{"id":56456,"date":"2020-06-24T10:34:40","date_gmt":"2020-06-24T08:34:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56456"},"modified":"2020-06-24T10:41:10","modified_gmt":"2020-06-24T08:41:10","slug":"enfermedades-de-transmision-sexual-en-mujeres-que-mantienen-sexo-con-mujeres-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedades-de-transmision-sexual-en-mujeres-que-mantienen-sexo-con-mujeres-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Enfermedades de transmisi\u00f3n sexual en mujeres que mantienen sexo con mujeres. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enfermedades de transmisi\u00f3n sexual en mujeres que mantienen sexo con mujeres. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Anchel M\u00e9rida Donoso<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 12; 579<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sexually transmitted diseases in women who have sex with women. <\/strong><strong>Bibliographic review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/06\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 579<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES :<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anchel M\u00e9rida Donoso. Diplomado en Enfermer\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15, 50009.\u00a0 Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Hern\u00e1ndez P\u00e9rez. Diplomado en Enfermer\u00eda. Especialista en Enfermer\u00eda Obst\u00e9trica Ginecol\u00f3gica (Matrona). Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el objetivo de poder facilitar datos actualizados para futuras estrategias para mejorar la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual entre mujeres que mantienen sexo con mujeres se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de los datos sobre el riesgo\u00a0 de infecciones de transmisi\u00f3n sexual (ITS) en los \u00faltimos 5 a\u00f1os. Se aplic\u00f3 una estrategia de b\u00fasqueda para los descriptores \u201cminor\u00eda sexual y de g\u00e9nero\u201d, \u201cLesbiana\u201d, \u201cLBQ\u201d, \u201cITS\u201d y \u201cenfermedades ven\u00e9reas\u201d en las bases de datos PUBMED, CINAHL, CUIDATGE, SCIELO y CUIDENPLUS. De 35 referencias \u00fanicas recuperadas, s\u00f3lo una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica (RS) y 2 estudios cumplieron con los criterios de inclusi\u00f3n. La infecci\u00f3n m\u00e1s frecuente reportada fue la vaginitis bacteriana, y ning\u00fan estudio aport\u00f3 datos sobre la hepatitis B o C. Se observ\u00f3 un amplio rango de prevalencia para la mayor\u00eda de las infecciones. En t\u00e9rminos de factores de riesgo, el n\u00famero de parejas sexuales, el tabaquismo en el pasado o en la actualidad, una historia de sexo forzado y el estigma sexual parecen aumentar el riesgo de ITS. Es razonable afirmar que se sabe poco sobre el alcance de las ITS en las actividades sexuales entre mujeres o sobre los factores de riesgo de ITS entre las mujeres lesbianas. La calidad general de los estudios fue baja o muy baja con una incertidumbre significativa en torno a sus hallazgos. Sin embargo, el conocimiento disponible indica algunos caminos que deber\u00edan seguir los profesionales sanitarios y de salud p\u00fablica para mejorar sus acciones hacia una mejor salud sexual para las mujeres lesbianas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE: minor\u00eda sexual y de g\u00e9nero, lesbiana, LBQ, ITS, enfermedades ven\u00e9reas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In order to provide updated data for future strategies to improve the prevention, diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases among women who have sex with women, we was to systematically review data about the risk of sexually trans-mitted infections (STI) in the last 5 years. A search strategy for sexual and gender minority, Lesbian, LBQ, STI and venereal diseases was applied to PUBMED, CINAHL, CUIDATGE, SCIELO and CUIDENPLUS databases. Of 35 unique references retrieved, only 3 met the inclusion criteria. The most frequent infection reported was bacterial vaginosis, and no study provided data on hepatitis B or C. A wide range of prevalence was observed for most infections. In terms of risk factors, the number of sexual partners, past or current smoking, a history of forced sex and sexual stigma seem to increase the risk of STI. It is reasonable to state that little is known about the extent of STIs in sexual activities among women or about the risk factors for STI among lesbian women. In fact, the overall quality of the studies was low or very low with significant uncertainty surrounding their findings. However, the available knowledge indicates some paths that health and public health professionals must follow to improve their actions towards better sexual health for lesbian women.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS: sexual and gender minority, lesbian, LBQ, STI, venereal diseases.