{"id":56604,"date":"2020-07-02T05:53:45","date_gmt":"2020-07-02T03:53:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56604"},"modified":"2020-07-01T11:54:23","modified_gmt":"2020-07-01T09:54:23","slug":"alteraciones-del-aparato-extensor-tras-la-artroplastia-total-de-rodilla-revision-de-la-literatura-reciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alteraciones-del-aparato-extensor-tras-la-artroplastia-total-de-rodilla-revision-de-la-literatura-reciente\/","title":{"rendered":"Alteraciones del aparato extensor tras la artroplastia total de rodilla. Revisi\u00f3n de la literatura reciente"},"content":{"rendered":"

Alteraciones del aparato extensor tras la artroplastia total de rodilla. Revisi\u00f3n de la literatura reciente<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Miguel Ruiz Frontera<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 677<\/p>\n

Extensor mechanism injuries after total knee arthroplasty. A current literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 677<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares (2), Jorge Calvo Tapi\u00e9s (3), Mar\u00eda Rasal Balleste (4), Marta Mi\u00f1ana Barrios (5), Berta Jim\u00e9nez Salas (6), N\u00e9stor Gran Ubeira (7)<\/p>\n

(1), (2) y (3) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(4) Enfermera Bloque Quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(5) y (7) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(6) Facultativo especialista de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital San Jorge de Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La artroplastia de rodilla es un procedimiento cada d\u00eda m\u00e1s frecuente. El aumento de la esperanza de vida junto con un nivel de actividad cada vez mayor en edades avanzadas son responsables de ello. Con una buena selecci\u00f3n del paciente se pueden alcanzar unos resultados excepcionales.<\/p>\n

Sin embargo, es una cirug\u00eda no exenta de complicaciones. Adem\u00e1s de las complicaciones comunes a cualquier cirug\u00eda, como la hemorragia o la infecci\u00f3n, en esta cirug\u00eda cobran especial importancia las alteraciones del aparato extensor por las graves repercusiones que conllevan.<\/p>\n

El aparato extensor conformado por el cu\u00e1driceps, la r\u00f3tula y el tend\u00f3n rotuliano juega un papel fundamental en la funci\u00f3n normal de la rodilla. Una alteraci\u00f3n de \u00e9ste en presencia de una pr\u00f3tesis de rodilla tiene un pron\u00f3stico mucho peor que si se produce en una rodilla nativa.<\/p>\n

Presentamos esta revisi\u00f3n de la literatura sobre las principales alteraciones del aparato extensor y las diferentes opciones de su manejo. Entre estas alteraciones destacan: el dolor anterior de rodilla, la inestabilidad rotuliana, el impigment femoropatelar, el d\u00e9ficit \u00f3seo rotuliano en los recambios y la disrupci\u00f3n del aparato extensor.<\/p>\n

Palabras clave<\/em><\/strong>: artroplastia, rodilla, extensor, revisi\u00f3n, complicaciones<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

Knee arthroplasty is an increasingly frequent procedure. The increase in life expectancy together with an increasing level of activity in advanced ages are the main reasons. With good patient selection, exceptional results can be reached.<\/p>\n

However, it is a surgery not without complications. In addition to the complications common to any surgery, such as bleeding or infection, alterations of the extensor mechanism are particularly important in this surgery due to the serious repercussions that they entail.<\/p>\n

The extensor mechanism formed by the quadriceps, the patella and the patellar tendon plays a fundamental role in the normal function of the knee. An alteration of this in the presence of a knee prosthesis has a much worse prognosis than if it occurs in a native knee.<\/p>\n

We present this literature review of the extensor mechanism injuries and its management options. Some of these complications are: anterior knee pain, patellar instability, impigment, patellar bone deficit in arthroplasty revision surgery and interruption of the extensor mechanism.<\/p>\n

Keywords<\/em><\/strong>: arthroplasty, knee, extensor, review, complications<\/p>\n

INTRODUCCION:<\/strong><\/p>\n

La artroplastia total de rodilla es una de las intervenciones quir\u00fargicas m\u00e1s frecuentes y un tratamiento muy efectivo y seguro de la artrosis avanzada de rodilla disminuyendo el dolor y mejorando su funci\u00f3n (<\/em>3,5).<\/em><\/p>\n

Un metaan\u00e1lisis publicado por Shan y colaboradores, refleja que tras aplicar las escalas de calidad de vida en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, el 75% presentan un resultado satisfactorio a los 5 a\u00f1os (1).<\/em><\/p>\n

