{"id":56478,"date":"2020-06-25T10:37:26","date_gmt":"2020-06-25T08:37:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56478"},"modified":"2020-06-25T10:38:54","modified_gmt":"2020-06-25T08:38:54","slug":"terapia-farmacologica-en-el-tratamiento-de-cesacion-de-fumado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapia-farmacologica-en-el-tratamiento-de-cesacion-de-fumado\/","title":{"rendered":"Terapia farmacol\u00f3gica en el tratamiento de cesaci\u00f3n de fumado"},"content":{"rendered":"

Terapia farmacol\u00f3gica en el tratamiento de cesaci\u00f3n de fumado<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Natalia Salazar Campos<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 573<\/p>\n

Pharmacological therapy in smoking cessation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 573<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Natalia Salazar Campos1<\/sup>, M\u00e9dico General,\u00a0 Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, \u00c1rea de Salud Coronado de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica. Participaci\u00f3n en redacci\u00f3n y edici\u00f3n del art\u00edculo.<\/p>\n

Dra. Carolina Mej\u00eda Arens2<\/sup>, M\u00e9dico General,\u00a0 Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, \u00c1rea de Salud Zapote Catedral, de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica. Participaci\u00f3n en redacci\u00f3n y edici\u00f3n del art\u00edculo.<\/p>\n

Dra. Nathalia Sand\u00ed Ovares3<\/sup>, M\u00e9dico General, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Hospital M\u00e9xico, de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica. Participaci\u00f3n en b\u00fasqueda, redacci\u00f3n y edici\u00f3n del art\u00edculo.<\/p>\n

Centro de trabajo actual:<\/strong> \u00c1rea de Salud Coronado1<\/sup>, \u00c1rea de Salud Zapote Catedral2<\/sup>, Hospital M\u00e9xico3<\/sup>, de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La dependencia a la nicotina o el uso de tabaco, es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Como toda adicci\u00f3n, representa un reto para el paciente abandonar el h\u00e1bito de consumir tabaco, incluso, la mayor\u00eda de pacientes falla en su intento de dejar de fumar, sin embargo la mayor\u00eda no utiliza ayuda farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

El tratamiento de deshabituaci\u00f3n del tabaco consta de una terapia psicol\u00f3gica y conductual y otra farmacol\u00f3gica. La eficacia del tratamiento farmacol\u00f3gico depende de la elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco, la adherencia al tratamiento, \u00a0el grado de adicci\u00f3n a la nicotina y la severidad del s\u00edndrome de abstinencia. Actualmente existen varios tratamientos farmacol\u00f3gicos eficaces para dejar de fumar. \u00c9stos se pueden clasifican en: terapia de sustituci\u00f3n con nicotina, y f\u00e1rmacos no nicot\u00ednicos, como el bupropi\u00f3n y la vareniclina. Se pueden utilizar como monoterapia o en combinaci\u00f3n de dos f\u00e1rmacos. El objetivo de esta revisi\u00f3n es comparar la eficacia, indicaciones y efectos adversos de los principales\u00a0 farmacos utilizados para el tratamiento de la dependencia f\u00edsica al tabaco.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> nicotina, tabaquismo, terap\u00e9utica, s\u00edndrome de abstinecia a sustancias.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Nicotine dependence, or tobacco use, is the world’s first preventable cause of death. Like any addiction, it represents a challenge for the patient to give up the habit of using tobacco, even, the majority of patients fail in their attempt to quit smoking, however most do not use pharmacological help.<\/p>\n

Tobacco cessation treatment consists of psychological and behavioral therapy and a pharmacological one. The efficacy of pharmacological treatment depends on the choice of the drug, its adequate adherence to the treatment, the degree of nicotine addiction and the severity of the withdrawal syndrome. Currently there are several effective pharmacological treatments to quit smoking. These can be classified into nicotine replacement therapy, and non-nicotinic drugs such as bupropion and varenicline. They can be used as monotherapy or in combination of two drugs. The objective of this review is to compare the efficacy, indications and adverse effects of the main drugs used to treat physical dependence on tobacco.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> nicotine, tobacco use disorder, therapeutics, substance withdrawal syndrome.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El tabaquismo es la primer causa prevenible de mortalidad en el mundo, representa hasta un 50% de las defunciones, y en un 7% es la causa es directa de \u00e9stas. La mortalidad por tabaco se atribuye a enfermedad ateroscler\u00f3tica, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y aumento del riesgo de contraer otras enfermedades tanto agudas como cr\u00f3nicas.\u00a0 Un 29% de la poblaci\u00f3n mundial fuma, en la poblaci\u00f3n latina este porcentaje aumenta hasta un 30%.(1,2).<\/p>\n

Se ha detrminado que entre un 25-35% de los fumadores que intentaron dejar de fumar permanecen libres del consumo a los 6 meses, y tan s\u00f3lo de tres a seis por ciento permanecen sin fumar al a\u00f1o (3,4).<\/p>\n

