{"id":56550,"date":"2020-06-29T10:29:19","date_gmt":"2020-06-29T08:29:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56550"},"modified":"2020-07-01T12:25:34","modified_gmt":"2020-07-01T10:25:34","slug":"derrame-pleural-recidivante-en-paciente-con-neoplasia-de-pulmon-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/derrame-pleural-recidivante-en-paciente-con-neoplasia-de-pulmon-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Derrame pleural recidivante en paciente con neoplasia de pulm\u00f3n, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Derrame pleural recidivante en paciente con neoplasia de pulm\u00f3n, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Manuel Maestre Moreno<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 12; 552<\/p>\n

Recurrent pleural spill in patient with lung neoplasia, about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 552<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1\u00ba Manuel Maestre Moreno, M\u00e9dico de familia, Centro de Salud de La Carlota, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2\u00ba Carmen Rodr\u00edguez Buza, MIR MFyC, Centro de Salud de La Carlota, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a.<\/p>\n

3\u00ba Ana S\u00e1nchez Maestre, DUE, Hospital Infanta Margarita, Cabra, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a.<\/p>\n

4\u00ba Jes\u00fas Garc\u00eda Cintas, M\u00e9dico de familia, Centro de Salud de La Carlota, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La presencia de las neoplasias broncopulmonares son consideradas como un signo de inoperabilidad. En este caso que presentamos, el dolor en arcos costales inferiores derechos, irradiado a la zona central del t\u00f3rax, y acentuado en dec\u00fabito, en un principio en Rx no muestra patolog\u00eda evidente, y en auscultaci\u00f3n cardiopulmonar s\u00f3lo ligeros crepitantes en base inferior derecha. Dicho dolor evoluciona causando fatiga y disnea al caminar en 14 d\u00edas posteriores. En la auscultaci\u00f3n cardiopulmonar se muestra abolici\u00f3n del murmullo vesicular en base derecha, y en Rx se muestra importante derrame pleural derecho. Dado que algunos autores catalogan al c\u00e1ncer broncopulmonar que se acompa\u00f1a de derrame pleural de inoperable, siendo un pron\u00f3stico tan sombr\u00edo se acent\u00faa si la pleures\u00eda es masiva y el l\u00edquido presenta caracter\u00edsticas serohem\u00e1ticas. Numerosos estudios relacionan las met\u00e1stasis pleurales con la cantidad de l\u00edquido presente. En el caso de derrames masivos las probabilidades de tener un origen metast\u00e1sico son muy elevadas, siendo muy rentable en estos casos la pr\u00e1ctica de toracoscopia (cosa que no ocurre en los derrames pleurales m\u00e1s peque\u00f1os donde ser\u00eda preferible realizar la toracotom\u00eda). Ante la presencia de un derrame pleural de gran cuant\u00eda, la toracoscopia es la t\u00e9cnica exploratoria de elecci\u00f3n, ya que permite adem\u00e1s realizar en el mismo acto una pleurodesis. Por el contrario, en los derrames pleurales de peque\u00f1o tama\u00f1o es m\u00e1s \u00fatil realizar toracotom\u00eda, ya que existe un mayor \u00edndice de operabilidad y permite una mejor exploraci\u00f3n pleural si la c\u00e1mara es peque\u00f1a. Es realizada en los casos en los que hay que efectuar una ex\u00e9resis pulmonar.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> derrame pleural, neoplasia de pulm\u00f3n, toracocentesis.<\/p>\n

