{"id":56612,"date":"2020-07-03T10:21:16","date_gmt":"2020-07-03T08:21:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56612"},"modified":"2020-07-03T10:21:16","modified_gmt":"2020-07-03T08:21:16","slug":"estudios-urologicos-mediante-radiologia-convencional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estudios-urologicos-mediante-radiologia-convencional\/","title":{"rendered":"Estudios urol\u00f3gicos mediante radiolog\u00eda convencional"},"content":{"rendered":"

Estudios urol\u00f3gicos mediante radiolog\u00eda convencional<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alvaro Boria Alegre<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 675<\/p>\n

Urological studies using conventional radiology<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 675\u00a0<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagn\u00f3stico. Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/p>\n

Luis Sope\u00f1a Sanz. FEA Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. M\u00e1ster Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. M\u00e1ster en Radiocirug\u00eda y Radioterapia Estereot\u00e1xica. M\u00e1ster en Oncolog\u00eda Intervencionista. Lugar de trabajo:\u00a0HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

N\u00e9stor Gran Ubeira. FEA Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

D\u00aa. Sandra Castill\u00f3n Romeo. Graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en estudio de las intervenciones en Emergencias, Cat\u00e1strofes y Cooperaci\u00f3n Internacional. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0RESUMENEn la actualidad los estudios urol\u00f3gicos mediante\u00a0radiolog\u00eda convencional\u00a0han quedado relegados\u00a0dado el avance de los nuevos medios diagn\u00f3sticos\u00a0(ecograf\u00eda, TAC, resonancia magn\u00e9tica).\u00a0Muchos de estos estudios siguen plenamente vigentes\u00a0y no se realizan correctamente\u00a0dado\u00a0que los especialistas y t\u00e9cnicos noveles lo desconocen.\u00a0Estas pruebas\u00a0presentan\u00a0ventajas\u00a0por su bajo coste,\u00a0simplicidad y escaso requerimiento t\u00e9cnico. Tan poco\u00a0es menospreciable\u00a0su ventaja en cuanto a la valoraci\u00f3n din\u00e1mica del sistema excretor\u00a0y su visualizaci\u00f3n en tiempo real,\u00a0algo que no nos puede aportar otras pruebas de imagen. Es por ello\u00a0necesario conocer\u00a0las distintas indicaciones y como realizar\u00a0e interpretar correctamente estas pruebas.\u00a0Englobamos en este art\u00edculo a la urograf\u00eda intravenosa,\u00a0la cistograf\u00eda,\u00a0la opacificaci\u00f3n de cat\u00e9teres y la cistouretrograf\u00eda\u00a0miccional seriada (CUMS).<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Urograf\u00eda intravenosa, cistograf\u00eda, CUMS<\/p>\n

ASBTRACT<\/strong><\/p>\n

Currently, urological studies using conventional radiology have been relegated due to the advancement of new diagnostic devices (ultrasound, CT, MRI). Many of these studies are still fully valid and are not carried out correctly given that they are unknown to the specialists and new technicians. These tests have advantages for their low cost, simplicity and low technical requirement. So little is its advantage in terms of the dynamic evaluation of the excretory system and its visualization in real time, something that other imaging tests cannot provide. It is therefore necessary to know the different indications and how to correctly perform and interpret these tests. In this article we include intravenous urography, cystography, catheter opacification and CUMS.<\/p>\n

KEYWORDS: Intravenous urography, cystography, CUMS<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El estudio urol\u00f3gico mediante t\u00e9cnicas de radiolog\u00eda convencional\u00a0ha pasado a un segundo\u00a0plano tras los avances\u00a0de los medios de imagen, principalmente\u00a0el TAC y la\u00a0resonancia magn\u00e9tica.\u00a0Estas t\u00e9cnicas actuales permiten una valoraci\u00f3n\u00a0anat\u00f3mica m\u00e1s detallada. Sin embargo,\u00a0son todav\u00eda \u00fatiles para la valoraci\u00f3n de m\u00faltiples\u00a0patolog\u00edas\u00a0y plenamente v\u00e1lidos en la actualidad. En\u00a0este art\u00edculo abordamos las indicaciones y\u00a0protocolos de estudio para la urograf\u00eda intravenosa, la cistograf\u00eda, la\u00a0opacificaci\u00f3n de cat\u00e9teres\u00a0y la cistouretrograf\u00eda miccional seriada (CUMS).<\/p>\n