El tabaco provoca adicci\u00f3n en varias esferas del individuo, la esfera social, la conductual y psicol\u00f3gica\u00a0 y la f\u00edsica, esta \u00faltima es la que ha demostrado beneficiciarse de la terapia farmacol\u00f3gica. La dependencia f\u00edsica puede ser extinguida entre seis a ocho semanas (3).<\/p>\n

En el abordaje farmacol\u00f3gico de la adicci\u00f3n f\u00edsica al tabaco es importante conocer la cantidad de a\u00f1os que ha fumado, la edad de inicio, los intentos previos por dejar de fumar y si en alguno de estos utiliz\u00f3\u00a0 alg\u00fan tipo de tratamiento. Se debe determinar el grado de dependencia a la nicotina, ya que es un predictor de la dificultad que tendr\u00e1 el paciente para dejar de fumar y por ende de la necesidad de utilizar un tratamiento farmacol\u00f3gico (5).<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n es comparar la eficacia, indicaciones y efectos adversos de los principales\u00a0 farmacos utilizados para el tratamiento de la dependencia f\u00edsica al tabaco.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Para elaborar este art\u00edculo, se realiza una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica, en las bases de datos de PubMed, ScienceDirect y Scielo, utilizando los descriptores \u201cnicotina\u201d farmacodependencia\u201d y \u201cs\u00edndrome de abstienencia\u201d. Se seleccionan 30 art\u00edculos de alto contenido cient\u00edfico, enfocados en el tratamiento farmacol\u00f3gico de la cesaci\u00f3n de fumado. Los art\u00edculos seleccionados incluyen en su mayor\u00eda revisiones sistem\u00e1ticas, y gu\u00edas de manejo actualizadas en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Se excluyen aquellos art\u00edculos que se basan principalmente en el tratamiento no farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

Bases neurofisiol\u00f3gicas de la adicci\u00f3n a la nicotina<\/strong><\/p>\n

La nicotina es una sustancia psicoactiva capaz de producir una severa dependencia. Su principal forma de consumo es en forma inhalada a trav\u00e9s del humo del cigarro, cada cigarro fumado contiene apr\u00f3ximadamente 1-2mg de dosis de nicotina, esta tiene una vida media de una a cuatro horas, es metabolizada en el h\u00edgado a su metabolito inactivo (cotidina) y un siete por ciento, se excreta sin transformaci\u00f3n (5).<\/p>\n

Se ha descrito que la capacidad adictiva de una sustancia depende directamente de lo r\u00e1pido que se produzcan sus acciones a nivel central, as\u00ed como de la intensidad de \u00e9stos efectos. Al fumar, la nicotina inhalada\u00a0 ingresa directamente a los pulmones y de ah\u00ed se distribuye por la circulaci\u00f3n pulmonar a la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica, y en los primeros 7 a 10 segundos de la primera inhalaci\u00f3n de un cigarrillo, la nicotina alcanza el sistema nervioso central, donde estimula la liberaci\u00f3n de dopamina en el nu\u0301cleo accumbens producie\u0301ndo la sensacio\u0301n de placer y bienestar, que act\u00faa como mecanismo de recompensa y reforzamiento de esta conducta, esta rapidez en alcanzar sus efectos, es la principal causa de su alta capacidad adictiva (6, 7).<\/p>\n

La nicotina adem\u00e1s de actuar sobre el sistema dopamin\u00e9rgico, tambien puede actuar sobre otros sistemas cerebrales entre ellos el sistema coline\u0301rgico, gabae\u0301rgico, glutamae\u0301rgico, serotonine\u0301rgico, noradrene\u0301rgico, opia\u0301ceo y endocanabinoide ocasionando efectos que potencian su efecto adictivo (8).<\/p>\n

S\u00edndrome de abstinencia\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Con el fumado habitual, se mantienen concentraciones de nicotina en plasma entre los 10 y 40 ng\/mL, y se necesitan niveles entre 5 y 15 ng\/mL para evitar el desarrollo de s\u00edntomas de s\u00edndrome de abstinencia (6).<\/p>\n

La dependencia a la nicotina es la principal barrera para dejar de fumar, al decaer la concentraci\u00f3n de nicotina en sangre, se desarrolla un deseo insaciable por fumar y aparecen los s\u00edntomas propios del s\u00edndrome de abstinencia, que incluyen cambios de humor que var\u00edan desde depresi\u00f3n a disforia, por depleci\u00f3n de est\u00edmulo dopamin\u00e9rgico, insomnio, irritabilidad, ansiedad, aumento del apetito y ganacia de peso (p\u00e9rdida del efecto nicot\u00ednico lipogen\u00f3litico), dificultad para concentrarse, y cansancio. El pico m\u00e1ximo de sintomatolog\u00eda tras la cesaci\u00f3n de tabaco, se presenta a los 3 d\u00edas (6).<\/p>\n

Terapia farmacol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n

En cuanto al tratamiento farmacol\u00f3gico, existen varias opciones, la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), y los f\u00e1rmacos no nicot\u00ednicos (9).<\/p>\n

