{"id":56440,"date":"2020-06-23T11:25:46","date_gmt":"2020-06-23T09:25:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56440"},"modified":"2020-06-24T09:50:01","modified_gmt":"2020-06-24T07:50:01","slug":"prevencion-terciaria-de-la-amenaza-de-parto-pretermino-tratamiento-de-ataque-y-de-mantenimiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/prevencion-terciaria-de-la-amenaza-de-parto-pretermino-tratamiento-de-ataque-y-de-mantenimiento\/","title":{"rendered":"Prevenci\u00f3n terciaria de la amenaza de parto pret\u00e9rmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prevenci\u00f3n terciaria de la amenaza de parto pret\u00e9rmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Jara Carrera Banzo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 12; 584<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tertiary prevention of the threat of preterm labor: attack and maintenance treatment<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/06\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 584<\/p>\n<p><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carrera Banzo, Jara (Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a) <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Guarga Montori, Mar\u00eda (Hospital Cl\u00ednico Universitario, Zaragoza, Espa\u00f1a) <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Callau Calvo, Aurora (Hospital Cl\u00ednico Universitario, Zaragoza, Espa\u00f1a) <sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elfau Mur, Helena (Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Espa\u00f1a) <sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Armijo S\u00e1nchez, Alberto (Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Valme, Sevilla, Espa\u00f1a) <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marzal L\u00f3pez, Blanca (Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a) <sup>(5)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Facultativo Especialista de \u00c1rea en Obstetricia y Ginecolog\u00eda<\/li>\n<li>M\u00e9dico Interno Residente en Obstetricia y Ginecolog\u00eda<\/li>\n<li>M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n<\/li>\n<li>M\u00e9dico Interno Residente en Oncolog\u00eda M\u00e9dica<\/li>\n<li>Diplomada en Enfermer\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El manejo de la amenaza de parto pret\u00e9rmino (APP) ha sido objeto de investigaci\u00f3n en los \u00faltimos a\u00f1os. Debido al origen desconocido de la fisiopatolog\u00eda de esta entidad en la mayor\u00eda de los casos, se ha formado un debate en cuanto a las diferentes medidas que podr\u00edan frenar la desencadenaci\u00f3n inminente de un parto prematuro y su eficacia. Nos planteamos por tanto realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica del manejo en prevenci\u00f3n terciaria de esta patolog\u00eda obst\u00e9trica, basada en las \u00faltimas publicaciones e indicado el nivel de evidencia establecido en cada una de ellas, as\u00ed como el grado de recomendaci\u00f3n de las mismas seg\u00fan la literatura. En cuanto a las medidas conservadoras, ninguna ha demostrado con suficiente evidencia su eficacia en el tratamiento de la APP. Los f\u00e1rmacos utilizados para la tocolisis, ser\u00e1n descritos individualmente y se realizar\u00e1 una comparaci\u00f3n de la eficacia los mismos. Tambi\u00e9n ser\u00e1n analizadas otras medidas como la antibioterapia emp\u00edrica, la maduraci\u00f3n pulmonar fetal con corticoides o la neuroprofilaxis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave:<\/u> amenaza de parto pret\u00e9rmino, parto prematuro, tocolisis, tocol\u00edticos,<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 The therapeutic approach of preterm labor (PTL) has been the subjetct of many investigations in recent years. Due to the unknown origin of the pathophysiology of this entity in most cases, a debate has been formed regarding the different measures (and its effectiveness) that could stop the developpement of a preterm birth. Therefore, we consider a bibliographic review of the treatment of this obstetric pathology, based on the latest publications and determining the evidence and strength of recommendations established in each of them.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Regarding conservative measures, none has demonstrated with enough evidence its effectiveness in the treatment of PTL. We will describe individually the drugs used for tocolysis and compare their efficacy. Other measures such as empiric antibiotic therapy, lung maturity assesment after corticosteroid therapy and fetal neuroprotection will also be analyzed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Keywords:<\/u> preterm labor, preterm birth, tocolysis, tocolytic drugs<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PREVENCI\u00d3N TERCIARIA DE LA AMENAZA DE PARTO PRET\u00c9RMINO: TRATAMIENTO DE ATAQUE Y DE MANTENIMIENTO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A continuaci\u00f3n, realizaremos una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de las indicaciones de trabamiento de ataque y mantenimiento de la amenaza de parto prematuro, as\u00ed como una descripci\u00f3n de las distintas medidas y f\u00e1rmacos utilizados, en base a la evidencia cient\u00edfica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Parto pret\u00e9rmino: <\/strong>nacimiento antes de la semana 37 de gestaci\u00f3n<\/li>\n<li><strong>Amenaza de Parto Pret\u00e9rmino (APP)<\/strong>: presencia de din\u00e1mica uterina regular asociada a acortamiento cervical, desde las 22 hasta las 33+6 semanas de gestaci\u00f3n [22].<\/li>\n<li><strong>Prevenci\u00f3n terciaria:<\/strong> comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y a la rehabilitaci\u00f3n de una enfermedad para ralentizar su progresi\u00f3n y, con ello la aparici\u00f3n o el empeoramiento de complicaciones.