{"id":56555,"date":"2020-06-29T10:53:08","date_gmt":"2020-06-29T08:53:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56555"},"modified":"2020-06-29T10:53:08","modified_gmt":"2020-06-29T08:53:08","slug":"abordaje-de-la-trombosis-venosa-profunda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-trombosis-venosa-profunda\/","title":{"rendered":"Abordaje de la trombosis venosa profunda"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abordaje de la trombosis venosa profunda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Dra. Sof\u00eda Gen Ulate<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 12; 550<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Approach to Deep Vein Thrombosis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/06\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/06\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 12 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Junio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 12; 550<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dra. Sof\u00eda Gen Ulate<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Departamento de Anatom\u00eda, Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dra. Beatriz Rojas Madriz<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Centro M\u00e9dico Orosi, Cartago, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dr. Francisco Calvo Vargas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00c1rea de Salud Lim\u00f3n, Caja Costarricense del Seguro Social, Lim\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dr. David Alejandro P\u00e9rez Arce<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombosis venosa profunda forma parte del espectro de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa y constituye la tercera enfermedad cardiovascular m\u00e1s frecuente. Los factores de riesgo para desarrollar una trombosis venosa son inherentes a m\u00faltiples enfermedades en las que puede haber hipercoagulabilidad, estasis sangu\u00ednea o lesi\u00f3n endotelial intr\u00ednseca. La alta prevalencia y la gran cantidad de enfermedades predispuestas a desarrollar trombosis hacen que el manejo de la enfermedad permanezca relevante como parte del conocimiento de los cl\u00ednicos. Sin embargo, las gu\u00edas cl\u00ednicas pueden resultar complejas al incluir gran cantidad de algoritmos poco amigables para aplicar en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Sumado a esto algunos aspectos como el manejo de las trombosis distales aisladas en el miembro inferior permanecen como t\u00f3picos sin reglas estandarizadas. En el presente manuscrito se pretende describir de forma sencilla c\u00f3mo abordar este padecimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras claves<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trombosis venosa, anticoagulantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deep vein thrombosis is part of the spectrum of venous thromboembolic disease and constitutes the third most frequent cardiovascular disease. Risk factors for developing venous thrombosis are inherent to multiple diseases in which there could be hypercoagulability, blood stasis, or intrinsic endothelial injury. The high prevalence and the large number of diseases predisposed to develop thrombosis make the management of this disease permanently relevant as part of the knowledge of clinicians. However, multiple guidelines can be complex by including a large number of unfriendly algorithms to apply in clinical practice. Added to this, some aspects such as the management of distal isolated thrombosis of the lower limb remain as topics without standardized rules. This manuscript is intended to describe in a simple way how to approach this condition.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Venous thrombosis, anticoagulants.