{"id":56430,"date":"2020-06-23T10:46:13","date_gmt":"2020-06-23T08:46:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56430"},"modified":"2020-06-23T10:47:07","modified_gmt":"2020-06-23T08:47:07","slug":"terapia-con-prrt-en-tumores-neuroendocrinos-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapia-con-prrt-en-tumores-neuroendocrinos-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Terapia con PRRT en tumores neuroendocrinos: A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Terapia con PRRT en tumores neuroendocrinos: A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Daniel Nogueira Souto<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 588<\/p>\n

PRRT therapy in neuroendocrine tumors: About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 588\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/u><\/p>\n

    \n
  1. Daniel Nogueira Souto. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), Espa\u00f1a. (primer autor).<\/li>\n
  2. Luis Sope\u00f1a Sanz: Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. M\u00e1ster Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. M\u00e1ster en Radiocirug\u00eda y Radioterapia Estereot\u00e1xica. M\u00e1ster en Oncolog\u00eda Intervencionista. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. \u00c1lvaro Boria Alegre: Facultativo Especialista de \u00c1rea Radiodiagn\u00f3stico. M\u00e1ster en iniciaci\u00f3n a la investigaci\u00f3n en medicina (Universidad de Zaragoza). Lugar de trabajo: Hospital San Jorge (Huesca), Espa\u00f1a.<\/li>\n
    2. Alejandro Barranco L\u00f3pez: Facultativo Especialista de \u00c1rea Radiof\u00edsica y Protecci\u00f3n Radiol\u00f3gica. PhD en F\u00edsica, MSc en Astrof\u00edsica F\u00edsica de Part\u00edculas y Cosmolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen:<\/strong><\/p>\n

      La incidencia mundial de los tumores neuroendocrinos (TNE) ha ido en aumento. Son un grupo de tumores que se encuentran localizados predominantemente en el tracto gastrointestinal y broncopulmonar. Estos tumores caracter\u00edsticamente expresan receptores de somatostatina, y por lo tanto, los an\u00e1logos de la somatostatina se utilizan tanto para el control como tratamiento de los s\u00edntomas. De las muchas opciones terap\u00e9uticas disponibles la terapia de radion\u00faclidos de receptores pept\u00eddicos (PRRT) ha ofrecido resultados prometedores. De ellos, el que ha demostrado mayor eficacia en tumores neuroendocrinos gastroenteropancre\u00e1ticos y bronquiales avanzados es el uso terap\u00e9utico del Lutecio-177 (177Lu)., que ofrece una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes que son sometidos a esta terapia.<\/p>\n

      Palabras clave: Tumores Neuroendocrinos, PRRT, Lutecio<\/p>\n

      Abstract:<\/strong><\/p>\n

      The global incidence of neuroendocrine tumours (NET) has been increasing. They are a group of tumors that are predominantly located in the gastrointestinal and bronchopulmonary tracts. These tumors characteristically express somatostatin receptors, and therefore, somatostatin analogs are used for both symptom control and treatment. Of the many therapeutic options available, peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) has offered promising results. Of these, the one that has demonstrated the greatest efficacy in advanced gastroenteropancreatic and bronchial neuroendocrine tumors is the therapeutic use of Lutetium-177 (177Lu), which offers a significant improvement in the quality of life of patients who undergo this therapy.<\/p>\n

      Keywords: Neuroendocrine Tumors, PRRT, Lutetium<\/p>\n

      Desarrollo del caso:<\/strong><\/p>\n

      Paciente de 57 a\u00f1os de edad, al\u00e9rgico a Sulfamidas y AAS, con antecedentes de Hemocromatosis primaria (controlada por Hematolog\u00eda), Colitis ulcerosa izda. Amigdalectom\u00eda. Fractura codo derecho traum\u00e1tica. Exfumador (desde hace 20 a\u00f1os).<\/p>\n