<\/li>\n<li><strong>Tratamiento de ataque:<\/strong> medidas enfocadas a tratar la fase aguda de un proceso o enfermedad<\/li>\n<li><strong>Tratamiento de mantenimiento: <\/strong>aquellas medidas que, una vez pasada la fase aguda de la enfermedad o proceso patol\u00f3gico, van dirigidas a mantener en tiempo el estado asintom\u00e1tico o latente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">EVALUACI\u00d3N DEL RIESGO EN LA APP [4, 22]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La tocolisis est\u00e1 indicada cuando los beneficios de detener el trabajo de parto superan los riesgos, por tanto, las intervenciones para reducir la probabilidad de parto deben reservarse para aquellas mujeres con amenaza de parto pret\u00e9rmino a una edad gestacional en la que detener el parto aportar\u00e1 beneficios al reci\u00e9n nacido. Ya que la terapia tocol\u00edtica es generalmente efectiva en el plazo de 48 horas, solo las mujeres cuyos fetos se pueden beneficiar de 48h en el retraso del parto deber\u00edan recibir tratamiento tocol\u00edtico. La abolici\u00f3n del trabajo de parto pret\u00e9rmino tiene menor probabilidad de tener \u00e9xito a medida que avanza, de ah\u00ed la necesidad de evaluar el riesgo de APP en cada paciente para determinar cu\u00e1les de ellas son subsidiarias de frenaci\u00f3n del parto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed, se considerar\u00e1n pacientes de <strong>alto riesgo<\/strong> cuando presenten <u>uno o m\u00e1s<\/u> de los siguientes criterios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>CRITERIOS CL\u00cdNICOS:\n<ul>\n<li>Bishop \u22655<\/li>\n<li>Antecedente de parto pret\u00e9rmino &lt; 34 semanas<\/li>\n<li>P\u00e9rdida gestacional tard\u00eda (\u226517 semana)<\/li>\n<li>Gestaci\u00f3n m\u00faltiple<\/li>\n<li>Incompetencia cervical (portadora de cerclaje)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>CRITERIOS ECOGR\u00c1FICOS (en gestaciones \u00fanicas):\n<ul>\n<li>Longitud Cervical (LC) &lt;25 mm antes de la semana 28<\/li>\n<li>LC &lt;20 mm entre las semanas 28 y 31+6<\/li>\n<li>LC &lt;15 mm a las 32 semanas o m\u00e1s<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Si utilizamos la fibronectina (FN) en lugar de la longitud cervical, el hallazgo de FN+ en este contexto ser\u00e1 equivalente a la consideraci\u00f3n de un c\u00e9rvix corto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consideraremos una gestante con <strong>bajo riesgo<\/strong> de parto pret\u00e9rmino (PP) cuando no presenten <u>ninguno<\/u> de los criterios nombrados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MANEJO PACIENTES DE BAJO RIESGO:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se indicar\u00e1 reposo y observaci\u00f3n durante dos o tres horas en el \u00e1rea de observaci\u00f3n de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Considerar la necesidad de administrar una dosis \u00fanica de 20 mg de nifedipino (no existe suficiente evidencia)<\/li>\n<li>Si cede la din\u00e1mica uterina y no existen modificaciones cervicales \u00e0 valorar el alta domiciliaria con reposo relativo 24h (no existe suficiente evidencia).<\/li>\n<li>Si no cede la din\u00e1mica, pero no hay modificaciones cervicales \u00e0 valorar ingreso u observaci\u00f3n de 12 a 24h. NO SE ADMINISTRAR\u00c1 TRATAMIENTO TOCOL\u00cdTICO NI CORTICOIDES DE FORMA SISTEM\u00c1TICA. S\u00f3lo se utilizar\u00e1n los tocol\u00edticos como tratamiento sintom\u00e1tico y con una pauta de doce a veinticuatro horas y alta precoz cuando ceda el cuadro sintom\u00e1tico.<\/li>\n<li>Valorar seguimiento en una o dos semanas en la consulta de alto riesgo obst\u00e9trico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>UTILIDAD DE LA AMNIOCENTESIS EN LA APP<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pese a que la fisiopatog\u00e9nesis de la amenaza de parto pret\u00e9rmino es en gran parte desconocida, se sospecha que en muchos de los casos subyace una infecci\u00f3n silente. Por tanto, se plantea la posibilidad de realizar una amniocentesis diagn\u00f3stica para descartar la infecci\u00f3n\/inflamaci\u00f3n intraamni\u00f3tica, en aras de poder ofrecer un tratamiento etiol\u00f3gico de la misma y evitar si fuera posible la necesidad de tocolisis.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se plantea realizarla de forma sistem\u00e1tica en <strong>gestaciones \u00fanicas &lt; 32 semanas<\/strong><\/li>\n<li>En gestaciones m\u00faltiples o gestaciones \u00fanicas &gt;32 semanas, no<u> se propondr\u00e1<\/u> la amniocentesis de forma sistem\u00e1tica ya que la prevalencia de infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica en estos casos es baja. Sin embargo, se debe considerar su realizaci\u00f3n en los siguientes casos:\n<ul>\n<li>Antes de iniciar tocol\u00edticos de segunda l\u00ednea<\/li>\n<li>Sospecha cl\u00ednica: paciente afebril, pero con hallazgos cl\u00ednicos o de laboratorio inespec\u00edficos sugestivos de infecci\u00f3n (leucocitosis, taquicardia materna o fetal inexplicada, irritabilidad uterina).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realizar\u00e1 con aguja de 22G (o 20G) y se extraer\u00e1n 20 cc de l\u00edquido amni\u00f3tico para determinar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Glucosa<\/li>\n<li>Gram<\/li>\n<li>Cultivo<\/li>\n<li>QF-PCR (Quantitative fluorescence-PCR): valorar seg\u00fan edad gestacional<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe intentar evitar una punci\u00f3n transplacentaria siempre que sea posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de infecci\u00f3n materna por VIH, VHB o VHC, deber\u00e1 valorarse el riesgo-beneficio (puede limitarse a casos con sospecha cl\u00ednica de infecci\u00f3n) por el riesgo de transmisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los riesgos son m\u00ednimos si se realiza en manos expertas y con adecuadas medidas de asepsia (&lt;0\u20195% de RPM).