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de transmisi\u00f3n sexual (ITS) representan mundialmente un grave problema, tanto en t\u00e9rminos de salud como sociales y econ\u00f3micos, debido al impacto creciente que tienen y su conexi\u00f3n con la prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La invisibilidad de las mujeres lesbianas en las pol\u00edticas de salud, la presencia de prejuicios y la falta de capacitaci\u00f3n han provocado una desatenci\u00f3n de su salud sexual y por eso las estrategias eficaces para evitar la transmisi\u00f3n sexual entre mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres cuentan con menos estudios.<sup>1-6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mientras que a menudo a las mujeres lesbianas se les considera con menor riesgo de ITS, refiri\u00e9ndose sobre todo al VIH, la evidencia demuestra que sufren otras enfermedades de transmisi\u00f3n sexual como la tricomoniasis, el virus del papiloma humano, el virus del herpes simple y la hepatitis B.<sup>7-13<\/sup> Investigadores en distintos estudios han descrito que las mujeres lesbianas, bisexuales y queer (LBQ) sufren una incidencia de ITS similar a la de las mujeres heterosexuales.<sup>1,3,6-9<\/sup> Adem\u00e1s, aunque hay una escasez de conocimientos de los determinantes sociales de las infecciones por VIH e ITS en esta poblaci\u00f3n, como el resto de mujeres, sufren la violencia de g\u00e9nero y el estigma sexual que se ha demostrado que son factores significativos de elevaci\u00f3n del riesgo de ITS. <sup>9-14 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigaciones entre los hombres que tienen sexo con hombres tambi\u00e9n sugieren que los estilos de afrontamiento desadaptativos, adem\u00e1s del estigma sexual, pueden estar asociados con conductas de riesgo sexual.<sup>15-17 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De aut\u00e9ntica preocupaci\u00f3n es la menor utilizaci\u00f3n de los servicios de salud sexual entre mujeres LBQ. A pesar de sufrir tasas similares de infecciones a las mujeres heterosexuales, esta poblaci\u00f3n puede no acudir a citas ginecol\u00f3gicas de rutina o pruebas de VIH\/ITS.<sup>1,6<\/sup> La exclusi\u00f3n de las minor\u00edas sexuales dentro de los servicios de salud pueden contribuir a bajos niveles de compromiso entre las mujeres LBQ en los servicio de prevenci\u00f3n de VIH e ITS.<sup>18-20<\/sup> Pocos servicios se adaptan actualmente para cumplir con las necesidades de las mujeres LBQ y el cuidado a menudo se percibe como inadecuado.<sup>21-24<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque hay planes de capacitaci\u00f3n para profesionales sanitarios para aumentar su conocimiento \u00a0y para mejorar los servicios personalizados y as\u00ed aumentar la calidad de la atenci\u00f3n a los colectivos minoritarios,<sup>25-26<\/sup> como las intervenciones y los programas a menudo dan por supuesto que estos grupos de poblaci\u00f3n forman parte de un grupo homog\u00e9neo de poblaci\u00f3n masculina y blanca obvian en muchos casos a las mujeres LBQ y a otros grupos minoritarios.<sup>27-28<\/sup> Las intervenciones que abordan las circunstancias sociales y estructurales de la vulnerabilidad al VIH y a las ITS entre las mujeres LBQ rara vez se implementan o validan y se encuentran muy pocas entre la bibliograf\u00eda existente aunque hay algunos estudios que demuestran cierta eficacia en la reducci\u00f3n de los comportamientos de riesgo tras la intervenci\u00f3n en estos colectivos. <sup>29-32<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EL objetivo de este revisi\u00f3n es ampliar la informaci\u00f3n disponible sobre la materia, para ello se llevar\u00e1 a cabo una revisi\u00f3n y un an\u00e1lisis cr\u00edtico de la literatura m\u00e1s actual. Adem\u00e1s se pretende dar m\u00e1s visibilidad a una realidad olvidada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n de la literatura a trav\u00e9s de las siguientes bases de datos: PUBMED, CINAHL, CUIDATGE, SCIELO, CUIDENPLUS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para delimitar las palabras clave, se utiliz\u00f3 el \u201cthesaurus\u201d de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). En la base de datos PubMed se utiliz\u00f3 \u201cthesaurus\u201d desarrollado por la National Library of Medicine (NLM), conocido como Medical Subject Headings (MeSH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como descriptores de b\u00fasqueda se utilizaron los siguientes t\u00e9rminos en castellano: Minor\u00eda sexual y de g\u00e9nero; Lesbiana; LBQ (Lesbiana,Bixesual,Queer); ITS (Infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n Sexual); Enfermedades Ven\u00e9reas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los t\u00e9rminos utilizados como descriptores de b\u00fasqueda en ingl\u00e9s fueron los siguientes: Sexual and Gender Minority; Lesbian; LBQ; STI (Sexual Transmitted disease); Venereal diseases. