{"id":56494,"date":"2020-06-25T11:29:09","date_gmt":"2020-06-25T09:29:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56494"},"modified":"2020-06-25T11:32:14","modified_gmt":"2020-06-25T09:32:14","slug":"evaluacion-y-seguimiento-de-la-microhematuria-asintomatica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/evaluacion-y-seguimiento-de-la-microhematuria-asintomatica\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n y seguimiento de la microhematuria asintom\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Evaluaci\u00f3n y seguimiento de la microhematuria asintom\u00e1tica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Alfredo Murillo Saviano<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 568<\/p>\n

Evaluation and follow up of asymptomatic microhematuria<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 568<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jos\u00e9 Alfredo Murillo Saviano 1<\/sup><\/p>\n

Diego Juan S\u00e1nchez Brito2<\/sup><\/p>\n

Ellen Sylvie S\u00e1nchez M\u00e1s 3<\/sup><\/p>\n

Mar\u00eda\u00a0Sina\u00ed\u00a0V\u00e1squez Jim\u00e9nez4<\/sup><\/p>\n

Ronal Ignacio Bola\u00f1os Alvarado5<\/sup><\/p>\n

Ariana Calder\u00f3n Roque6<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> M\u00e9dico General. Universidad de Costa Rica. Costa Rica.<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico Especialista en Nefrolog\u00eda. Universidad de Costa Rica – Universidad de La Habana. Costa Rica.<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico General. Universidad de Costa Rica. Costa Rica.<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General. Universidad de Costa Rica. Costa Rica.<\/p>\n

5<\/sup>M\u00e9dico General. UCIMED. Costa Rica.<\/p>\n

6<\/sup>M\u00e9dico General. UCIMED. Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La microhematuria asintom\u00e1tica (MHA) se define como 3 o m\u00e1s eritrocitos por campo en microscop\u00eda del sedimento urinario en ausencia de una causa aparente. Dentro de las causas m\u00e1s comunes en adultos se encuentran: infecci\u00f3n del tracto urinario, hiperplasia prost\u00e1tica benigna y c\u00e1lculos urinarios, y siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de malignidad seg\u00fan los factores de riesgo del paciente. Su valoraci\u00f3n inicial se realiza mediante el uroan\u00e1lisis con microscop\u00eda, y descartando las posibles causas benignas mediante la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico. La urograf\u00eda por TAC es el estudio de imagen m\u00e1s recomendado y en pacientes con alg\u00fan factor de riesgo para malignidad se debe adem\u00e1s realizar la cistoscopia.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>microhematuria asintom\u00e1tica, uroan\u00e1lisis, urograf\u00eda por TAC, cistoscopia.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Asymptomatic microhematuria (AMH) is defined as 3 or more erythrocytes per field in urinary sediment microscopy in the absence of an obvious cause. For this finding, among the most common causes in adults are urinary tract infection, benign prostatic hyperplasia and kidney stones, however the possibility of malignancy must always be taken into account dependent of the patient risk factors. As for the approach, for initial assessment, rule out benign causes and microscopy urinalysis is essential. Regarding the diagnosis, it is necessary to use imaging studies, being CT Urography the most recommended and in patients with some risk factor for malignancy, cystoscopy should also be performed.<\/p>\n

Key words: <\/strong>asymptomatic microhematuria; urinalysis; CT urography; cystoscopy.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La microhematuria asintom\u00e1tica (MHA) es definida por la Asociaci\u00f3n Americana de Urolog\u00eda (AUA) como tres o m\u00e1s eritrocitos por campo en una muestra de orina recolectada adecuadamente en ausencia de una causa benigna aparente. Sin embargo en el pasado se han dado distintas definiciones, en las cuales se han ido variando la cantidad de hemat\u00edes necesarios para definir microhematuria, es por esto que la AUA en sus gu\u00edas pretende dar una definici\u00f3n est\u00e1ndar, ya que hasta un 4-20% de la poblaci\u00f3n general podr\u00eda tener en una muestra de orina la presencia de gl\u00f3bulos rojos, por lo que una definici\u00f3n clara es importante. (1,2)<\/sup>.<\/p>\n