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombosis venosa profunda (TVP) forma parte del espectro de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa y constituye la tercera enfermedad cardiovascular m\u00e1s frecuente, cobrando m\u00e1s de 60 mil vidas anualmente solo en los Estados Unidos (1,2). Presenta una incidencia entre 0.7 y hasta 1.6 por cada mil habitantes seg\u00fan estimaciones de pa\u00edses europeos; el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos estima unos 900 mil casos anuales (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La TVP puede definirse como la formaci\u00f3n de un co\u00e1gulo dentro de una vena profunda, siendo m\u00e1s frecuente en las venas de los miembros inferiores, pero pudiendo ocurrir en venas de miembros superiores y en venas viscerales. Las alteraciones del flujo sangu\u00edneo descritas por Virchow hace m\u00e1s de 150 a\u00f1os permanecen relevantes dentro de la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad. La triada de Virchow recoge de manera concisa los factores de riesgo m\u00e1s importantes para el desarrollo de una TVP: estasis del flujo sangu\u00edneo, lesi\u00f3n endotelial y estados de hipercoagulabilidad (1,4). Los factores de riesgo anteriormente descritos involucran una gran cantidad de condiciones como la de los pacientes que han tenido una cirug\u00eda mayor, politraumatizados, con inmovilizaci\u00f3n prolongada, con malignidades hemato-oncol\u00f3gicas, con insuficiencia cardiaca o renal, con trombofilias hereditarias, entre muchas otras enfermedades cr\u00f3nicas (5). Es por esto que el manejo de la TVP se mantiene como una habilidad relevante dentro de m\u00faltiples ramas de la medicina. El objetivo del art\u00edculo consiste en describir de forma sencilla c\u00f3mo debe abordarse al paciente con sospecha de trombosis venosa profunda, as\u00ed como resumir las medidas de tratamiento que deben implementarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en las bases de datos PubMed, Schoolar Google y Science Direct. Se utilizaron las palabras clave \u00b4\u00b4deep vein thrombosis\u00b4\u00b4 y se aplic\u00f3 como filtro de selecci\u00f3n la fecha de publicaci\u00f3n desde enero de 2015 hasta enero del a\u00f1o 2020. Se eligieron los art\u00edculos m\u00e1s relevantes del tema, en especial aquellos que abarcaran el diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad. Adicionalmente se consultaron las gu\u00edas m\u00e1s recientemente publicadas por la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda (SAH), la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ECS), el Colegio Americano de M\u00e9dicos del T\u00f3rax (CAMT) y las recomendaciones de la Academia Americana de M\u00e9dicos de Familia (AAMF).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores de riesgo <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo no modificables, que aumentan la incidencia de TVP\u00a0 se enumeran a continuaci\u00f3n: (6,7).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mayor edad.<\/li>\n<li>Presencia de comorbilidades como la obesidad y el c\u00e1ncer.<\/li>\n<li>Raza negra.<\/li>\n<li>Relaci\u00f3n 2:1 entre hombres y mujeres (cuando se excluyen los casos relacionados con la terapia hormonal y el embarazo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a su distribuci\u00f3n anat\u00f3mica se estima que un 40% de los co\u00e1gulos se origina en las venas distales del miembro inferior, 16% en la vena popl\u00edtea, 20% en la vena femoral, 20% en el tronco femoral y 4% en la vena iliaca. Las trombosis del miembro superior representan menos de un 10% de los casos y el principal factor de riesgo es la presencia de un cat\u00e9ter venoso central. De las TVP sintom\u00e1ticas entre 40% y 50% se complicar\u00e1n con una embolia pulmonar (EP). La mortalidad del tromboembolismo venoso (TEV), sea TVP o EP, var\u00eda entre 8.6% y 17% a los 3 meses y el riesgo de recurrencia se ha estimado hasta en 30% a 10 a\u00f1os (7,8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen factores predisponentes que deben considerarse, dado que tienen implicaciones en el manejo posterior, debido a que determina la duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n (8). Los mismos pueden clasificarse en transitorios y persistentes como se detalla en la Tabla 1, y en el caso de que la TVP se presenta en ausencia de ellos se considera un evento \u201cno provocado. Existen otras condiciones que han mostrado un aumento del riesgo sin quedar clara una relaci\u00f3n. El TEV podr\u00eda verse como un continuum de la enfermedad cardiovascular compartiendo factores de riesgo como el fumado, la obesidad, la hipercolesterolemia, la Diabetes Mellitus y la hipertensi\u00f3n, aunque algunos meta-an\u00e1lisis no muestran el riesgo de forma consistente. Otras condiciones asociadas son el tipo de sangre diferente al O y los vuelos prolongados (4,8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los signos y s\u00edntomas asociados con TVP tienen poca especificidad, por lo que se recomienda el uso de escalas cl\u00ednicas para establecer sospecha. Algunos de dichos s\u00edntomas son (6,9,10):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Edema del miembro afectado (diferencia del di\u00e1metro entre los dos miembros).