{"id":56564,"date":"2020-07-01T09:44:27","date_gmt":"2020-07-01T07:44:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56564"},"modified":"2020-07-01T09:47:41","modified_gmt":"2020-07-01T07:47:41","slug":"anestesia-intradural-continua-en-cirugia-de-fractura-de-cadera-en-poblacion-geriatrica-de-alto-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-intradural-continua-en-cirugia-de-fractura-de-cadera-en-poblacion-geriatrica-de-alto-riesgo\/","title":{"rendered":"Anestesia intradural continua en cirug\u00eda de fractura de cadera en poblaci\u00f3n geri\u00e1trica de alto riesgo"},"content":{"rendered":"

Anestesia intradural continua en cirug\u00eda de fractura de cadera en poblaci\u00f3n geri\u00e1trica de alto riesgo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Beatriz Ruiz Torres<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 690<\/p>\n

Continuous intradural anaesthesia for hip fracture surgery in high-risk geriatric population<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 690<\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n

Beatriz Ruiz Torres1<\/sup>, Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s2<\/sup>, Beatriz Navarro Vicente de Vera3<\/sup>, Laura Pradal Jarne2<\/sup>, Mar\u00eda Nuria Garc\u00eda Ruiz1<\/sup>, Rafael Gonz\u00e1lez Enguita1<\/sup>, Javier Long\u00e1s Valien4<\/sup><\/p>\n

1.Facultativo Especialista de \u00c1rea. Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa \u201cde Zaragoza. Espa\u00f1a<\/em><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Interno Residente. Servicio de <\/em>Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa \u201cde Zaragoza. Espa\u00f1a<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

    3.Facultativo Especialista de \u00c1rea. Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n<\/p>\n

    \u00a0Hospital Marina Baixa de Elche. Alicante. Espa\u00f1a<\/em><\/p>\n

      \n
    1. 4. <\/em>Jefe de Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario \u201cLozano Blesa \u201cde Zaragoza. Espa\u00f1a<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

      RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

      La fractura de cadera en el anciano pluripatol\u00f3gico es una situaci\u00f3n frecuente a la que nos enfrentamos en nuestra actividad asistencial diaria. La elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica puede condicionar de forma importante la evoluci\u00f3n del paciente durante la intervenci\u00f3n y en el postoperatorio. Presentamos un caso considerado de alto riesgo por presentar una cardiopat\u00eda severa, a la que se interviene de una fractura de cadera bajo anestesia intradural continua con buen resultado final.<\/p>\n

      PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n

      Anestesia intradural continua, anestesia espinal continua, fractura de cadera<\/p>\n

      ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

      Hip fracture in the multipathological elderly is a common situation that we face in our daily care activity. The choice of anesthetic technique can significantly condition the patient’s evolution during the intervention and in the postoperative period. We present the case of a high-risk patient for severe cardio apeptide involved in a hip fracture under continuous intradural anesthesia with a good end result.<\/p>\n

      KEYWORDS<\/u><\/strong><\/p>\n

      \u00a0Continuous intradural anaesthesia, continuous spinal anaesthesia, hip fracture.<\/p>\n

      INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

      La fractura de cadera ocurre con frecuencia en poblaci\u00f3n anciana con importante comorbilidad asociada que a menudo condiciona la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica a utilizar. En la actualidad, se tiende a la realizaci\u00f3n de anestesia neuroaxial. Aunque sigue siendo un tema controvertido, en numerosos estudios se ha demostrado que presenta una menor incidencia de complicaciones postoperatorias que la anestesia general1,2<\/sup>.<\/p>\n

      Dentro de las t\u00e9cnicas neuoaxiales, la anestesia intradural continua es una opci\u00f3n a tener en cuenta en determinados casos. Produce un bloqueo motor y sensitivo progresivo con menor inestabilidad hemodin\u00e1mica debido a la administraci\u00f3n de una dosis menor y a hacerlo de forma fraccionada3<\/sup>. \u00a0Presentamos el caso de una paciente de alto riesgo con importante patolog\u00eda asociada, a la que se le realiz\u00f3 dicha t\u00e9cnica con buen resultado final.<\/p>\n

      CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

      Mujer de 71 a\u00f1os de edad, programada para intervenci\u00f3n de pr\u00f3tesis parcial de cadera izquierda tipo Furlong, por fractura subcapital de f\u00e9mur tras ca\u00edda accidental en su domicilio.<\/p>\n