      H\u00aa Oncologica.- <\/u><\/strong><\/p>\n

      En seguimiento por colitis ulcerosa. En los \u00faltimos meses presentaba estre\u00f1imiento intenso acompa\u00f1ado de distensi\u00f3n abdominal. No hiporexia. Astenia moderada. P\u00e9rdida ponderal no cuantificada.<\/p>\n

      Exploraciones Complementarias<\/u><\/strong>:<\/p>\n

      – TAC TORACOABDOMINAL (2.09.16).-<\/strong> Tiroides, normal. Par\u00e9nquima pulmonar y mediastino, sin alteraciones. En h\u00edgado se visualizan m\u00faltiples lesiones focales, de predominio en l\u00f3bulo izdo, la mayor\u00eda de ellas entre 8 y 15 mm, con lesi\u00f3n dominante en segmento IVb de 62 mm. Todas las lesiones son hipovascularizadas en todas las fases. Ves\u00edcula con contenido de densidad intermedia (barro\/bilis), sin claras litiasis radiopacas. Se confirma leve dilataci\u00f3n de v\u00eda biliar principal y de Wirsung, sin identificar patolog\u00eda responsable. Colon, de pared engrosada , sobre todo en \u00e1ngulo hep\u00e1tico y transverso, con luz irregular en relaci\u00f3n con su colitis y presencia de divert\u00edculos (uno de ellos en cara anterior de transverso, de pared fina y casi 4 cm de di\u00e1metro…). No se visualiza l\u00edquido libre peritoneal ni adenopat\u00edas intrabdominales de tama\u00f1o patol\u00f3gico. En pelvis menor, en espacio isquiorrectal derecho, se visualiza lesi\u00f3n s\u00f3lida, polilobulada de 50x 40 x 33 mm, con alguna calcificaci\u00f3n y porci\u00f3n inferior de menor densidad que sugiere patolog\u00eda de estirpe mesenquimal, sin poder confirmar o descartar malignidad. A nivel \u00f3seo, escoliosis dorsolumbar con pinzamiento de espacio intervetebral L4-L5 y presencia m\u00faltiples lesiones mixtas en cuerpos vertebrales, pelvis, estern\u00f3n y dudosas costales.<\/p>\n

      – ECOGRAFIA + BIOPSIA<\/strong>: Bajo control ecogr\u00e1fico se realiza biopsia de LOE hep\u00e1tica sugestiva de met\u00e1stasis, situada en el segmento 4 B, mediante aguja autom\u00e1tica de corte tipo trucut, calibre 18 G. No se obtiene esp\u00e9cimen en un primer intento, debido a la consistencia l\u00ednea osa de la tumoraci\u00f3n, por lo que se realiza una segunda punci\u00f3n, obteni\u00e9ndose estable cilindro.<\/p>\n

      Informe AP.-\u00a0 <\/u><\/strong>Biopsia hep\u00e1tica con: Met\u00e1stasis de un tumor neuroendocrino medianamente-bien diferenciado. Perfil IHQ: Cromogranina y Sinaptofisina: positivas ambas, con tinci\u00f3n m\u00e1s fuerte en la Cromogranina. Ck7: +. Ck17, CDX-2, Ck20 y PAX-8: negativos todos ellos. Actividad proliferativa, valorada mediante Ki67: 40-45%.<\/strong><\/p>\n

      – Gammagraf\u00eda \u00f3sea<\/strong>.- Lesiones osteoformadoras diseminadas en macizo facial, columna cervical, dorsal y lumbar, estern\u00f3n, clav\u00edculas, esc\u00e1pulas, parrillas costales, h\u00fameros, pelvis y f\u00e9mures.<\/p>\n

      – Colonoscopia.- Preparaci\u00f3n pobre, abundantes restos fecales no aspirables, especialmente en colon derecho y ciego. Se explora hasta fondo de ciego identificando la v\u00e1lvula ileocecal, fondo no valorable por restos fecales. Desde margen anal hasta 50cm de margen anal se visualizan varios pseudop\u00f3lipos sin objetivar otras alteraciones mucosas que sugieran actividad. Hemorroides internas congestivas.<\/p>\n