<\/li>\n<li>Eritema.<\/li>\n<li>Calor.<\/li>\n<li>Dolor a la palpaci\u00f3n, usualmente en la pantorrilla.<\/li>\n<li>Presencia de circulaci\u00f3n colateral superficial.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evaluaci\u00f3n del riesgo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El primer paso en el diagn\u00f3stico es la estimaci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica o riesgo de sufrir una TVP con base en los factores de riesgo individuales, mediante el uso de escalas cl\u00ednicas. La m\u00e1s utilizada es la escala de Wells para TVP que ha sido validada en m\u00faltiples estudios tanto de pacientes hospitalizados como ambulatorios (11). El modelo inicial inclu\u00eda 9 factores predictores y a cada uno se le asign\u00f3 el valor de un punto, adem\u00e1s de restar 2 puntos en caso de un diagn\u00f3stico alternativo probable. En 2003 el modelo fue revisado y se realizaron tres cambios: se agreg\u00f3 un d\u00e9cimo factor predictor (antecedente de TVP), el tiempo de riesgo despu\u00e9s de una cirug\u00eda mayor fue cambiado de 4 a 12 semanas y por \u00faltimo se cambi\u00f3 la interpretaci\u00f3n del puntaje obtenido. En el modelo original se inclu\u00edan tres interpretaciones bajo riesgo (\u2264 0 puntos), moderado riesgo (1-2 puntos) y alto riesgo (\u2265 3 puntos). Un metan\u00e1lisis del 2006 encontr\u00f3 que para estos grupos la incidencia de TVP 5%, 17% y 53% respectivamente. En el modelo modificado se simplific\u00f3 la interpretaci\u00f3n a probable (\u2265 2 puntos) o improbable (&lt; 2 puntos). La escala de Wells modificada se resume en la Tabla 2, su uso ha sido validado en un metan\u00e1lisis en donde en combinaci\u00f3n con el d\u00edmero D se asoci\u00f3 a una tasa de fracaso de tan solo 1.2% (10,12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen otras escalas como la escala de Oudega, que toma en cuenta algunos factores similares pero agrega otros como el d\u00edmero D y el uso de anticonceptivos orales. La escala de Oudega desarrollada por un m\u00e9dico holand\u00e9s, ha mostrado una tasa de error de solo 1.4% en un estudio pero no se puede decir que est\u00e9 ampliamente validada. Tambi\u00e9n existe el \u00edndice de Hamilton que es muy similar a la escala de Wells, pero incluye el g\u00e9nero del paciente y da un mayor peso a la inmovilidad y al c\u00e1ncer. Esta segunda escala tampoco ha sido validada. Cabe destacar que existe una escala cl\u00ednica espec\u00edfica para el miembro superior que es la escala Constans, la cual se muestra en la Tabla 3 (11\u201314).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez aplicada la escala cl\u00ednica se clasifica al paciente en una categor\u00eda de riesgo puede considerarse la aplicaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas. El D\u00edmero D es un producto de la degradaci\u00f3n de fibrina que se puede elevar en diferentes estados (c\u00e1ncer, estados inflamatorios, edad avanzada, entre otros). Esta prueba es altamente sensible, pero con baja especificidad, es decir que presenta valor predictivo negativo y su utilidad reside en el descarte de la TVP y no as\u00ed en la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico. Para su interpretaci\u00f3n se puede considerar ajustar el valor de acuerdo a la edad utilizando una regla matem\u00e1tica simple (edad x 10 mcg\/L) (10,15,16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La aplicaci\u00f3n del D\u00edmero D se recomienda en los pacientes de bajo riesgo \/ improbable para TVP. Un resultado negativo, en este caso, implica que no es necesario realizar m\u00e1s estudios, mientras que uno positivo requiere estudios adicionales. El estudio recomendado es ecograf\u00eda de todo el miembro afectado. En pacientes con riesgo moderado, se podr\u00eda realizar el d\u00edmero D para excluir el diagn\u00f3stico pero si el resultado es positivo se debe realizar un ultrasonido. Si se trata de una trombosis de miembro superior el abordaje es igual pero la escala