    \n
  1. Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Consiste en la administraci\u00f3n de nicotina, por una v\u00eda alterna a la del consumo por cigarrillo, no presenta los efectos t\u00f3xicos del humo de tabaco, suprime la aparici\u00f3n de s\u00edntomas del s\u00edndrome de abstinencia, al brindar concentraciones plasm\u00e1ticas de nicotina cercana de los 5ng\/mL (10) pero con un potencial adictivo menor a este, ya que al variar la v\u00eda de absorci\u00f3n no se alcanzan con la misma rapidez los niveles de concentracion de nicotina, que se obtienen con el fumado habitual (11, 12).<\/p>\n

    En un estudio Cochrane de Adicci\u00f3n al Tabaco, se comparan ensayos de tratamiento, en el abandono del tabaco y se determina que\u00a0 TSN contribuye a aumentar la probabilidad de \u00e9xito, aumentando la tasa de abandono del h\u00e1bito hasta en un 50-70% aproximadamente versus placebo o ning\u00fan tratamiento (Stead et al,2008). Existen diversas presentaciones farmac\u00e9uticas, chicles, caramelos, tabletas sublinguales, parches transd\u00e9rmicos, inhaladores en spray nasal (11).<\/p>\n

    Indicaciones:<\/strong> se ha demostrado un beneficio en la suspensi\u00f3n del fumado, en pacientes con un consumo superior a los 10 cigarrillos\/d\u00eda (13,14).\u00a0 Ofrece adem\u00e1s ventajas en pacientes que no est\u00e1n dispuestos a dejar de fumar, pero que desean reducir el n\u00famero de cigarrillos consumidos al d\u00eda (7, 13).<\/p>\n