      Como antecedentes de inter\u00e9s destacaban:\u00a0 Ex fumadora, dislipemia, hiperuricemia, fibrilaci\u00f3n auricular, insuficiencia cardiaca refractaria, con varios ingresos en los \u00faltimos dos a\u00f1os por descompensaci\u00f3n (Clase Funcional III-IV de la NYHA), cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica con estenosis severa de la coronaria descendente anterior, estenosis mitral severa con hipertensi\u00f3n pulmonar moderada, insuficiencia respiratoria parcial con oxigenoterapia domiciliaria, (16 horas\/d\u00eda), aneurisma de aorta tor\u00e1cica descendente y abdominal, controlado por cirug\u00eda vascular y trastorno cognitivo moderado (puntuaci\u00f3n en la Escala de Pfeiffer\u00a0 de 5). En tratamiento habitual con: enoxaparina 100 mg\/d\u00eda, bisoprolol, metildigoxina, furosemida, espironolactona, atorvastatina, alopurinol y zolpiden.<\/p>\n

      En la valoraci\u00f3n anest\u00e9sica preoperatoria:<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 –Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u>: talla 144 cm, peso 74 Kg, saturaci\u00f3n de oxigeno de 89-90% con oxigenoterapia endonasal a 2 litros\/min; auscultaci\u00f3n pulmonar: roncus en ambos hemit\u00f3rax y auscultaci\u00f3n cardiaca: arr\u00edtmica con soplo en foco mitral.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0 –Pruebas complementarias<\/u>:<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0Electrocardiograma: Fibrilaci\u00f3n auricular a 80 por minuto; cifras de tensionales de 120\/70 mm\/Hg.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: cardiomegalia, afectaci\u00f3n reticulonodular difusa, atelectasia laminar basal izquierda.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ecocardiograma: Estenosis mitral severa. Hipertensi\u00f3n pulmonar moderada con funci\u00f3n sist\u00f3lica de ventr\u00edculo izquierdo conservada, severa dilataci\u00f3n biauricular.<\/p>\n

      Valorada seis meses antes por cirug\u00eda cardiaca ante la posibilidad de reparaci\u00f3n quir\u00fargica de su Estenosis mitral. En el cateterismo se constata una estenosis severa en la coronaria descendente anterior y se decide tratamiento conservador.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Anal\u00edtica sangu\u00ednea: Tiempo de tromboplastina parcial activado alargado de 43 segundos, en relaci\u00f3n con el tratamiento de enoxaparina a dosis anticoagulante; D\u00edmero-D 4356 ng\/ml, Fibrin\u00f3geno 630 mg\/dl, hemoglobina 14 gr\/dl, ionograma y resto de par\u00e1metros dentro de la normalidad.<\/p>\n

      Se indica suspensi\u00f3n de enoxaparina 24 horas antes de la intervenci\u00f3n y tras comprobar normalizaci\u00f3n de par\u00e1metros anal\u00edticos se interviene.<\/p>\n

      Teniendo en cuenta la situaci\u00f3n cl\u00ednica y antecedentes, optamos por realizar una anestesia intradural continua que consiste en:<\/p>\n

      -preparar previamente la medicaci\u00f3n a administrar; bupivaca\u00edna isob\u00e1rica 0,5% con una diluci\u00f3n de 12.5 mg (2,5 ml) de bupivaca\u00edna en 2,5 ml de suero fisiol\u00f3gico (1 ml = 2,5 mg) y 50 mcg (1ml) de fentanilo en 9 ml de suero fisiol\u00f3gico (1 ml= 5 mcg).<\/p>\n

      -monitorizaci\u00f3n: saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, electrocardiograma (derivaciones II y V) y presi\u00f3n arterial invasiva en arteria radial izquierda bajo anestesia local con lidoca\u00edna al 2%. Se mantiene oxigenoterapia endonasal a 2 litros \/ min.<\/p>\n

      -se coloca a la paciente en sedestaci\u00f3n tras premedicaci\u00f3n con 4mg de etomidato y 20 mcg de fentanilo intravenosos.<\/p>\n

      -bajo condiciones de asepsia se localiza el nivel de punci\u00f3n en L3-L4; se utiliza un equipo de anestesia epidural de B. Braun\u00ae (aguja tuohy de 18 G y cat\u00e9ter de 20 G).<\/p>\n

      -tras la introducci\u00f3n de la aguja epidural, progresivamente se retira el fiador y se observa la salida de LCR, introduciendo inmediatamente el cat\u00e9ter de tal modo que en el espacio intradural quedan introducidos 3 cm, se fija el cat\u00e9ter y se administra por el mismo una dosis de bupivacaina isob\u00e1rica de 2,5 mg (1 ml) y 5 mcg (1 ml) de fentanilo.<\/p>\n