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan algunas series (ej: H. Clinic 2008-2013, n=181), por debajo de la semana 32 se define una <u>sensibilidad del 89%,<\/u> especificidad del 20%, VPP del 32 % y <u>VPN del 81%<\/u>). El 65% de los cultivos de l\u00edquido amni\u00f3tico en aquellos casos en los que la primera tanda de tocolisis no es efectiva, resultan positivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de evidencia de <strong>infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica<\/strong>, se actuar\u00e1 de la siguiente forma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u2265 32 semanas \u00e0 finalizar gestaci\u00f3n<\/li>\n<li>&lt; 32 semanas \u00e0 individualizar en funci\u00f3n de la edad gestacional y el tipo de g\u00e9rmen<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TOCOLISIS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Eficacia [1,3]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos tocol\u00edticos puede reducir la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un metaan\u00e1lisis de 136 ensayos cl\u00ednicos randomizados realizado en 2009, se concluy\u00f3 con resultados estad\u00edsticamente significativos que todos los grupos de f\u00e1rmacos tocol\u00edticos eran superiores a placebo retrasando el parto 48 horas (93% frente a 75%), incluso por 7 d\u00edas (78% frente a 61%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, para ninguno de ellos se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas respecto a placebo o grupo control en cuanto a la demora del parto por encima de la semana 37 de gestaci\u00f3n con el uso de una sola tanda de tocolisis. Esto es debido a que los tocol\u00edticos no eliminan el est\u00edmulo subyacente que inici\u00f3 el trabajo de parto o las condiciones adversas causantes de dilataci\u00f3n y borramiento cervical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tampoco hay datos en cuanto al papel de tandas repetidas de tocol\u00edticos para el tratamiento de la amenaza de parto pret\u00e9rmino recurrente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, se puede concluir que la eficacia de la terapia tocol\u00edtica est\u00e1 limitada en el tiempo, siendo eficaz retrasando el parto siete d\u00edas, y sobre todo las primeras 48 horas. Debido a esto, tenemos que tener claros los objetivos de administraci\u00f3n de tocolisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivos [1]<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Retrasar la finalizaci\u00f3n del embarazo al menos 48 horas para dar tiempo a la <u>maduraci\u00f3n pulmonar fetal<\/u> (primaria o de rescate) y poder conseguir el m\u00e1ximo efecto fetal\/neonatal.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Maduraci\u00f3n pulmonar fetal [22]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La administraci\u00f3n de corticoides previa al parto reduce el riesgo de muerte neonatal y comorbilidades como el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio, hemorragia interventricular y enterocolitis necrotizante, t\u00edpicas de reci\u00e9n nacidos prematuros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se administrar\u00e1 betametasona para maduraci\u00f3n pulmonar fetal (<em>Celestone Cronodose\u00ae<\/em> 12mg \/24h durante dos d\u00edas), entre la 24 y la 34+6 semanas de gestaci\u00f3n. En casos muy seleccionados se puede considerar su administraci\u00f3n entre la 23 y 23+6 semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las dosis de recuerdo solo se considerar\u00e1n si reaparece un riesgo de parto inminente (en los siguientes siete d\u00edas) dado que la repetici\u00f3n de la dosis, aunque puede mejorar los resultados a corto plazo, puede presentar efectos adversos a largo plazo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>&gt; 14 d\u00edas de la tanda inicial \u00e0 repetir dosis completa<\/li>\n<li>&lt; de 14 d\u00edas \u00e0 administrar una \u00fanica dosis<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><u>Neuroprofilaxis con sulfato de Mg<sup>2+<\/sup><\/u> en gestaciones &lt;32 semanas<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras el an\u00e1lisis de 5 ensayos controlados se concluy\u00f3 que el sulfato de magnesio redujo la par\u00e1lisis cerebral (con un RR de 0\u201965 a un IC 95%), sin incrementar las tasas de mortalidad. Se observ\u00f3 lo mismo con la administraci\u00f3n en &lt;30 semanas de gestaci\u00f3n para cualquier tipo de par\u00e1lisis cerebral (RR 0\u201969 a un IC 95%), par\u00e1lisis moderada a severa (RR 0\u201954 a un IC 95%) y muerte [5].<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Ganar tiempo para un <u>transporte<\/u> seguro de la madre, en caso de estar indicado, a un centro con un apropiado nivel de cuidados neonatales.<\/li>\n<li>Prolongar la gestaci\u00f3n cuando subyacen <u>procesos autolimitados<\/u> que pueden provocar el parto, como pielonefritis o cirug\u00eda abdominal, que de con poca probabilidad causar\u00eda trabajo de parto recurrente.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En algunos casos se ha planteado administrar tocolisis para prolongar la gestaci\u00f3n por encima de las 34 semanas, incluso sin necesidad de cumplir los anteriores objetivos, sin embargo, no se ha estudiado en ensayos cl\u00ednicos randomizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indicaciones [1, 4, 5, 22]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La terapia tocol\u00edtica estar\u00e1 indicada en aquellas pacientes que hemos definido antes como de \u201cALTO RIESGO\u201d que presenten din\u00e1mica uterina persistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>L\u00edmites en la edad gestacional:<\/u><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>L\u00edmite inferior: <strong>semana 22+0<\/strong> (aunque es un tema controvertido, y todav\u00eda en discusi\u00f3n por las diferentes sociedades de neonatolog\u00eda).<\/li>\n<li>L\u00edmite superior. <strong>34+6 semanas <\/strong>(m\u00e1s consenso, aunque empieza a debatirse aumentarlo).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Contraindicaciones [4,22]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La tocolisis est\u00e1 contraindicada cuando el riesgo maternofetal de prolongar la gestaci\u00f3n o los riesgos asociados a los f\u00e1rmacos tocol\u00edticos es mayor que el riesgo asociado al nacimiento pret\u00e9rmino.