      \n
    1. Chicles de nicotina:<\/strong> Resinas de intercambio i\u00f3nico, que contienen de 2 a 4mg de nicotina, que es liberada con la masticaci\u00f3n en la cavidad bucal, las caracter\u00edsticas organol\u00e9pticas (sabor y consistencia) varian seg\u00fan la casa fabricante (11,13). Uso: 1 chicle cada 1-2 horas, con un m\u00e1ximo de 24 chicles\/d\u00eda durante las 6 primeras semanas, para un tratmeinto m\u00ednimo de 8-12 semanas. Se puede extender el tratamiento por 6-12 meses, para evitar reca\u00eddas. Para la suspensi\u00f3n, es necesario disminuir progresivamente el n\u00famero de chicles mascados\/d\u00eda. Se recomeindan los chicles de 2mg para quienes fuman <25 cigarrillos\/d\u00eda, y los de 4 mg para fumadores de >25 cigarrillos\/d\u00eda (13, 14, 15). T\u00e9cnica de masticaci\u00f3n: se \u00a0recomienda masticarlos lentamente hasta sentir el sabor especializado; en ese momento, colocar el chicle en la mejilla para facilitar la absorci\u00f3n por la mucosa, mascando de forma lenta e intermitente, por 30 minutos o hasta que se desaparezca el sabor (14). Evitar el consumo de bebidas \u00e1cidas (caf\u00e9, zumos), as\u00ed como alimentos o bebidas a excepci\u00f3n del agua 15 minutos antes y durante su uso, ya que interfieren con la absorci\u00f3n oral de la nicotina (13,14). Contraindicaciones:<\/strong> antecedente de infarto agudo del miocardio (IAM) en las 2-4 semanas previas, arritmias cardiacas severas, o angina inestable. \u00a0No se ha demostrado su eficacia durante el embarazo (f\u00e1rmacos clase D de la FDA, y no se ha evaluado su uso durante la lactancia) (11,14). Efectos adversos:<\/strong> su aparici\u00f3n disminuye mediante una adecuada t\u00e9cnica de masticaci\u00f3n, entre ellos, dolor de la articulaci\u00f3n temporo-mandibular (4-12%), mal sabor de boca (2-20%), molestias oro-far\u00edngeas (1-5%), meteorismo (3-15%), pirosis (3-14%), hipo (2-14%), aftas orales y sed. (11,14,15).<\/li>\n
    2. Parches de nicotina:<\/strong> este m\u00e9todo cuenta con la ventaja de ser facil de usar (una vez al d\u00eda), por lo que presenta buena adherencia, la capa del parche que se adhiere a la piel, contiene nicotina depositada en la matriz, una membrana que permite la difusi\u00f3n de la nicotina directa a trav\u00e9s se la piel (13). Otra ventaja es que al suspender el tratamiento, no es necesario reducir la dosis (15). Uso: Se dispone 2 tipos de presentaci\u00f3n: parches de 24 horas de liberaci\u00f3n prolongada, con los tama\u00f1os y dosis de nicotina siguientes: 10cm2 (7mg), 20cm2 (14mg) y 30cm2\u00a0 (21mg) y los parches de liberaci\u00f3n de 16 horas (se utilizan durante el d\u00eda, ya que la disminuci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de nicotina durante la noche evitar el insomnio, reduciendo los posibles efectos secundarios), con presentaciones de 10cm2 (5mg), 20cm2 (10mg) y 30cm2 (15mg).\u00a0 Aplicar un parche diario, por un periodo de 8 a 12 semanas. La dosificaci\u00f3n, se realiza de dos formas, una desescalonada donde las primeras 4 semanas se aplica un parche de 21mg\/24h, las dos siguientes semanas, un parche de 14mg\/24h, y las \u00faltimas dos semanas un parche de 7mg\/24h; o bien, durante las 8 semanas, un parche de 15mg\/16h (13,14,15). Cuidados: colocar el parche tras ventilar unos segundos, despu\u00e9s de despegar el adhesivo protector, directamente sobre la piel limpia, seca, rasurada o lampi\u00f1a, entre el cuello y la cintura, evitando zonas con altos dep\u00f3sitos de grasa, y rotando el sitio de colocaci\u00f3n con frecuencia para reducir la irritaci\u00f3n cut\u00e1nea local (11,14,15). Contraindicaciones: enfermedades dermatol\u00f3gicas generalizadas, embarazo, lactancia, pacientes