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como criterios de inclusi\u00f3n, se tuvieron en cuenta los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Art\u00edculos publicados en los \u00faltimos cinco a\u00f1os (2015-2019).<\/li>\n<li>Que incluyan poblaciones de mujeres que mantengan sexo con mujeres que padezcan ITS.<\/li>\n<li>Art\u00edculos publicados en castellano e ingl\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como criterios de exclusi\u00f3n, se tuvieron en cuenta los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Art\u00edculos que mencionen datos personales de la poblaci\u00f3n estudiada.<\/li>\n<li>Art\u00edculos a los que no se pudiera acceder al texto completo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESULTADOS<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la b\u00fasqueda previamente descrita, se encontraron 35 art\u00edculos potenciales. Tras una primera identificaci\u00f3n, se desecharon 5 art\u00edculos, porque estaban duplicados. Posteriormente, se hizo un cribado de idioma y t\u00edtulo seg\u00fan los criterios de inclusi\u00f3n planteados, eliminando otros 9 estudios: 3 por estar escritos en portugu\u00e9s y 6 por no referirse a los temas tratados (todos ellos eran estudios centrados m\u00e1s en otras minor\u00edas sexuales o de g\u00e9nero como homosexuales y transexuales donde el porcentaje de mujeres era escaso o nulo). De los 21 restantes, se excluyeron otros 15 al revisar el resumen (por no poder acceder al texto completo, por ser estudios multidisciplinares, estudios sociol\u00f3gicos o de acceso a los sistemas sanitarios, o gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica). De los 6 estudios resultantes, se hizo un an\u00e1lisis de texto completo. El an\u00e1lisis se realiz\u00f3 siguiendo las gu\u00edas CASPE, que son un conjunto de gu\u00edas para la lectura cr\u00edtica de literatura m\u00e9dica. Concretamente, se utilizaron la destinada a entender las reglas de predicci\u00f3n cl\u00ednica y la destinada al an\u00e1lisis cr\u00edtico de revisiones sistem\u00e1ticas. En el primer caso se utilizaron como filtro las tres preguntas eliminatorias (\u00bfLa regla responde a una pregunta bien definida?;\u00bfLa poblaci\u00f3n a estudio de la que se deriv\u00f3 la regla, incluy\u00f3 un espectro adecuado de pacientes?;\u00bfSe valid\u00f3 la regla en un grupo diferente de pacientes?). En el caso de las revisiones sistem\u00e1ticas, s\u00f3lo hab\u00eda dos preguntas eliminatorias (\u00bfse hizo la revisi\u00f3n sobre un tema claramente definido?;\u00bfbuscaron los autores el tipo de art\u00edculos adecuados?). Se eliminaron los tres estudios que no las cumpl\u00edan. Finalmente, solo tres art\u00edculos fueron incluidos en el an\u00e1lisis cualitativo: un estudio longitudinal de casos<sup>33<\/sup>, un estudio de cohorte no aleatorio multic\u00e9ntrico<sup>34<\/sup>y una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica (RS). <sup>35 <\/sup>\u00a0En este estudio se recogen un total de 3.239 pacientes lesbianas con ITS a partir de una poblaci\u00f3n de 55.868 mujeres con ITS que manten\u00edan relaciones sexuales con mujeres. De ellos, 227 pacientes corresponden al estudio longitudinal de casos en el que se estudiaron tambi\u00e9n 139 pacientes bisexuales o queer , 121 pacientes al estudio de cohortes y el resto a la RS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el primer caso, el estudio longitudinal de casos<sup>33<\/sup>, la muestra se obtuvo utilizando una versi\u00f3n modificada del muestreo dirigido por encuestados (RDS). RDS es un refinamiento del muestreo de referencia en cadena desarrollado por Heckathorn.<sup>36<\/sup> En este m\u00e9todo, las participantes iniciales que cumplen con los criterios del estudio y que tienen un n\u00famero suficiente de personas en su red social que tambi\u00e9n cumplen con los mismos criterios, se seleccionan deliberadamente para iniciar cadenas de muestreo. Las participantes para la nueva muestra complementaria se identificaron a trav\u00e9s de conversaciones con partes interesadas y claves de la comunidad y a la divulgaci\u00f3n en sitios web de lesbianas\/queer del \u00e1rea de Chicago. Las participantes recibieron un m\u00e1ximo de tres cupones de reclutamiento numerados que describ\u00edan el prop\u00f3sito, los criterios de inclusi\u00f3n y el n\u00famero de tel\u00e9fono para ser entrevistadas u obtener informaci\u00f3n adicional sobre el estudio. Las participantes elegibles fueron contactadas por un entrevistador capacitado para programar su entrevista en el lugar de su elecci\u00f3n. Los entrevistadores obtuvieron el consentimiento en su reuni\u00f3n con las participantes. Los datos fueron recolectados mediante entrevistas asistidas por ordenador. A su vez, cada uno de las nuevas participantes recibi\u00f3 tres cupones despu\u00e9s de su entrevista y se les invit\u00f3 a reclutar a otras para el estudio. Este estudio fue aprobado por la junta de revisi\u00f3n institucional de la Universidad de Illinois en Chicago.