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UROGRAFIA INTRAVENOSA.<\/p>\n

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Esta t\u00e9cnica consiste en\u00a0el an\u00e1lisis del sistema excretor mediante la concentraci\u00f3n y eliminaci\u00f3n de un contraste yodado introducido por v\u00eda venosa en el sistema circulatorio. \u00a0Primeramente,\u00a0el paciente firma el consentimiento informado dando autorizaci\u00f3n a la realizaci\u00f3n de la prueba.\u00a0El personal t\u00e9cnico y\/o de enfermer\u00eda ha de\u00a0comprobar si existen antecedentes de alergia al contraste yodado (en ese caso la prueba no se realizar\u00eda).\u00a0Si el paciente toma metformina debe suspenderla 48 horas antes y reanudar su toma\u00a024\/48 horas despu\u00e9s de la prueba.\u00a0Se han de revisar\u00a0las cifras de creatinina\u00a0y si no existe cifra reciente, realizar anal\u00edtica urgente adelantando la llegada del paciente.\u00a0De modo global, realizaremos la prueba si las\u00a0cifras de creatinina son inferiores a 1,3.\u00a0En el\u00a0caso de creatinina con valores entre 1,3 y 1,7\u00a0ajustamos pauta de hidrataci\u00f3n\u00a0con suero salino y acetilciste\u00edna.\u00a0En casos de\u00a0pacientes con creatinina superiores a 1,7\u00a0cancelar\u00edamos la prueba con administraci\u00f3n de contraste yodado,\u00a0pudiendo realizarse \u00fanicamente RX de abdomen simple.<\/p>\n

    \n
  1. Realizaci\u00f3n de RX abdomen\u00a0AP en vac\u00edo. Las siluetas renales, todo el contorno vesical y la uretra proximal (por debajo de s\u00ednfisis pubiana) han de ser visibles en esta proyecci\u00f3n. En el caso de estudio por litiasis no son necesarias las proyecciones oblicuas\u00a0si las litiasis son claras en la proyecci\u00f3n anteroposterior.<\/li>\n
  2. Se inyecta contraste IV en goteo.<\/li>\n
  3. Fase nefrogr\u00e1fica (a los 3 minutos) para valorar las siluetas renales,\u00a0no imprescindible aunque opcional. En esta adquisici\u00f3n\u00a0valoramos asimetr\u00edas de tama\u00f1o en ambos ri\u00f1ones, alteraciones del contorno\u00a0y zonas de ausencia\u00a0de captaci\u00f3n.<\/li>\n
  4. Fase urogr\u00e1fica a los 5 minutos. Adquisici\u00f3n m\u00e1s importante. Los sistemas pielocaliciales han de ser bien visibles, sin objetivar defectos de repleci\u00f3n. Valoramos asimismo alteraciones en el n\u00famero de c\u00e1lices (3 como n\u00famero normal,\u00a0aunque puede haber duplicidades o variabilidad en su n\u00famero),\u00a0n\u00famero de sistemas excretores,\u00a0distorsiones\u00a0de la morfolog\u00eda de los c\u00e1lices (posible existencia de masas o quistes renales),\u00a0escasa distensi\u00f3n calicial (posible lipomatosis sinusal subyacente)\u00a0o ectasia.\u00a0La existencia de defectos de repleci\u00f3n es primordial, sobre todo en estudios del tracto urinario superior en pacientes con antecedente o seguimiento de tumor vesical. Se ha de tratar de\u00a0conseguir\u00a0im\u00e1genes de todo el recorrido ureteral. Aunque no se visualice en su totalidad, si hay que verlo en escopia. Existen una serie de proyecciones y maniobras adicionales para la correcta valoraci\u00f3n, entre ellas:<\/li>\n<\/ol>\n

    – Posici\u00f3n en\u00a0Trendelemburg\u00a0si\u00a0el avance de contraste es demasiado r\u00e1pido.\u00a0Es \u00fatil para retardar\u00a0la eliminaci\u00f3n\u00a0y lograr una\u00a0correcta repleci\u00f3n calicial.<\/p>\n