La presencia de hematuria en una muestra de orina se considera uno de los signos m\u00e1s importantes en la enfermedad renal, y de alteraciones a nivel del tracto urinario, principalmente la hematuria macrosc\u00f3pica la cual se encuentra hasta en un 80% de los casos, asociada a problemas urol\u00f3gicos, por lo que se debe siempre realizar una evaluaci\u00f3n completa en busca de su causa. Se ha observado que la prevalencia de hematuria en adultos mayores de 60 a\u00f1os va del 2,5% al 20% en esta poblaci\u00f3n y puede aumentar este porcentaje en aquellos con antecedente de fumado. En aquellos pacientes que se someten a un estudio completo, la causa de la microhematuria es identificable en aproximadamente del 30% al 60% de los casos (2,3)<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, la microhematuria transitoria es muy frecuente present\u00e1ndose hasta en el 5% de las muestras, pero solamente un 1% presentan dos o m\u00e1s uroan\u00e1lisis con microhematuria, siendo un tercio de estos una microhematuria persistente. (4,5)<\/sup>.<\/p>\n

Debido a la alta prevalencia de MHA en la poblaci\u00f3n general, es importante una adecuada valoraci\u00f3n y el abordaje temprano, para poder hacer un adecuado manejo. Por lo tanto en este art\u00edculo se pretende realizar una revisi\u00f3n sobre la hematuria microsc\u00f3pica aislada, enfocado en el abordaje diagn\u00f3stico de la microhematuria en el paciente asintom\u00e1tico seg\u00fan factores de riesgo.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n narrativa, se realiza mediante la consulta de la \u00faltima gu\u00eda de la AUA sobre el diagn\u00f3stico, evaluaci\u00f3n y seguimiento de la microhematuria asintom\u00e1tica del 2016, adem\u00e1s de art\u00edculos relacionados con el tema de revistas Urol\u00f3gicas, as\u00ed como bases de datos como Up to Date y Dynamed.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Las causas m\u00e1s comunes de microhematuria en adultos son infecci\u00f3n del tracto urinario, hiperplasia prost\u00e1tica benigna y c\u00e1lculos urinarios (3)<\/sup>.<\/p>\n

El c\u00e1ncer de vejiga, el c\u00e1ncer renal y la enfermedad glomerular son las causas m\u00e1s graves a descartar. Hasta un 5% de los pacientes mayores de 40 a\u00f1os evaluados para microhematuria mostrar\u00e1n un tumor maligno urol\u00f3gico, sin embargo este porcentaje es muy variable seg\u00fan los factores de riesgo presentes en el grupo a analizar (3)<\/sup>.<\/p>\n

En ciertos pacientes el ejercicio de alta intensidad puede ser responsable de producir hematuria transitoria. La enfermedad prost\u00e1tica benigna y el c\u00e1ncer, se deben tomar en cuenta en especial en aquellos mayores de 50 a\u00f1os, o en aquellos con factores de riesgo para el mismo (4)<\/sup>.<\/p>\n

Las etiolog\u00edas de tipo glomerular pueden presentarse en todos las poblaciones etarias y la afectaci\u00f3n puede deberse a un trastorno renal primario ya sea hereditario o adquirido, o secundarios a diversas causas, ya sea infecciosas, Lupus eritematoso sist\u00e9mico, vasculitis o alteraciones del tejido conectivo, trastornos hematol\u00f3gicos como enfermedad del suero o la crioglobulinemia mixta o inclusive parasitosis como la esquistosomiasis, entre otras. La nefropat\u00eda por inmunoglobulina A, es mundialmente la causa m\u00e1s com\u00fan de glomerulonefritis. (4)<\/sup>.<\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo aceptados para enfermedad urinaria asociada a malignidad en pacientes con microhematuria incluyen el consumo actual o pasado de tabaco, antecedentes de irradiaci\u00f3n p\u00e9lvica, agentes quimioterap\u00e9uticos alquilantes como ciclofosfamida y exposici\u00f3n a riesgos laborales como colorantes, bencenos y aminas arom\u00e1ticas, sexo masculino, la edad superior a 35 a\u00f1os, entre otros, los cuales se mencionan en la Tabla 2(1)<\/sup>.<\/p>\n