utilizada es la Constants y el ultrasonido recomendado es el Duplex de miembro superior. En los pacientes de alto riesgo \/ probable TVP se recomienda iniciar con ultrasonido y realizar ultrasonidos seriados si el resultado inicial es negativo y no se tienen diagn\u00f3sticos alternativos. En las TVP del miembro superior de alto riesgo, puede realizarse un D\u00edmero D seguido por ultrasonido Duplex del miembro superior o realizar desde el inicio el ultrasonido Duplex sea o no seriado. (5,17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes que son estudiados por TVP recurrente presentan particularidades diagn\u00f3sticas. La recomendaci\u00f3n inicial es que se realice d\u00edmero D a los pacientes con bajo riesgo \/ improbable TVP. Si el d\u00edmero D es positivo o se tiene un alto riesgo \/ probable TVP se debe hacer ultrasonido proximal del miembro y de ser posible comparar con el estudio anterior. Se considera hallazgos de recurrencia el compromiso de un nuevo segmento venoso o un aumento en la no compresibilidad de al menos 4mm (16,17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras modalidades de imagen incluyen la venograf\u00eda convencional (est\u00e1ndar de oro), la venograf\u00eda por tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) y la venograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica (RM). La venograf\u00eda convencional ha ca\u00eddo en desuso porque es una t\u00e9cnica invasiva que en s\u00ed misma puede provocar trombosis. La venograf\u00eda por TAC tiene una buena especificidad y sensibilidad pero es m\u00e1s costosa y emite radiaci\u00f3n, se prefiere cuando se desea detallar la anatom\u00eda venosa proximal o cuando se realizar\u00e1 AngioTAC por sospecha concomitante de EP. La venograf\u00eda por RM ha mostrado ser eficaz, y puede tener algunas aplicaciones como una mejor visualizaci\u00f3n en pacientes obesos en los cu\u00e1les el ultrasonido es dif\u00edcil, o para distinguir TVP recurrente de una cr\u00f3nica (16,18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo inicial<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se prefiere el tratamiento ambulatorio excepto en casos con signos de alarma donde hay isquemia del miembro, m\u00faltiples comorbilidades, alto riesgo de sangrado u otras preocupaciones con respecto a la adherencia o el apoyo ambulatorio que tenga el paciente (19). Se debe iniciar tratamiento emp\u00edrico en los pacientes hemodin\u00e1micamente inestables con alta sospecha de TEV o en los que los ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos pueden retrasarse. Si se cumple lo anterior o ya se realiz\u00f3 el diagn\u00f3stico se inicia la\u00a0 anticoagulaci\u00f3n, la cual tiene varias fases, sin embargo en la etapa inicial casi siempre se prefiere el uso de anticoagulantes parenterales. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son de elecci\u00f3n ya que son seguras y eficaces. Las heparinas no fraccionadas (HNF) son la mejor opci\u00f3n en pacientes con insuficiencia renal o alto riesgo de sangrado (2,20). Las dosis de HPBM y HNF se muestran en la Tabla 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos anticoagulantes orales (ACO) parecen ser tan efectivos y seguros en el contexto agudo como los anticoagulantes parenterales. Algunos de los que se han utilizado son el dabigatr\u00e1n, el edoxab\u00e1n, el apixab\u00e1n y el rivaroxab\u00e1n. En caso de que se decida utilizar un ACO deben tenerse en cuenta que algunos requieren el uso de anticoagulantes parenterales en los primeros d\u00edas (ver Tabla 4). Otro aspecto importante es que los ACO pueden acumularse en pacientes con funci\u00f3n renal o hep\u00e1tica sub\u00f3ptima, adem\u00e1s la SAH no recomienda su uso con medicamentos inductores o inhibidores del citocromo P450, as\u00ed como inhibidores de la glicoprote\u00edna-P. Es razonable el uso de medias de compresi\u00f3n de 30-40 mmHg para aliviar los s\u00edntomas de dolor y edema, Su \u00fanico beneficio es justamente aliviar los s\u00edntomas en especial si se combinan con movilizaci\u00f3n temprana y ejercicio (5,20).