{"id":56521,"date":"2020-06-26T11:05:44","date_gmt":"2020-06-26T09:05:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56521"},"modified":"2020-06-26T11:07:21","modified_gmt":"2020-06-26T09:07:21","slug":"el-papel-de-la-matrona-en-la-hemorragia-postparto-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-matrona-en-la-hemorragia-postparto-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"El papel de la matrona en la hemorragia postparto: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

El papel de la matrona en la hemorragia postparto: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Carnicer Cebollada<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 560<\/p>\n

The role of the midwife in post-birth hemorrhage: about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 560<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Marta Carnicer Cebollada (Matrona, Hospital de Huesca, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Marta Villacampa Alonso (Matrona, Centro de Salud Valdespartera, Sector II Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Patricia Marcos de Marco (Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Mar\u00eda \u00c1ngeles Carrasco Garc\u00eda (Matrona, Hospital de Huesca, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Patricia Cebri\u00e1n Rodr\u00edguez (Matrona, Hospital de Jaca, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

En este art\u00edculo se ha llevado a cabo la revisi\u00f3n de la literatura cient\u00edfica mediante Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Acad\u00e9mico y Sociedad espa\u00f1ola de ginecolog\u00eda y obstetricia (SEGO).<\/p>\n

La hemorragia postparto (HPP) ha sido y sigue siendo una complicaci\u00f3n de causa obst\u00e9trica muy grave, ya que seg\u00fan multitud de estudios las mujeres que lo han padecido, muchas de ellas han requerido de: cuidados intensivos, de personal sanitario cualificado y de los f\u00e1rmacos y t\u00e9cnicas adecuadas para su tratamiento. Las mujeres procedentes del tercer mundo no suelen tener a su alcance tales medios y cuidados por lo que esta dolencia es m\u00e1s frecuente y por lo tanto m\u00e1s grave en pa\u00edses subdesarrolados y por consiguiente la mortalidad de estas mujeres es mayor1-9<\/sup>. El problema de la HPP es que no sabemos cu\u00e1ndo puede ocurrir, porque tambi\u00e9n es frecuente en pacientes que no tengan ning\u00fan factor de riesgo, por lo que los profesionales debemos estar atentos. El manejo activo del expulsivo debe realizarse siempre, al igual que el uso de oxitocina en perfusi\u00f3n continua durante las primeras horas del puerperio sea cual sea la v\u00eda del parto8,10,11<\/sup>.Como dicen los siguientes art\u00edculos consultados y referenciados4-7,10,12,13<\/sup> y el protocolo de la SEGO14<\/sup>: \u201clas cuatro causas m\u00e1s comunes de HPP son aton\u00eda uterina (tono); laceraci\u00f3n, hematoma, inversi\u00f3n y ruptura uterina (trauma); tejido retenido o placenta invasiva (tejido); y coagulopat\u00eda \u00a0\u00a0(trombina)\u201d. Esta complicaci\u00f3n se puede evitar en casi todos los casos cuando estamos en un medio sanitario adecuado, con profesionales sanitarios cualificados para ello\u00a0 y teniendo a nuestro alcance protocolos y recomendaciones2,3,6,10<\/sup>.<\/p>\n

Sea como fuere, la HPP es una complicaci\u00f3n mundial que afecta a las mujeres y que puede ser evitada en muchos casos, ah\u00ed es donde entra en juego el papel de la matrona con sus conocimientos y habilidades y sobre todo, su capacidad para detectar de forma precoz una HPP1,7,14<\/sup>. Como dice Midred Guarnizo-Tole et al15<\/sup>. La enfermera es esencial en la detecci\u00f3n temprana de riesgos que pueden llegar a comprometer la vida de la mujer. La enfermer\u00eda ha construido evidencia en torno a su contribuci\u00f3n en la salud materna.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: hemorragia postparto, cuidados de enfermer\u00eda, enfermer\u00eda obst\u00e9trica, gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

Abstract<\/em><\/strong><\/p>\n

In this article, a review of the scientific literature was carried out using Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Scholar and the Spanish Society of Gynecology and Obstetrics (SEGO).<\/em><\/p>\n

Postpartum haemorrhage (PPH) has been and continues to be a very serious complication of obstetric causes, since according to a multitude of studies women who have suffered it, many of them have required: intensive care, qualified health personnel and drugs and adequate techniques for its treatment. Women from the third world usually do not have such means and care within their reach, so this disease is more frequent and therefore more serious in underdeveloped countries and, consequently, the mortality of these women is higher1-9. The problem with PPH is that we do not know when it can occur, because it is also frequent in patients who do not have any risk factor, so professionals must be vigilant. The active management of the expulsive should always be carried out, as should the use of oxytocin in continuous infusion during the first hours of the puerperium, whatever the route of delivery.8,10,11 As the following consulted and referenced articles say4-7,10, 12,13 and the SEGO14 protocol: \u201cthe four most common causes of PPH are uterine atony (tone); laceration, hematoma, inversion and uterine rupture (trauma); retained tissue or invasive placenta (tissue); and coagulopathy (thrombin) \u201d. This complication can be avoided in almost all cases when we are in an adequate healthcare environment, with qualified healthcare professionals and having protocols and recommendations available to us2,3,6,10.<\/em><\/p>\n