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el segundo caso, el estudio de cohortes<sup>34<\/sup>, las participantes de la investigaci\u00f3n incluyen LBQ (Mujeres lesbianas, bisexuales y Queer) auto-identificadas y otras WSW (mujeres que mantienen sexo con mujeres) que viven en Toronto o Calgary. Para obtener la muestra se cont\u00f3 con un asistente de investigaci\u00f3n de posgrado en Calgary, un coordinador de investigaci\u00f3n en Toronto y distintos asistentes de investigaci\u00f3n en cada ubicaci\u00f3n; los asistentes de investigaci\u00f3n eran mujeres que se identificaban como LBQ y participaban en eventos comunitarios LBQ. Se pidi\u00f3 a las asistentes de la investigaci\u00f3n que ayudasen con el reclutamiento a trav\u00e9s de agencias comunitarias locales que serv\u00edan a las mujeres LBQ y WSW, a eventos LBQ (por ejemplo, listas para fiestas de LBQ) y centros de salud sexual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la RS,<sup>35<\/sup> incluye 22 estudios desde 1998 a 2018 elegidos a partir de todos los art\u00edculos sobre este tema desde que se tienen registros. El entorno m\u00e1s frecuente para el reclutamiento y la selecci\u00f3n de muestras fueron cl\u00ednicas de ITS (n=6), encuestas nacionales basadas en la poblaci\u00f3n (n=5), centros de salud sexual o cl\u00ednicas ginecol\u00f3gicas (n=4), entornos comunitarios (n=3), nichos de la comunidad LGBT (n=2), encuestas en Internet (n=1) y un enfoque mixto basado en el entorno comunitario y la derivaci\u00f3n de una cl\u00ednica de salud sexual para lesbianas (n=1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La definici\u00f3n de mujer lesbiana u homosexual var\u00eda entre los estudios, y la auto-identificaci\u00f3n en su orientaci\u00f3n sexual o identidad sexual fue la m\u00e1s com\u00fan (n=8), seguida de WSW (mujeres que mantienen sexo con mujeres) sin un contacto sexual con hombres en los \u00faltimos cinco a\u00f1os (n=2) o que nunca hab\u00eda tenido sexo con hombres (n=2). Dos estudios no informaban sobre datos separados entre mujeres lesbianas y heterosexuales, pero informaban sobre el porcentaje de mujeres lesbianas en la muestra por encima del 90%. Las infecciones investigadas fueron: vaginitis bacteriana (VB), virus del papiloma humano (VPH), infecci\u00f3n por Tricomonas, herpes genital, infecci\u00f3n por clamidia, gonorrea, s\u00edfilis y una prueba de VIH positiva. Ocho estudios informaban de forma gen\u00e9rica sobre el historial de cualquier ITS. El m\u00e9todo m\u00e1s frecuente para determinar la presencia de ITS fue el examen cl\u00ednico con pruebas de laboratorio (n=12), seguido de informaci\u00f3n personal declarada (n=8) y prueba de laboratorio sin examen cl\u00ednico. (n=2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Tabla 1: Resultados de los estudios revisados (al final del art\u00edculo), resume la prevalencia de ITS y los factores de riesgo asociados con las infecciones informadas tanto en los dos estudios seleccionados como los de la RS<sup>37-55<\/sup>. La infecci\u00f3n m\u00e1s frecuente reportada en las muestras fue la de Vaginitis bacteriana (VB), con una prevalencia que var\u00eda del 25.7% al 42.8%. La mayor\u00eda de los estudios informaron datos sobre vaginitis bacterianas, de VPH o de herpes genital. Se observ\u00f3 un amplio rango de prevalencia para la mayor\u00eda de las infecciones. La infecci\u00f3n menos representada fue la s\u00edfilis (n=2), y ning\u00fan estudio inform\u00f3 datos sobre la infecci\u00f3n por hepatitis B o C.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el primer estudio<sup>33<\/sup>, las mujeres bisexuales (n=139) y lesbianas (n=227) no presentaron diferencias significativas en la mayor\u00eda de los resultados de salud, ya sea en t\u00e9rminos de prevalencia o probabilidades ajustadas, aunque las mujeres bisexuales ten\u00edan un mayor riesgo de ser diagnosticadas con una infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual (ITS) (OR ajustado= 3.01; IC 95%: 1.77-5.09) en comparaci\u00f3n con las mujeres lesbianas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El segundo estudio analizado<sup>34<\/sup>, el estudio de cohorte se centra m\u00e1s en una intervenci\u00f3n de educaci\u00f3n sanitaria sobre las pr\u00e1cticas sexuales de riesgo en las diferentes cohortes y en los factores de riesgo. En nuestra revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica nos centramos en las ITS y por lo tanto s\u00f3lo el dato de la prevalencia arrojado por este estudio que indica que entre las mujeres de las muestras 121(n=400) es de 10, nos interesa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los factores de riesgo, tanto los dos estudios incluidos como la RS investigaron varios factores relacionados con conductas sexuales, pr\u00e1cticas sexuales espec\u00edficas, abuso de sustancias, factores demogr\u00e1ficos, etc. Se han seleccionado aquellos que podr\u00edan considerarse modificables o directamente \u00fatiles para guiar las estrategias de educaci\u00f3n sanitaria dirigidas a este grupo de