{"id":56530,"date":"2020-06-29T09:37:39","date_gmt":"2020-06-29T07:37:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56530"},"modified":"2020-06-29T09:44:22","modified_gmt":"2020-06-29T07:44:22","slug":"a-proposito-de-un-caso-uso-de-probioticos-en-la-gestacion-para-la-eliminacion-del-estreptococo-agalactiae-egb","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-uso-de-probioticos-en-la-gestacion-para-la-eliminacion-del-estreptococo-agalactiae-egb\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso. Uso de probi\u00f3ticos en la gestaci\u00f3n para la eliminaci\u00f3n del Estreptococo Agalactiae (EGB)"},"content":{"rendered":"

A prop\u00f3sito de un caso. Uso de probi\u00f3ticos en la gestaci\u00f3n para la eliminaci\u00f3n del Estreptococo Agalactiae (EGB)<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Patricia Cebri\u00e1n Rodr\u00edguez<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 557<\/p>\n

About a case. Use of probiotics in pregnancy for the elimination of Streptococcus Agalactiae <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 557<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0Patricia Cebri\u00e1n Rodr\u00edguez. Matrona, Hospital de Jaca, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0Marta Carnicer Cebollada. Matrona, Hospital de San Jorge de Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0Mar\u00eda \u00c1ngeles Carrasco Garc\u00eda. Matrona, Hospital de San Jorge de Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0Marta Villacampa Alonso. Matrona, CS San Jos\u00e9 Sur Canal Imperial de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0Patricia Marcos de Marco. Matrona, Hospital universitario Miguel Servet Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La infecci\u00f3n por Estreptococo del Grupo B o Estreptococo Agalactiae se produce por el coco Gram positivo beta hemol\u00edtico que forma parte de la microflora habitual del tracto digestivo y que en ocasiones puede colonizar el tracto genital femenino. Si durante el parto se encuentra presente puede contagiar al bebe y provocar una infecci\u00f3n neonatal con graves consecuencias.<\/p>\n

Por ello desde hace a\u00f1os diversas organizaciones como el CDC, la ACOG y la American College of Nurse-Midwives recomiendan el cribado de esta bacteria entre la semana 35 y 37 y si resulta positivo, su tratamiento con antibioterapia desde el inicio hasta la finalizaci\u00f3n del parto.<\/p>\n

Sin embargo, se est\u00e1 viendo en diversos estudios que el uso de antibi\u00f3ticos no es inocuo y afecta a la flora intestinal del bebe. Por ello estos a\u00f1os se han ido planteado diversas estrategias coadyuvantes a la antibioterapia o alternativas, algunas de las cuales, como el uso de lavados del canal de parto con clorhexidina o el uso terap\u00e9utico del ajo en la vagina se han desestimado por poco efectivas. Una de las \u00faltimas que se est\u00e1n investigando es el uso de probi\u00f3ticos durante el embarazo para que desaparezca el Estreptococo y no est\u00e9 durante el parto, que es el momento en que puede afectar al feto. Como matronas, este planteamiento nos parece una buena alternativa para intentar evitar el uso de antibi\u00f3ticos y a nivel general disminuir su uso. Revisaremos en el presente art\u00edculo su aplicaci\u00f3n a trav\u00e9s de un caso cl\u00ednico y de la actualizaci\u00f3n de la evidencia actual.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong><\/p>\n

Probi\u00f3ticos, Estreptococo agalactiae, Estreptococo del grupo B, embarazo, erradicaci\u00f3n, eliminaci\u00f3n, manejo, obstetricia, tratamiento, antibioterapia profil\u00e1ctica<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Infection with Group B Streptococcus or Agalactiae Streptococcus is a beta-hemolytic gram-positive coco that is part of the usual microflora of the digestive tract and can occasionally colonize the female genital tract. If it is present during delivery, it can infect the baby and cause a neonatal infection with serious consequences.<\/p>\n

Therefore, for years, various organizations such as the CDC, ACOG and the American College of Nurse-Midwives recommend screening for this bacterium between weeks 35 and 37 and if it is positive, its treatment with antibiotic therapy from the beginning until the end of labor .<\/p>\n

However, it is being seen in various studies that the use of antibiotics is not harmless and affects the intestinal gut bacteria of the baby. Therefore, several contributory or alternative strategies have been proposed these years, some of which, such as the use of washes of the birth canal with chlorhexidine,or the use of garlic in the vagina have been dismissed as ineffective. One of the last ones being investigated is the use of probiotics during pregnancy so that Streptococcus disappears and is not present during childbirth, which is the moment when it can affect the fetus.
\nAs midwives, this approach seems to us like a good alternative to try to avoid the use of antibiotics and generally reduce their use. In this article, we will review their application through a clinical case and the updating of current evidence.<\/p>\n