Be that as it may, PPH is a global complication that affects women and can be avoided in many cases, that’s where the role of the midwife comes into play with her knowledge and skills and above all, her ability to detect early HPP1,7,14. As Midred Guarnizo-Tole et al15 says. The nurse is essential in the early detection of risks that can compromise the woman’s life. Nursing has built evidence around its contribution to maternal health.<\/em><\/p>\n

Keywords<\/u><\/em>: postpartum hemorrhage, nursing care, obstetric nursing, clinical practice guidelines.<\/em><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Actualmente la HPP se define seg\u00fan la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SEGO), la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) y otros autores referenciados en este trabajo como \u201cla p\u00e9rdida estimada de sangre igual o mayor a 500 ml en los partos vaginales o igual o mayor a 1000 ml tras una ces\u00e1rea\u201d5,6,7,12,13<\/sup>,por lo que se podr\u00eda decir que esta podr\u00eda ser la definici\u00f3n universal. Una HPP puede clasificarse en precoz y tard\u00eda, la precoz se da en las primeras horas posparto (la m\u00e1s frecuente), que es la que ocupa nuestro caso cl\u00ednico y la tard\u00eda suele ocurrir desde las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto3,6,7,11<\/sup>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Antecedentes personales:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 39 a\u00f1os, de nacionalidad espa\u00f1ola, sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s y antecedentes quir\u00fargicos de una ces\u00e1rea y un legrado evacuador, sin h\u00e1bitos t\u00f3xicos ni alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

Antecedentes obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gicos:<\/strong><\/p>\n

Menarquia: 12 a\u00f1os, menstruaci\u00f3n: 3-4\/30, contracepci\u00f3n: anticoncepci\u00f3n hormonal.<\/p>\n

F\u00f3rmula obst\u00e9trica: 3-0-1-3 siendo todos los embarazos normales, un aborto diferido de primer trimestre y una ces\u00e1rea por fallo de inducci\u00f3n en su primera gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Resumen de la gestaci\u00f3n actual:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 39 a\u00f1os con fecha de \u00faltima regla (FUR): 22\/06\/2019 y fecha probable de parto (FPP): 9\/02\/2010.<\/p>\n

La gestante acude a todas las visitas durante todo el embarazo tanto de ginecolog\u00eda como de matrona, as\u00ed como a las ecograf\u00edas siendo catalogada la gestaci\u00f3n de riesgo medio debido a ser mayor de 35 a\u00f1os, gran mult\u00edpara y ces\u00e1rea anterior.<\/p>\n

Resultado de la anal\u00edtica del primer trimestre: grupo sangu\u00edneo 0 positivo, serolog\u00edas negativas para VIH, VHB, l\u00faes y rub\u00e9ola inmune, urocultivo negativo, hemoglobina (Hb) de 12.1 g\/dL y hematocrito (Hto) de 35%. Anal\u00edtica y ecograf\u00edas de segundo y tercer trimestre normales.<\/p>\n

En la semana 34, en una de las consultas rutinarias, se tiene un hallazgo las cifras de tensi\u00f3n arterial (TA) por encima de la normalidad sin edemas: 150\/96; 148\/94; 156\/91; 151\/93; 142\/95. Se ingresa a la gestante en la planta de alto riesgo obst\u00e9trico para estudio y observaci\u00f3n. Se solicita anal\u00edtica de sangre y orina de 24h y se pauta Labetalol 100 mg v\u00eda oral cada 12 horas con control de cifras tensionales y realizaci\u00f3n de registro cardiotocogr\u00e1fico (RCTG) cada 8 horas.<\/p>\n

Durante el ingreso en el hospital las cifras de tensi\u00f3n se estabilizaron, el resultado de la anal\u00edtica fue normal pero en la orina de 24 horas se observ\u00f3 proteinuria. El ingreso fue de 5 d\u00edas normaliz\u00e1ndose la tensi\u00f3n con el tratamiento pautado.<\/p>\n

Tras el alta, la gestante fue vista una vez por semana en la consulta de alto riesgo obst\u00e9trico del hospital, realiz\u00e1ndose en cada una de ellas un registro RCTG con monitorizaci\u00f3n de TA.<\/p>\n