antecedente de infarto agudo al miocardio las 2-4 semanas previas, arritmias cardiacas severas, o angina inestable. Adem\u00e1s no se indica en pacientes que a\u00fan est\u00e9n fumando, ya que incluso dosis peque\u00f1as de nicotina extra aumentan el riesgo de una intoxicaci\u00f3n nicot\u00ednica (14,15). Efectos adversos: Poco frecuentes, y no contraindican su uso. Los efectos locales consisten en eritema, exantema, prurito, eczema, son autolimitados (primeros quince d\u00edas) y disminuyen con la rotaci\u00f3n del parche, o uso de crema t\u00f3pica de corticoesteroides. Los efectos sist\u00e9micos incluyen cefalea, mialgias, insomnio, mal sabor de boca, hipo, dispepsia, palpitaciones, mareos y parestesias (11, 13, 14).<\/li>\n
    3. Inhaladores en spray nasal de Nicotina:<\/strong> Soluci\u00f3n acuosa de nicotina con administraci\u00f3n a trav\u00e9s de las fosas nasales, alcanza la concentraci\u00f3n m\u00e1xima plasm\u00e1tica a los 10 minutos de su administraci\u00f3n. Util en grandes fumadores, o fumadores muy dependientes, ya que se ha documentado poseen una mayor eficacia que otras TSN (13). Uso: administrar 0,5mg en cada fosa nasal (1mg en total), 1-2 dosis cada hora, sin exceder > 5 dosis\/hora, ni > 40mg\/d\u00eda. La duraci\u00f3n total de la terapia es de 3 a 6 meses m\u00e1ximo y se debe realizar una reducci\u00f3n gradual de su uso a partir de la 6-12 semana de tratamiento (13,14). Contraindicaciones: enfermedades cr\u00f3nicas nasales o hiperreactividad bronquial grave. Efectos adversos: Son frecuentes durante los primeros d\u00edas (> 90%), y disminuyen con el uso continuo del inhalador tras 4-7 d\u00edas. Son principalmente reacciones de irritaci\u00f3n local en boca y garganta (40%), tos (32%) y rinitis (23%), con s\u00edntomas de ep\u00edfora, rinorrea, sensaci\u00f3n de prurito en garganta y nariz, y alteraci\u00f3n transitoria del olfato y del gusto (13,14).<\/li>\n
    4. Comprimidos dispersables:<\/strong> Disponibles en dosis de 2-4mg, se recomiendan las pastillas de 2mg en pacientes que fuman el primer cigarrillo > 30 minutos despu\u00e9s de despertarse, y los de 4mg en aquellos que fuman su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos despu\u00e9s de despertar, (14). Uso: Se debe dejar que la pastilla se disuelva completamente en la boca, no se debe tragar ni masticar, se utiliza un comprimido cada 1-2 horas, las 6 primeras semanas de tratamiento (m\u00e1ximo 20 comprimidos\/d\u00eda), entre las semanas 7 a la 9 disminuir la dosis a 1 comprimido cada 2-4 horas y por \u00faltimo de la semana 10 a la 12 disminuir a 1 comprimido cada 4-5 horas. Se debe evitar el consumo de bebidas \u00e1cidas (caf\u00e9, zumos, bebidas no alcoh\u00f3licas) o alimentos excepto agua, los 15 minutos antes y durante su uso ya que afectan su absorci\u00f3n. (13,14). \u00a0Efectos adversos: Efecos m\u00ednimos o leves tales como, irritaci\u00f3n en la garganta, nauseas, hipo, pirosis, aumento de la salivaci\u00f3n. Con las pastillas de 4mg, se ha reportado un aumento en la incidencia de cefalea y tos (< 10%) (13,14).<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Terapia farmacol\u00f3gica no nicot\u00ednica<\/strong><\/li>\n
      2. Bupropi\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        F\u00e1rmaco originalmente desarrollado y comercializado como antidepresivo,\u00a0 se ha postulado como medicamento de primera l\u00ednea para la cesaci\u00f3n del fumado, ya que ha demostrado aumentar el \u00e9xito del abandono del tabaco al doble en comparaci\u00f3n con placebo a largo plazo, adem\u00e1s logra reducir los s\u00edntomas del s\u00edndrome de abstinencia, con nivel de evidencia A (16).<\/p>\n