    – Compresi\u00f3n abdominal.\u00a0Con ello logramos una visualizaci\u00f3n \u00f3ptima de ur\u00e9ter y c\u00e1lices, sobre todo en estudio de tumores del tracto urinario superior.\u00a0No ha de realizarse si existe antecedente de\u00a0cirug\u00eda abdominal reciente o hidronefrosis<\/p>\n

    –\u00a0Posici\u00f3n en dec\u00fabito prono.\u00a0En pacientes con ectasia pielocalicial y retraso en la eliminaci\u00f3n,\u00a0con esta posici\u00f3n\u00a0aceleramos la eliminaci\u00f3n.<\/p>\n

    – Posici\u00f3n en antitrendelemburg\u00a0y hacer\u00a0toser al paciente.\u00a0En casos\u00a0de retraso de avance en el ur\u00e9ter con paciente ligeramente incorporado.<\/p>\n

    – Proyecciones oblicuas: Muy importantes para desproyectar determinados segmentos ureterales, por ejemplo, para ver si una calcificaci\u00f3n es una litiasis o est\u00e1 fuera del sistema excretor.<\/p>\n

    – Proyecci\u00f3n oblicua del mismo lado: Valoraci\u00f3n de ri\u00f1\u00f3n y ur\u00e9ter proximal<\/p>\n

    – Proyecci\u00f3n oblicua del lado\u00a0contralateral: Valoraci\u00f3n de ur\u00e9ter distal<\/p>\n

      \n
    1. Cistograma (esperar al menos 20 minutos a que se llena vejiga). En caso de pacientes con retardo en la eliminaci\u00f3n (pueden darse incluso 2 o 3 horas hasta lograr una repleci\u00f3n vesical completa\u00a0y ganas de orinar),\u00a0el paciente puede\u00a0salir de la sala y\u00a0tomar un caf\u00e9 o desayunar, pero no beber mucho l\u00edquido ni\u00a0sobre todo\u00a0orinar.\u00a0El cistograma no es obligatorio en estudios de litiasis, s\u00ed imprescindible en casos de\u00a0seguimiento por tumor vesical. Valorar individualmente cada caso.\u00a0Cuando la vejiga est\u00e9\u00a0replecionada realizaremos una proyecci\u00f3n AP, oblicuas (opcionales)\u00a0y post-miccional (tambi\u00e9n opcional, valorar individualmente).<\/li>\n<\/ol>\n

      De manera global, se recomienda realizar el\u00a0menor n\u00famero de radiograf\u00edas posibles para limitar la radiaci\u00f3n.\u00a0Como\u00a0m\u00ednimo, un estudio urogr\u00e1fico completo ha de constar de\u00a0una\u00a0RX abdomen AP en vac\u00edo,\u00a02 o 3 radiograf\u00edas\u00a0en fase urogr\u00e1fica, un cistograma\u00a0y una postmiccional en caso de darse.\u00a0La opacificaci\u00f3n\u00a0de todo el trayecto ureteral en una \u00fanica adquisici\u00f3n resulta dif\u00edcil,\u00a0as\u00ed que no es necesario que\u00a0en las im\u00e1genes aparezca\u00a0todo el trayecto opacificado (aunque si es aconsejable\u00a0en el caso de\u00a0estudio\u00a0de pacientes\u00a0con antecedentes de tumor de v\u00edas urinarias).\u00a0Resulta suficiente con verlo en escopia\u00a0durante el procedimiento.\u00a0Ante un nefrograma persistente con ausencia de eliminaci\u00f3n\u00a0tras varias horas\u00a0se puede realizar ecograf\u00eda o incluso TC sin contraste para descartar\u00a0hidronefrosis.<\/p>\n