Keywords:<\/p>\n

Probiotics, Streptococcus Agalactiae, Group B Streptococcus, pregnancy, erradication. elimination, management, midwifery, treatment, antibiotic phrofylacsis<\/p>\n

Objetivo<\/u><\/strong><\/p>\n

Nuestro objetivo general ser\u00e1 describir el seguimiento del caso cl\u00ednico de una gestante en relaci\u00f3n a la toma de probi\u00f3ticos y la presencia EGB durante la gestaci\u00f3n, bas\u00e1ndonos en la evidencia actual.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

El presente art\u00edculo se basa en la resoluci\u00f3n de un caso cl\u00ednico tras una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de publicaciones cient\u00edficas. Se han consultado bases de datos como Pubmed, Scielo, Dialnet, Science direct y Google Scholar, tanto en castellano como en ingl\u00e9s.<\/p>\n

Introducci\u00f3n y marco te\u00f3rico<\/u><\/strong><\/p>\n

Qu\u00e9 es el Estreptococo del Grupo B(EGB) y c\u00f3mo afecta al neonato<\/u><\/strong><\/p>\n

Es importante conocer un poquito m\u00e1s la bacteria contra la que queremos luchar. Este coco gram positivo beta hemol\u00edtico fue descrito por primera vez por Christensen en 1882 como causa de mastitis en ganado vacuno pero su importancia como pat\u00f3geno del ser humano la adquiri\u00f3 en 1938 gracias a Sir R.M Fry, que describi\u00f3 tres casos de sepsis puerperal (1).<\/sub> Fue en los sesenta y setenta cuando se observ\u00f3 un aumento en la incidencia de sepsis y meningitis en el neonato.<\/p>\n

Esta bacteria forma parte de la microflora normal del tracto digestivo, lo coloniza de forma asintom\u00e1tica, as\u00ed como tambi\u00e9n la vagina de un gran porcentaje de mujeres adultas sanas. Esta colonizaci\u00f3n puede ser transitoria, intermitente o persistente y el reservorio siempre va a ser tanto en hombre como en mujer el tracto gastrointestinal (el recto).<\/p>\n

El \u00a0CDC informa de que \u201cel hecho de que se encuentre en el \u00e1rea perineal y el tracto genital femenino hace que sea relevante para las gestantes, pues aumenta la posibilidad de transmitir la infecci\u00f3n al reci\u00e9n nacido cuando pasa por el canal del parto, tras una rotura de membranas o incluso por v\u00eda ascendente con, membranas \u00edntegras\u201d. (2).<\/sub><\/p>\n

Cheng PJ et al. Indica que \u201cexisten factores que aumentan el riesgo de colonizaci\u00f3n en la gestaci\u00f3n como la raza negra, la etnia hisp\u00e1nica, los profesionales sanitarios, los antecedentes de infecciones de trasmisi\u00f3n sexual y las mujeres con un IMC elevado; el principal factor de riesgo ser\u00e1 tener un antecedente de colonizaci\u00f3n en gestaci\u00f3n anterior\u201d (3).<\/sub><\/p>\n

Las tasas de colonizaci\u00f3n por EGB son variables. En Europa la tasa es de entre un 6\u20195 y un 36%, predominio medio de un 20%. En Espa\u00f1a las tasas son de un 12-20 %(4).<\/sub><\/p>\n

El reci\u00e9n nacido puede ser colonizado por la bacteria, pero no desarrollar una infecci\u00f3n. Sin embargo, en ausencia de medidas de prevenci\u00f3n de las que hablaremos en el siguiente apartado, entre el 1-2 % de los reci\u00e9n nacidos desarrollan una infecci\u00f3n precoz en la primera semana de vida, que cursa como sepsis, neumon\u00eda o meningitis y en la mayor\u00eda de los casos se produce en las primeras 24 horas. La mortalidad se ha reducido desde los a\u00f1os 80 al 4-5 %, cuando antes era del 50%. (4,6) <\/sub>Aun as\u00ed, seg\u00fan Edwards MS et al, \u201ccomo consecuencia de la infecci\u00f3n, la morbilidad por secuelas neurol\u00f3gicas sigue siendo de un 30% de los reci\u00e9n nacidos afectados\u201d (5).<\/sub><\/p>\n

