{"id":56614,"date":"2020-07-03T10:29:56","date_gmt":"2020-07-03T08:29:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56614"},"modified":"2020-07-03T10:29:56","modified_gmt":"2020-07-03T08:29:56","slug":"el-papel-de-la-embolizacion-prequirurgica-en-sarcomas-primarios-del-aparato-locomotor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-embolizacion-prequirurgica-en-sarcomas-primarios-del-aparato-locomotor\/","title":{"rendered":"El papel de la embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica en sarcomas primarios del aparato locomotor"},"content":{"rendered":"

El papel de la embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica en sarcomas primarios del aparato locomotor<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Miguel Ruiz Frontera<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 674<\/p>\n

The role of pre-surgical embolization in primary sarcomas of the locomotive system<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 674<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares (2), Jorge Calvo Tapi\u00e9s (3), Mar\u00eda Rasal Balleste (4), Marta Mi\u00f1ana Barrios(5), Berta Jim\u00e9nez Salas(6), N\u00e9stor Gran Ubeira (7)<\/p>\n

(1),(2) y (3) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(4) Enfermera Bloque Quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(5) y (7) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(6) Facultativo especialista de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital San Jorge de Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

El tratamiento de los tumores del aparato locomotor sigue siendo a d\u00eda de hoy un reto para el cirujano ortop\u00e9dico precisando siempre de un abordaje multidisciplinar.<\/p>\n

Los sarcomas son tumores malignos y aunque su incidencia es relativamente baja pueden conllevar tratamientos agresivos con altos \u00edndices de complicaciones tanto a nivel local (necesidad de amputaciones, repercusi\u00f3n en la funcionalidad del miembro, recidivas locales, hemorragias\u2026) o a nivel sist\u00e9mico (met\u00e1stasis) lo que hace que tanto su morbilidad como su mortalidad sean importantes.<\/p>\n

Para reducir estas complicaciones y mejorar el pron\u00f3stico es muy importante realizar un diagn\u00f3stico precoz y un tratamiento efectivo.<\/p>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas, se han introducido nuevas t\u00e9cnicas en su abordaje terap\u00e9utico entre las cuales se encuentra la embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica tumoral. Con la embolizaci\u00f3n se busca reducir el tama\u00f1o tumoral, facilitar su manejo quir\u00fargico, hacerlo macrosc\u00f3picamente m\u00e1s distinguible del tejido sano permitiendo una resecci\u00f3n completa del mismo y una menor p\u00e9rdida sangu\u00ednea.<\/p>\n

El objetivo de este estudio consiste en determinar los efectos conseguidos con la embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica dentro del manejo de los sarcomas del aparato locomotor y comparar los resultados obtenidos en nuestro centro con los publicados en la literatura reciente.<\/p>\n

Palabras clave: embolizaci\u00f3n, sarcomas, revisi\u00f3n, prequir\u00fargico, transfusi\u00f3n sangu\u00ednea<\/p>\n

Abstract<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

The treatment of tumors of the musculoskeletal system remains a challenge for the orthopedic surgeon today, always requiring a multidisciplinary approach.<\/p>\n

Sarcomas are malignant tumors and although their incidence is relatively low, they can provoke aggressive treatments with high rates of complications both locally (need for amputations, repercussion on limb functionality, local recurrences …) and systemically (metastasis). which makes both its morbidity and mortality important.<\/p>\n

To reduce these complications and improve the prognosis, it is very important to make an early diagnosis and effective treatment.<\/p>\n

In the last decades, new techniques have been found in its therapeutic approach, among which is preoperative tumor embolization. With embolization, the aim is to reduce tumor size, facilitate its surgical management, make it macroscopically more distinguishable from healthy tissue favoring complete resection and reducing blood loss.<\/p>\n

The objective of this study is to determine the effects achieved with presurgical embolization in the management of locomotor system sarcomas and to compare the results obtained in our center with those published in the recent literature.<\/p>\n

Keywords: embolization, sarcomas, revision, pre-surgical, blood transfusion<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

Los tumores del aparato locomotor tienen una incidencia relativamente baja representando el 0,2-0,5% de todos los c\u00e1nceres (11,12)<\/em>. La forma de presentaci\u00f3n puede ser muy diversa, desde los tumores benignos en muchos casos de descubrimiento casual y cuyo tratamiento puede ser la simple observaci\u00f3n, hasta los tumores malignos, entre los que destacan en incidencia las met\u00e1stasis (pulm\u00f3n, mama, pr\u00f3stata\u2026) con un pron\u00f3stico mucho peor que puede condicionar gravemente la esperanza de vida del paciente (14)<\/em>.<\/p>\n