Confirmaci\u00f3n de Hematuria<\/strong><\/p>\n

La prueba m\u00e1s importante en la evaluaci\u00f3n de la hematuria es la valoraci\u00f3n microsc\u00f3pica de la orina. Seg\u00fan la AUA, la presencia de tres o m\u00e1s gl\u00f3bulos rojos en un solo an\u00e1lisis de orina no contaminado, debidamente recolectado y sin evidencia de infecci\u00f3n, se considera hematuria microsc\u00f3pica cl\u00ednicamente significativa (1,6)<\/sup>.<\/p>\n

El uso de una prueba simple de tira reactiva de orina para identificar hematuria microsc\u00f3pica tiene una sensibilidad superior al 90%; sin embargo, existe un porcentaje considerable de falsos positivos de hasta 35%, por lo que requiere un an\u00e1lisis microsc\u00f3pico de sedimento urinario para todos los resultados positivos. La referencia a un especialista no debe realizarse hasta que se confirme la hematuria. Se pueden obtener resultados falsos positivos en una prueba de tira reactiva en orina en presencia de hemoglobinuria, mioglobinuria, semen, orina altamente alcalina (pH mayor a 9) y orina concentrada. Se ha demostrado que el \u00e1cido asc\u00f3rbico causa resultados falsos negativos en las pruebas con tira reactiva debido a sus propiedades reductoras (6)<\/sup>.<\/p>\n

Una tira reactiva positiva no define MHA, y la evaluaci\u00f3n debe basarse \u00fanicamente en los resultados del examen microsc\u00f3pico de sedimento urinario y no en una lectura de tira reactiva. Una lectura positiva con tira reactiva necesita un uroan\u00e1lisis con microscop\u00eda para confirmar o refutar el diagn\u00f3stico de MHA (1)<\/sup>.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n Inicial<\/strong><\/p>\n

Todos los pacientes con hematuria microsc\u00f3pica asintom\u00e1tica confirmada deben tener una historia cl\u00ednica completa y un examen f\u00edsico que incluya medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial y ex\u00e1menes de laboratorio (6)<\/sup>.<\/p>\n

La hematuria microsc\u00f3pica identificada en una mujer durante su menstruaci\u00f3n, o en un paciente poco despu\u00e9s de haber realizado ejercicio vigoroso o un trauma agudo, debe siempre confirmarse repitiendo el an\u00e1lisis de orina. En las mujeres que menstr\u00faan, el an\u00e1lisis de orina debe repetirse m\u00e1s adelante en el ciclo una vez que ha cesado el sangrado menstrual y si esto no es posible, se puede insertar un tamp\u00f3n y se puede obtener un an\u00e1lisis de orina despu\u00e9s de limpiar el perineo. En pacientes con hematuria identificada en el contexto de ejercicio vigoroso, el an\u00e1lisis de orina debe repetirse aproximadamente de 4 a 6 semanas m\u00e1s tarde durante un per\u00edodo sin ejercicio. Los pacientes con trauma agudo y hematuria microsc\u00f3pica deben tener un an\u00e1lisis de orina confirmatorio despu\u00e9s de seis semanas (7)<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a los ex\u00e1menes de laboratorio, se debe iniciar con el uroan\u00e1lisis con microscop\u00eda del sedimento, pruebas de funci\u00f3n renal, electrolitos, hemograma, creatinina s\u00e9rica, nitr\u00f3geno ureico, calcular la tasa de filtraci\u00f3n glomerular, \u00e1cido \u00farico y urocultivo (2)<\/sup>.<\/p>\n

Como parte de la valoraci\u00f3n inicial existen otras pruebas \u00fatiles que deben ser consideradas dependiendo de la cl\u00ednica del paciente, como relaci\u00f3n prote\u00edna: creatinina en orina, albuminuria y proteinuria en 24h, anticuerpos antinucleares, t\u00edtulos de antiestreptolisina, niveles s\u00e9ricos de complemento, ant\u00edgeno prost\u00e1tico, tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, entre otras (8)<\/sup>.<\/p>\n