Aparte de los factores de riesgo para la colonizaci\u00f3n en embarazo que mencionamos anteriormente, existen otros factores que aumentan el riesgo de infecci\u00f3n neonatal como: prematuridad, rotura prolongada de membranas de m\u00e1s de 18 horas, fiebre entraparte de m\u00e1s de 38 grados, bacteriuria por EGB durante el embarazo y RN previo afectado por infecci\u00f3n por EGB.Sin embargo, el 50% de las infecciones se presentan en RN sin factores de riesgo (7).<\/sub><\/p>\n

Cribado y prevenci\u00f3n del EGB<\/u><\/strong><\/p>\n

Numerosas organizaciones coinciden en la forma de manejar al Estreptococo Agalactiae. El CDC (Centers for Disease, Control an Prevention), la OMS (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud) en sus recomendaciones para la prevenci\u00f3n y tratamiento de las infecciones maternas periparto, el ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist, el American College of Nurse-Midwives y en Espa\u00f1a, la SEGO (Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia) en sus recomendaciones de 2012, apoyadas por la Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Matronas en su Gu\u00eda de Maternidad (2,4,8,9,10,11).<\/sub><\/p>\n

Las dos mejores estrategias para prevenir y disminuir la infecci\u00f3n neonatal son el cribado durante el embarazo y poner antibioterapia en mujeres con riesgo aumentado.<\/p>\n

El cribado se realiza con la finalidad de predecir la colonizaci\u00f3n vaginorrectal en el momento del parto. Seg\u00fan las recomendaciones de la SEGO en consenso con otras asociaciones, \u201ccomo el estado de portadora puede ser variable en el tiempo, los cultivos que se realizan con menos de 5 semanas antes del parto son adecuados predictores del estado de la portadora en el momento del parto\u201d (4)<\/sub>. Por ello se toma una muestra de exudado vaginorrectal entre las semanas 35-37 de la gestaci\u00f3n, siendo preferible en la semana 36.<\/sub><\/p>\n

Se obtiene con un \u00fanico escobill\u00f3n tomando primero la muestra vaginal y luego la rectal, antes de cualquier manipulaci\u00f3n vaginal, sin que la mujer en ese momento est\u00e9 tomando antibi\u00f3ticos y sin que haya usado productos de higiene femenina previamente a tomar el cultivo. Si la gestante tiene ya un antecedente de hijo con infecci\u00f3n por EGB o se ha detectado su presencia en orina durante la gestaci\u00f3n, no ser\u00e1 necesario tomar la muestra pues se considera directamente positivo y requerir\u00e1 antibioterapia. En su an\u00e1lisis no es necesario realizar antibiograma a no ser que la mujer sea al\u00e9rgica a la penicilina.<\/p>\n

El uso de antibioterapia como prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n neonatal por EGB est\u00e1 consolidado desde 1996, tras publicarse un documento del ya mencionado CDC \u201cPrevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective\u201d (12).<\/sub> En Espa\u00f1a, fue en 1998 cuando se acord\u00f3 entre diferentes sociedades cient\u00edficas el primer documento espa\u00f1ol con estas recomendaciones preventivas (13).<\/sub> Se ha demostrado desde entonces en diversos estudios que la administraci\u00f3n de pauta antibioter\u00e1pica de penicilina o ampicilina resulta muy eficaz en las embarazadas colonizadas para proteger al reci\u00e9n nacido, \u201cexistiendo alternativas si existe alergia como la cefazolina\u201d (14). <\/sub>En cuanto a la pauta, la recomendaci\u00f3n actual para interrumpir la transmisi\u00f3n vertical es administrar el antibi\u00f3tico seleccionado durante cuatro o m\u00e1s horas antes del nacimiento. Sin embargo, no es posible erradicar la bacteria con antibi\u00f3ticos durante la gestaci\u00f3n (4)<\/sub>. En en este momento del proceso cuando la comunidad cient\u00edfica se plantea el estudio de diferentes alternativas para intentar su eliminaci\u00f3n, entre ellas el uso de probi\u00f3ticos.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo afectan los antibi\u00f3ticos durante el parto al microbioma del reci\u00e9n nacido?<\/u><\/strong><\/p>\n

Diversos estudios han encontrado que la administraci\u00f3n intravenosa de antibi\u00f3ticos durante el trabajo de parto o durante una ces\u00e1rea probablemente afectan al microbioma del reci\u00e9n nacido (genes de organismos microsc\u00f3picos presentes en nuestro organismo) reduciendo la microbiota, es decir, las bacterias beneficiosas y aumentando bacterias potencialmente da\u00f1inas. Aunque se ha visto que este efecto parece ser temporal para la mayor\u00eda de los beb\u00e9s, y el efecto negativo disminuye cuando el ni\u00f1o est\u00e1 expuesto al parto vaginal y\/o la lactancia, se hace necesario buscar alternativas (11,15).<\/sub><\/p>\n