Algunas caracter\u00edsticas del paciente como el sexo femenino, edad menor de 60 a\u00f1os en el momento de la primera artroplastia, la depresi\u00f3n y la ansiedad preoperatoria han sido descritos como factores de riesgo para presentar dolor residual tras la cirug\u00eda (<\/em>2).<\/em><\/p>\n

Las tasas de revisi\u00f3n son generalmente bajas, con un riesgo entorno al 5% a los 10 a\u00f1os seg\u00fan diferentes registros (<\/em>6-8).<\/em> A pesar de esta baja incidencia, dado que el n\u00famero de intervenciones de artroplastias primarias est\u00e1 en aumento, el n\u00famero de cirug\u00edas de revisi\u00f3n est\u00e1 creciendo presentando ya una prevalencia anual de m\u00e1s de 22.000 en Estados Unidos (4).<\/em><\/p>\n

Las causas m\u00e1s frecuentes de cirug\u00eda de revisi\u00f3n en la artroplastia total de rodilla seg\u00fan la literatura son: el desgaste del polietileno, el aflojamiento as\u00e9ptico, inestabilidad y la mala alineaci\u00f3n (9-11).<\/em><\/p>\n

Las alteraciones del aparato extensor son menos frecuentes, pero causan gran incapacidad, son fuente de malos resultados. Tras la infecci\u00f3n, las alteraciones patelofemorales en conjunto son fuente de un gran n\u00famero de reintervenciones (9,13-18).<\/em> Entre estas destacan: el dolor anterior de rodilla, inestabilidad rotuliana, el impigment femororotuliano, el d\u00e9ficit \u00f3seo en recambios y disrupci\u00f3n del aparato extensor. Las complicaciones del aparato extensor son causa del 12% de las cirug\u00edas de revisi\u00f3n tras una ATR (<\/em>32).<\/em><\/p>\n

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA<\/strong><\/p>\n

El dolor anterior de rodilla es una causa relativamente frecuente de insatisfacci\u00f3n del paciente tras una ATR. Se ha descrito una incidencia entorno al 8% siendo en la mayor\u00eda de casos de intensidad moderada por lo que la mayor\u00eda no requiere cirug\u00eda de revisi\u00f3n (<\/em>12). <\/em><\/p>\n

Adem\u00e1s la reintervenci\u00f3n de una ATR para protetizar la r\u00f3tula a causa de dolor anterior de rodilla, tiene una tasa de \u00e9xito tan solo del 50-60% (19-23)<\/em>.<\/p>\n

El origen del dolor anterior de rodilla es multifactorial y no solo debido al da\u00f1o del cart\u00edlago rotuliano. Sanchis-Alonso y colaboradores demostraron que estos pacientes presentan una alta densidad de nociceptores en los retin\u00e1culos que a su vez se encuentran sobrecargados ante alteraciones del aparato extensor (<\/em>26-28)<\/em>. Por ello se ha propuesto la denervaci\u00f3n de la r\u00f3tula como prevenci\u00f3n (durante la cirug\u00eda primaria) o como tratamiento (en cirug\u00edas de revisi\u00f3n) del dolor anterior de rodilla. Xie y colaboradores <\/em>llevaron a cabo un metaan\u00e1lisis en el que conclu\u00edan que la denervaci\u00f3n rotuliana puede reducir de forma significativa la incidencia del dolor anterior de rodilla y mejora los resultados a corto plazo tras ATR pero que con el tiempo esta ventaja tiende a desaparecer (<\/em>91).<\/em> Pese a esta ventaja temporal recomiendan realizar la denervaci\u00f3n de forma rutinaria durante la ATR primaria (<\/em>91).<\/em><\/p>\n

Los predictores del dolor anterior de rodilla pueden ser divididos entre modificables y no modificables. Entre los modificables destacan la ansiedad y la depresi\u00f3n (24)<\/em>. Dentro de los factores no modificables se encuentran: sexo femenino, dolor severo preoperatorio y juventud (<\/em>2,25).<\/em><\/p>\n

Dado que las causas del dolor anterior de rodilla son muy diversas y no siempre son evidentes, lo m\u00e1s importante es determinar su origen para orientar el tratamiento.<\/p>\n

MALTRACKING\/INESTABILIDAD ROTULIANA<\/strong><\/p>\n

La inestabilidad rotuliana es causa de dolor y de limitaci\u00f3n funcional tras la cirug\u00eda de ATR (29). <\/em>La incidencia de cirug\u00eda de revisi\u00f3n por inestabilidad rotuliana es baja (0,5-0,8%) (<\/em>30,31).<\/em><\/p>\n