Los pacientes con MHA, los cuales tengan factores de riesgo para enfermedad urol\u00f3gica o nefrol\u00f3gica primaria, se debe realizar una exhaustiva evaluaci\u00f3n para determinar la etiolog\u00eda, pues en cierto porcentaje puede haber presencia de una enfermedad moderada o altamente significativa o secundario a malignidad, por lo que se debe descartar esta posibilidad. En los pacientes con bajo riesgo, menores de 35 a\u00f1os, sin historia de hematuria macrosc\u00f3pica, no antecedente de fumado, entre otros factores de riesgo, estos podr\u00edan no beneficiarse de una evaluaci\u00f3n completa (9)<\/sup>.<\/p>\n

La hematuria microsc\u00f3pica asintom\u00e1tica en pacientes que toman anticoagulantes requiere una evaluaci\u00f3n urol\u00f3gica y nefrol\u00f3gica, independientemente del tipo o nivel de terapia anticoagulante. Se debe realizar un examen p\u00e9lvico en mujeres para identificar masas uretrales, divert\u00edculos, vaginitis atr\u00f3fica o una fuente uterina de sangrado. Es necesario un examen rectal en los hombres para evaluar el tama\u00f1o y la presencia de nodularidad en la pr\u00f3stata. Se debe obtener un nivel de creatinina s\u00e9rica para detectar enfermedad renal y se debe evaluar la funci\u00f3n renal antes de realizar un estudio radiol\u00f3gico con contraste (6)<\/sup>.<\/p>\n

Morfolog\u00eda Eritrocitaria<\/strong><\/p>\n

Para realizar la clasificaci\u00f3n de microhematuria, ya sea de causa glomerular o extraglomerular, se debe realizar por medio de la microscop\u00eda del sedimento urinario (2)<\/sup>.<\/p>\n

El uroan\u00e1lisis con microscop\u00eda sigue siendo una herramienta esencial para el diagn\u00f3stico oportuno y el tratamiento de las enfermedades renales. La presencia de gl\u00f3bulos rojos dism\u00f3rficos (GRd) se ha asociado con enfermedades glomerulares, pues la morfolog\u00eda distorsionada de los eritrocitos observados en la microscop\u00eda de contraste, se relaciona con el sangrado de origen glomerular (10)<\/sup>.<\/p>\n

Cuando se observan GRd, con diferentes tama\u00f1os y formas por da\u00f1o en su estructura, sugiere hematuria de causa glomerular. Inversamente, si los eritrocitos presentes son de forma y tama\u00f1o similar, en este caso sugiere hematuria no glomerular o proveniente de la v\u00eda urinaria (11)<\/sup>.<\/p>\n

Se han descrito hasta nueve morfolog\u00edas diferentes de GRd en la literatura. De estos, los acantocitos parecen m\u00e1s espec\u00edficos para las enfermedades glomerulares (EG). Sin embargo, las morfolog\u00edas exactas utilizadas para clasificar los GRd y el n\u00famero necesario para establecer asociaciones de enfermedades no se han estandarizado, lo que probablemente afecte su sensibilidad y especificidad. Dependiendo del dise\u00f1o del estudio y la poblaci\u00f3n seleccionada, el l\u00edmite cl\u00ednico para GRd significativos var\u00eda entre 10% y 90% (10)<\/sup>.<\/p>\n

La presencia de GRd en microscop\u00eda urinaria sugiriendo una alteraci\u00f3n de origen glomerular como responsable de la MHA, presenta un vasto rango de sensibilidad el cual va de 31% a 100% y especificidad desde 33% al 100 (2)<\/sup>.<\/p>\n

