{"id":56576,"date":"2020-07-01T10:27:44","date_gmt":"2020-07-01T08:27:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56576"},"modified":"2020-07-01T10:28:31","modified_gmt":"2020-07-01T08:28:31","slug":"cancer-de-vulva-enfermedad-de-paget-extramamaria-revision-de-la-literatura-sobre-el-tratamiento-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-de-vulva-enfermedad-de-paget-extramamaria-revision-de-la-literatura-sobre-el-tratamiento-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisi\u00f3n de la literatura sobre el tratamiento. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

C\u00e1ncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisi\u00f3n de la literatura sobre el tratamiento. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Francis Katherine Lizardo Cordova<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 686<\/p>\n

Vulvar cancer: Extramammary Paget’s disease. Literature rewiew of the treatment. About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 686<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Francis Katherine Lizardo Cordova<\/p>\n

Sara Gardu\u00f1o S\u00e1nchez<\/p>\n

Irene Valencia T\u00e9llez<\/p>\n

Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico de una paciente de 76 a\u00f1os, con enfermedad de Paget Extramamaria vulvar. La paciente es seguida en nuestro centro con un enfoque multidisciplinar.<\/p>\n

La enfermedad de Paget de la vulva es una neoplasia que afecta a la piel y es poco frecuente. Se trata de una neoplasia intraepitelial que afecta a las gl\u00e1ndulas, principalmente en zonas como la axila y la regi\u00f3n perianal, donde predominan las gl\u00e1ndulas apocrinas. Actualmente, su origen sigue sin estar muy claro. Normalmente afecta a mujeres de edad avanzada y de raza cauc\u00e1sica. Su pron\u00f3stico es bueno, con alta tasa de supervivencia a los 5 a\u00f1os.<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo se centra en revisar la literatura descrita en MEDLINE, sobre Enfermedad de Paget Extramamaria, as\u00ed como su abordaje cl\u00ednico, histolog\u00eda, diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico.<\/p>\n

Palabras clave: c\u00e1ncer de vulva, enfermedad de Paget extramamaria, Imiquimod.<\/p>\n

ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n

Presentation of a clinical case of a 76-year-old patient with extramammary vulvar Paget’s disease. The patient is followed in our center with a multidisciplinary approach.<\/p>\n

Paget’s disease of vulva is a neoplasia that affects the skin and is rare. It is an intraepithelial neoplasia that affects the glands, mainly in areas such as the armpit and the perianal region, where apocrine glands predominate. Currently, its origin remains unclear. It normally affects elderly and caucasian women. Its prognosis is good, with a high 5-year survival rate.<\/p>\n

The objective of this article focuses on reviewing the literature described in MEDLINE, on Extramammary Paget’s Disease, as well as its clinical approach, histology, diagnosis, treatment and prognosis.<\/p>\n

Keywords: vulvar cancer, extramammary Paget’s disease, Imiquimod.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Paciente de 76 a\u00f1os derivada a consulta de patolog\u00eda de tracto genital inferior. Diagnosticada en consulta de dermatolog\u00eda de enfermedad de Paget vulvar, mediante la realizaci\u00f3n de biopsia cut\u00e1nea. Como antecedentes personales, la paciente presenta diabetes tipo II tratada con antidiab\u00e9ticos orales. No presenta otros antecedentes familiares ni personales de inter\u00e9s.<\/p>\n

La paciente acude a consulta de dermatolog\u00eda por prurito vulvar intenso. Con anterioridad, recibe tratamiento con corticoides t\u00f3picos pautados por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria, sin mejor\u00eda cl\u00ednica. Tras la exploraci\u00f3n en consulta de dermatolog\u00eda, se observa vulva muy eritematosa con alg\u00fan \u00e1rea leucopl\u00e1sica, por lo que se decide realizar biopsia vulvar. Resultado definitivo de anatom\u00eda patol\u00f3gica de enfermedad de Paget extramamaria.<\/p>\n

Posteriormente, la paciente es derivada a consulta de patolog\u00eda de trato genital inferior. A la exploraci\u00f3n, en consulta de ginecolog\u00eda, se observa vulva con signos de vulvitis extensa eritematosa, escasas \u00e1reas leucopl\u00e1sicas de predominio periclitorideo y en labio mayor izquierdo. Debido a la vulvitis extensa, se decide tratamiento local con estr\u00f3genos. Tras varios meses de tratamiento sin mejor\u00eda cl\u00ednica, la paciente sigue presentando eritema local descamativo, por lo que se decide vulvectom\u00eda con ex\u00e9resis de toda el \u00e1rea eritematosa.<\/p>\n

Previamente a la cirug\u00eda, se realiza estudio de extensi\u00f3n que resulta negativo. No se observan adenopat\u00edas ni otras alteraciones.<\/p>\n