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Muerte fetal intra\u00fatero<\/li>\n<li>Malformaci\u00f3n fetal incompatible con la vida<\/li>\n<li>RCTG no tranquilizador<\/li>\n<li>Preeclampsia con criterios de gravedad o eclampsia<\/li>\n<li>Hemorragia materna con inestabilidad hemodin\u00e1mica<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica\n<ul>\n<li>&lt;32 semanas y glucosa \u2264 5 mg\/ml <strong>y<\/strong> tinci\u00f3n de Gram con g\u00e9rmenes<\/li>\n<li>\u2265 32 semanas y hallazgo de glucosa \u2264 5 mg\/ml <strong>o <\/strong>tinci\u00f3n de Gram con g\u00e9rmenes<\/li>\n<li>Cultivo positivo en l\u00edquido amni\u00f3tico<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Contraindicaciones maternas al uso de f\u00e1rmacos tocol\u00edticos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO DE ATAQUE: F\u00c1RMACOS TOCOL\u00cdTICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Inhibidores de la COX (Ciclooxigenasa o Prostaglandina-sintetasa) [1,6,7]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INDOMETACINA\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mecanismo de acci\u00f3n: <\/u>impide la conversi\u00f3n de \u00e1cido araquid\u00f3nico a prostaglandinas, mediante la inhibici\u00f3n selectiva de la COX 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Eficacia<\/u>: se analizar\u00e1 posteriormente en comparaci\u00f3n con el resto de tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dosis:<\/u> 50-100 mg (oral o intrarrectal) como dosis inicial, y posteriormente 25 mg VO cada 4-6h. La concentraci\u00f3n en sangre fetal representa el 50% de la materna, pero la vida media en el feto es sustancialmente mayor que en la madre (15 vs 2,2 horas)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios en la madre:<\/u> \u00a0los m\u00e1s frecuentes (4%) son n\u00e1useas, v\u00f3mitos y reflujo gastroesof\u00e1gico. Otros menos significativos: disfunci\u00f3n plaquetas, alteraciones cardiovasculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios en el feto: <\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cierre precoz del ductus arterioso: descrita sobre todo tras la 31-32 semanas de gestaci\u00f3n. Por tanto, la indometacina no est\u00e1 recomendada en estos casos, y en aquellas que se use, la duraci\u00f3n de la terapia debe ser inferior a 48h.<\/li>\n<li>Oligoamnios: la administraci\u00f3n de indometacina y otros inhibidores de la COX puede reducir la producci\u00f3n de orina, y por tanto disminuir la cantidad de l\u00edquido amni\u00f3tico. El mecanismo es por aumento de la acci\u00f3n de la vasopresina y reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de aparecer cualquiera de estos dos efectos debe interrumpirse su administraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos neonatales: <\/u>la exposici\u00f3n a indometacina intra\u00fatero se ha relacionado con un aumento de riesgo de displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, leucomalacia periventricular y hemorragia intraventricular. Sin embargo, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 2015 y un metaan\u00e1lisis que inclu\u00eda 27 estudios observacionales, no se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en las tasas de estas patolog\u00edas. Adem\u00e1s, no fue posible analizar los datos seg\u00fan dosis y duraci\u00f3n de la terapia, por tanto, el impacto de estos factores no pudo analizarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Disfunci\u00f3n plaquetaria o di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica<\/li>\n<li>Disfunci\u00f3n hep\u00e1tica o renal<\/li>\n<li>Enfermedad gastrointestinal ulcerativa<\/li>\n<li>Asma (en mujeres con hipersensibilidad a la aspirina)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO [1,6,8]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 NIFEDIPINO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mecanismo de acci\u00f3n:<\/u> bloqueo del el paso de calcio a trav\u00e9s de la membrana celular y del ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico, con la consiguiente disminuci\u00f3n del calcio intracelular libre, que inhibe la fosforilaci\u00f3n de la miosina, produciendo relajaci\u00f3n del m\u00fasculo liso del miometrio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Eficacia<\/u>: se analizar\u00e1 posteriormente en comparaci\u00f3n con el resto de tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dosis:<\/u> inicial de 20-30 mg v\u00eda oral, seguido de una dosis de mantenimiento de 10-20 mg cada 3-8 horas durante 48 horas, con una dosis m\u00e1xima de 180 mg\/d. La ACOG sugiere una dosis de carga de 30 mg y posteriormente 10-20 mg cada 4-6 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios maternos<\/u>: n\u00e1useas, sofocos, cefalea, mareo y palpitaciones (por vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios fetales<\/u>: no se han documentado efectos secundarios en fetos humanos en la dosis oral com\u00fanmente utilizada para el tratamiento del trabajo de parto prematuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones<\/u>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipersensibilidad a bloqueantes de canales de calcio<\/li>\n<li>Hipotensi\u00f3n<\/li>\n<li>Patolog\u00eda cardiaca dependiente de precarga<\/li>\n<li>Usar con precauci\u00f3n en mujeres con disfunci\u00f3n ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso concomitante de bloqueantes de canales de calcio y sulfato de magnesio puede actuar sin\u00e9rgicamente suprimiendo la contractilidad muscular, pudiendo resultar en depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u03b22-AGONISTAS [1,6,9,10,22]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 RITODRINA y TERBUTALINA <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ritodrina es el \u00fanico de los dos cuyo uso est\u00e1 aprobado por la FDA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mecanismo de acci\u00f3n:<\/u> relajaci\u00f3n del miometrio por su uni\u00f3n a receptores beta-adren\u00e9rgicos para reducir el calcio intracelular y prevenir la activaci\u00f3n de prote\u00ednas contr\u00e1ctiles miometriales. Su efecto va disminuyendo con el uso prolongado por desensibilizaci\u00f3n de las c\u00e9lulas dianas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Eficacia<\/u>: se analizar\u00e1 posteriormente en comparaci\u00f3n con el resto de tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dosis:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ritodrina: 2 ampollas de 50 mg en 500 cc de SG 5% hasta eliminar las contracciones con la m\u00ednima dosis eficaz. Iniciar a 50 mcg\/min, aumentando en 50 mcg\/min cada 10 min hasta dosis m\u00ednima necesaria o aparici\u00f3n de efecos secundarios. Dosis usual: 150-350 mcg\/min. Dosis m\u00e1xima 400 mcg\/min.