          \n
        • Mecanismo de acci\u00f3n:<\/strong> Act\u00faa inhibiendo la recaptura de dopamina y noradrenalina en nucleo accumbens y n\u00facleo ceruleus respectivamente, importantes neurotransmisores en la v\u00eda de recompensa, logrando reducir cl\u00ednicamente la intensidad de los s\u00edntomas de \u201ccraving\u201d y s\u00edndrome de abstinencia de la nicotina. Recientemente se demostr\u00f3 que es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicot\u00ednicos de acetilcolina, efecto que contribuye a su eficacia (11).<\/li>\n
        • Eficacia dosis dependiente:<\/strong> los fumadores que utilizan bupropi\u00f3n a dosis de 100 mg, 150 mg \u00f3 300 mg diarios tienen 1.42, 1.69 y 2.84 veces respectivamente m\u00e1s probabilidades de dejar de fumar que aquellos que reciben placebo. La probabilidad de dejar de fumar se incrementa 1.01 veces por cada incremento de 1 mcg\/l en la concentraci\u00f3n sangu\u00ednea de los metabolitos de bupropi\u00f3n (11).<\/li>\n
        • Indicaciones:<\/strong> ideal para el tratamiento de cesaci\u00f3n de fumado en pacientes con antecedentes de depresi\u00f3n, ya que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ambas patolog\u00edas. Otro grupo que se ver\u00eda beneficiado de su uso, son aquellas personas en las que el aumento de peso al dejar de fumar (generalmente de tres o cuatro kilogramos), debido al aumento de la ingesta por ansiedad o la disminuci\u00f3n del metabolismo basal se convierte en un factor influyente en la decisi\u00f3n de cesaci\u00f3n de tabaco, que se ha asociado principalmente a la poblaci\u00f3n femenina. Se ha demostrado con un nivel de evidencia B, que el bupropi\u00f3n retrasa esta ganancia de peso, pero en cuanto se termina la medicaci\u00f3n los pacientes tienen una ganancia de peso que es aproximadamente la misma que habr\u00edan tenido si no hubieran utilizado el f\u00e1rmaco (16).<\/li>\n
        • Modo de uso:<\/strong> el tratamiento con bupropi\u00f3n inicia cuando el paciente a\u00fan est\u00e1 fumando, se iniciar a una dosis de 150 mg\/d\u00eda por tres d\u00edas, en la ma\u00f1ana, posteriormente se aumenta la dosis a 300mg\/d\u00eda, en dos dosis (un comprimido en la ma\u00f1ana y el otro, ocho horas despu\u00e9s), por diez d\u00edas. El d\u00eda n\u00famero 14 desde el inicio del tratamiento, se denomina d\u00eda D, este es el d\u00eda en que cesa el cigarrillo y contin\u00faa con la misma dosis, 300mg\/d\u00eda por siete semanas, si es necesario, el tratamiento se puede prolongar m\u00e1s tiempo. La terapia farmacol\u00f3gica debe realizarse bajo supervisi\u00f3n m\u00e9dica. Algunos pacientes pueden perder las ganas de fumar o reducir espont\u00e1neamente su consumo antes de la fecha de abandono. En caso de insomnio importante, puede ser \u00fatil adelantar la toma de la dosis vespertina (por la tarde, al menos 8 horas despu\u00e9s de la primera dosis) (16).<\/li>\n
        • Efectos adversos:<\/strong> Al ser una droga estimulante del sistema nervioso central el efecto secundario m\u00e1s frecuente es el son insomnio (35-40%), seguido por xerostom\u00eda (10%), cefalea. (3-17%), n\u00e1useas (3-5%), reacciones al\u00e9rgicas cut\u00e1neas (2-14%), y convulsiones (0.1%) (11).<\/li>\n
        • Contraindicaciones:<\/strong> trastornos convulsivos, ya que disminuye el umbral convulsivo, pacientes con diagn\u00f3stico previo o actual de bulimia o anorexia nerviosa, uso de inhibidores de la monoaminooxidasa, cirrosis hepatica o trastorno bipolar. Existen datos insuficientes para recomendar su uso en embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes. No se ha demostrado que sea eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo, es un f\u00e1rmaco de clase C en la clasificaci\u00f3n de la FDA para el embarazo y no se ha evaluado su uso durante la lactancia (16).<\/li>\n
        • Interacciones farmacol\u00f3gicas:<\/strong> Metabolizado principalmente por el citocromo CYP2B6, f\u00e1rmacos inductores (carbamazepina, fenobarbital y fenito\u00edna) e inhibidores (valproato, cimetidina) enzim\u00e1ticos pueden alterar su concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica, as\u00ed como f\u00e1rmacos tambi\u00e9n metabolizados por CYP2B6. El bupropi\u00f3n y sus metabolitos inhiben a CYP2D6 y podr\u00edan afectar el metabolismo de f\u00e1rmacos metabolizados por esta enzima, tales como antidepresivos tric\u00edclicos, antipsic\u00f3ticos, antiarr\u00edtmicos de la clase 1C y betabloqueadores (11).<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          1. Vareniclina<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            F\u00e1rmaco m\u00e1s novedoso y efectivo para el tratamiento de la cesaci\u00f3n de tabaco.<\/p>\n