Los sarcomas pueden clasificarse en 2 grupos principales con diferentes abordajes terap\u00e9uticos, los sarcomas de tejidos blandos y los sarcomas \u00f3seos primarios entre los que destaca el osteosarcoma (14)<\/em>.<\/em> Se considera que los tres factores pron\u00f3sticos m\u00e1s importantes de los sarcomas son la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o y el grado histol\u00f3gico (<\/em>13,16).<\/em><\/p>\n

El tratamiento de los tumores del aparato locomotor sigue siendo a d\u00eda de hoy un reto para el cirujano ortop\u00e9dico precisando siempre de un abordaje multidisciplinar. Ante un tumor maligno como un sarcoma, se busca en primer lugar salvar la vida del paciente, en segundo lugar, salvar la extremidad y por \u00faltimo salvar su funci\u00f3n en la medida de lo posible.<\/p>\n

Es de vital importancia un diagn\u00f3stico de sospecha precoz ante signos de alarma como una masa dolorosa, de crecimiento r\u00e1pido, consistencia dura y\/o adherida a planos profundos. La invasi\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos por parte de los sarcomas de tejidos blandos es infrecuente y se asocia a un mal pron\u00f3stico (15)<\/em>.<\/p>\n

La biopsia es un procedimiento diagn\u00f3stico que nos permite identificar definitivamente el tipo de tumor ante el que estamos, su naturaleza y la l\u00ednea de tratamiento m\u00e1s adecuada (14)<\/em>. El liposarcoma es considerado el sarcoma de tejido blando m\u00e1s frecuente representando hasta el 20% (17)<\/em>. Dentro de los tratamientos cl\u00e1sicos, compartidos con tumores de otras localizaciones se encuentran la quimioterapia, la radioterapia, la cirug\u00eda e incluso la hormonoterapia. Adem\u00e1s de estas terapias \u201ccl\u00e1sicas\u201d han surgido nuevas t\u00e9cnicas entre las que destaca la embolizaci\u00f3n tumoral (<\/em>18,19).<\/em><\/p>\n

Este procedimiento consiste en obstruir intencionadamente los vasos que nutren las c\u00e9lulas tumorales y por ello estar\u00e1 principalmente indicado en aquellas neoplasias con gran vascularizaci\u00f3n como es el caso de los sarcomas (20).<\/em><\/p>\n

Esta se realiza previamente a la cirug\u00eda. Al reducir el aporte sangu\u00edneo, parte de las c\u00e9lulas tumorales se necrosan lo que produce la disminuci\u00f3n del tama\u00f1o del tumor. Adem\u00e1s esto conlleva que durante la intervenci\u00f3n sea m\u00e1s f\u00e1cil la distinci\u00f3n macrosc\u00f3pica del tejido patol\u00f3gico frente al sano y de esta forma se pueda realizar con m\u00e1s seguridad una resecci\u00f3n total de la neoplasia. Otro punto a favor de esta t\u00e9cnica es que dado que se tratan de lesiones con mucha vascularizaci\u00f3n, la resecci\u00f3n directa conlleva un gran sangrado quir\u00fargico que se ve reducido con la embolizaci\u00f3n (20,21,22).<\/em><\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n

Presentamos un estudio observacional retrospectivo de 7 casos (5 hombres y 2 mujeres) de sarcomas primarios del aparato locomotor que fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza entre los a\u00f1os 2016 y 2019.<\/p>\n

Los datos utilizados para la realizaci\u00f3n de la estad\u00edstica descriptiva e inferencial que presentamos han sido extra\u00eddos de la base de datos del comit\u00e9 de tumores del aparato locomotor del servicio de COT.<\/p>\n

Los pacientes fueron tratados mediante un abordaje multidisciplinar conformado por intervencionistas, onc\u00f3logos, internistas, traumat\u00f3logos, radi\u00f3logos, anestesistas e intensivistas. Previa a la cirug\u00eda fueron sometidos a una embolizaci\u00f3n selectiva tumoral.<\/p>\n

RESULTADOS<\/u><\/strong><\/p>\n

La edad media de los pacientes fue de 49 a\u00f1os (26-86). S\u00f3lo en un caso el tumor se localizaba en la extremidad superior, en el resto de los casos se localizaban en las extremidades inferiores.<\/p>\n