      Tras la colocaci\u00f3n en la posici\u00f3n adecuada para la intervenci\u00f3n (dec\u00fabito lateral derecho) y dada la escasa colaboraci\u00f3n, no era posible determinar adecuadamente el nivel de bloqueo motor ni sensitivo, pero si observamos que no presentaba dolor a la movilizaci\u00f3n pasiva de la extremidad inferior izquierda. Se procede a administrar otra dosis de 2,5 mg de bupivaca\u00edna y 5 mcg de fentanilo, previo al inicio de la incisi\u00f3n quir\u00fargica, habiendo transcurrido 30 minutos de la dosis anterior. La intervenci\u00f3n se desarrolla sin incidencias y con una duraci\u00f3n de 1.30 horas. Las cifras de tensi\u00f3n arterial se mantienen alrededor de 100\/60 mm\/Hg, precisando puntualmente la administraci\u00f3n de bolus de fenilefrina de100 mcg en 2 ocasiones, y la frecuencia cardiaca en 80-90 latidos por minuto, con una saturaci\u00f3n de oxigeno del 90%.<\/p>\n

      En quir\u00f3fano, al finalizar la intervenci\u00f3n se retir\u00f3 el cat\u00e9ter y se traslad\u00f3 a la paciente a la Unidad de Reanimaci\u00f3n Postanest\u00e9sica donde permaneci\u00f3 hasta reversi\u00f3n del bloqueo motor, una\u00a0 hora y treinta minutos despu\u00e9s de finalizar la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

      El postoperatorio curs\u00f3 sin incidencias y fue trasladada a los 7 d\u00edas a un hospital de media estancia para continuar tratamiento rehabilitador.<\/p>\n

      DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

      La incidencia de fractura de cadera es elevada en la poblaci\u00f3n de edad avanzada, que con frecuencia presenta patolog\u00edas graves asociadas como: cardiopat\u00eda, diabetes mellitus, insuficiencia renal cr\u00f3nica, EPOC, deterioro cognitivo, etc., lo que condiciona que sea una poblaci\u00f3n de alto riesgo anest\u00e9sico. Numerosos autores, se\u00f1alan que es preferible realizar anestesia neuroaxial frente a una anestesia general, siempre y cuando no exista contraindicaci\u00f3n, ya que se ha demostrado una menor p\u00e9rdida de sangre intraoperatoria, menos complicaciones pulmonares, fen\u00f3menos tromboemb\u00f3licos y disfunci\u00f3n cognitiva en el postoperatorio inmediato, as\u00ed como una movilizaci\u00f3n precoz3,4<\/sup>.<\/p>\n

      En nuestro caso, dado el elevado riesgo anest\u00e9sico, principalmente por su patolog\u00eda cardiaca, se decidi\u00f3, dentro de las t\u00e9cnicas neuroaxiales, realizar una anestesia intradural continua, que permite administrar menos dosis total de anest\u00e9sico local y hacerlo de forma fraccionada, obteniendo as\u00ed un bloqueo motor y sensitivo m\u00e1s progresivo con mayor estabilidad hemodin\u00e1mica, que era nuestro objetivo.<\/p>\n

      Se consigui\u00f3 obtener un nivel de bloqueo adecuado, (dif\u00edcil de valorar por la escasa colaboraci\u00f3n de la paciente), para la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n, con un total de 5 mg de bupivaca\u00edna isobara 0.5% y 10 mcg de fentanilo en dosis fraccionada, evitando as\u00ed la hipotensi\u00f3n que suele acompa\u00f1ar en muchas ocasiones a la administraci\u00f3n de una dosis \u00fanica de 10-15 mg en la anestesia intradural cl\u00e1sica de una sola dosis.<\/p>\n

      Se ha descrito la utilizaci\u00f3n de diferentes equipos de anestesia epidural para la realizaci\u00f3n de est\u00e1 t\u00e9cnica, con agujas y cat\u00e9teres de distintos tama\u00f1os, sin que haya unanimidad en cu\u00e1l es la idonea. Habitualmente, se ha utilizado una aguja Tuohy 18 G y cat\u00e9ter 20 G, como en nuestro caso, pero hay numerosos autores que prefieren microcat\u00e9teres (22-28 G) y aguja epidural de modelo y calibre diferentes a lo utilizado por nosotros3<\/sup>.<\/p>\n

      La anestesia intradural continua no est\u00e1 exenta de posibles complicaciones, entre las que destacan principalmente la cefalea postpunci\u00f3n dural (CPPD) y da\u00f1os neurol\u00f3gicos por neurotoxicidad (s\u00edndrome de cauda equina). Tambi\u00e9n puede ocurrir que sea necesario, al igual que con otras t\u00e9cnicas neuroaxiales, reconvertir a anestesia general por fallos del anest\u00e9sico local o por dificultades t\u00e9cnicas.<\/p>\n