      \n

      CISTOGRAF\u00cdA<\/p>\n

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      1. RX Pelvis AP en vac\u00edo. En principio solo es necesario incluir la regi\u00f3n p\u00e9lvica, valorar si realizar una RX\u00a0abdomen completo seg\u00fan el caso<\/li>\n
      2. Sondaje 12F,\u00a0llenado de globo sonda e introducci\u00f3n de contraste mediante jeringa.\u00a0En pacientes con sondaje\u00a0dif\u00edcil por antecedentes traum\u00e1ticos\u00a0o quir\u00fargicos puede ser necesaria el\u00a0sondaje mediante gu\u00eda o\u00a0incluso\u00a0mediante colaboraci\u00f3n con servicio de urolog\u00eda<\/li>\n
      3. Rx Vejiga AP tras la administraci\u00f3n de contraste. Se han de valorar irregularidades y trabeculaci\u00f3n parietal (como signos de\u00a0vejiga\u00a0de esfuerzo), divert\u00edculos o\u00a0defectos intraluminales.\u00a0Si se da ese caso, ampliar con\u00a0RX oblicuas para\u00a0mejor\u00a0valoraci\u00f3n\u00a0de divert\u00edculos o irregularidades parietales<\/li>\n
      4. Rx vejiga Postmiccional.\u00a0El paciente sale de la sala y orina. Realizamos radiograf\u00eda\u00a0posterior y valoramos la cantidad de residuo postmiccional.<\/li>\n<\/ol>\n

        En casos seleccionados de pacientes postoperados con sospecha de complicaci\u00f3n postquir\u00fargica\u00a0realizaremos\u00a0adquisiciones adicionales. En este contexto encontramos:<\/p>\n

        – Pacientes postoperados con sospecha de fuga urinaria. Se han de realizar proyecciones AP y laterales estrictas,\u00a0ya que la mayor\u00eda de las fugas\u00a0se identifican a nivel posterior.<\/p>\n

        – En caso de pacientes con sospecha de f\u00edstulas enterovesicales, colovesicales o vesicovaginales.\u00a0Realizar varias proyecciones oblicuas y\u00a0laterales\u00a0para identificar punto de fuga. En caso de extravasaci\u00f3n de contraste por el sondaje,\u00a0no debemos confundir el ac\u00famulo de contraste\u00a0en la zona de la uretra y de los muslos con\u00a0f\u00edstula o fuga. La cistograf\u00eda tambi\u00e9n puede realizarse en el contexto de estudio por incontinencia. En este caso\u00a0las proyecciones m\u00ednimas necesarias son: radiograf\u00eda AP\u00a0en vac\u00edo,\u00a0radiograf\u00eda AP en\u00a0dec\u00fabito\u00a0tras\u00a0la administraci\u00f3n de contraste,\u00a0radiograf\u00eda AP en dec\u00fabito con maniobra de\u00a0Valsalva,\u00a0radiograf\u00eda AP en bipedestaci\u00f3n (no necesario realizar maniobra de Valsalva), Rx miccionales y Rx postmiccional.\u00a0Con esto buscamos\u00a0la presencia de cistoceles,\u00a0en los cuales el cuello vesical supera el borde superior de la s\u00ednfisis pubiana en bipedestaci\u00f3n y\u00a0aumento el descenso durante la maniobra de Valsalva.<\/p>\n

        \n

        OPACIFICACIONES<\/p>\n

        El estudio de opacificaci\u00f3n\u00a0puede hacerse a trav\u00e9s de sonda vesical, sonda de nefrostom\u00eda o cat\u00e9teres ureterales.\u00a0Se realizan en el contexto postquir\u00fargico de diversas cirug\u00edas, tales como: Cistectom\u00eda + Hautman (neovejiga con asa de \u00edleon), Cistectom\u00eda + Bricker (reservorio con ileostom\u00eda), otras cirug\u00edas intestinales o\u00a0ginecol\u00f3gicas con sospecha de f\u00edstula o iatrogenia ureteral.\u00a0Se debe pinzar la sonda y\/o la talla e introducir contraste por los cat\u00e9teres: Primero uno y comprobar el paso correcto a neovejiga y despu\u00e9s el otro siguiendo el mismo paso. Hay que\u00a0comprobar la correcta posici\u00f3n del extremo proximal del cat\u00e9ter,\u00a0que no existan fugas a nivel de la anastomosis ureteroneovesical y la correcta opacificaci\u00f3n de los ur\u00e9teres con buen paso de contraste a neovejiga.\u00a0La cistograf\u00eda tambi\u00e9n\u00a0puede realizarse mediante opacificaci\u00f3n de talla vesical.<\/p>\n