Durante la intervenci\u00f3n se decide un abordaje conservador mediante vulvectom\u00eda parcial, alcanzando el \u00e1rea eritematosa. Tras valorar la muestra por el servicio de anatom\u00eda patol\u00f3gica, informan de enfermedad de Paget extramamaria sin infiltraci\u00f3n estromal, con afectaci\u00f3n de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos a nivel de todo el labio mayor izquierdo.<\/p>\n

Finalmente, el caso es evaluado por un equipo multidisciplinar formado por gineco-onc\u00f3logos, onc\u00f3logos m\u00e9dicos, onc\u00f3logos radioter\u00e1picos y pat\u00f3logos. Se plantean varias opciones de tratamiento, como ampliaci\u00f3n de m\u00e1rgenes, radioterapia o tratamiento con Imiquimod t\u00f3pico. Tras revisar los \u00faltimos art\u00edculos de Enfermedad de Paget extramamaria se desestim\u00f3 tratamiento con radioterapia y se decidi\u00f3 tratamiento t\u00f3pico de la lesi\u00f3n con Imiquimod.<\/p>\n

Pasados 30 d\u00edas de la cirug\u00eda, la paciente es citada en consulta para informar sobre los resultados definitivos de anatom\u00eda patol\u00f3gica y decisi\u00f3n en comit\u00e9 de tumores. Durante la exploraci\u00f3n en consulta, se observa cicatriz muy eritematosa y piel descamada. Estos signos corroboran cl\u00ednicamente la persistencia de enfermedad de Paget, por lo que iniciamos Imiquimod t\u00f3pico al 5%. La dosis utilizada fue de una aplicaci\u00f3n diaria de Imiquimod, descansando un d\u00eda a la semana. Explicamos a la paciente que si presenta dolor, puede descansar hasta tres d\u00edas semanales. Asociamos al tratamiento blastoestimulina para evitar la sobreinfecci\u00f3n de las lesiones provocadas por el Imiquimod.<\/p>\n

Tras cuatro meses del inicio del tratamiento, la paciente acude a consulta para revisi\u00f3n y se observa vulva sin signos de enfermedad de Paget. Realizamos varias biopsias de los m\u00e1rgenes de la cicatriz y todas resultan negativas.<\/p>\n

Actualmente contin\u00faa controles en consulta de patolog\u00eda del tracto genital inferior, sin tener signos ni s\u00edntomas de reca\u00edda loco regional.<\/p>\n

REVISI\u00d3N DE LA LITERATURA: <\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Paget vulvar es una neoplasia que afecta a la piel y es poco frecuente. Se trata de una neoplasia intraepitelial que se presenta en regiones con gl\u00e1ndulas apocrinas como la axila y la regi\u00f3n perianal. Tiene una incidencia de 0.1-2.4 por cada 1,000,000 de habitantes.(1).<\/p>\n

La <\/strong>enfermedad de Paget extramamaria se presenta cl\u00e1sicamente como una placa roja de crecimiento lento, que a menudo imita una afecci\u00f3n inflamatoria que conduce a un retraso significativo en el diagn\u00f3stico. El diagn\u00f3stico requiere un examen histopatol\u00f3gico. Una vez que se hace un diagn\u00f3stico de enfermedad de Paget extramamaria, el paciente debe ser estratificado por riesgo y evaluado por una neoplasia maligna subyacente.(2)<\/p>\n

La enfermedad de Paget extramamaria tiene una alta tasa de recurrencias y una baja tasa de malignidad, independientemente de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos positivos. Debe diagnosticarse y tratarse de forma precoz, para evitar cirug\u00edas repetidas. (3)<\/p>\n

La escisi\u00f3n quir\u00fargica completa sigue siendo el Gold est\u00e1ndar y el tratamiento adyuvante adicional debe ser individualizado. (4)<\/p>\n

Un grupo de dermat\u00f3logos estadounidense public\u00f3 un art\u00edculo en 2019, donde concluyeron que la escisi\u00f3n quir\u00fargica sigue siendo el pilar del tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria, y la cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs es el tratamiento quir\u00fargico de elecci\u00f3n. Refieren que los tratamientos alternativos para la enfermedad de Paget extramamaria son el 5-fluorouracilo t\u00f3pico e imiquimod, terapia fotodin\u00e1mica, vaporizaci\u00f3n con l\u00e1ser, quimioterapia y radioterapia, aunque los datos para estos tratamientos siguen siendo limitados.(5)<\/p>\n