      \u00a0Seg\u00fan algunos estudios, existe relaci\u00f3n entre el grosor del cat\u00e9ter y estas complicaciones, de tal manera que la incidencia de CPPD con microcat\u00e9teres (22-28 G) es menor. La \u00a0\u00a0neurotoxicidad, que en un principio se atribu\u00eda al uso de microcat\u00e9teres, se ha demostrado que no es debida al microcat\u00e9ter en s\u00ed, sino a una mala distribuci\u00f3n y elevada concentraci\u00f3n del anest\u00e9sico local y tambi\u00e9n en parte a la introducci\u00f3n en ocasiones del mismo dentro del espacio intradural m\u00e1s de 4 cm, siendo lo recomendable 2-3 cm5, 6<\/sup>.<\/p>\n

      Por otra parte, los microcat\u00e9teres presentan m\u00e1s dificultad t\u00e9cnica en la inserci\u00f3n y mayor posibilidad de romperse al retirarlos3<\/sup>.<\/p>\n

      En general, la incidencia de CDPP con las t\u00e9cnicas neuroaxiales es menor en la poblaci\u00f3n de edad avanzada. En un estudio retrospectivo de 318 pacientes de edades comprendidas entre los\u00a0\u00a0 67 y 84 a\u00f1os de edad que fueron sometidos a cirug\u00eda de extremidades inferiores o abdominal baja no hubo ning\u00fan caso de CDPP ni de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica, si bien en esta serie se utilizaron microcat\u00e9teres de 28G5<\/sup>.<\/p>\n

      Una complicaci\u00f3n infrecuente, es la descrita por Ketelaars y Wolff<\/em> 7<\/sup> en un paciente de 98 a\u00f1os de edad intervenido de pr\u00f3tesis parcial de cadera mediante anestesia intradural continua con bolos de bupivaca\u00edna isob\u00e1rica, en el cu\u00e1l, al finalizar la intervenci\u00f3n y previamente a la retirada del cat\u00e9ter, se administraron diez mililitros de suero fisiol\u00f3gico a trav\u00e9s del cat\u00e9ter, con la intenci\u00f3n de prevenir la CPPD, lo que produjo, que a los quince minutos el paciente presentara un episodio de hipotensi\u00f3n severa con dificultad respiratoria y ascenso del bloqueo motor y sensitivo hasta niveles tor\u00e1cicos debido a la difusi\u00f3n del anest\u00e9sico local en el espacio intradural hasta un nivel T6, que afortunadamente se resolvi\u00f3 sin consecuencias posteriores a las dos\u00a0 horas, precisando \u00a0vasopresores (fenilefrina).<\/p>\n

      \u00a0CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

      La anestesia intradural continua es una t\u00e9cnica a tener en cuenta en pacientes de edad avanzada y con patolog\u00edas que condicionen alto riesgo quir\u00fargico-anest\u00e9sico que sufren una fractura de cadera.<\/p>\n

      La posibilidad de conseguir un bloqueo simp\u00e1tico de forma progresiva y con la menor dosis posible, permite mantener la estabilidad hemodin\u00e1mica durante la intervenci\u00f3n, con escasa incidencia de complicaciones postoperatorias.<\/p>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

      1<\/strong>. Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology 2012; 117:72.<\/p>\n

      2<\/strong>. Chu CC, Weng SF, Chen KT, et al. Propensity Score-matched Comparison of Postoperative Adverse Outcomes between Geriatric Patients Given a General or a Neuraxial Anesthetic for Hip Surgery: A Population-based Study. Anesthesiology 2015; 123:136.<\/p>\n

      3<\/strong>. Meenu Goyal,\u00a0Susheela Taxak,\u00a0Kirti Kamal Kshetrapal, et al. Continuous Spinal Anesthesia in a High Risk Elderly Patient Using Epidural set. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011 Jan-Mar; 27(1): 139\u2013141.<\/p>\n

      4<\/strong>. Mehmet Aksoy, Mehmet Comez, \u0130lker \u0130nce, et al. Continuous Spinal Anaesthesia for Hip Fracture Surgery in a High-Risk Patient. Turk J Anaesth Reanim 2015; 43: 55-7.<\/p>\n

      5.<\/strong> Zhi Yuen Beh, Phui Sze Au Yong, Siyu Lye, et al. Continuous spinal anaesthesia: Aretrospective analysis of 318 cases. Indian J Anaesth 2018; 62:765-72.<\/p>\n

      6<\/strong> Eberhard Albert Lux, Klinik f\u00fcr Schmerz und Palliativmedizin, Klinikum St Marien. Continuous spinal anesthesia for lower limb surgery: a retrospective analysis of 1212 cases. Local and Regional Anesthesia 2012:5 63\u201367.<\/p>\n

      7.<\/strong> R. Ketelaars, P.Wolff Unexpected High Sensory Blockade during Continuous Spinal Anesthesiology (CSA) in an Elderly Patient. Case Reports in Anesthesiology 2012;1-3Volume 2012, Article ID 648921\u00e7. Case Report.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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