      – Gammagrafia con Octreotide<\/strong>.- captaci\u00f3n en m\u00faltiples localizaciones \u00f3seas y hep\u00e1ticas. Captaci\u00f3n en masa pararrectal dcha.<\/p>\n

      – Analitica.-<\/strong> NSE 20,8. Cromogranina 123 ng\/ml.<\/p>\n

      – PET-TC (FDG).-<\/strong> Captaci\u00f3n en m\u00faltiples localizaciones \u00f3seas y hep\u00e1ticas.<\/p>\n

      Remitido a consulta de Oncolog\u00eda para valoraci\u00f3n en septiembre de 2016 el paciente presentaba dolor \u00f3seo a nivel lumbar controlado con analgesia. Intenso estre\u00f1imiento. No presenta s\u00edndrome funcionante.<\/p>\n

      Al tratarse de una neoplasia neuroendocrina de alto grado con Ki67<55% se solicit\u00f3 autorizaci\u00f3n para el uso de la combinaci\u00f3n Temozolamida + Capecitabina, dado que estos tumores presentan peor\/nula respuesta a las combinaciones de Platino + Etop\u00f3sido<\/p>\n

      Desde entonces ha seguido tratamiento con Temozolamida + Capecitabina con estabilizaci\u00f3n de enfermedad como mejor respuesta y con periodos de descanso de Temozolamida.\u00a0 Se ha asociado tratamiento con bifosfonatos por v\u00eda endovenosa.<\/p>\n

      Asimismo, dada la captaci\u00f3n en gammagraf\u00eda de receptores de somatostatina en todas las localizaciones metast\u00e1sicas, ha recibido tratamiento concomitante con Lanreotido 120 mg v\u00eda sc profunda cada 28 d\u00edas.<\/p>\n

      El 3.06.2019 ingresa por presentar cl\u00ednica compatible con compresi\u00f3n medular.<\/p>\n