En la hematuria glomerular, esta se asocia frecuentemente con cilindros y en la mayor\u00eda de los casos con significativa proteinuria. Inclusive en casos de hematuria urol\u00f3gica macrosc\u00f3pica, no se eleva la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas en orina de forma significativa. La proteinuria significativa (proteinuria en orina de 24 h \u2265 300 mg) por lo general indica enfermedad a nivel tubulointersticial o glomerular. Dentro de las causas m\u00e1s comunes de MHA glomerular se encuentran las nefropat\u00edas y las nefritis (2)<\/sup>.<\/p>\n

En los pacientes con MHA no glomerular, hasta la mitad presenta alg\u00fan grado de GRd en la microscop\u00eda urinaria, por lo que en presencia de dismorfia eritrocitaria no se excluye la presencia de patolog\u00eda urol\u00f3gica y se debe realizar una evaluaci\u00f3n completa enfocada factores de riesgo y hallazgos en el examen f\u00edsico (2)<\/sup>.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n por imagen del tracto Urinario<\/strong><\/p>\n

Una vez que se ha excluido el sangrado glomerular en un paciente con hematuria de origen desconocido, se debe valorar la anatom\u00eda del tracto urinario. La precisi\u00f3n diagn\u00f3stica aumenta con la edad y puede ser mayor para la hematuria macrosc\u00f3pica que para la microsc\u00f3pica. Las im\u00e1genes del ri\u00f1\u00f3n, ur\u00e9teres y vejiga se deben complementar con una cistoscopia, la cual es m\u00e1s sensible para detectar lesiones vesicales y uretrales (13)<\/sup>.<\/p>\n

El TAC de abdomen sin contraste para urograf\u00eda o urograf\u00eda por TAC (UTC), es el estudio m\u00e1s recomendado para MHA. Este examen va a estar particularmente indicado en aquellos con un mayor riesgo de neoplasia urol\u00f3gica. La combinaci\u00f3n de UTC y cistoscopia, en conjunto proporcionan una evaluaci\u00f3n completa del sistema urinario, y deben realizarse en casi todos los pacientes con MHA de causa desconocida. Las im\u00e1genes del sistema urinario se obtienen inicialmente sin contraste para evaluar la nefrolitiasis e hidronefrosis y luego despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de contraste intravenoso para evaluar las anomal\u00edas renales y uroteliales. Otras modalidades disponibles incluyen pielograf\u00eda intravenosa (PIV); pielograf\u00eda retr\u00f3grada; ultrasonido (US) renal y vesical; y resonancia magn\u00e9tica (RNM) de abdomen y la pelvis sin y con contraste intravenoso para urograf\u00eda, tambi\u00e9n llamada urograf\u00eda RM (URM) (2, 14)<\/sup>.<\/p>\n

La US de ri\u00f1ones y vejiga es el examen inicial en la evaluaci\u00f3n de mujeres embarazadas ya que esto evita la radiaci\u00f3n. En pacientes con funci\u00f3n renal marcadamente disminuida (TFG <30ml\/min) donde la excreci\u00f3n de contraste a trav\u00e9s de los ri\u00f1ones y los sistemas de recolecci\u00f3n renal ser\u00e1n limitados, se debe aplazar el UTC y se recomienda el TAC de abdomen y pelvis sin contraste. Si es negativo para nefrolitiasis, se puede realizar una URM sin contraste, ya que es m\u00e1s sensible que el TAC sin contraste para detectar tumores renales y uroteliales. La pielograf\u00eda retr\u00f3grada debe considerarse como un complemento en la cistoscopia para evaluar las anomal\u00edas ureterales (15)<\/sup>.<\/p>\n

La UTC sin contraste se puede realizar para evaluar nefrolitiasis, pero esto ser\u00eda relativamente poco sensible para la detecci\u00f3n de malignidad. La URM se puede realizar para evaluar masas renales o uroteliales, pero esto ser\u00eda poco sensible para detecci\u00f3n de c\u00e1lculos no obstructores (2,15)<\/sup>.<\/p>\n

La UTC es m\u00e1s precisa que la PIV o el US para el diagn\u00f3stico de masas renales, c\u00e1lculos del tracto urinario y carcinomas de c\u00e9lulas transicionales pielocaliciales y ureterales (7)<\/sup>.<\/p>\n