              \n
            • Mecanismo de acci\u00f3n:<\/strong> es un agonista parcial del receptor nicot\u00ednico de acetilcolina a4b2. Al unirse al receptor a4b2, produce efectos similares a los nicot\u00ednicos, aliviando los s\u00edntomas de abstinencia y \u201ccravings\u201d (algunos s\u00edntomas no se alivian, como la ansiedad, depresi\u00f3n e insomnio). Adem\u00e1s, logra bloquear efectivamente los efectos de la nicotina inhalada al fumar, ya que los receptores est\u00e1n siendo ocupados por la vareniclina, lo que aten\u00faa el efecto del tabaco sobre la v\u00eda de recompensa y su refuerzo, al fumar en el cerebro (17).<\/li>\n
            • Farmacodinamia:<\/strong> en estudios realizados en ratas, se ha demostrado su efecto dual produciendo un incremento de dopamina en el n\u00facleo accumbens, aproximadamente un 30-60% del pico m\u00e1ximo generado por la nicotina, \u00e9sta liberaci\u00f3n se da en forma gradual y tiene un efecto duradero en el tiempo. Adem\u00e1s al combinarlo con nicotina, la vareniclina bloquea la liberaci\u00f3n de dopamina inducida por la nicotina. Este efecto dual es efectivo disminuyendo los s\u00edntomas de abstinencia, al provocar una liberaci\u00f3n moderada de dopamina durante la retirada de la nicotina, y adem\u00e1s al evitar los picos de elevaci\u00f3n de dopamina provocados al consumir nicotina, disminuyendo el efecto de refuerzo del uso de nicotina, al impedir su uni\u00f3n al receptor (17).<\/li>\n
            • Farmacocin\u00e9tica:<\/strong>Tiene un metabolismo m\u00ednimo, ya que no es sustrato de enzimas como citocromo p450 o monoamino oxidasas. Su excreci\u00f3n es predominantemente renal, y m\u00e1s de un 80% se excreta sin cambios en orina, posee buena biodisponibilidad oral, alcanza una concentraci\u00f3n m\u00e1xima en plasma a las 3-4 horas, posee una vida media de 17-31 horas. Alcanzando concentraciones libres en plasma de 30\u201350nM en estado estacionario. No requiere de ajustes de dosis en enfermedad hep\u00e1tica, y en el caso de insuficiencia renal severa, se recomienda ante un aclaramiento renal de <30 ml\/min, reducir la dosis en 0,5mg\/d\u00eda. La terapia se puede suspender a las 12-24 semanas de su inicio sin necesidad de escalonar (17).<\/li>\n
            • Contraindicaciones:<\/strong> uso durante el embarazo y la lactancia hasta que se disponga de pruebas de su inocuidad (18).<\/li>\n
            • Efectos adeversos:<\/strong> Los cuatro efectos adversos m\u00e1s significativos son insomnio, n\u00e1useas, sue\u00f1os anormales y cefalea. Las n\u00e1useas son el s\u00edntoma m\u00e1s prevalente y se puede presentar hasta en un 30% de los casos, sin embargo, generalmente disminuyen en el tiempo y usualmente no son una causa importante de abandono del tratamiento. Otros eventos asociados incluyen efectos neuropsiqu\u00edatricos, y oftalmol\u00f3gicos, se han reportado casos de pacientes describiendo estos efectos neuropsiqui\u00e1tricos, la FDA, incluy\u00f3 una advertencia por aumento en s\u00edntomas como agitaci\u00f3n, depresi\u00f3n, ideaci\u00f3n suicida, cambios de comportamiento y empeoramiento de enfermedades psiqui\u00e1tricas preexistentes, durante el s\u00edndrome de abstinencia, as\u00ed como en pacientes que a\u00fan estaban utilizando tabaco, posterior a la conclusi\u00f3n de la terapia con vareniclina por lo que fue dif\u00edcil demostrar una causalidad directa (18). Adem\u00e1s, en nuevos an\u00e1lisis de ensayos de tratamiento prolongado, no se demostr\u00f3 un aumento en los s\u00edntomas de ansiedad ni depresi\u00f3n, y no se encontraron casos de ideaci\u00f3n suicida, o suicidios por lo que se consideraron casos aislados (17). En el caso de los trastornos del sue\u00f1o, se ha asociado el insomnio al s\u00edndrome de abstinencia, por lo que existe controversia en cuanto a la contribuci\u00f3n del f\u00e1rmaco en este efecto adverso. Adem\u00e1s cabe destacar que por su mecanismo de acci\u00f3n, el perfil del medicamento no sugiere ser la causa del empeoramiento de enfermedades psiqui\u00e1tricas, ya que la vareniclina es altamente selectiva por el receptor RcnACh a4b2 y no tiene afinidad por receptores de neurotransmisores como el receptor de canabinoides, CB1, neurokinina NK1, serotonina, norepinefrina y dopamina, ni tampoco por transportadores de \u00e9stos neurotransmisores u otras enzimas implicadas en su metabolismo o que tienen alg\u00fan papel en el desarrollo de enfermedades psiqui\u00e1tricas (17).<\/li>\n
            • Modo de uso:<\/strong> El tratamiento inicia mientras la paciente a\u00fan continua fumando, los tres primeros d\u00edas toma una pastilla de 0,5mg, y los cuatro siguientes d\u00edas, toma dos pastillas de 0,5mg (una en la ma\u00f1ana y otra en la tarde). El paciente debe elegir un d\u00eda entre el d\u00eda 8-14 para dejar de fumar tabaco, y durante esos d\u00edas y hasta completar las 12 semanas de tratamiento, tomar\u00e1 una pastilla de 1mg dos veces al d\u00eda (una en la ma\u00f1ana y otra en la tarde). En ning\u00fan momento debe combinarse con ning\u00fan sustituto de nicotina (18).<\/li>\n
            • Eficacia cl\u00ednica:<\/strong> Tanto el bupropion como el tratamiento de reemplazo de nicotina, han demostrado ser superiores a placebo, mostrado una eficacia en las tasas de abandono del tabaco de aproximadamente el doble del obtenido con placebo. Los estudios realizados con vareniclina, tambi\u00e9n demuestran su superioridad respecto a placebo, ya que la tasa de abandono del tabaco es superior con el uso de vareiclina. Sin embargo un meta-an\u00e1lisis realizado, confirm\u00f3 la superioridad en la eficacia y el mantenimiento de la abstinencia con el uso de vareniclina respecto del bupropi\u00f3n. (17,18). En el caso de pacientes con CVD (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial perif\u00e9rica), y EPOC de moderado a severo, demostraron mejores tasas de abandono del tabaco, utilizando vareniclina vs placebo, similares a las de los fumadores \u201csanos\u201d o que no asocian otras conmorbilidades. Demostrando la importancia del papel del f\u00e1rmaco en el abandono del tabaco incluso en pacientes con enfermedades causadas de forma directa por el fumado de tabaco (17). No se identificaron variables demogr\u00e1ficas de importancia asociadas al abandono exitoso con vareniclina, las tasas de abstinencia utilizando vareniclina son similares para j\u00f3venes y ancianos, mujeres y hombre, e incluso fumadores con distintos niveles de adicci\u00f3n (medido por el n\u00famero de cigarrillos diarios o puntuaci\u00f3n de Fagerstr\u00f6m) (17). En dos estudios de eficacia en la cesaci\u00f3n de tabaco, con un dise\u00f1o id\u00e9ntico, uno utilizando vareniclina 1mg BID, y bupropi\u00f3n de 150mg de liberaci\u00f3n prolongada vs placebo. A las 52 semanas despu\u00e9s del inicio del f\u00e1rmaco, las tasas de prevalencia de 7 d\u00edas de abstinencia del tabaquismo fueron de 29% con vareniclina, 23% con bupropion de liberaci\u00f3n sostenida, y el 15% con placebo. Adem\u00e1s dos ensayos abiertos compararon la vareniclina con la terapia de reemplazo de nicotina. En las tasas de cesaci\u00f3n a corto plazo (4 semanas despu\u00e9s de la fecha de abandono) fueron m\u00e1s altas con la vareniclina que con la terapia de reemplazo de nicotina. Otro estudio abierto aleatorizado, con vareniclina o parche de nicotina, mostr\u00f3 una tasa de abstinencia continua confirmada bioqu\u00edmicamente (durante las \u00faltimas 4 semanas de tratamiento) significativamente mayor con vareniclina que con el parche de nicotina 55,9% vs 43,2% (18).<\/li>\n<\/ul>\n