      Exploraciones Complementarias<\/u><\/strong><\/p>\n

        \n
      • TAC TA (21.06.19).-<\/strong> Silueta cardiovascular de morfolog\u00eda normal. Aorta tor\u00e1cica y abdominal de calibre normal. No se observan adenopat\u00edas axilares ni mediast\u00ednicas, ni lesiones pleuropulmonares sospechosas de met\u00e1stasis. H\u00edgado de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normales con met\u00e1stasis m\u00faltiples, la mayor de ellas en segmento V de 43,5 mm de di\u00e1metro. Ves\u00edcula biliar sin litiasis radiopaca. V\u00edas biliares y p\u00e1ncreas normales. Bazo normal. Ri\u00f1ones de tama\u00f1o normal con buena funci\u00f3n bilateral y sim\u00e9trica. Peque\u00f1os quistes corticales renales. Suprarrenales normales. Tumor p\u00e9lvico con masa tumoral retrorrectal de 46 mm de di\u00e1metro con m\u00faltiples calcificaciones. No se observan adenopat\u00edas abdominales. Met\u00e1stasis osteobl\u00e1sticas generalizadas en la parrilla costal bilateral, columna dorsolumbar y pelvis, con masa tumoral de partes blandas que provoca invasi\u00f3n del canal medular dorsal con extensi\u00f3n epidural en D3, D10 y D12 y masa tumoral paravertebral izquierda en el mediastino posterior.<\/li>\n
      • RM columna cervical-dorsal-lmbar (4.06.19).-<\/strong> Uni\u00f3n craneovertebral de morfolog\u00eda normal. Rectificaci\u00f3n su en los 3 segmentos de la columna. Lordosis lumbosacra sin espondilolisis en los arcos posteriores. No hay anomal\u00eda de transici\u00f3n lumbosacra. Extensa afectaci\u00f3n de todos los cuerpos vertebrales por lesiones focales que sugieren met\u00e1stasis, tanto en cuerpos vertebrales, ped\u00edculos como estructuras del arco posterior. Tambi\u00e9n se observan en el sacro y en las palas il\u00edacas. Varias asocian un componente de partes blandas tanto paravertebrales como hacia el canal raqu\u00eddeo, rese\u00f1ando: Componente epidural posterior en C7-D1 que no causa compresi\u00f3n medular ni extensi\u00f3n hacia los agujeros de conjunci\u00f3n. Entre D2 y D4, abundante componente epidural anterior y lateral izquierdo que produce compresi\u00f3n del cord\u00f3n medular, con desplazamiento posterior y lateral derecha en D3. No se llega a observar mielopat\u00eda por compresi\u00f3n, probable radiculopat\u00eda segmentaria tanto en D2-D3, D3-D4. Peque\u00f1o componente epidural anterior y lateral derecha en D8 sin repercusi\u00f3n medular. Componente epidural anterior y lateral bilateral, de predominio derecho en D9-D10, con compresi\u00f3n medular, sin observar mielopat\u00eda. Componente epidural anterior sin y bilateral, entre 12 y con compresi\u00f3n del cono medular y del origen de las ra\u00edces de la cola de caballo. No se observa tampoco mielopat\u00eda ni dilataci\u00f3n del canal ependimario. Imagen nodular epidural anterior en L5 que no llega a producir compromiso radicular debido a la amplitud del canal raqu\u00eddeo. Existen tambi\u00e9n disminuciones foraminales bilaterales de origen degenerativo, no relevantes en el contexto actual. No se observan dilataciones vasculares perimedulares ni otras causas de distorsi\u00f3n en el descenso de las ra\u00edces de la cola de caballo.<\/li>\n
      • Gammagraf\u00eda receptores de somatostatina (25.06.19<\/strong>).- Lesiones hep\u00e1ticas ya conocidas en segmentos II, IV y IV, con intensidad variable en la expresi\u00f3n de receptores de somatostatina, presentando menor intensidad la de segmento II m\u00e1s probablemente por su menor tama\u00f1o que por su diferenciaci\u00f3n. Masa pelviana con calcificaciones en su interior, de localizaci\u00f3n cocc\u00edgea, posterior a recto, con intensa actividad en el estudio actual. Se aprecia adem\u00e1s, afectaci\u00f3n de partes blandas e nivel muscular en iliaco derecho, retrocrural derecha y medualr en D12 y paravertebral izquierda en D10. M\u00faltiples lesiones \u00f3seas diseminadas, algunas no activas, afectando a calota, \u00f3rbitas, esc\u00e1pulas, clav\u00edculas, estern\u00f3n, ambos h\u00fameros, columna, pelvis y zona proximal de f\u00e9mures. Sin hallazgos en par\u00e9nquima pulmonar ni actividad ganglionar. Diagn\u00f3stico \/ conclusiones: <\/strong>TNE metast\u00e1sico con afectaci\u00f3n hep\u00e1tica, \u00f3sea diseminada y de partes blandas -con lesiones en pelvis, paravertebrales y medular-. Expresi\u00f3n de receptores para la somatostatina, en la mayor\u00eda de lesiones con intensidad Grado 3 de Kenning.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

        El paciente ha recibido tratamiento con Radioterapia sobre columna y tratamiento esteroideo. En el momento actual se encuentra en proceso de rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico Principal<\/u><\/strong>: Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y \u00f3seas de TNE de alto grado (Ki67 40-45%) de origen desconocido.<\/p>\n

        Dada la situaci\u00f3n actual, el prolongado intervalo libre de progresi\u00f3n y la ausencia de alternativas terap\u00e9uticas con eficacia demostrada en este momento, al tratarse de una neoplasia neuroendocrina de alto grado con un ki67 <55% y con la evidencia que existe con tratamiento con radion\u00faclidos (Lu177-DOTATE<\/u><\/strong>), se remite al Servicio de Medicina Nuclear para la administraci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