<\/li>\n<li>Terbutalina:\n<ul>\n<li>Subcut\u00e1nea: 0\u201925 mg cada 20-30 min hasta alcanzar dosis m\u00ednima eficaz. Una vez detenida la din\u00e1mica uterina se administrar\u00e1n 0\u201925 mg cada 3-4 horas hasta que el \u00fatero permanezca quiescente durante 24h.<\/li>\n<li>Intravenosa: 2\u20195-5 mcg\/min dosis inicial y aumentar mediante infusi\u00f3n de 2\u20195-5 mcg\/min cada 20-30 minutos hasta un m\u00e1ximo de 25 mcg\/min o hasta abolir din\u00e1mica uterina y mantener la m\u00ednima dosis eficaz que mantenga el \u00fatero quiescente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FDA hizo un comunicado de alarma en 2011 en el que advert\u00eda que la terbutalina inyectable no deb\u00eda usarse en mujeres embarazadas para prevenci\u00f3n o tratamiento prolongado (48-72h) de la amenaza de parto pret\u00e9rmino debido al potencial de complicaciones cardiacas severas y muerte [10].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios maternos:<\/u> relacionados con la vasodilataci\u00f3n y broncodilataci\u00f3n: taquicardia, temblor, palpitaciones, hipotensi\u00f3n, acortamiento de la respiraci\u00f3n y disconfort tor\u00e1cico. El edema pulmonar es raro (0\u20193%). Adem\u00e1s, pueden producirse alteraciones metab\u00f3licas como hipokalemia, hiperglucemia y liposisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios fetales:<\/u> atraviesan la placenta, por lo que los efectos fetales son an\u00e1logos a los maternos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones:<\/u> de forma relativa se contraindica su uso en mujeres con cardiopat\u00eda sensible a taquicardia, por el potencial efecto inotropo de estos f\u00e1rmacos y en mujeres con hipertiroidismo o diabetes mellitus mal controlados. As\u00ed mismo, deben ser usados con precauci\u00f3n en mujeres con riesgo de hemorragia masiva (placenta previa, DDPNI, etc.) ya que los efectos cardiovasculares de los betaagonistas podr\u00edan interferir en la capacidad materna de responder a un evento hemorr\u00e1gico, as\u00ed como enmascarar la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Monitorizaci\u00f3n:<\/u> se debe controlar la ingesta de l\u00edquidos, la diuresis y la aparici\u00f3n de s\u00edntomas maternos. Se recomienda detener la administraci\u00f3n si la frecuencia cardiaca materna excede los 120 latidos por minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE OXITOCINA [1,6,11]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ATOSIB\u00c1N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mecanismo de acci\u00f3n:<\/u> es un antagonista selectivo de los receptores de oxitocina\/vasopresina. En teor\u00eda debe ser m\u00e1s efectivo a mayor edad gestacional ya que la concentraci\u00f3n de receptores de oxitocina en el \u00fatero aumenta a medida que avanza la gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Com\u00fanmente utilizado en Europa, pero no disponible en EEUU.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Eficacia<\/u>: se analizar\u00e1 posteriormente en comparaci\u00f3n con el resto de tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dosis:<\/u> administraci\u00f3n intravenosa comenzando con un bolo de 6.75 mg seguido de una infusi\u00f3n de 300 mcg\/min durante 3 horas, y despu\u00e9s 100 mcg\/min las siguientes 45 horas. La vida media inicial y terminal es de 13 y 102 minutos respectivamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios maternos:<\/u> hipersensibilidad y reacciones en el lugar de inyecci\u00f3n. No se han documentado efectos adversos maternos cardiovasculares. La frecuencia global de efectos secundarios asociados al atosib\u00e1n es significativamente menor que cualquiera de los dem\u00e1s tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios fetales:<\/u> atraviesa la placenta, y los niveles en sangre fetal corresponden al 12% de la concentraci\u00f3n en sangre materna. No se han documentado alteraciones cardiovasculares ni alteraciones del equilibrio \u00e1cido-base.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones:<\/u> no hay contraindicaciones absolutas para su uso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SULFATO DE MAGNESIO [1,6]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mecanismo de acci\u00f3n:<\/u> desconocido. Probablemente compita con el calcio a nivel de los canales dependientes de voltaje de la membrana plasm\u00e1tica, interfiriendo en la contractilidad de la miosina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Eficacia<\/u>: se analizar\u00e1 posteriormente en comparaci\u00f3n con el resto de tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dosis:<\/u> 6 g por v\u00eda intravenosa durante 20 min, seguido de una infusi\u00f3n continua de 2g\/hora, que ser\u00e1 modulada en funci\u00f3n de la frecuencia de las contracciones y de la toxicidad materna. Deber\u00e1 ser ajustada en pacientes con insuficiencia renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios maternos:<\/u> diaforesis y sofocos son los m\u00e1s comunes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios fetales<\/u>: leve disminuci\u00f3n en la l\u00ednea de base de la frecuencia cardiaca fetal y disminuci\u00f3n de la variabilidad, sin ser cl\u00ednicamente importantes. Algunos estudios epidemiol\u00f3gicos retrospectivos han documentado un incremento importante en las anormalidades \u00f3seas radiogr\u00e1ficas de ni\u00f1os expuestos a sulfato de magnesio intra\u00fatero durante m\u00e1s de 7 d\u00edas, y una gran diferencia en los niveles de magnesio, calcio, f\u00f3sforo y osteocalcina en el nacimiento. Debido a esto, en 2013 la FDA comunic\u00f3 la advertencia de no utilizar esta sustancia durante m\u00e1s de 5-7 d\u00edas. La mayor\u00eda de grupos apoyan esta medida, dados los potenciales efectos secundarios del f\u00e1rmaco y sobre todo debido a que la eficacia tocol\u00edtica dura solamente durante 48 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como efecto beneficioso debemos destacar que el sulfato de magnesio act\u00faa como neuroprotector fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Miastenia gravis<\/li>\n<li>Compromiso mioc\u00e1rdico o alteraciones de la conducci\u00f3n (por sus efectos inotr\u00f3picos).