An\u00e1lisis<\/u><\/strong><\/p>\n

A continuaci\u00f3n, procedemos a describir un caso cl\u00ednico para evaluar el uso de probi\u00f3ticos en la gestaci\u00f3n para eliminar el EGB antes del parto.<\/p>\n

Historia cl\u00ednica de la gestante seleccionada<\/u><\/strong>:<\/u><\/p>\n

Mujer, 34 a\u00f1os. Trabajadora social.<\/p>\n

Antecedentes familiares: padre hipertenso<\/p>\n

No antecedentes personales importantes.<\/p>\n

G2 P1. Gestaci\u00f3n anterior en 2017 de evoluci\u00f3n normal con EGB negativo; inicio espont\u00e1neo de parto, con resultado de parto eut\u00f3cico a las 39 semanas de gestaci\u00f3n y reci\u00e9n nacido de 3556 gr. con apagar 9\/10.<\/p>\n

Gestaci\u00f3n actual bien controlada. Serolog\u00edas negativas y rubeola inmune. Controles ecogr\u00e1ficos normales. Medicaci\u00f3n: yodocefol. EGB positivo en orina en el urocultivo realizado en la semana 16 de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Inclusi\u00f3n y propuesta del caso:<\/u><\/strong><\/p>\n

Tras la selecci\u00f3n de la gestante y la obtenci\u00f3n del resultado EGB positivo en orina en la semana 16, se realiza una consulta informativa con la mujer en la semana 18 para explicarle uso y funcionamiento de los probi\u00f3ticos.<\/p>\n

En 2001 una comisi\u00f3n de la FAO (Organizaci\u00f3n de las Naciones Unidas para la Alimentaci\u00f3n y la Agricultura) y la OMS reconoci\u00f3 la necesidad de establecer unas pautas para la evaluaci\u00f3n de la eficacia y la seguridad de los probi\u00f3ticos. La comisi\u00f3n propuso la definici\u00f3n que hoy es m\u00e1s aceptada: \u201cmicroorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del hu\u00e9sped\u201d (16).<\/sub> \u201cSe requiere evidencia de un beneficio para la salud de un probi\u00f3tico, ya sea un nivel de cepa espec\u00edfico o grupal, dependiendo de la naturaleza del beneficio para el que se requiere\u201d refiere en un documento de consenso de 2014 la Asociaci\u00f3n Internacional Cient\u00edfica de Probi\u00f3ticos y Prebi\u00f3ticos (17).<\/sub><\/p>\n

Sus propiedades en cuanto a c\u00f3mo act\u00faan hacia otras bacterias son muy extensas y a\u00fan se siguen investigando pero entre ellas se encuentran la adhesi\u00f3n a las c\u00e9lulas epiteliales excluyendo de forma competitiva a los pat\u00f3genos, la coagulaci\u00f3n con ciertos pat\u00f3genos impidiendo su acceso a las membranas mucosas, a trav\u00e9s de la producci\u00f3n de sustancias antimicrobianas como \u00e1cido org\u00e1nico, per\u00f3xido de hidr\u00f3geno,bacteriocinas, reuterina, que inhiben al pat\u00f3geno; tienen capacidad de inmunomodulaci\u00f3n, diferentes seg\u00fan la cepa, por ello es importante una buena selecci\u00f3n de la misma. En el caso de la flora del tracto vaginorrectal, parece que el m\u00e1s eficaz es el Lactobacillus en diferentes cepas (18).<\/sub><\/p>\n

Asimismo, se ha demostrado su seguridad y ausencia de efectos secundarios, en la mayor parte de los ensayos cl\u00ednicos, incluso realizados en reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino (19).<\/sub><\/p>\n

Para la selecci\u00f3n del tiempo de toma de los probi\u00f3ticos no parece existir consenso ni indicaciones concretas en cuanto al n\u00famero de semanas necesarias y dosis de uso. Por esto nos basamos en su seguridad y ausencia de efectos secundarios, as\u00ed como en resultados positivos encontrados: Olsen P et al. detect\u00f3 \u201cun aumento de la flora vaginal en mujeres que usaron probi\u00f3ticos durante al menos 14 d\u00edas\u201d (20)<\/sub>; y un interesante estudio espa\u00f1ol que obtuvo resultados significativos en 2019(21)<\/sub>, fij\u00f3 un rango de tiempo para la toma de los mismos de 12 semanas (de 26-38 semanas de gestaci\u00f3n). As\u00ed que consideramos adecuada la indicaci\u00f3n en cuanto a tiempo de uso del probi\u00f3tico para este caso de la semana 26 a la 38 de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Selecci\u00f3n de la cepa de Lactobacillus para usar en el caso propuesto<\/u><\/strong><\/p>\n