mujeres. Doce estudios no proporcionaron datos sobre los factores de riesgo, ya sea por la ausencia de un an\u00e1lisis multivariado o por el hecho de que el an\u00e1lisis multivariado se realiz\u00f3 con un objetivo que no permit\u00eda aplicar directamente los resultados para las mujeres lesbianas. Entre los estudios que describieron datos \u00fatiles, 5 de cada 10 estudios informaron del n\u00famero variado de parejas sexuales (mujeres, hombres o el total) como un factor de riesgo para un diagn\u00f3stico de ITS. Un mayor n\u00famero de parejas sexuales independientemente de su sexo o g\u00e9nero parece aumentar el riesgo de VPH, tricomoniasis, gonorrea, VIH, herpes genital o cualquier historial de ITS. Se encontraron resultados contradictorios sobre la asociaci\u00f3n de vaginitis bacteriana con el n\u00famero de parejas sexuales femeninas. Cuatro estudios identificaron el tabaquismo, en el pasado o actualmente, como un factor de riesgo para un diagn\u00f3stico de ITS. Dos estudios observaron que antecedentes de relaciones sexuales forzadas o violaciones (producidas tanto por mujeres como por hombres) aumentaban los riesgos de infecciones (cualquier ITS y el VIH espec\u00edficamente). El estudio de cohortes encontr\u00f3 que el estigma sexual (tanto el sufrido como el percibido) aumentaba el riesgo de ITS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSION:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta revisi\u00f3n ha demostrado que los estudios sobre el riesgo de ITS entre mujeres lesbianas son escasos. De hecho, los autores de la RS analizada la definen como la primera revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que aborda este problema. La mayor\u00eda de los estudios existentes que examinan este tema describen a mujeres que tienen sexo con mujeres independientemente de su orientaci\u00f3n sexual, lo cual es razonable ya que la cadena de transmisi\u00f3n de ITS generalmente est\u00e1 relacionada con pr\u00e1cticas y comportamientos sexuales y no con orientaci\u00f3n sexual. Sin embargo, considerar la orientaci\u00f3n sexual como relevante puede ayudar a comprender los riesgos de manera integral y planificar intervenciones personalizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre todos los estudios analizados la infecci\u00f3n m\u00e1s investigada y m\u00e1s frecuente entre este grupo de mujeres es la vaginitis bacteriana (VB). Este tipo de afecci\u00f3n generalmente no se considera una ITS, y la mayor\u00eda de las pautas establecen que no es necesario tratar a la pareja. Sin embargo, en casi todos los estudios, la pareja referida generalmente es un hombre, y el contacto con los espermatozoides a menudo se menciona como un FR para el desequilibrio en la microflora vaginal, lo que predispone a la infecci\u00f3n y como es evidente esto no se puede aplicar a las mujeres lesbianas. En cualquier caso, la alta prevalencia de vaginitis bacteriana observada en los estudios y la falta de orientaciones espec\u00edficas para las mujeres lesbianas en las directrices oficiales imponen riesgos adicionales para esta poblaci\u00f3n, ya que esta afecci\u00f3n se considera un factor de riesgo para la adquisici\u00f3n de ITS, incluido el VIH.<sup>56<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los datos de prevalencia que observamos deben interpretarse teniendo en cuenta los datos de otras poblaciones. Newman y col.<sup>57<\/sup> describieron estimaciones globales de prevalencia de clamidia, gonorrea, tricomoniasis y s\u00edfilis en 2012, seg\u00fan una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y las estimaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). Para las mujeres en los pa\u00edses de ingresos medios y bajos, la prevalencia estimada de estas infecciones fue de 2.4%, 0.6%, 3.5% y 0.5%, respectivamente. Para la infecci\u00f3n por VPH, las estimaciones de las revisiones sistem\u00e1ticas indican una prevalencia que oscila entre el 11% y el 15,6% <sup>58-60<\/sup>. Con respecto a la VB, las estimaciones en Brasil de mujeres, independientemente de su orientaci\u00f3n sexual, var\u00edan entre 20% y 30.1%, porcentajes m\u00e1s bajos que las descritas para mujeres lesbianas en los estudios incluidos en esta RS.<sup>61-62<\/sup> Los posibles sesgos de muestreo y las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de las muestras hacen dif\u00edcil la comparaci\u00f3n de estos datos con los obtenidos a partir de esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, pero es posible identificar que la prevalencia entre las mujeres lesbianas no se puede obviar y algunos de nuestros hallazgos se encuentran dentro de los rangos observados para otras poblaciones femeninas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los dos estudios revisados y la RS las infecciones incurables o cr\u00f3nicas con efectos adversos a largo plazo sobre la salud y la calidad de vida de las mujeres fueron poco investigadas. Los estudios que evaluaban el riesgo de VIH eran insuficientes, y