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DADORES DE \u00d3XIDO N\u00cdTRICO [1,6,12]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 NITROGLICERINA (NTG) O TRINITRATO DE GLICERIL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mecanismo de acci\u00f3n:<\/u> activa la isoforma soluble de la\u00a0guanilatociclasa, incrementando las concentraciones intracelulares de\u00a0GMP c\u00edclico. Esto promueve la desfosforilaci\u00f3n de la cadena ligera de\u00a0miosina\u00a0y la disminuci\u00f3n del calcio intracelular, conduciendo a la relajaci\u00f3n de c\u00e9lulas de m\u00fasculo liso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Eficacia<\/u>: se analizar\u00e1 posteriormente en comparaci\u00f3n con el resto de tocol\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dosis:<\/u> la dosis \u00f3ptima no ha sido determinada. En general se debe administrar hasta el cese de las contracciones uterinas, manteniendo una adecuada tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Parches transd\u00e9rmicos: 10 mg NTG en la piel del abdomen. Tras una hora, si no se reduce la frecuencia o intensidad de las contracciones, se puede aplicar otro parche. No deben administrarse m\u00e1s de 2 parches a la vez. Los parches pueden dejarse durante 24h.<\/li>\n<li>Infusi\u00f3n intravenosa de 20 mcg\/min hasta que se detenga la din\u00e1mica uterina<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos secundarios maternos:<\/u> cefalea e hipotensi\u00f3n son los m\u00e1s frecuentes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipotensi\u00f3n<\/li>\n<li>Cardiopat\u00edas precarga-dependientes como insuficiencia a\u00f3rtica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OTRO TIPO DE TERAPIAS:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Suplementos de progesterona [23]: Un metaan\u00e1lisis realizado en 2014 concluy\u00f3 que la terapia con progesterona no reduc\u00eda el parto pret\u00e9rmino por debajo de las 34 semanas o en fetos menores de 2500 gramos, sin embargo, hall\u00f3 una posible eficacia en el retraso del parto pasadas las 37 semanas.<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n [13]: los datos son demasiado escasos como para apoyar el uso de la hidrataci\u00f3n como terapia espec\u00edfica para la amenaza de parto pret\u00e9rmino. Tan solo hay evidencia de que pacientes con claros signos de deshidrataci\u00f3n podr\u00edan beneficiarse de la hidrataci\u00f3n intravenosa.<\/li>\n<li>Reposo\/sedaci\u00f3n: tampoco se ha encontrado evidencia que demuestre el posible beneficio de estas medidas.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EFICACIA COMPARADA DE LOS DISTINTOS TOCOL\u00cdTICOS [1,6,7,8,9,11,12]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para estudiar la eficacia de los distintos tocol\u00edticos nos remitimos a diversos estudios comparativos analizados en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados comparados con placebo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 FACTORES ANALIZADOS:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Eficacia en retrasar el parto 48 horas: todos los f\u00e1rmacos estudiados fueron superior a placebo y los inhibidores de prostaglandinas resultaron m\u00e1s eficaces que el resto de f\u00e1rmacos (83% probabilidad de ser el mejor f\u00e1rmaco). Los bloqueantes de canales de calcio y el sulfato de magnesio fueron obtuvieron mayor eficacia que los antagonistas de receptores de oxitocina, nitratos, betamim\u00e9ticos, otros y placebo. El resumen de estos resultados se expone en la <em>Tabla 1.<\/em><\/li>\n<li>Mortalidad neonatal: No se encontr\u00f3 una clara evidencia del efecto relativo de los tocol\u00edticos respecto a placebo en ser beneficiosos para la mortalidad neonatal, aunque los bloqueantes de canales de calcio parecen ser los m\u00e1s efectivos en este aspecto.<\/li>\n<li>S\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio del neonato: no hubo evidencia de una diferencia entre las diferentes clases en reducir este problema, y tampoco se objetiv\u00f3 un claro efecto en la comparaci\u00f3n con placebo.<\/li>\n<li>Efectos secundarios maternos: se document\u00f3 que los inhibidores de prostaglandinas y antagonistas de receptores de oxitocina eran razonablemente bien tolerados, con un 97% y 70% de probabilidad de reducir las causas de efectos secundarios maternos respectivamente. Comparados con placebo, los efectos secundarios que requirieron un cambio de medicaci\u00f3n fuero significativamente mayores para betamim\u00e9ticos, sulfato de magnesio y bloqueantes de los canales de calcio.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los inhibidores de prostaglandinas resultaron los f\u00e1rmacos m\u00e1s eficaces retrasando la amenaza de parto pret\u00e9rmino 48h y tienen el perfil m\u00e1s favorable de efectos adversos maternos. Sin embargo, su uso est\u00e1 limitado en la pr\u00e1ctica debido a la asociaci\u00f3n con el cierre precoz del ductus arterioso, y no deber\u00eda utilizarse por debajo de la semana 32.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En base a estos hallazgos, se propone el siguiente abordaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ALGORITMO DE ABORDAJE TERAP\u00c9UTICO DE LA APP [1,6,22]<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>&lt; 32 semanas\n<ul>\n<li>1\u00aa l\u00ednea \u00e0 INDOMETACINA (<strong>GRADO 2B<\/strong> de recomendaci\u00f3n) [&lt; 72 horas]<\/li>\n<li>2\u00aa l\u00ednea (CI de indometacina) \u00e0 NIFEDIPINO (<strong>GRADO 2B<\/strong> de recomendaci\u00f3n)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>32-34 semanas\n<ul>\n<li>1\u00aa l\u00ednea \u00e0 NIFEDIPINO (<strong>GRADO 2B<\/strong> de recomendaci\u00f3n)<\/li>\n<li>2\u00aa l\u00ednea \u00e0 TERBUTALINA\/RITODRINE<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mujeres con riesgo cardiovascular o medicaci\u00f3n antihipertensiva \u00e0 ATOSIB\u00c1N<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapia combinada<\/u>: si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta din\u00e1mica uterina persistente, podr\u00e1 valorarse la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduraci\u00f3n ha sido completada. Puesto que las terapias combinadas tienen un mayor riesgo de efectos adversos, su uso debe estar justificado y bajo monitorizaci\u00f3n materna. Se usar\u00e1 preferentemente nifedipino + atosib\u00e1n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TERAPIA ANTIBI\u00d3TICA [1,22]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No existe evidencia que concluya que el uso de antibi\u00f3ticos reduce la prematuridad. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en 2013 y un metaan\u00e1lisis evaluaron el uso de antibi\u00f3ticos junto con terapia tocol\u00edtica en gestantes con menos de 36 semanas y membranas intactas. La escasez de beneficio puede residir en que el proceso de infecci\u00f3n subcl\u00ednica que puede favorecer la aparici\u00f3n de din\u00e1mica uterina estar\u00eda demasiado avanzado para que el tratamiento sea efectivo cuando el trabajo de parto sea cl\u00ednicamente evidente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, un subgrupo de mujeres con sospecha de infecci\u00f3n subcl\u00ednica podr\u00eda beneficiarse del tratamiento antibi\u00f3tico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Amniocentesis con tinci\u00f3n Gram con g\u00e9rmenes o glucosa \u2264 5 mg\/dl o cultivo positivo.<\/li>\n<li>Exposici\u00f3n de la bolsa amni\u00f3tica en vagina (\u201cen reloj de arena\u201d).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pauta adecuada ser\u00eda con antibi\u00f3ticos de amplio espectro hasta disponer del antibiograma:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ampicilina 1g\/6h + Gentamicina 80 mg\/8h por v\u00eda intravenosa + Azitromizina 1g v\u00eda oral monodosis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En al\u00e9rgicas a betalact\u00e1micos se sustituir\u00e1 la ampicilina por Clindamicina 900 mg\/8h<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cultivos positivos para micoplasmas el tratamiento de elecci\u00f3n ser\u00e1 Azitromicina intravenosa 500 mg\/24h durante 7 d\u00edas<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">* Profilaxis SGB [21,22]<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El estatus de colonizaci\u00f3n es desconocido cuando el trabajo de parto o la rotura prematura de membranas ocurren antes de la 35-37 semana. Por tanto, ante la sospecha de parto inminente y SGB + o desconocido deber\u00e1 iniciarse profilaxis antibi\u00f3tica con penicilina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En este apartado abordaremos las posibles medidas que deber\u00edan o no deber\u00edan adoptarse tras un episodio agudo de amenaza de parto pret\u00e9rmino una vez realizada la terapia tocol\u00edtica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MEDIDAS F\u00cdSICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hospitalizaci\u00f3n [2, 14]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En pacientes que permanecen estables tras un episodio de APP, no se han encontrado evidencias de que puedan beneficiarse de permanecer hospitalizadas, por lo que se sugiere un manejo ambulatorio de las mismas (<strong>GRADO 2B<\/strong> de recomendaci\u00f3n). Algunas mujeres que podr\u00edan beneficiarse de un control hospitalario son aquellas con dilataci\u00f3n cervical avanzada, sangrado vaginal, RCTG poco tranquilizador o aquellas cuyo domicilio se encuentre a una larga distancia de viaje de un centro de tercer nivel en caso de reaparici\u00f3n del episodio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Reposo absoluto en cama [2]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No existe evidencia que respalde el reposo en cama como una intervenci\u00f3n efectiva para prevenir las recurrencias de episodios de amenaza de parto pret\u00e9rmino en gestaciones \u00fanicas ni m\u00faltiples, por tanto, no deber\u00eda recomendarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Abstinencia sexual [2, 15]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay evidencia s\u00f3lida de que la actividad sexual afecte al riesgo de parto pret\u00e9rmino en una mujer sana. De todas formas, un peque\u00f1o subgrupo de mujeres susceptibles podr\u00eda desarrollar parto pert\u00e9rmino con actividad sexual debido a las prostaglandinas del semen y a que la actividad miometrial puede aumentar durante el orgasmo. Por esta raz\u00f3n, decimos a nuestras pacientes con antecedente de amenaza de parto pret\u00e9rmino que deber\u00edan considerar evitar la actividad sexual si tienen experiencia de haber incrementado la frecuencia y la intensidad de las contracciones tras las relaciones sexuales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MONITORIZACI\u00d3N [2,16]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Test de fibronectina fetal (TFNf)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay datos que respalden el uso del TFNf para estratificar el riesgo de recurrencia de amenaza de parto pret\u00e9rmino tras un episodio. Por tanto, no se recomendar\u00e1 su uso en mujeres asintom\u00e1ticas que permanezcan cl\u00ednicamente estables tras un episodio agudo de APP, tengan o no un TFNf previo positivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Monitorizaci\u00f3n uterina domiciliaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las principales organizaciones de expertos no recomiendan utilizar monitores de actividad uterina domiciliaria en mujeres con episodios previos de APP o riesgo de padecerla. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en 2015 respald\u00f3 esta decisi\u00f3n al no hallar impacto en la mortalidad perinatal o incidencia de parto pret\u00e9rmino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANTENIMIENTO DE TOCOLISIS [2,17,18,19,20]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay evidencia que respalde el uso de tocol\u00edticos de mantenimiento tras un episodio agudo de amenaza de parto pret\u00e9rmino. Mantener la tocolisis no prolonga el embarazo ni previene el parto pret\u00e9rmino sin embargo puede tener un papel en el alivio sintom\u00e1tico respecto a la intensidad y la frecuencia de las contracciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Por tanto, en general no se aconseja la terapia de mantenimiento con un <strong>GRADO 2B<\/strong> de recomendaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PROFILAXIS ANTIBI\u00d3TICA [2, 24, 25]:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No se recomienda el uso de profilaxis antibi\u00f3tica para prevenci\u00f3n de recurrencias en amenaza de parto pret\u00e9rmino con un <strong>GRADO 1A<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos randomizados de 2007 con mujeres asintom\u00e1ticas y alto riesgo de parto pret\u00e9rmino a las que se asign\u00f3 aleatoriamente terapia antibi\u00f3tica y placebo, no se hallaron diferencias, comparando distintos grados de riesgo, distintos tipos de antibi\u00f3ticos y distintas edades gestacionales de administraci\u00f3n [24]. Un metaanalisis posterior (2009), comparando todav\u00eda m\u00e1s aspectos, reafirm\u00f3 estos hallazgos [25].<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">*Mantenimiento de profilaxis SGB [21]:<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La profilaxis con penicilina para la infecci\u00f3n neonatal por SGB debe retirarse una vez que la paciente no est\u00e1 en situaci\u00f3n de riesgo inminente de parto pret\u00e9rmino, aunque el cultivo rectovaginal sea positivo, ya que no es efectivo como terapia de mantenimiento. \u00danicamente deber\u00e1 reanudarse en caso de sospecha de parto inminente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SUPLEMENTACI\u00d3N CON PROGESTERONA [23]<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No se recomienda de manera rutinaria la suplementaci\u00f3n con progesterona (intravaginal o intramuscular) como terapia de mantenimiento en gestantes que permanecen asintom\u00e1ticas tras un episodio agudo controlado de amenaza de parto pret\u00e9rmino. Los diferentes ensayos y revisiones que se encuentran disponibles muestran resultados dispares, y por tanto no hay suficiente evidencia para recomendar su uso sistem\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SEGUIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras una amenaza de parto pret\u00e9rmino, tanto en gestaciones \u00fanicas como m\u00faltiples, se recomiendan <u>visitas semanales<\/u> (o cada 1-2 semanas) en consulta de Alto Riesgo Obst\u00e9trico para controlar posibles signos\/s\u00edntomas sugerentes de recurrencia, as\u00ed como para valorar cambios en la longitud cervical. Sin embargo, no se recomienda una estrategia espec\u00edfica de asesoramiento antenatal ni ecograf\u00edas seriadas para comprobar el crecimiento fetal a no ser que est\u00e9n indicadas por otro motivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Tabla 1. Eficacia respecto a placebo de los distintos tipos de tocol\u00edticos en retrasar el parto 48 horas.<\/em><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"395\"><strong>TOCOL\u00cdTICO<\/strong><\/td>\n<td width=\"182\"><strong>OR (con un IC del 95%)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"395\"><strong>Inhibidores de prostaglandinas<\/strong><\/td>\n<td width=\"182\">5.39<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"395\"><strong>Sulfato de magnesio<\/strong><\/td>\n<td width=\"182\">2.76<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"395\"><strong>Bloqueantes de canales de calcio<\/strong><\/td>\n<td width=\"182\">2.71<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"395\"><strong>Betamim\u00e9ticos<\/strong><\/td>\n<td width=\"182\">2.41<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"395\"><strong>Antagonistas de receptores de oxitocina<\/strong><\/td>\n<td width=\"182\">2.02<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Up to date: Inhibition of acute preterm labor. Jan 2016. Hyagriv N Simhan, Steve Carits<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Up to date: Management of pregnant women after inhibition of acute preterm labor. Jun 2015. Stve Carits, Hyagriv N Simhan<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstet Gynecol 2009; 113:585.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 159: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 2016; 127:e29.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr. Periviable birth: executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. 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Grupo BCNatal.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Up to date: Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth. Dec 2015. Errol R Norwitz<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Simcox R, Sin WT, Seed PT, etc al. Prophylactic antibiotics for the prevention of preterm birth in women at risk: a meta-analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:368<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van der Broek NR, White SA, Goodall M, et al. The APPLe study: a randomized, community-based, placebo-controlled trial or azithromycin for the prevention of preterm birth, with meta-analysis. PLoS Med 2009; 6:e1000191<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Protocolo SEGO: Amenaza de parto pret\u00e9rmino (Actualizaci\u00f3n 2014)<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Prevenci\u00f3n terciaria de la amenaza de parto pret\u00e9rmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento Autora principal: Jara Carrera Banzo Vol. XV; n\u00ba 12; 584<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[9354,3763,13222,7701],"class_list":["post-56440","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-amenaza-de-parto-pretermino","tag-parto-prematuro","tag-tocolisis","tag-tocoliticos","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Prevenci\u00f3n terciaria de la amenaza de parto pret\u00e9rmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Prevenci\u00f3n terciaria de la amenaza de parto pret\u00e9rmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento Autora principal: Jara Carrera Banzo Vol. XV; 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