La evidencia m\u00e1s actual encontrada menciona al Lactobacillus Salivarius, en concreto la cepa CECT 9145 como mejor candidato para erradicar el EGB.Su eficacia se evalu\u00f3 en un ensayo piloto con una muestra voluntaria de 57 embarazadas sanas con EGB positivo. El probi\u00f3tico se tom\u00f3 de la semana 26 a la 38 de gestaci\u00f3n. Los resultados obtenidos por el equipo de Martin V et al. fueron que \u201cen un 68-72 % de las mujeres se negativiz\u00f3 el EGB, por tanto, disminuy\u00f3 en gran n\u00famero el uso de antibioterapia profil\u00e1ctica en esta muestra\u201d (21).<\/sub> Sin embargo, esta cepa a\u00fan no est\u00e1 comercializada, por tanto, habr\u00e1 que esperar para poder usarla.<\/p>\n

Existen estudios que avalan otras dos cepas posibles de usar y que si las encontramos en el mercado. Son el Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC14.Con resultados significativos en ensayos cl\u00ednicos aleatorizados (22,23).<\/sub> Adem\u00e1s, hemos observado que son estas dos cepas sobre las que se sigue investigando en la actualidad en cuanto a su relaci\u00f3n con la microbiota vaginal (24).<\/sub><\/p>\n

Por ello, el probi\u00f3tico seleccionado para nuestro caso es una forma farmac\u00e9utica en la actualidad comercialidad y disponible y f\u00e1cil de conseguir en Espa\u00f1a aquel que re\u00fane las dos cepas que mencionamos: L. rhamnosus GR-1 Y L. reuteri RC14.<\/p>\n

Desarrollo del caso y resultados<\/u><\/strong><\/p>\n

La gestante seleccionada con EGB positivo en orina en el urocultivo de la semana 16 de gestaci\u00f3n inici\u00f3 la toma de probi\u00f3tico v\u00eda oral 1 comprimido \/ d\u00eda desde la semana 26 de gestaci\u00f3n hasta la semana 38. La forma farmac\u00e9utica usada fue la forma comercial que contiene L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC14.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 en la semana 36 Y 4 d\u00edas de gestaci\u00f3n el cultivo vaginorectal del EGB, dentro del protocolo establecido para la prevenci\u00f3n del EGB en Espa\u00f1a y se a\u00f1adi\u00f3 la toma de un urocultivo que se entreg\u00f3 ese mismo d\u00eda para confirmar resultado.<\/p>\n

Se obtuvo un resultado negativo en semana 38 de gestaci\u00f3n en ambas muestras, lo que asegur\u00f3 la negatividad total de la presencia de EGB en la gestante, de tal manera que no fue necesario el uso de profilaxis antibi\u00f3tica en el parto.<\/p>\n

Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

Existen estudios interesantes y recientes con diversos resultados, en varios casos positivos y significativos, que nos llevaron a plantearnos la realizaci\u00f3n y an\u00e1lisis de este caso. Los resultados son satisfactorios, y obtuvimos de forma colateral tambi\u00e9n satisfacci\u00f3n de la usuaria, pero concluimos que se requiere m\u00e1s investigaci\u00f3n para aportar nueva evidencia, ensayos controlados aleatorios que aporten resultados estad\u00edsticamente significativos para apoyar la implantaci\u00f3n de el uso de probi\u00f3ticos de forma sistem\u00e1tica para eliminar el EGB en el embarazo y antes del parto.\u00a0 Es un tema que interesa a la comunidad cient\u00edfica; las grandes organizaciones de la salud y asociaciones de Obstetricia y Ginecolog\u00eda siguen recomendado a d\u00eda de hoy la antibioterapia profil\u00e1ctica en mujeres con EGB positivo conocido y dentro de los criterios que ya mencionamos, pero no se descarta e interesa esta v\u00eda de los probi\u00f3ticos, que har\u00eda disminuir el uso de antibi\u00f3ticos con los consecuentes beneficios tanto econ\u00f3micos como en salud para madre y neonato. Como matronas, ha sido interesante realizar el caso y nos parece una v\u00eda adecuada y dentro del rango de nuestras competencias para seguir investigando.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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