no se encontr\u00f3 ning\u00fan estudio que incluyera la hepatitis B o C. Habitualmente el contacto sexual de mujer a mujer se considera una pr\u00e1ctica de menos riesgo para el VIH que el sexo que involucra a hombres. A pesar de este riesgo, relativamente bajo, los actos sexuales entre mujeres no est\u00e1n exentos de VIH. Se han documentado al menos dos casos trasmitidos de la infecci\u00f3n entre mujeres<sup>63<\/sup> y en ambos casos, se sab\u00eda que uno de los miembros de las parejas femeninas ten\u00eda VIH, la investigaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica concluy\u00f3 que compartir los juguetes sexuales pod\u00edan causar ocasionalmente alg\u00fan trauma con suficiente p\u00e9rdida de sangre como para actuar como fuente de transmisi\u00f3n. En uno de los dos casos la pareja seropositiva era bisexual y usaba protecci\u00f3n de barrera (preservativo) s\u00f3lo cuando manten\u00eda relaciones con hombres seg\u00fan las instrucciones de su m\u00e9dico, quedando manifiesta la incapacidad de los proveedores de atenci\u00f3n sanitaria para reconocer el riesgo potencial de transmisi\u00f3n del VIH entre mujeres y mostrando que no proporcionar informaci\u00f3n personalizada podr\u00eda conducir a consecuencias dram\u00e1ticas.<sup>64<\/sup> A pesar de la aparente falta de datos sobre la transmisi\u00f3n de la hepatitis B y C, pensar que su transmisi\u00f3n es m\u00e1s probable que la del VIH es razonable, ya que estas afecciones muestran una mayor infectividad y permanecen viables durante un per\u00edodo de tiempo m\u00e1s largo fuera del cuerpo humano. <sup>56<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los estudios incluyeron de alguna manera los factores de riesgo evaluados para ITS o VB, pero solo 10 de los 22 recogidos por la RS seleccionada y uno de los dos estudios elegidos para esta revisi\u00f3n informaron de manera adecuada para poder sacar conclusiones para las mujeres lesbianas. Cuatro publicaciones identificaron que fumar en el pasado o en la actualidad es un factor de riesgo para las vaginitis bacterianas, el VPH y otras ITS. Sin embargo, hoy en d\u00eda, a\u00fan no se considera clara esta asociaci\u00f3n. Una hip\u00f3tesis es que la exposici\u00f3n al tabaco parece aumentar los niveles de nicotina en los fluidos cervicales y vaginales y alteran la microflora vaginal,<sup>65-66<\/sup> lo que puede predisponer a las ITS. El n\u00famero de parejas sexuales (recientes o en el pasado) se tuvieron en cuenta en seis estudios. Parece que un mayor n\u00famero de relaciones con parejas femeninas en el pasado aumenta el riesgo de VB, mientras que el n\u00famero de relaciones con hombres ya sean recientes o en el pasado est\u00e1 asociado directamente con un aumento de sufrir cualquier ITS. Dos estudios observaron que un mayor acceso a los servicios sanitarios (consultas ginecol\u00f3gicas, pruebas de ITS y a la prueba papanicolau) se asociaba con un mayor riesgo de ITS.<sup>34,45<\/sup> Este \u00faltimo dato debe interpretarse con cautela, ya que probablemente reflejan tasas de diagn\u00f3stico m\u00e1s altas entre las mujeres con mejor acceso, as\u00ed como un diagn\u00f3stico insuficiente entre aquellas que sufren dificultades para buscar o acceder a los servicios sanitarios (problemas financieros, falta de confianza en el sistema de salud, miedo a la discriminaci\u00f3n, expectativa de rechazo, experiencias negativas pasadas, etc.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estudio de cohortes<sup>34<\/sup> incluido en esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica se investig\u00f3 espec\u00edficamente el impacto del estigma sexual en el riesgo de ITS entre WSW en Canad\u00e1. En este estudio se define el estigma sexual como el proceso social que desempodera y crea barreras para el acceso a las oportunidades de las personas de minor\u00edas sexuales, lo que tambi\u00e9n limita el acceso a la atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada y a la prevenci\u00f3n, tratamiento y atenci\u00f3n del VIH y otras ITS. En su an\u00e1lisis, en las mujeres que hab\u00edan sufrido el estigma (experiencias y actos reales de violencia y discriminaci\u00f3n) se apreciaba el aumento de las probabilidades de ITS en 6.5 veces, mientras que el estigma sexual percibido (ser consciente de las actitudes sociales negativas hacia la propia orientaci\u00f3n sexual) aumentaba esta proporci\u00f3n en 2.09 veces. En relaci\u00f3n a la violencia sexual, este estudio encontr\u00f3 antecedentes de sexo forzado en el 41.7% de su muestra, en uno de los estudios de la RS centrado en mujeres de \u00c1frica meridional<sup>53<\/sup> se observ\u00f3 que esta proporci\u00f3n representaba el 31.1% de WSW (14.9% provocada s\u00f3lo por hombres, 6.6% provocada s\u00f3lo por mujeres y 9.6% tanto por mujeres como por hombres). Regresando al estudio de cohortes canadiense observamos que haber sufrido una experiencia de sexo forzado aumentaba el riesgo de ITS en 2.38 veces (OR ajustado = 2.38; IC 