        URETROGRAF\u00cdA RETR\u00d3GRADA + CUMS<\/p>\n

        La principal indicaci\u00f3n del estudio son los varones con sospecha de estenosis de uretra. Tambi\u00e9n se pueden realizar CUMS a mujeres dentro del estudio de incontinencia, aunque el valor de la prueba es menor dada la corta longitud uretral. Primeramente se ha de realizar RX vejiga AP en vac\u00edo, con proyecciones oblicuas opcionales.
        \n1. Uretrograf\u00eda retr\u00f3grada. Se realiza sondaje con hinchado del globo sonda en fosa navicular, introduciendo 15-20ml de contraste y suero fisiol\u00f3gico a partes iguales.\u00a0Se obtienen 2 o 3 proyecciones oblicuas,\u00a0en las que se valore \u00f3ptimamente el paso de contraste hacia la vejiga.\u00a0Valoramos la uretra anterior bulbar y peneana.\u00a0La uretra posterior prost\u00e1tica y membranosa no\u00a0es valorable\u00a0con la uretrograf\u00eda anter\u00f3grada.<\/p>\n

          \n
        1. Cistograf\u00eda: Se rellena vejiga con el resto de contraste mediante jeringa. Proyecciones vejiga AP y oblicuas (opcionales, pero muy \u00fatiles para valorar divert\u00edculos y defectos de repleci\u00f3n).\u00a0Si se observa estenosis importante de uretra anterior,\u00a0tener mucho cuidado al introducir el resto de contraste y\u00a0hacerlo de forma muy lenta\u00a0ya que puede\u00a0resultar muy doloroso para el paciente. Se puede incluso optar por finalizar el estudio ya que el\u00a0diagn\u00f3stico de estenosis de uretra anterior est\u00e1 confirmado.<\/li>\n
        2. CUMS (cistouretrograf\u00eda miccional seriada).\u00a0Se coloca al paciente\u00a0en bipedestaci\u00f3n oblicua\u00a0y se le dice que orina en la botella.\u00a0Intentar buscar la mayor comodidad y confort en la sala,\u00a0con luz tenue y poco ruido. Realizar\u00a02-3 adquisiciones con escopia continua.\u00a0En este punto debemos valorar la correcta apertura del cuello vesical y la valoraci\u00f3n de uretra posterior prost\u00e1tica y membranosa.\u00a0Sirve igualmente para confirmar los hallazgos\u00a0en uretra anterior visibles\u00a0en la uretrograf\u00eda retr\u00f3grada.
          \nEn caso de estenosis, describir la localizaci\u00f3n\u00a0y confirmar si es mayor\u00a0del 50%, si hay dilataci\u00f3n preesten\u00f3tica o\u00a0se observan otras irregularidades. Valorar la calidad de la micci\u00f3n: Si el inicio es espont\u00e1neo\u00a0o no, chorro intermitente o continuo, calibre del chorro miccional o si\u00a0el paciente\u00a0necesita masaje suprap\u00fabico para la micci\u00f3n.\u00a0Tras esto el paciente puede finalizar la micci\u00f3n\u00a0en el ba\u00f1o.<\/li>\n
        3. Rx postmiccional<\/li>\n<\/ol>\n

          CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

          En el adecuado contexto cl\u00ednico los estudios urol\u00f3gicos con radiolog\u00eda convencional\u00a0resultan un medio diagn\u00f3stico \u00f3ptimo y fidedigno, llegando a ser el estudio\u00a0de elecci\u00f3n\u00a0para distintas patolog\u00edas como\u00a0la valoraci\u00f3n de estenosis uretral,\u00a0estudio de incontinencia urinaria\u00a0o\u00a0complicaciones postquir\u00fargicas\u00a0de tipo fuga o f\u00edstula.\u00a0A pesar de que\u00a0cada vez se realicen con menos frecuencia,\u00a0hemos de ser capaces de realizar e interpretar correctamente estos estudios.<\/p>\n

          BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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