              Monoterapia o terapia combinada<\/strong><\/p>\n

              Anteriomente se describe \u00a0el uso de vareniclina como monoterapia, sin embargo, debido a que la vereniclina y el bupropion tienen mecanismos de acci\u00f3n diferentes, y no tienen interacciones farmacol\u00f3gicas importantes entre ellos, se ha planteado la posibilidad de utilizar los como terapia combinada en el tratamiento de fumadores con reca\u00eddas previas mientras recibian otros tratamientos de primera l\u00ednea (18).<\/p>\n

              La opci\u00f3n de tratamiento combinado, no se considera una opci\u00f3n de primera l\u00ednea debido a los potenciales efectos adversos aditivos sobre el SNC, en este aspecto cabe destacar, que esta combinaci\u00f3n debe evitarse en pacientes con condiciones psiqui\u00e1tricas subyacentes, debido que se ha observado un aumento en el riesgo de ideaci\u00f3n suicida en el perfil de ambos f\u00e1rmacos, tanto de la vareniclina como del bupropion (19).<\/p>\n

              El tratamiento combinado con vareniclina y terapia de reemplazo de nicotina, tambi\u00e9n presenta algunos inconvenientes, ya que ambos f\u00e1rmacos generan n\u00e1useas como efecto adverso, por lo que podr\u00edan presentar una interacci\u00f3n aditiva en este efecto empeorando los s\u00edntomas (18,19).<\/p>\n

              En caso de que la terapia combinada sea tolerada por el paciente, se recomienda su uso \u00fanicamente durante el per\u00edodo inicial de ajuste de dosis de vareniclina, ya que es el momento en que se presentan s\u00edntomas de abstinencia m\u00e1s severos y el es mayor el riesgo de reca\u00edda. Sin embargo, no se han publicado estudios que aseguren la seguridad y eficacia de su uso combinado (18,19).<\/p>\n

              Conclusiones <\/strong><\/p>\n

              El mecanismo de recompensa cerebral es la base neurobiol\u00f3gica para la adicci\u00f3n, su componente neuroanat\u00f3mico est\u00e1 representado por el \u00e1rea tegmental ventral y mesol\u00edmbica, durante el fumado la nicotina act\u00faa en estas v\u00edas aumentando la liberaci\u00f3n de dopamina, endorfinas y norepinefrina generando una respuesta placentera, disminuci\u00f3n del estr\u00e9s y cansancio, generando un sentimiento placentero con cada cigarrillo, el cual es una recompensa para la actividad de fumar. Esto genera dependencia y tolerancia a la nicotina<\/p>\n

              Se ha demostrado una clara evidencia beneficiosa de la terapia farmacol\u00f3gica, en el tratamiento de la dependencia f\u00edsica a la nicotina, existen 2 tipos de f\u00e1rmacos que se utilizan en la cesaci\u00f3n de tabaco: la terapia de sustituci\u00f3n con nicotina y los f\u00e1rmacos no nicot\u00ednicos.<\/p>\n

              La terapia de sustituci\u00f3n con nicotina (TSN) es una alternativa farmacol\u00f3gica que ayuda a disminuir la dependencia al tabaquismo, y reducir la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de s\u00edndrome de abstinencia en el proceso. Con variadas formas de presentacion, en forma de chiles, parches de nicotina, inhaladores orales o en spray nasal, comprimidos y cigarrillos electr\u00f3nicos, que logran aumentar la probabilidad de \u00e9xito, aumentando la tasa de abandono del h\u00e1bito en un 50-70% aproximadamente.<\/p>\n

              En la TSN, la escogencia del dispositivo var\u00eda seg\u00fan el perfil de fumador, disponibilidad, costos, comodidad, perfil de efectos secundarios. Es importante emplear una adecuada t\u00e9cnica de aplicaci\u00f3n de los dispositivos, conocer los factores modificantes de la absorci\u00f3n, como lo es el consumo de bebidas \u00e1cidas y alimentos, para los dispositivos orales, y analizar los diversos efectos secundarios esperables, en la aplicaci\u00f3n de cada uno de los dispositivos para lograr una mejor adherencia y eficacia del producto, y agregar en consunto terapias alternativas y de apoyo psicol\u00f3gico.<\/p>\n

              El bupropi\u00f3n resulta una opci\u00f3n efectiva en el tratamiento de la cesaci\u00f3n de tabaco, que es especialmente \u00fatil en pacientes que asocian una patolog\u00eda depresiva de fondo.<\/p>\n

              La terapia con vareniclina, ofrece un perfil de seguridad, tolerancia y eficacia muy alto, por lo que es una opci\u00f3n v\u00e1lida c\u00f3mo acompa\u00f1amiento para aumentar la tasa de \u00e9xito del proceso de cesaci\u00f3n de tabaco.<\/p>\n

              Vareniclina ha demostrado su eficacia como monoterapia, sin embargo como terapia combinada podr\u00eda ofrecer alg\u00fan beneficio adicional en el caso de los pacientes que han reca\u00eddo o han fallado en el programa de cesaci\u00f3n de tabaco, al ser combinada con bupropi\u00f3n, no as\u00ed al ser combinada con NTS.<\/p>\n

              Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

                \n
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              21. Rigotti NA. Strategies to help a smoker who is struggling to quit.\u00a0 2012;308(15):1573\u20101580. Disponible en: doi:10.1001\/jama.2012.13043<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                Terapia farmacol\u00f3gica en el tratamiento de cesaci\u00f3n de fumado Autora principal: Dra. Natalia Salazar Campos Vol. XV; n\u00ba 12; 573<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[89],"tags":[8895,13244,570,5188],"class_list":["post-56478","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-farmacologia","tag-nicotina","tag-sindrome-de-abstinecia-a-sustancias","tag-tabaquismo","tag-terapeutica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nTerapia farmacol\u00f3gica en el tratamiento de cesaci\u00f3n de fumado<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Terapia farmacol\u00f3gica en el tratamiento de cesaci\u00f3n de fumado Autora principal: Dra. 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