Una de las causas m\u00e1s frecuentes de inestabilidad rotuliana es la mala posici\u00f3n de los componentes durante la cirug\u00eda primaria (<\/em>33-37). <\/em>Algunos estudios han encontrado mejores resultados con la cirug\u00eda navegada (<\/em>38-40)<\/em>, sin embargo, otros estudios no han demostrado esta diferencia (41-43).<\/em><\/p>\n

La rotaci\u00f3n externa as\u00ed como la implantaci\u00f3n algo lateralizada del componente femoral favorece un buen tracking femoropatelar. Para el correcto posicionamiento rotacional del componente femoral, la l\u00ednea transepicond\u00edlea, es una referencia m\u00e1s consistente que las gu\u00edas de 3\u00ba sobre los c\u00f3ndilos posteriores de cara a obtener un espacio en flexi\u00f3n balanceado, especialmente en las rodillas valgas (<\/em>44,45).<\/em><\/p>\n

Si el componente tibial es implantado con excesiva rotaci\u00f3n interna, conlleva una lateralizaci\u00f3n de la tuberosidad tibial anterior y por lo tanto un aumento del \u00e1ngulo Q conllevando un maltracking femoropatelar (46).<\/em><\/p>\n

En caso de implantar un componente rotuliano, determinados errores pueden provocar problemas en el recorrido femoropatelar. La resecci\u00f3n de la faceta lateral o del polo distal conlleva una sobrecarga del retin\u00e1culo lateral y tendencia a la subluxaci\u00f3n. Tambi\u00e9n es impotante tener en cuenta el grosor final de la r\u00f3tula (<\/em>47,48).<\/em><\/p>\n

El m\u00e9todo m\u00e1s fiable para valorar el mal posicionamiento, incluida la mal rotaci\u00f3n, de los componentes tras una ATR es la tomograf\u00eda computerizada (50).<\/em><\/p>\n

Otras causas que pueden influir en la inestabilidad rotuliana son el dise\u00f1o de los componentes, el desequilibrio de las partes blandas, una paleta alta (inestabilidad) o un valgo marcado de la rodilla (49).<\/em><\/p>\n

El principal tratamiento de la inestabilidad rotuliana tras ATR es la cirug\u00eda para corregir la causa fracasando con frecuencia las medidas conservadoras.<\/p>\n

IMPIGMENT FEMOROPATELAR (PATELAR CLUNK SYNDROME)<\/strong><\/p>\n

Consiste en la formaci\u00f3n de una masa de tejido blando suprapatelar como consecuencia de la irritaci\u00f3n de la cara articular del tend\u00f3n cuadricipital por roce con el caj\u00f3n femoral (<\/em>51-53). <\/em>Se considera que el dise\u00f1o de la pr\u00f3tesis es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta complicaci\u00f3n (54)<\/em>. <\/em>Otras causas descritas son: un trauma quir\u00fargico excesivo, un componente rotuliano demasiado alto, un desbridamiento sinovial inadecuado, un tracking patelar inadecuado o alteraciones en la altura rotuliana (<\/em>53,55-57). <\/em><\/p>\n

El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y se caracteriza por un periodo libre de s\u00edntomas tras la cirug\u00eda de la ATR que pude durar meses o a\u00f1os. Posteriormente comienzan los s\u00edntomas predominando el dolor que puede acompa\u00f1arse a veces de atrapamiento al realizar la extensi\u00f3n activa por encima de los 40\u00ba (53,54).<\/em><\/p>\n

En cuanto al tratamiento puede se puede probar en un primer momento con tratamiento conservador y en los casos en que no tenga \u00e9xito realizar tratamiento artrosc\u00f3pico para realizar un desbridamiento. Caracter\u00edsticamente la recurrencia es baja aunque no solucionemos la causa (53,54).<\/em><\/p>\n

MANEJO DE LA R\u00d3TULA EN CIRUG\u00cdA DE REVISI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Antiguamente los dise\u00f1os\u00a0 de los implantes met\u00e1licos rotulianos ten\u00edan un \u00edndice de complicaciones alto, suponiendo hasta el 50% de las complicaciones tras una artroplastia total de rodilla hace 40 a\u00f1os y generando gran controversia en cuanto a la protetizaci\u00f3n rotuliana (58-61). <\/em>Hay autores que defienden la protetizaci\u00f3n rotuliana en todos los casos en los que se implante una ATR, otros que no la realizan nunca y un tercer grupo que la realiza solo en casos seleccionados (<\/em>62,63).<\/em><\/p>\n

En los casos en que implantemos una pr\u00f3tesis rotuliana tenemos que tener en cuenta la posibilidad de que se presenten ciertas complicaciones como son: la p\u00e9rdida de masa \u00f3sea rotuliana, el aflojamiento as\u00e9ptico o la fractura periprot\u00e9sica.<\/p>\n