95%: 1.44-3.93; valor p = 0.003). Todos estos problemas son importantes y los sanitarios deber\u00edan abordar sus interacciones, ya que existe un mayor riesgo reconocido de violencia sexual entre mujeres lesbianas y bisexuales. Adem\u00e1s, los prejuicios y el estigma dentro del sistema de atenci\u00f3n m\u00e9dica y sanitaria pueden afectar a la voluntad de estas mujeres a la hora de buscar atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata. Tambi\u00e9n se recomendar\u00eda incluir informaci\u00f3n sobre el estigma sexual y la violencia sexual en las entrevistas a la hora de hacer el reconocimiento de estas mujeres lesbianas cuando asisten a los servicios de salud. En definitiva los docentes y el resto de personal sanitario deber\u00edan mejorar la comunicaci\u00f3n con las v\u00edctimas de violencia sexual, evitando suposiciones de heterosexualidad, permiti\u00e9ndoles sentirse c\u00f3modas para expresar su orientaci\u00f3n sexual o sus comportamientos sexuales si esta informaci\u00f3n puede ayudar a planificar y brindar una mejor atenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los prejuicios, el estigma y la falta de conocimiento por parte de los sanitarios, as\u00ed como el miedo, la desconfianza y la percepci\u00f3n de la falta de riesgo en sus pr\u00e1cticas sexuales son causa fundamental de las disparidades en los resultados de salud entre las mujeres LBQ<sup>2-5<\/sup>. Las dificultades generalmente comienzan con la falta de confianza para expresar su orientaci\u00f3n sexual, seguida de la incapacidad de los profesionales sanitarios para crear un ambiente de confianza y sin prejuicios para facilitar la comunicaci\u00f3n. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 31 estudios<sup>67<\/sup> en los que participaron 2.442 participantes de diferentes minor\u00edas sexuales identific\u00f3 estas dificultades y consider\u00f3 que la mayor\u00eda eran modificables y adem\u00e1s potenciales de intervenciones integrales, como por ejemplo eliminar el lenguaje sexista, crear oportunidades expl\u00edcitas durante la conversaci\u00f3n, garantizar la confidencialidad, eliminar los \u00edconos religiosos, evitar malas respuestas a la expresi\u00f3n de su orientaci\u00f3n y experiencias \u00edntimas, entre otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pautas internacionales sobre salud sexual que abordan expl\u00edcitamente el sexo l\u00e9sbico generalmente enfocan la prevenci\u00f3n de las ITS en el uso de pr\u00e1cticas sexuales m\u00e1s seguras<sup>68-70 <\/sup>describiendo estas pr\u00e1cticas como: el uso de protecciones de barrera (guantes durante el sexo digital, condones en juguetes sexuales de inserci\u00f3n, l\u00e1tex o barreras pl\u00e1sticas para el sexo oral), evitando compartir juguetes sexuales, limpiando los juguetes sexuales antes de compartir y evitando el contacto con sangre menstrual o lesiones genitales. Ninguno de ellos brinda informaci\u00f3n clara sobre c\u00f3mo se deben usar los m\u00e9todos barrera, lo que puede indicar una suposici\u00f3n de que las mujeres lesbianas o los sanitarios y asistentes sociales ya tienen esta informaci\u00f3n. De hecho, los estudios que eval\u00faan el uso de los m\u00e9todos barrera entre las mujeres lesbianas indican un uso poco frecuente, inadecuado o ausente de ellos. Una encuesta australiana con 543 lesbianas y WSW observ\u00f3 que, entre las que hab\u00edan tenido sexo oral con una mujer en los \u00faltimos seis meses, s\u00f3lo el 9.7% hab\u00edan usado protecci\u00f3n.<sup>71<\/sup> En Brasil en otro estudio de la RS, tambi\u00e9n se observ\u00f3 un uso poco frecuente de pr\u00e1cticas sexuales seguras en una muestra con una prevalencia relativamente alta de ITS; y es algo que se repite en diferentes trabajos.<sup>72,73<\/sup> En el segundo estudio analizado, el estudio de cohorte no aleatorio multic\u00e9ntrico, en el estudio canadiense y en uno de los contenidos en la RS tambi\u00e9n se observ\u00f3 incluso en el contexto de las intervenciones educativas y conductuales personalizadas que el uso de barreras era inconsistente o ineficaz.<sup>31,34<\/sup> Por lo tanto, asumir que el conocimiento sobre las pr\u00e1cticas sexuales m\u00e1s seguras es generalizado o que el sentido com\u00fan prevalece es una ficci\u00f3n. Por lo tanto, se necesita informaci\u00f3n directa en pautas, documentos oficiales, educaci\u00f3n profesional continuada y ayudas educativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despu\u00e9s de revisar cr\u00edticamente los dos estudios incluidos, la RS y la literatura existente en relaci\u00f3n a la prevenci\u00f3n de las ITS entre las mujeres lesbianas y las barreras sociales y el estigma que dificultan en muchos casos la atenci\u00f3n adecuada a esta poblaci\u00f3n, se hace evidente que a\u00fan necesitamos un esfuerzo para comprender las particularidades de las mujeres lesbianas para poder proponer recomendaciones que satisfagan sus necesidades. La calidad general de los estudios revisados fue