En la semana 38 se volvi\u00f3 a objetivar tensiones por encima de 140\/90, presencia de edemas y un RCTG dudoso y din\u00e1mica uterina (DU) irregular no percibida por la paciente. Refiere haber tenido contracciones las noches anteriores por lo que se realiza un tacto vaginal (TV): c\u00e9rvix posterior, semiblando, borrado 70%,\u00a0 permeable 2 dedos amplios (unos 3 cm), cef\u00e1lica insinuada y bolsa amni\u00f3tica \u00edntegra. Se diagnostica preeclamsia leve y se decide ingresar a la gestante nuevamente en la planta de alto riesgo obst\u00e9trico para preinducci\u00f3n con sonda de doble bal\u00f3n (SDB), en este caso no est\u00e1n indicadas las prostaglandinas vaginales debido a que la gestante tiene una cirug\u00eda uterina anterior. El tratamiento farmacol\u00f3gico fue reforzado con Labetalol 100 mg cada 8 horas y control de cifras tensionales y RCTG cada 8 horas o seg\u00fan cl\u00ednica de parto y se le coloc\u00f3 una v\u00eda perif\u00e9rica de calibre 18G.<\/p>\n

Durante la preinducci\u00f3n se hallaron cifras tensionales l\u00edmite y el RCTG dio resultados de bienestar fetal en todo momento. A las 6 horas de la inserci\u00f3n de la SDB, empez\u00f3 a tener contracciones m\u00e1s regulares de mediana intensidad, se le hicieron los RCTG y TV pertinentes. Despu\u00e9s de una hora de la \u00faltima exploraci\u00f3n volvi\u00f3 a avisar por expulsi\u00f3n de la SDB \u00a0y DU regular cada 3 minutos, se realiz\u00f3 otro TV: c\u00e9rvix centrado, Borrado 100%, dilatado 4 cm, cef\u00e1lica situada en el sobre estrecho p\u00e9lvico y bolsa \u00edntegra. La matrona responsable de la planta decide ingresarla en dilataci\u00f3n.<\/p>\n

Trabajo de parto:<\/strong><\/p>\n

Inmediatamente la gestante fue recibida por la matrona de partitorio, se monitoriz\u00f3 al feto, se prepar\u00f3 la oxitocina para perfusi\u00f3n y se le coloc\u00f3 un suero de Ringer Lactato de 500cc. Despu\u00e9s de esto, se avis\u00f3 a anestesia y se le administr\u00f3 anestesia epidural, al finalizar la t\u00e9cnica analg\u00e9sica la gestante tuvo sensaci\u00f3n de pujo, el feto estaba en tercer plano y pas\u00f3 a paritorio.<\/p>\n

En el paritorio se rompi\u00f3 la bolsa de forma espont\u00e1nea en uno de los pujos y se observan aguas claras. A las\u00a0 19:03 horas se produce un parto eut\u00f3cico, mujer de 3.790 gramos y con un test de Apgar 9-10-10 valorado por pediatra de guardia. El alumbramiento fue dirigido con 10 unidades internacionales (UI) de oxitocina administradas en 100ml de suero fisiol\u00f3gico a pasar en 5-10 minutos. Se objetiva perin\u00e9 \u00edntegro.<\/p>\n

Problema potencial: HPP<\/strong><\/p>\n

El alumbramiento fue costoso con una duraci\u00f3n de 27 minutos tras el nacimiento del beb\u00e9, una vez realizado el alumbramiento se comenz\u00f3 una perfusi\u00f3n de 10 UI de oxitocina en 500cc de suero fisiol\u00f3gico a 120 ml\/h. La paciente comenz\u00f3 a sangrar de forma profusa, a la exploraci\u00f3n uterina, se diagnostic\u00f3 una aton\u00eda uterina. Se avis\u00f3 a obstetra de guardia y mientras tanto la matrona iniciaba las primeras maniobras con masaje uterino bimanual y vaciamiento de la vejiga urinaria. Acudieron varios obstetras y otra matrona. Mientras que los obstetras valoraban la hemorragia y segu\u00edan con el masaje uterino que hab\u00eda iniciado la matrona que atendi\u00f3 el parto, las matronas monitorizaci\u00f3n a la paciente que ten\u00eda claros signos de hipotensi\u00f3n. Canalizaron otra v\u00eda venosa, realizaci\u00f3n de extracci\u00f3n de sangre y pruebas cruzadas y a su vez administraci\u00f3n de coloides, prostaglandina E2<\/sub>, \u00e1cido tranex\u00e1mico y oxitocina endovenosa. A pesar de lo anterior persist\u00eda la aton\u00eda uterina y la mujer segu\u00eda sangrando por lo que se decidi\u00f3 colocar un bal\u00f3n de Bakri como taponamiento uterino. Tras su colocaci\u00f3n, se objetiv\u00f3 un descenso considerable del sangrado a los pocos minutos tras su inserci\u00f3n. El resultado del hemograma fue una hemoglobina de 5.7 g\/dl por lo que se decidi\u00f3 la administraci\u00f3n de 2 concentrados de hemat\u00edes.<\/p>\n