P\u00e9rdida de masa \u00f3sea rotuliana<\/em><\/strong><\/p>\n

Durante la cirug\u00eda de revisi\u00f3n de ATR es com\u00fan la p\u00e9rdida \u00f3sea al retirar implantes bien fijados como ocurre en el 30-40% (<\/em>64). <\/em>Por ello es muy importante una planificaci\u00f3n preoperatoria, determinando si realmente es necesaria la retirada del implante rotuliano en los casos en los que se objetive una buena fijaci\u00f3n. En los casos en los que se decida su retirada, habr\u00e1 que estar prevenidos de la probable p\u00e9rdida \u00f3sea.<\/p>\n

Para el manejo de esta situaci\u00f3n hay diversas t\u00e9cnicas descritas como: el uso de injerto \u00f3seo esponjoso, injerto estructural de cresta il\u00edaca, osteotom\u00edas, el uso de implantes de metal trabecular (tantalio) que se adhieren con facilidad tanto al remanente \u00f3seo como a los tejidos blandos o incluso la patelectom\u00eda que ser\u00e1 reservada como \u00faltimo recurso dados los bajos resultados funcionales descritos (64-67).<\/em><\/p>\n

Aflojamiento as\u00e9ptico del componente rotuliano<\/em><\/strong><\/p>\n

La evoluci\u00f3n de los implantes rotulianos desde los met\u00e1licos hasta los actuales de polietileno ha supuesto la reducci\u00f3n de la incidencia de este evento y la de otras complicaciones relacionadas con el implante (<\/em>68,69)<\/em>. <\/em>A parte del tipo de implante, se han descrito otros factores de riesgo como: la elevaci\u00f3n de la interl\u00ednea articular, una implantaci\u00f3n del componente femoral con excesiva flexi\u00f3n o una hiperpresi\u00f3n femoropatelar resultante de un implante femoral sobredimensionado o un grosor final de la r\u00f3tula aumentado (70-73).<\/em> Ser\u00e1 importante determinar la causa del aflojamiento para poder lograr su correcci\u00f3n e intentar evitar la recidiva.<\/p>\n

Fractura periprot\u00e9sica de r\u00f3tula<\/em><\/strong><\/p>\n

La fractura periprot\u00e9sica de cualquier componente de la pr\u00f3tesis de rodilla (incluido el componente rotuliano) supone junto a la infecci\u00f3n una de las m\u00e1s temibles complicaciones en la evoluci\u00f3n de una ATR. La incidencia de este evento difiere mucho en distintas series publicadas, desde el 1 al 20% (66,74).<\/em><\/p>\n

A diferencia de las rotulas nativas en las cuales las fracturas se producen en la gran mayor\u00eda de los casos debido a un antecedente traum\u00e1tico claro, seg\u00fan Chalidis y colaboradores, <\/em>tan s\u00f3lo un 11,68% de las fracturas periprot\u00e9sicas de r\u00f3tula tienen lugar tras un traumatismo (75). <\/em>Se ha sugerido que los factores de riesgo para estas fracturas pueden deberse a factores dependientes del paciente (osteoporosis, sexo masculino\u2026), a factores relacionados con el dise\u00f1o del implante utilizado (implantes no cementados, un solo tet\u00f3n central\u2026) y a factores relacionados con la t\u00e9cnica quir\u00fargica (fresado excesivo, mal posicionamiento de los implantes, eversi\u00f3n rotuliana excesiva, excesivo grosor rotuliano\u2026) (72,76,77).<\/em><\/p>\n

De acuerdo a la clasificaci\u00f3n propuesta por Ortigueira y Berry, estas fracturas se dividen en 3 subtipos. El tipo I en las que tanto el implante se encuentra estable como la funci\u00f3n del aparto extensor \u00edntegra, el tipo II donde el aparato extensor ha perdido su integridad y funci\u00f3n y el tipo III donde hay perdida de la fijaci\u00f3n del componente rotuliano (74). <\/em>Dado el alto \u00edndice de complicaciones que presentan, es preferible un tratamiento ortop\u00e9dico en aquellas fracturas que presenten integridad funcional del aparato extensor, reservando la cirug\u00eda para aquellos casos en los que \u00e9sta se vea afectada (74,78-80).<\/em><\/p>\n