Summary: <\/strong><\/p>\n

The presence of bronchopulmonary neoplasms are considered as a sign of inoperability. In this case we present, the pain in the right lower rib arches, radiating to the central chest area, and accentuated in decubitus, initially in Rx does not show evident pathology, and in cardiopulmonary auscultation only slight crackles in the lower right base. This pain evolves causing fatigue and dyspnea when walking in the following 14 days. Cardiopulmonary auscultation shows abolition of the vesicular murmur on the right base, and Rx shows a significant right pleural effusion. Given that some authors classify bronchopulmonary cancer that is accompanied by inoperable pleural effusion, being such a bleak prognosis it is accentuated if the pleurisy is massive and the fluid presents serohematic characteristics. Numerous studies relate pleural metastases to the amount of fluid present. In the case of massive effusions, the probabilities of having a metastatic origin are very high, and thoracoscopy is very profitable in these cases (which is not the case in smaller pleural effusions where it would be preferable to perform a thoracotomy). In the presence of a large pleural effusion, thoracoscopy is the exploratory technique of choice, since it also allows pleurodesis to be performed in the same act. In contrast, in small pleural effusions, thoracotomy is more useful, since there is a higher operability index and allows better pleural exploration if the chamber is small. It is performed in cases where a pulmonary excision must be performed.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>pleural effusion, lung neoplasm, thoracentesis.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Las neoplasias broncopulmonares se suelen acompa\u00f1ar en algunos casos de derrame pleural ipsilateral. La presencia de esta pleures\u00eda frecuentemente se ha considerado como un signo de inoperabilidad. La toracoscopia se ha mostrado como el m\u00e9todo ideal para establecer el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico del derrame pleural e incluso del propio tumor si no est\u00e1 histol\u00f3gicamente etiquetado.<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso:<\/strong><\/p>\n

Paciente de 68 a\u00f1os de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, cardiopat\u00eda\u00a0 isqu\u00e9mica\u00a0 revascularizada (revascularizaci\u00f3n de DA suboclu\u00edda desde el tercio proximal, zona de implante de Absorb y CD\u00a0 con lesi\u00f3n severa en DP en marzo del 2010). En tratamiento con metformina 850 mg, clopidogrel \/ \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, ramipril 5mg, bisoprolol 2.5 mg, atorvastatina\/ezetimiba y ranolazina. Exfumador desde el 2014, bebedor espor\u00e1dico.<\/p>\n

Consult\u00f3 por cuadro de dolor tor\u00e1cico localizado inicialmente a nivel de arcos costales inferiores derechos con incremento paulatino en cuanto a intensidad del mismo e irradi\u00e1ndose hacia la zona central del t\u00f3rax, dicho dolor se acentuaba con el dec\u00fabito\u00a0 y con determinadas posturas, siendo m\u00ednimo\u00a0 en reposo. Dados los antecedentes cl\u00ednicos del paciente se le realiz\u00f3 electrocardiograma que mostraba un ritmo sinusal a 85 latidos por minuto, eje normal, sin alteraciones de la repolarizaci\u00f3n card\u00edaca. La auscultaci\u00f3n cardiopulmonar tampoco mostr\u00f3 alteraciones salvo alg\u00fan peque\u00f1o crepitante en base inferior derecha. Se realiz\u00f3 radiograf\u00eda de t\u00f3rax para completar la exploraci\u00f3n sin que aparentemente se apreciaran alteraciones radiol\u00f3gicas (im\u00e1genes 1 y 2), por lo que se procedi\u00f3 al alta del paciente con tratamiento sintom\u00e1tico (paracetamol 325\/ tramadol 37.5 mg cada 8 horas si dolor).<\/p>\n

Dos semanas m\u00e1s tarde, vuelve a consultar por presentar opresi\u00f3n y dolor punzante en regi\u00f3n pectoral derecha, que le provocaba sensaci\u00f3n de \u00a8fatiga\u00a8. Dicha cl\u00ednica empeoraba con el dec\u00fabito y asociaba disnea al caminar desde hac\u00eda unos tres d\u00edas. La auscultaci\u00f3n cardiopulmonar puso en evidencia una abolici\u00f3n del murmullo vesicular en base derecha y unos tonos cardiacos r\u00edtmicos sin soplos ni roces. Resto de la exploraci\u00f3n dentro de la normalidad.<\/p>\n