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombolisis \/ Trombectom\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La eliminaci\u00f3n o remoci\u00f3n del co\u00e1gulo tiene beneficios como una mayor permeabilidad venosa y una menor incidencia de s\u00edndrome postromb\u00f3tico. Sin embargo, la trombectom\u00eda y la trombolisis (sea sist\u00e9mica o dirigida) conllevan riesgo de sangrado o los riesgos inherentes de un procedimiento invasivo endovascular. Por esto ambas terapias se reservan para escenarios cl\u00ednicos espec\u00edficos. La principal indicaci\u00f3n para la terapia endovascular es una TVP sintom\u00e1tica comprobada por imagen en la vena cava inferior, il\u00edaca, femoral com\u00fan o vena femoral en un paciente ambulatorio con s\u00edntomas recientes de TVP durante menos de 28 d\u00edas (trombo formado en menos de 28 d\u00edas). Esta indicaci\u00f3n se da en una serie de escenarios cl\u00ednicos donde se esperan beneficios palpables como la flegmas\u00eda cer\u00falea dolens (edema generalizado del miembro con compromiso de la circulaci\u00f3n arterial), trombosis extensa de la cava inferior, o progresi\u00f3n de los s\u00edntomas o el territorio venoso comprometido a pesar de la anticoagulaci\u00f3n. La trombectom\u00eda con cat\u00e9ter es m\u00e1s eficiente con una menor incidencia de sangrado que la trombolisis sist\u00e9mica, la cual ha ca\u00eddo en desuso pero podr\u00eda considerarse. De decidir realizar trombolisis la dosis de alteplasa son 100 mg IV en infusi\u00f3n por 2 horas (18,21,22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo a largo plazo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo a largo plazo versa b\u00e1sicamente en decidir la duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n. Sin embargo hay algunos detalles sobre el monitoreo de los pacientes que se deben tomar en cuenta.\u00a0 Con respecto a los paciente que utilizan medicamentos antagonistas de las vitamina K (AVK) como la warfarina, se recomienda el monitoreo del INR para el ajuste del tratamiento, con un valor terap\u00e9utico que oscila entre 2,0 y 3,0, el mismo se ha correlacionado de manera significativa con el metabolito activo de la warfarina (26). El intervalo recomendado para monitoreo de INR es cada 4 semanas o menos. Si se brinda anticoagulaci\u00f3n a largo plazo y el INR ha permanecido estable se puede realizar a intervalos m\u00e1s largos 6-12 semanas (20). Por otro lado los ACO directos son la elecci\u00f3n de primera l\u00ednea en la anticoagulaci\u00f3n a largo plazo. El monitoreo rutinario con ex\u00e1menes de laboratorio para estos medicamentos no se recomienda (23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo continuado de la TVP se pueden considerar otras opciones terap\u00e9uticas. Los filtros de vena cava se pueden utilizar cuando la anticoagulaci\u00f3n est\u00e1 contraindicada. La aspirina 100 mg diarios es otra opci\u00f3n razonable para el manejo a largo plazo cuando la anticoagulaci\u00f3n no se puede utilizar o se va a descontinuar en TVP no provocada. La terapia endovascular de recanalizaci\u00f3n es una opci\u00f3n en los pacientes con oclusi\u00f3n venosa cr\u00f3nica (5,24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombosis aislada distal del miembro inferior<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A\u00fan existe debate si debe o no anticoagularse a los pacientes con TVP aislada distal del miembro inferior. Actualmente la ESC recomienda anticoagular por 3 meses si hay alto riesgo de recurrencia (TVE previo, hombre, paciente con c\u00e1ncer, mayor de 50 a\u00f1os, trombosis no provocada) y por 4 -6 semanas si hay bajo riesgo de recurrencia (pacientes con factores de riesgo transitorios claros como cirug\u00eda o anticonceptivos). La ESC tambi\u00e9n recomienda el uso de medias compresivas en estos pacientes por 2 a\u00f1os. En estos casos la ATS recomienda ecograf\u00eda dupplex seriada por 2 semanas sin necesidad de anticoagular. Ambos abordajes son razonables (25).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe individualizarse y la necesidad de la continuaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n debe reevaluarse peri\u00f3dicamente. Se recomienda que el monitoreo sea peri\u00f3dico, idealmente anual. Si el paciente ya est\u00e1 utilizando un anticoagulante en la terapia extendida no se recomienda cambiar el tipo de anticoagulante, sin embargo puede hacerse seg\u00fan las circunstancias y preferencias del paciente. En los pacientes con un factor de riesgo transitorio claro se recomienda la anticoagulaci\u00f3n por tres meses. Para los pacientes con factores de riesgo persistentes o trombosis no provocada la mayor\u00eda de las veces la recomendaci\u00f3n es dar anticoagulaci\u00f3n prolongada. El tratamiento prolongado implica que no se tiene un tiempo definido de descontinuaci\u00f3n, sino que se reeval\u00faa en intervalos peri\u00f3dicos (5,24). La duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n seg\u00fan el perfil del paciente se resume en la Tabla 5.