        Se valora al paciente por parte de la Unidad de Terapia Metab\u00f3lica y se comprueba que cumple criterios cl\u00ednicos y anal\u00edticos para la administraci\u00f3n del tratamiento, consistente en 4 dosis de 200mCi de Lu177-DOTATATE separados por 8 semanas con controles hematol\u00f3gicos entre cada una de las dosis.<\/p>\n

        El paciente presenta excelente respuesta al tratamiento con una mejor\u00eda cl\u00ednica significativa, recuperando fuerza en extremidades inferiores permiti\u00e9ndole la deambulaci\u00f3n aut\u00f3noma.<\/p>\n

        En TC abdomino-p\u00e9lvico posterior a la finalizaci\u00f3n del tratamiento se informa que la masa retrorrectal con similar di\u00e1metro m\u00e1ximo y significativa p\u00e9rdida de volumen. Leve reducci\u00f3n no significativa de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Met\u00e1stasis osteobl\u00e1sticas generalizadas, algunas m\u00e1s densas. Resoluci\u00f3n subtotal de las masas de partes blandas paravertebrales y epidurales.<\/p>\n

        En el momento actual el paciente prosigue con tratamiento rehabilitador y con mejor\u00eda franca de su situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

        BIBLIOGRAFIA<\/u><\/strong><\/p>\n

        1.- Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E et al. Phase 3 Trial of 177<\/sub>Lu-Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):125-135.<\/p>\n

        2.- Thang SP, Lung MS, Kong G et al. Peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) in European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS) grade 3 (G3) neuroendocrine neoplasia (NEN) – a single-institution retrospective analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018 Feb;45(2):262-277.<\/p>\n

        3.- Zhang J, Kulkarni HR, Singh A et al. Peptide Receptor Radionuclide Therapy in Grade3 Neuroendocrine Neoplasms: Safety and Survival Analysis in 69 Patients. J Nucl Med. 2019 Mar;60(3):377-385<\/p>\n

        4.- Waseem NL, Aparici CM, Kunz PL. State of the Art: Evaluating the Role of Theranostics in G3 Neuroendocrine Neoplasms. J Nucl Med. 2019 Mar 8. [Epub ahead of print]<\/p>\n

        5.- Fazio N, Milione M. Heterogeneity of grade 3 gastroenteropancreatic neuroendocrine carcinomas: New insights and treatment implications. Cancer Treat Rev. 2016 Nov;50:61-67<\/p>\n

        6.- Carlsen EA, Fazio N, Granberg D et al. Peptide receptor radionuclide therapy in gastroenteropancreatic NEN G3: a multicenter cohort study. Endocr Relat Cancer. 2019 Feb 1;26(2):227-239.<\/p>\n

        7.- Zhang J, Kulkarni HR, Singh A, Baum RP. Ten-Year Survival After Peptide Receptor Radionuclide Therapy of a Metastatic Well-differentiated G3 Pancreatic Neuroendocrine Neoplasm. Clin Nucl Med. 2018 Sep;43(9):676-678<\/p>\n

        8.- Demirci E, Kabasakal L, Toklu T et al. 177Lu-DOTATATE therapy in patients with neuroendocrine tumours including high-grade (WHO G3) neuroendocrine tumours: response to treatment and long-term survival update. Nucl Med Commun. 2018 Aug;39(8):789-796<\/p>\n

        9.- Lorenzoni A, Capozza A, Artale S et al.\u00a0 Impressive Response to Tandem Treatment With [90Y]DOTATOC and [177Lu]DOTATOC in Grade 3 Pancreatic Neuroendocrine Carcinoma. Clin Nucl Med. 2018 Jul;43(7):506-508<\/p>\n

        10.- Nicolini S, Severi S, Ianniello A et al. Investigation of receptor radionuclide therapy with 177<\/sub>Lu-DOTATATE in patients with GEP-NEN and a high Ki-67 proliferation index. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018 Jun;45(6):923-930<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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