generalmente baja o muy baja, con una incertidumbre significativa en torno a las estimaciones de prevalencia y los factores de riesgo descritos. Las pautas internacionales proponen recomendaciones espec\u00edficas, pero el enfoque en el uso de m\u00e9todos barrera necesita de m\u00e1s informaci\u00f3n directa y quiz\u00e1s deba revisarse, ya que la efectividad de las estrategias educativas para aumentar la conciencia de su uso parece ser pobre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya hemos comentado esta revisi\u00f3n demuestra que los estudios sobre el riesgo de ITS entre mujeres lesbianas son escasos, adem\u00e1s tanto en los dos estudios examinados como en muchos de las investigaciones de la RS las muestras eran muy peque\u00f1as y sin establecer claramente una justificaci\u00f3n para el c\u00e1lculo de su tama\u00f1o. Los dos estudios seleccionados y la mayor\u00eda de los estudios de la RS utilizaron un enfoque de entorno comunitario y describieron c\u00f3mo se reclutaban participantes potenciales (principalmente en desfiles, festivales l\u00e9sbicos, clubes, centros cooperativos, etc.). Este m\u00e9todo puede conducir a cierto sesgo de selecci\u00f3n hacia las mujeres que asisten activamente a esos eventos y pueden no ser representativas de una poblaci\u00f3n m\u00e1s amplia de mujeres lesbianas. Adem\u00e1s, el reclutamiento en cl\u00ednicas de ITS aumenta potencialmente la prevalencia observada, ya que las mujeres pueden buscar atenci\u00f3n m\u00e9dica cuando se enfrentan a los s\u00edntomas de estas enfermedades. Por lo tanto, s\u00f3lo cinco estudios de los descritos en la RS basados en las encuestas de poblaci\u00f3n son probablemente los menos propensos a sesgos en el proceso de muestreo. Tanto en los dos trabajos seleccionados como en la RS las mujeres objeto de estudio y los entornos se describen adecuadamente, y se utilizaron m\u00e9todos v\u00e1lidos para determinar la presencia de las afecciones. Ocho estudios utilizaron antecedentes auto-informados de diagn\u00f3stico de ITS y el sesgo de recuerdo es m\u00e1s probable entre ellos. Por todo ello y en general, el riesgo de sesgo se puede considerar moderado o alto. Como adem\u00e1s los estudios adoptaron diferentes enfoques metodol\u00f3gicos, diagn\u00f3sticos y diferentes criterios para determinar la composici\u00f3n de las muestras no se puede agrupar datos con facilidad o identificar un patr\u00f3n claro de prevalencia para todas las infecciones investigadas. Otras limitaciones de esta revisi\u00f3n incluyen el n\u00famero limitado de bases de datos buscados, el no poder acceder al texto completo de algunos estudios y las restricciones del idioma de publicaci\u00f3n. A pesar de estas limitaciones, consideramos que los hallazgos definidos pueden ayudar a los profesionales de salud p\u00fablica, de atenci\u00f3n m\u00e9dica y a los encargados de tomar decisiones pol\u00edticas a comprender mejor los riesgos de estas ITS y otras afecciones en esta poblaci\u00f3n, y tambi\u00e9n destacamos las lagunas en la literatura cient\u00edfica en las que a partir de ahora se pueden priorizar los esfuerzos de investigaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como conclusi\u00f3n es razonable afirmar que se sabe poco sobre el alcance de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual en mujeres que mantienen sexo con mujeres o sobre los factores de riesgo de ITS entre mujeres lesbianas. Los m\u00e9todos de protecci\u00f3n o barrera entre mujeres lesbianas, pese a ser defendidos por quienes discuten sobre la salud sexual, se usan de manera inconsistente, con informaci\u00f3n escasa o ausente y deber\u00eda hacerse un uso m\u00e1s efectivo de las diferentes directrices y protocolos que promueven su uso. Los profesionales sanitarios deben estar capacitados para identificar y manejar las vulnerabilidades que afectan a estas mujeres, incluido el aprendizaje de c\u00f3mo evitar los prejuicios y la discriminaci\u00f3n durante la entrevista y el examen cl\u00ednico. El conocimiento disponible, aunque escaso, indica algunos caminos que deben seguir los profesionales sanitarios y de salud p\u00fablica para mejorar sus acciones hacia una mejor salud sexual para las mujeres lesbianas. Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios para describir exhaustivamente los riesgos de ITS y las pr\u00e1cticas sexuales seguras entre las mujeres lesbianas y las personas bisexuales y transg\u00e9nero, para que las intervenciones de salud puedan estar mejor dise\u00f1adas para abordar a este grupo de la poblaci\u00f3n. Adem\u00e1s, las pol\u00edticas p\u00fablicas deben ser desarrolladas e implementadas para asegurar que las particularidades de esta comunidad se aborden en los programas de salud, as\u00ed como en la educaci\u00f3n de los profesionales sanitarios.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/ets-tabla.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barbosa RM, Facchini R. 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