Cistoscopia <\/strong><\/p>\n

Para la valoraci\u00f3n del tracto urinario bajo, se puede realizar por medio de la cistoscopia, la cual permite visualizar la uretra anterior, posterior y la vejiga de forma directa para diagn\u00f3stico y tratamiento. En MHA se recomienda independiente de la edad, en todos aquellos con factores de riesgo para malignidad (Tabla 2). Permite identificar hiperplasia prost\u00e1tica benigna, estenosis uretral y masas vesicales. Debido a que los pacientes mayores de 35 a\u00f1os presentan en un porcentaje mayor enfermedad urol\u00f3gica significativa y malignidad, se recomienda en este grupo siempre una evaluaci\u00f3n urol\u00f3gica completa. Sin embargo en los pacientes menores de 35 a\u00f1os, la cistoscopia debe quedar a criterio del ur\u00f3logo o nefr\u00f3logo tratante, debido a la baja probabilidad de malignidad urol\u00f3gica (1,2)<\/sup>.<\/p>\n

Biopsia Renal<\/strong><\/p>\n

La biopsia renal generalmente no se realiza para la Microhematuria glomerular aislada, ya que no existe una terapia espec\u00edfica y el pron\u00f3stico renal es muy bueno siempre que no haya evidencia de enfermedad progresiva. Adem\u00e1s, el manejo de estos pacientes no suele verse afectado por los resultados de la biopsia (7)<\/sup>.<\/p>\n

Seguimiento<\/strong><\/p>\n

En pacientes con MHA presente despu\u00e9s de una evaluaci\u00f3n negativa o con otros factores de riesgo de carcinoma in situ (Tabla 2), la citolog\u00eda urinaria puede ser \u00fatil. Si un paciente con antecedentes de MHA persistente tiene 2 an\u00e1lisis de orina anuales consecutivos negativos (uno por a\u00f1o durante dos a\u00f1os desde el momento de la evaluaci\u00f3n inicial o m\u00e1s), no es necesario m\u00e1s uroan\u00e1lisis (1)<\/sup>.<\/p>\n

En la MHA persistente despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n urol\u00f3gica negativa, se deben realizar uroan\u00e1lisis anuales y se debe considerar repetir la valoraci\u00f3n anat\u00f3mica dentro de tres a cinco a\u00f1os, a menos que tenga alguna indicaci\u00f3n cl\u00ednica para realizarlo en un periodo menor. En la Figura 1 se observa un algoritmo que resume la evaluaci\u00f3n y seguimiento de la MHA (1)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La MHA, en un porcentaje no despreciable en grupos de riesgo puede ser un signo de enfermedad genitourinaria potencialmente seria, siendo la malignidad urol\u00f3gica la de mayor importancia a la hora del diagn\u00f3stico diferencial. Por lo que siempre se debe realizar una evaluaci\u00f3n del tracto genitourinario pertinente y adecuada y se debe acompa\u00f1ar de una valoraci\u00f3n ya sea urol\u00f3gica y\/o nefrol\u00f3gica seg\u00fan la sospecha cl\u00ednica.<\/p>\n

El abordaje ser\u00e1 dependiente de los factores de riesgo presentes; siendo el uroan\u00e1lisis y la microscopia primordiales para la confirmaci\u00f3n, y esenciales la UTC y la cistoscopia para la valoraci\u00f3n anat\u00f3mica. En aquellos casos en los que a pesar de la valoraci\u00f3n urol\u00f3gica no se encuentre causa a la MHA, se deber\u00e1 mantener un uroan\u00e1lisis anual por lo menos en los primeros 2 a\u00f1os si estos son negativos, y se deben mantener si la MHA es persistente y considerar repetir la valoraci\u00f3n anat\u00f3mica cada 3 o 5 a\u00f1os.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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                              Declaraci\u00f3n de conflicto de intereses<\/strong><\/p>\n

                              Los autores de esta revisi\u00f3n declaran que no existen conflictos de intereses al momento de la publicaci\u00f3n de la misma.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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