reperfusi\u00f3n con fibrinolisis intravenosa a finales de los 90 del pasado siglo, la evidencia de una mejora en la supervivencia en los cuidados en unidades de ictus (nivel de evidencia I, grado de recomendacion A), la necesidad de una enfermer\u00eda capacitada para su manejo y la coordinaci\u00f3n en el manejo de estos pacientes en todos los niveles asistenciales para su correcto seguimiento y prevenci\u00f3n de nuevos episodios, justificaron en Espa\u00f1a la implantaci\u00f3n de una Estrategia de Ictus Nacional basada en la implementaci\u00f3n de protocolos y CI.<\/p>\n

              El ictus ha dejado de ser sin\u00f3nimo de discapacidad inevitable, pasando a tener prioridad absoluta en cuanto a su atenci\u00f3n y tratamiento al tratarse de una urgencia neurol\u00f3gica tiempo-dependiente.<\/p>\n

              Los tiempos de latencia entre cada eslab\u00f3n de la cadena asistencial del paciente con ictus han de minimizarse para conseguir el objetivo de fibrinolisis precoz, pues a pesar de la puesta en marcha del CI se observan demoras importantes en la asistencia a dichos pacientes, ya que se ha demostrado que la disminuci\u00f3n de la tasa de mortalidad y morbilidad, la mejora del pron\u00f3stico funcional a los 6 meses de tratamiento, el menor n\u00famero de recurrencias y la disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria mejora la calidad de vida del paciente y reduce el gasto sanitario.<\/p>\n

              BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                \n
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