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo b\u00e1sico de la TVP consiste en un plan de anticoagulaci\u00f3n adecuado para el contexto cl\u00ednico del paciente y el establecimiento de medidas de monitoreo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">En la fase inicial, no debe retrasarse el tratamiento en la espera de un diagn\u00f3stico definitivo. El mismo debe ser ambulatorio y de preferencia con HPBM parenterales, sin embargo pueden considerarse continuar con anticoagulantes orales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de medias de compresi\u00f3n de 30-40 mmHg se recomienda para el alivio del dolor y manejo del edema, lo anterior en combinaci\u00f3n con ejercicios y movilizaci\u00f3n temprana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los procedimientos invasivos como la trombolisis y la trombectom\u00eda sist\u00e9mica o dirigida se reservan para escenarios cl\u00ednicos complejos espec\u00edficos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">A largo plazo debe establecerse una duraci\u00f3n adecuada de la anticoagulaci\u00f3n, en este caso la primera elecci\u00f3n son los ACO. El manejo con AVK requiere seguimiento con INR cada 4 semanas y correcci\u00f3n de dosis seg\u00fan meta terap\u00e9utica entre 2,0 y 3,0. En pacientes con contraindicaciones para la anticoagulaci\u00f3n pueden considerarse filtros de vena cava, aspirina y terapia endovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con trombosis aisladas del miembro inferior pueden anticoagularse por 3 meses si existe alto riesgo de recurrencias y por 4-6 semanas si el riesgo es bajo, adem\u00e1s del uso de medias compresivas por 2 a\u00f1os. Asimismo, pueden manejarse con ecograf\u00eda dupplex seriada por 2 semanas sin necesidad de anticoagular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n debe adecuarse a la cl\u00ednica de cada paciente, y en caso de que esta sea prolongada requiere de seguimiento peri\u00f3dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las estrategias para el manejo de la TVP se rigen sobre todo por las particularidades del contexto cl\u00ednico de cada paciente, de modo que es vital realizar una caracterizaci\u00f3n detallada con \u00e9nfasis en la identificaci\u00f3n de factores de riesgo que permitan seleccionar el abordaje m\u00e1s adecuado para cada paciente.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/Abordaje-de-la-trombosis-venosa-profunda.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hattab Y, K\u00fcng S, Fasanya A, Ma K, Singh AC, Dumont T. (2017) Deep venous thrombosis of the upper and lower extremity. Crit Care Nurs Q. 40(3):230\u20136.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wilbur J, Shian B. (2017) Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: Current therapy. Am Fam Physician. 95(5):295\u2013302.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. (2018) Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: A joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 39(47):4208\u201318.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Olaf M, Cooney R. Deep Venous Thrombosis. (2017) Emerg Med Clin North Am [Internet]. 35(4):743\u201370. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.emc.2017.06.003<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Spandofer, John; Galanis T. Deep Venous Thrombosis. 2015;1\u20134. Available from: https:\/\/annals.org\/aim\/article-abstract\/2288552\/deep-venous-thrombosis?doi=10.7326%2FAITC201505050<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Di Nisio M, van Es N, B\u00fcller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. (2016) Lancet. 388(10063):3060\u201373.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stubbs MJ, Mouyis M, Thomas M. (2018) Deep vein thrombosis. BMJ. 360(February):1\u20136.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Konstantinides S V., Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Gali\u00e8 N, et al. (2014) ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 35(43):3033\u201380.