DISRUPCION DEL APARATO EXTENSOR<\/strong><\/p>\n

La disrupci\u00f3n del aparato extensor tras la implantaci\u00f3n de una ATR es una complicaci\u00f3n rara, con una incidencia descrita entre el 0,1 al 4%, pero con repercusiones muy graves dada la dificultad de su tratamiento y los pobres resultados (81-87). <\/em>Entre las causas posibles se encuentra la yatrogenia, por lo que ser\u00e1 importante al realizar la artrotom\u00eda preservar la integridad de la uni\u00f3n del cu\u00e1driceps con la r\u00f3tula, evitar el exceso de eversi\u00f3n rotuliana y mantener al menos 12 mm de grosor \u00f3seo rotuliano remanente.<\/p>\n

El tratamiento conservador de estos casos ha demostrado pobres resultados con dificultad para la deambulaci\u00f3n, disminuci\u00f3n del rango de movilidad y dolor cr\u00f3nico (81). <\/em>Por otra parte, el resultado de la reparaci\u00f3n primaria directa de esta lesi\u00f3n tiene altas tasas de fallo cuando se da en una ATR a diferencia de los resultados obtenidos de la reparaci\u00f3n directa en una rodilla nativa (88). <\/em><\/p>\n

Frente a estos problemas se han propuesto como tratamiento la reconstrucci\u00f3n del aparato extensor con diferentes t\u00e9cnicas como el uso de autoinjertos, aloinjertos o injertos sint\u00e9ticos. En el metaan\u00e1lisis publicado por Deren y colaboradores <\/em>en el que comparan el resultado de la reconstrucci\u00f3n del aparato extensor con aloinjerto frente al injerto sint\u00e9tico concluyen que no encuentran diferencias en el resultado funcional, tasas de reintervenci\u00f3n o infecciones entre ambos y que por ello la elecci\u00f3n debe basarse en la experiencia del cirujano (89). <\/em>Aun as\u00ed es muy importante avisar al paciente que la tasa de fracaso de estos tratamientos est\u00e1 descrita en torno al 25%. Entre los beneficios del injerto sint\u00e9tico frente al aloinjerto son: una mayor disponibilidad, menor coste y evitar el riesgo de transmisi\u00f3n de enfermedades (90).<\/em><\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Las alteraciones del aparato extensor son frecuentemente la causa de malos resultados, complicaciones o reintervenciones tras una artroplastia total de rodilla. Las complicaciones del aparato extensor son causantes de entorno al 12% de las cirug\u00edas de revisi\u00f3n.<\/p>\n

Uno de los cuadros m\u00e1s prevalentes en los casos de insatisfacci\u00f3n del paciente es el dolor anterior de rodilla. Habitualmente su intensidad es moderada por lo que no siempre requieren reintervenciones. Sus causas son multifactoriales y antes de plantear una cirug\u00eda deberemos diagnosticar con precisi\u00f3n el motivo del dolor. La protetizaci\u00f3n rotuliana diferida tiene altas tasas de fracaso.<\/p>\n

El denominado \u201cpatellar clunk s\u00edndrome\u201d <\/em>tiene un diagn\u00f3stico cl\u00ednico, caracterizado por un periodo libre de s\u00edntomas tras el cual el paciente comienza con dolor y en ocasiones bloqueos en la extensi\u00f3n por encima de 40\u00ba. Cuando falla el manejo ortop\u00e9dico se trata de forma artrosc\u00f3pica con bajas tasas de recidiva.<\/p>\n

Son muchas las complicaciones posibles del implante rotuliano. Es por ello que en la literatura hay discrepancia en cuanto a la conveniencia o no de su protetizaci\u00f3n. La p\u00e9rdida de stock \u00f3seo se da en cirug\u00edas de recambio al retirar componentes bien fijados. Su manejo puede incluir el uso de injertos, metales trabeculares o incluso la patelectom\u00eda. En el manejo del aflojamiento as\u00e9ptico del componente rotuliano ser\u00e1 imprescindible conocer la causa para su correcci\u00f3n. Las fracturas periprot\u00e9sicas de r\u00f3tula son una complicaci\u00f3n grave con resultados inciertos. En los casos en los que el aparato extensor est\u00e9 \u00edntegro es recomendable un tratamiento ortop\u00e9dico, reservando la cirug\u00eda para los casos en que \u00e9ste tenga alterada su integridad.<\/p>\n

Las disrupciones del aparato extensor tienen consecuencias devastadoras. A diferencia de en las rodillas nativas, la reparaci\u00f3n directa tiene altas tasas de fracaso. Se ha descrito el uso de autoinjertos, aloinjertos o injertos sint\u00e9ticos. No se han encontrado diferencias funcionales ni de complicaciones entre el aloinjerto y el injerto sint\u00e9tico. Independientemente del m\u00e9todo utilizado, las tasas de fracaso son altas.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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