Se estim\u00f3 una p\u00e9rdida de unos 1400 cc de sangre, la paciente fue ingresada en observaci\u00f3n durante 7 horas hasta que se estabiliz\u00f3 y se le hizo un segundo hemograma tras la administraci\u00f3n de los dos concentrados siendo el resultado una hemoglobina de 8.1 g\/dl.<\/p>\n

Subi\u00f3 a planta de pu\u00e9rperas donde inici\u00f3 la lactancia materna. El bal\u00f3n de Bakri se retir\u00f3 al d\u00eda siguiente sin incidencias. Antes del alta la paciente recibi\u00f3 dos dosis de hierro intravenoso en dos d\u00edas alternos y tras el alta se paut\u00f3 hierro oral hasta que terminara la lactancia materna exclusiva y control anal\u00edtico al alta con resultados normales y una semana tras el alta. El ingreso en la planta de pu\u00e9rperas fue de 4 d\u00edas.<\/p>\n

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA HPP<\/strong><\/p>\n

En nuestro caso cl\u00ednico la causa fue la aton\u00eda uterina que es la causa m\u00e1s frecuente. Pero tambi\u00e9n nuestra gestante ten\u00eda otros factores de riesgo a tener en cuenta, estos eran: edad materna mayor de 35 a\u00f1os, multiparidad, inducci\u00f3n del parto, reci\u00e9n nacido de peso 3800 gramos y preeclamsia leve. Existen otros factores a tener en cuenta con son desgarros o laceraciones sangrantes, rotura uterina o alteraciones en la coagulaci\u00f3n, estas \u00faltimas pueden ser conocidas o desconocidas3,10,16-19<\/sup><\/p>\n

RECOMENDACIONES Y EL PAPEL DE LA MATRONA EN LA HPP<\/strong><\/p>\n

La matrona es la figura principal en la atenci\u00f3n al parto, por lo que, es la primera en detectar de forma temprana una HPP y poner en marcha el protocolo de actuaci\u00f3n que haya en cada hospital. Por ello, la matrona debe de saber qu\u00e9 pasos se deben de realizar y sobretodo saber identificar una hemorragia ya que en muchas ocasiones se infravalora la cantidad de sangre perdida 2,3,7,9,15<\/sup>. En nuestro caso cl\u00ednico, la figura de la matrona ha estado presente en todo momento, realizando la vigilancia y los cuidados pertinentes durante todas las fases del parto.<\/p>\n

El puerperio inmediato y precoz debe ser realizado por una matrona. Se basa en la exploraci\u00f3n f\u00edsica, incluyendo la involuci\u00f3n del \u00fatero, valoraci\u00f3n de metrorragia y el estado de la sutura perineal en b\u00fasqueda de hematomas o sangrados de la misma. Se debe realizar la toma de constantes vitales, el control de temperatura, evaluaci\u00f3n el dolor, micci\u00f3n antes de las 6 horas postparto y asegurar el inicio precoz de la lactancia materna en cuanto sea posible7,11,15<\/sup>, en el caso que alguno de estos \u00edtems no est\u00e9n dentro de la normalidad, se deber\u00e1 de avisar al m\u00e9dico responsable. La evidencia dice que el reci\u00e9n nacido debe estar con su madre siempre \u00e9sta est\u00e9 bien, en nuestro caso el reci\u00e9n nacido estuvo realizando piel con piel con el padre y recibi\u00f3 2 tomas de lactancia artificial debido al estado de la madre.<\/p>\n

La matrona garantiza el cuidado de la mujer y es la encargada de la ense\u00f1anza tanto del cuidado del reci\u00e9n nacido como de su autocuidado, procurando el bienestar de la madre y de su beb\u00e91,15<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La HPP es una complicaci\u00f3n perfectamente evitable. La actuaci\u00f3n multidisciplinar de nuestro caso cl\u00ednico fue coordinada y se produjo el efecto esperado. Pero a veces estas medidas son insuficientes por lo que puede terminar en una histerectom\u00eda o lo que es peor, causar la muerte de la paciente por hemorragia masiva.<\/p>\n

Se tiene que estar alerta ante cualquier acontecimiento fuera de lo normal que pueda ocurrir durante el trabajo de parto, parto o alumbramiento ya sea ante una gestante sin ning\u00fan factor de riesgo o como en nuestro caso con riesgo evidente, ya que, una HPP requiere una actuaci\u00f3n r\u00e1pida y nunca hay menospreciar cualquier p\u00e9rdida hem\u00e1tica. Una HPP por aton\u00eda uterina es un acontecimiento muy agudo y afortunadamente la cl\u00ednica aparece de forma muy r\u00e1pida.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

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