Con lo que respecta a nuestro caso, se plantea la utilizaci\u00f3n de radioterapia como tratamiento adyuvante al contactar los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos. En 2018, se publica una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de art\u00edculos publicados en PubMed desde 1991 hasta 2017, donde valoran el papel de la radioterapia en la enfermedad de Paget extramamaria.\u00a0 Los estudios que evaluaron la radioterapia como tratamiento definitivo para la enfermedad primaria o recurrente despu\u00e9s de la cirug\u00eda, informaron una tasa de respuesta completa que variaba entre el 50% y el 100%, con una tasa variable de reca\u00edda local o enfermedad persistente que var\u00eda del 0% al 80% de los casos. Por otro lado, los estudios que evaluaron la radioterapia como tratamiento adyuvante postoperatorio, informaron de una reca\u00edda local o una tasa de enfermedad persistente de 0% a 62.5%. Como conclusi\u00f3n, la revisi\u00f3n de la literatura destaca el papel de la radioterapia en la enfermedad de Paget extramamaria, pero con bajo nivel de evidencia.(6)<\/p>\n

En lo que respecta al tratamiento con Imiquimod, el grupo holand\u00e9s de Michelle van der Linden, publica en 2016 una revisi\u00f3n de la literatura de estudios recientes, concluyendo que el imiquimod en crema, puede ser una alternativa efectiva y segura. Describen que la recurrencia en la enfermedad de Paget vulvar es alta, sobre todo en aquellos casos donde los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos no son claros. La crema t\u00f3pica de imiquimod para el tratamiento de enfermedad de Paget extramamaria recurrente fue descrita por primera vez en 2003, y posteriormente se publicaron otros estudios retrospectivos sobre el uso de imiquimod en crema en la enfermedad de Paget extramamaria no invasiva. En esta revisi\u00f3n realizada por el grupo holand\u00e9s, describen varios art\u00edculos con un total de 64 mujeres con enfermedad de Paget vulvar tratadas con crema de imiquimod; el 88% tuvieron una respuesta cl\u00ednica objetiva, de ellos el 67% tuvieron una respuesta completa y el 21% una respuesta parcial. Solo un 12 % de las mujeres presentaron enfermedad residual despu\u00e9s del tratamiento. (7)<\/p>\n

As\u00ed mismo, un grupo de dermat\u00f3logos de Reino Unido describen que la extirpaci\u00f3n completa del tumor puede ser un desaf\u00edo debido a los bordes mal definidos, aunque el tratamiento de elecci\u00f3n para la enfermedad de Paget extramamaria sigue siendo la cirug\u00eda. Concluyen que si confirmamos que no existe infiltraci\u00f3n de estructuras vecinas, es muy buena alternativa las terapias t\u00f3picas, tales como el imiquimod y la terapia ablativa superficial.(1)<\/p>\n

Igualmente, otro grupo estadounidense, en una revisi\u00f3n de la literatura publicada en 2020, describe que el tratamiento est\u00e1ndar es la cirug\u00eda. Pero existen ciertas situaciones en pacientes con enfermedad de Paget extramamaria, donde podemos aplicar terapias alternativas como terapia fotodin\u00e1mica y tratamientos t\u00f3picos con muy buen pron\u00f3stico, con tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os de 75% a 95%.(2)<\/p>\n

De igual manera, en este otro art\u00edculo publicado en 2019, presentan una b\u00fasqueda de ensayos controlados aleatorios y estudios no aleatorios bien dise\u00f1ados, donde comparan diferentes intervenciones en mujeres con enfermedad de Paget de la vulva. Las b\u00fasquedas se realizaron en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (a trav\u00e9s de Ovid) y Embase (a trav\u00e9s de Ovid). Concluyen que la cirug\u00eda sigue siendo el pilar principal del tratamiento, otros tratamientos est\u00e1n limitados a enfermedades inoperables o recurrentes. Sin embargo, concluyen que existe evidencia creciente de la seguridad y eficacia del imiquimod 5%. Actualmente existen varios estudios prospectivos no aleatorios en curso, que cuando se publiquen, mejoraran la literatura respecto al Imiquimod. (8)<\/p>\n

Este otro estudio japon\u00e9s, dirigido por un grupo de dermat\u00f3logos, intentan demostrar la eficacia y seguridad del Imiquimod para el tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria no invasiva. Evaluaron nueve pacientes con enfermedad de Paget extramamaria tratados con imiquimod al 5% durante cuatro meses. Todas las pacientes presentaron respuesta al tratamiento, y cinco de ellas, presentaron remisi\u00f3n completa. Entre los efectos secundarios, se observaron irritaci\u00f3n local en tres pacientes, que se control\u00f3 mediante una retirada provisional del tratamiento. Estos resultados sugieren que imiquimod 5% crema puede considerarse una opci\u00f3n terap\u00e9utica alternativa para el tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria no invasiva.(9)<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Paget extramamaria es una neoplasia de la piel, consiste en un adenocarcinoma intraepitelial que afecta a gl\u00e1ndulas apocrinas de axilas y perin\u00e9, siendo una enfermedad poco frecuente.<\/p>\n