Se le solicit\u00f3 nueva radiograf\u00eda de t\u00f3rax, que esta vez mostr\u00f3 un importante derrame pleural derecho (im\u00e1genes 3 y 4). El paciente fue derivado al servicio de urgencias del hospital de referencia para completar estudio. Una vez all\u00ed y tras valoraci\u00f3n exhaustiva, dada la estabilidad cl\u00ednica del paciente (ausencia de fiebre, tos o expectoraci\u00f3n) y al mantener saturaciones \u00a0basales de ox\u00edgeno en torno al 94% se le propuso estudio ambulatorio explic\u00e1ndosele posibles s\u00edntomas de alarma por los que volver a consultar. El paciente y su familia aceptaron y pocos d\u00edas despu\u00e9s fue valorado de nuevo en consultas externas de Neumolog\u00eda, donde segu\u00eda manteniendo saturaciones de ox\u00edgeno del 95% y no presentaba alteraciones anal\u00edticas, salvo leve elevaci\u00f3n de los niveles de glucemia. Se le practic\u00f3 estudio ecogr\u00e1fico para gu\u00eda de toracentesis, previa firma del consentimiento informado, realiz\u00e1ndose toracocentesis diagn\u00f3stica y evacuadora (1250 cc)\u00a0 sin incidencias. El l\u00edquido pleural evacuado mostraba un aspecto serohem\u00e1tico. El estudio anatomopatol\u00f3gico del l\u00edquido extra\u00eddo fue negativo para malignidad con algunas c\u00e9lulas inflamatorias. Dado el alto riesgo tromb\u00f3tico de enfermedad coronaria del paciente y el bajo riesgo del procedimiento evacuador empleado, se le mantuvo la antiagregaci\u00f3n.<\/p>\n

Una semana despu\u00e9s ingresa de nuevo en urgencias por presentar disnea de dos d\u00edas de evoluci\u00f3n, gradualmente progresiva hasta hacerse de reposo. Lo m\u00e1s destacable era la presencia de un dolor intenso en costado derecho de caracter\u00edsticas pleur\u00edticas. No presentaba fiebre, tos ni expectoraci\u00f3n, hemodin\u00e1micamente se manten\u00eda estable, sin trabajo respiratorio con auscultaci\u00f3n respiratoria que puso de manifiesto una marcada hipoventilaci\u00f3n en hemit\u00f3rax derecho. El nuevo estudio radiol\u00f3gico mostr\u00f3 una recidiva del derrame pleural derecho, incrementado con respecto a radiograf\u00edas previas, con seno costofr\u00e9nico izquierdo libre (im\u00e1genes 5 y 6).<\/p>\n

Ingres\u00f3 a cargo del Servicio de Neumolog\u00eda para nueva evacuaci\u00f3n del derrame pleural y valoraci\u00f3n por parte de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica para posible pleurodesis por VATS. En esta ocasi\u00f3n, la toracocentesis evacuadora fue realizada sin \u00e9xito, precisando de la colocaci\u00f3n de tubo de drenaje con buena evoluci\u00f3n. Posteriormente, se le realiz\u00f3 TAC tor\u00e1cico que evidenci\u00f3 masa tumoral en LSD con implantes pleurales, siendo esta la causa m\u00e1s probable de la aparici\u00f3n y recidiva de los derrames pleurales (imagen 7).<\/p>\n

Se le explic\u00f3 al paciente la necesidad de llevar a cabo biopsia pleural y pleurodesis, para dificultar la recurrencia del derrame, as\u00ed como de realizar diagn\u00f3stico de la neoplasia.<\/p>\n

Se le realiz\u00f3 intervenci\u00f3n consigui\u00e9ndose evacuar 3 litros de l\u00edquido serohem\u00e1tico. Se detect\u00f3 pleura congestiva, eritematosa as\u00ed como m\u00faltiples lesiones mamelonadas de aspecto neopl\u00e1sico en pleural parietal posterior y anterior. Pulm\u00f3n con adherencias pleuropulmonares en LSD.<\/p>\n

Tras incisi\u00f3n y previo colapso pulmonar derecho se realiz\u00f3 biopsia de las lesiones descritas en la pleura parietal. Tras comprobar reexpansi\u00f3n pulmonar se procedi\u00f3 a realizar pleurodesis con talco.<\/p>\n

El Servicio de Anatom\u00eda Patol\u00f3gica inform\u00f3 el resultado de la biopsia como adenocarcinoma pulmonar.<\/p>\n

Tras informaci\u00f3n y previa firma de consentimiento informado se practic\u00f3 an\u00e1lisis de carga mutacional TMB en tejido tumoral (estudio TELMA) y se inici\u00f3 tratamiento con Cisplatino y Pemetrexed con buena tolerancia, sin fiebre ni mucositis. A d\u00eda de hoy el paciente se encuentra en tratamiento quimioter\u00e1pico.<\/p>\n

Discusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

Algunos autores catalogan al c\u00e1ncer broncopulmonar que se acompa\u00f1a de derrame pleural de inoperable, con pron\u00f3stico infausto y en el TNM los clasifican como T4. Este pron\u00f3stico tan sombr\u00edo se acent\u00faa si la pleures\u00eda es masiva y el l\u00edquido presenta caracter\u00edsticas serohem\u00e1ticas. Numerosos estudios han relacionado las met\u00e1stasis pleurales con la cantidad de l\u00edquido presente. En el caso de derrames masivos las probabilidades de tener un origen metast\u00e1sico son muy elevadas, siendo muy rentable en estos casos la pr\u00e1ctica de toracoscopia (cosa que no ocurre en los derrames pleurales m\u00e1s peque\u00f1os donde ser\u00eda preferible realizar la toracotom\u00eda). El carcinoma escamoso, por su distribuci\u00f3n anat\u00f3mica, es el que con mayor frecuencia suele dar pleures\u00edas de origen paraneopl\u00e1sico. El adenocarcinoma es el tumor que cursa con un mayor n\u00famero de citolog\u00edas positivas en el l\u00edquido pleural. Cuanto m\u00e1s desarrollado est\u00e9 el proceso metast\u00e1sico, m\u00e1s oportunidades existen de conseguir citolog\u00edas positivas para c\u00e9lulas malignas, lo que pondr\u00eda de manifiesto la existencia de met\u00e1stasis pleurales o bien que el tumor pulmonar invade las dos pleuras, sobre todo la visceral. Ante la presencia de un derrame pleural de gran cuant\u00eda, la toracoscopia es la t\u00e9cnica exploratoria de elecci\u00f3n. Es poco agresiva y suele dar excelentes resultados, permitiendo adem\u00e1s realizar en el mismo acto una pleurodesis. Por el contrario, en los derrames pleurales de peque\u00f1o tama\u00f1o es m\u00e1s \u00fatil realizar toracotom\u00eda ya que existe un mayor \u00edndice de operabilidad y permite una mejor exploraci\u00f3n pleural si la c\u00e1mara es peque\u00f1a. Se realiza en los casos en los que hay que efectuar una ex\u00e9resis pulmonar.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Cant\u00f3, M. Martorell, A. Arnau, G. Ferrer, A. Fern\u00e1ndez-Centeno, S. Villalba, J. Moya. Significado del c\u00e1ncer broncopulmonar que se acompa\u00f1a de un derrame pleural homolateral. Arch Bronconeumol 1991; 27: 254-258.<\/li>\n
  2. Mart\u00edn, A. Arnau, M. Martorell, A. Cant\u00f3. La toracocentesis en la evaluaci\u00f3n del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n con derrame pleural. Arch Bronconeumol 2002; 38: 479-484<\/li>\n
  3. C. Meyer. Metastatic carcinoma of the pleura. Thorax 1996; 21: 437-443<\/li>\n
  4. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003; 123: 97-104.<\/li>\n
  5. Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003; 123: 157-166.<\/li>\n
  6. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003; 123: 137-146.<\/li>\n
  7. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F; American College of Chest Physicians. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003; 123: 147-156.<\/li>\n
  8. M. Porcel-P\u00e9rez. Practical management of pleural effusion.\u00a0Anales de Medicina Interna. 2020;\u00a019(4): 58-64<\/li>\n
  9. Boutin, J.R. Viallat, P. Cargnino, P. Farisse. Thoracoseopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 588-592<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Derrame pleural recidivante en paciente con neoplasia de pulm\u00f3n, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Manuel Maestre Moreno Vol. XV; n\u00ba 12; 552<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126,156],"tags":[692,9265,13268,7156],"class_list":["post-56550","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","category-neumologia","tag-caso-clinico","tag-derrame-pleural","tag-neoplasia-de-pulmon","tag-toracocentesis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDerrame pleural recidivante en paciente con neoplasia de pulm\u00f3n, a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Derrame pleural recidivante en paciente con neoplasia de pulm\u00f3n, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Manuel Maestre Moreno Vol. XV; 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