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, Crowther M, Eichinger S, Lopes R, et al. (2016) Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 41(1):32\u201367.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bernardi E, Camporese G. (2017) Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thromb Res [Internet] 163(September 2017):201\u20136. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.thromres.2017.10.006<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Randel A. (2019) Diagnosing VTE: Guidelines from the American Society of Hematology. Am Fam Physician. 100(11):716\u20137.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Harder EM, Desai O, Marshall PS. (2018) Clinical Probability Tools for Deep Venous Thrombosis, Pulmonary Embolism, and Bleeding. Clin Chest Med [Internet]. 39(3):473\u201382. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ccm.2018.04.001<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pyzocha N. (2019) Diagnosing DVT in Nonpregnant Adults in the Primary Care Setting. Am Fam Physician. 100(12):778\u201380.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Es N, Bleker SM, Di Nisio M, Kleinjan A, Beyer-Westendorf J, Camporese G, et al. (2017) Improving the diagnostic management of upper extremity deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 15(1):66\u201373.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3mez-Jabalera E, Bellmunt Montoya S, Fuentes-Camps E, Escudero Rodr\u00edguez JR. (2018) Age-adjusted D-dimer for the diagnosis of deep vein thrombosis. Phlebology. 33(7):458\u201363.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schaefer JK, Jacobs B, Wakefield TW, Sood SL. (2017) New biomarkers and imaging approaches for the diagnosis of deep venous thrombosis. Curr Opin Hematol. 24(3):274\u201381.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, et al. (2018) American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2(22):3226\u201356.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ramaswamy RS, Akinwande O, Giardina JD, Kavali PK, Marks CG. (2018) Acute Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: The Data, Where We Are, and How It Is Done. Tech Vasc Interv Radiol [Internet]. 21(2):105\u201312. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1053\/j.tvir.2018.03.006<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stein PD, Matta F, Hughes MJ. (2016) Home Treatment of Deep Venous Thrombosis According to Comorbid Conditions. Am J Med [Internet]. 129(4):392\u20137. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.amjmed.2015.10.022<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, et al. (2018) American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2(22):3257\u201391.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lee KA, Ramaswamy RS. (2017) Interventional approaches to deep venous thrombosis. Curr Opin Cardiol. 32(6):679\u201386.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ganatra S, Sharma A, Levy MS. (2018) Pharmacomechanical Therapy for Deep-Vein Thrombosis. 1752\u20133.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Douxfils J, Ageno W, Samama C, Lessire S, TenCate H, Verhamme P, et al. (2018) Laboratory Testing in Patients Treated With Direct Oral Anticoagulants: A Practical Guide for Clinicians. J Thromb Haemost ;16(2):209-219. doi: 10.1111\/jth.13912.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. (2016) Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. 149(2):315\u201352.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Robert-Ebadi H, Righini M. (2017) Management of distal deep vein thrombosis. Thromb Res [Internet]. 149:48\u201355. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.thromres.2016.11.009<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gemmati D, Burini F, Talarico A, Fabbri M, Bertocco C, Vigliano M, et al. (2016) The Active Metabolite of Warfarin (3\u2019-Hydroxywarfarin) and Correlation with INR, Warfarin and Drug Weekly Dosage in Patients under Oral Anticoagulant Therapy: A Pharmacogenetics Study. PLoS One [Internet]. 8;11(9):e0162084. doi: 10.1371\/journal.pone.0162084.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Abordaje de la trombosis venosa profunda Autora principal: Dra. 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