En lo que se refiere a nuestro caso, la paciente es tratada en primera instancia mediante tratamiento quir\u00fargico, como concluyen todos los art\u00edculos revisados en la literatura. La ex\u00e9resis quir\u00fargica ha sido siempre tratamiento de elecci\u00f3n y lo sigue siendo en la actualidad. Es importante saber, que la cirug\u00eda puede ser un desaf\u00edo debido a que los bordes de la tumoraci\u00f3n est\u00e1n mal definidos y frecuentemente contactan los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos, por lo que la recurrencia de la enfermedad es alta.<\/p>\n

Tras presentar el caso en el comit\u00e9 de tumores ginecol\u00f3gicos de nuestro centro, se propuso ampliaci\u00f3n de m\u00e1rgenes versus aplicaci\u00f3n de radioterapia adyuvante. Despu\u00e9s de una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de toda la literatura expuesta en este art\u00edculo, se desestima la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para ampliaci\u00f3n de m\u00e1rgenes debido a la imprecisi\u00f3n de los bordes de la lesi\u00f3n. Por otro lado, tambi\u00e9n se rechaza la radioterapia, debido a que no se trata de una buena opci\u00f3n, ya que existe bajo nivel de evidencia cient\u00edfica en el tratamiento con radioterapia de la enfermedad de Paget vulvar. Finalmente, se decidi\u00f3 utilizar otros tratamientos como el Imiquimod en crema al 5% para el tratamiento local de la lesi\u00f3n.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los estudios analizados concluyen que el tratamiento con imiquimod es un tratamiento eficaz y seguro, tal y como hemos mostramos en nuestro caso. Aun as\u00ed, se requieren m\u00e1s estudios con ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorizados para mejorar la literatura disponible actual.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Cosgarea I, Zaremba A, Hillen U. Extramammary Paget\u2019s disease. Vol. 70, Hautarzt. Springer Verlag; 2019. p. 670\u20136.<\/li>\n
  2. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Morris CR, Hurst EA. Extramammary Paget Disease: A Review of the Literature-Part I: History, Epidemiology, Pathogenesis, Presentation, Histopathology, and Diagnostic Work-up. Dermatologic surgery\u202f: official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al]. 2020 Feb 1;46(2):151\u20138.<\/li>\n
  3. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Loiacono RMR, Traversi P, Deliso MA, Gargano G, Kardhashi A, Francescato R, et al. Paget disease of the vulva an analysis of 24 cases. Medicine (United States). 2019 Oct 1;98(41).<\/li>\n
  4. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Panoskaltsis T, Arkoumanis TP, Panagopoulos N, Mastorakos D. Vulvo-Perineal and Perianal Paget Disease. Radical Excision and Reconstruction with Singapore Flap. Acta m\u00e9dica (Hradec Kralove). 2019;62(2):77\u201381.<\/li>\n
  5. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Merritt BG, Degesys CA, Brodland DG. Extramammary Paget Disease. Vol. 37, Dermatologic Clinics. W.B. Saunders; 2019. p. 261\u20137.<\/li>\n
  6. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Tagliaferri L, Cas\u00e0 C, Macchia G, Pesce A, Garganese G, Gui B, et al. The Role of Radiotherapy in Extramammary Paget Disease: A Systematic Review. Vol. 28, International Journal of Gynecological Cancer. Lippincott Williams and Wilkins; 2018. p. 829\u201339.<\/li>\n
  7. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0van der Linden M, Meeuwis KAP, Bulten J, Bosse T, van Poelgeest MIE, de Hullu JA. Paget disease of the vulva. Vol. 101, Critical Reviews in Oncology\/Hematology. Elsevier Ireland Ltd; 2016. p. 60\u201374.<\/li>\n
  8. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Edey KA, Allan E, Murdoch JB, Cooper S, Bryant A. Interventions for the treatment of Paget\u2019s disease of the vulva. Vol. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2019.<\/li>\n
  9. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Sawada M, Kato J, Yamashita T, Yoneta A, Hida T, Horimoto K, et al. Imiquimod 5% cream as a therapeutic option for extramammary Paget\u2019s disease. Journal of Dermatology. 2018 Feb 1;45(2):216\u20139.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    C\u00e1ncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisi\u00f3n de la literatura sobre el tratamiento. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Francis Katherine Lizardo Cordova Vol. XV; n\u00ba 13; 686<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105,176],"tags":[13279,692,13280,7593],"class_list":["post-56576","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","category-oncologia","tag-cancer-de-vulva","tag-caso-clinico","tag-enfermedad-de-paget-extramamaria","tag-imiquimod","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nC\u00e1ncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisi\u00f3n de la literatura sobre el tratamiento. 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