El tiempo medio transcurrido entre la primera consulta y la cirug\u00eda fue de 47,2 d\u00edas (13-79). Como parte del proceso de diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 biopsia de todos los tumores (percut\u00e1nea con tr\u00f3car), que los clasific\u00f3 de la siguiente manera: 3 osteosarcomas osteobl\u00e1sticos, 1 sarcoma pleom\u00f3rfico, 1 tumor de c\u00e9lulas gigantes, 1 pilomatrixoma gigante proliferativo y 1 tumor fibroso extrapleural. El estudio de extensi\u00f3n fue negativo en todos los casos, excepto en el caso del pilomatrixoma gigante proliferativo localizado en el brazo, en el que se encontr\u00f3 una adenopat\u00eda adyacente de 4 mil\u00edmetros.<\/p>\n

El tiempo medio transcurrido entre la embolizaci\u00f3n y la cirug\u00eda fue de 7,42 d\u00edas (2-29). En todos los casos la cirug\u00eda fue realizada por el mismo cirujano principal. \u00a0La duraci\u00f3n media de la intervenci\u00f3n en la que se llev\u00f3 a cabo la resecci\u00f3n tumoral fue de 55 minutos (40-210). El \u00edndice medio de devascularizaci\u00f3n fue superior al 80%.<\/p>\n

La reducci\u00f3n media del tama\u00f1o tumoral tras la embolizaci\u00f3n fue de 3 cent\u00edmetros (0-23) en su di\u00e1metro mayor y se constat\u00f3 una mejor delimitaci\u00f3n macrosc\u00f3pica entre el tejido normal y el patol\u00f3gico. En un solo caso (Osteosarcoma Osteobl\u00e1stico), no se constat\u00f3 la reducci\u00f3n del tama\u00f1o tumoral pero s\u00ed una mejor diferenciaci\u00f3n frente al tejido sano.<\/p>\n

En todos los casos se constat\u00f3 la resecci\u00f3n con m\u00e1rgenes libres de tumor. En el mismo an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico se evidenci\u00f3 la necrosis tumoral a consecuencia de la embolizaci\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto a los par\u00e1metros anal\u00edticos pre y postquir\u00fargicos, se objetiv\u00f3 un descenso de hemoglobina de 1.03 mg\/dl de media (rango 0.1-2.7) y un descenso del hematocrito de 3.7 % (rango 0.5-8.9).<\/p>\n

Dentro de las complicaciones tras la cirug\u00eda, hubo un caso de infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica y un caso de necrosis superficial de los bordes de la herida que se pudo solucionar con escarectom\u00eda.<\/p>\n

Tras un seguimiento medio de 2,3 a\u00f1os (4-1) ninguno de los pacientes ha fallecido y todos los estudios tanto de recurrencia como de extensi\u00f3n tras la cirug\u00eda han resultado negativos durante el seguimiento.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N Y CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

La forma de presentaci\u00f3n de un tumor del aparato musculoesquel\u00e9tico puede ser de varias maneras. \u00a0Una forma de presentaci\u00f3n com\u00fan es la destrucci\u00f3n \u00f3sea, la infiltraci\u00f3n del periostio o su expansi\u00f3n provocando dolor como principal s\u00edntoma (14. <\/em>\u00a0Cuando se produce la infiltraci\u00f3n de partes blandas o tejido nervioso puede provocar alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n de la extremidad. Si el tumor afecta a la estructura \u00f3sea puede desencadenar una fractura patol\u00f3gica como forma de presentaci\u00f3n. Pero tambi\u00e9n hay tumores que no producen s\u00edntomas y que son descubiertos de forma incidental (<\/em>9).<\/em><\/p>\n

Dependiendo del tipo de tumor tanto el tratamiento como el pron\u00f3stico ser\u00e1n distintos. Los tratamientos cl\u00e1sicos incluyen la cirug\u00eda, radioterapia, quimioterapia o la combinaci\u00f3n de ellos (18,19). Los sarcomas son un tipo de tumor maligno altamente vascularizado lo que dificulta su resecci\u00f3n y conlleva gran p\u00e9rdida sangu\u00ednea durante la cirug\u00eda. La emboloterapia o embolizaci\u00f3n se ha desarrollado r\u00e1pidamente en los \u00faltimos a\u00f1os y ahora representa una parte integral de pr\u00e1ctica de radiolog\u00eda intervencionista. Se define como la aplicaci\u00f3n percut\u00e1nea endovascular de uno o m\u00e1s agentes o materiales embolizantes para lograr la oclusi\u00f3n vascular (2).<\/em><\/p>\n

La embolizaci\u00f3n permite disminuir la vascularizaci\u00f3n del tumor como procedimiento paliativo para aliviar los s\u00edntomas, como medida preoperatoria para reducir p\u00e9rdida de sangre perioperatoria para permitir una cirug\u00eda definitiva, o en algunos casos como una opci\u00f3n curativa (20,21,22)<\/em>. En todos los casos se trata de ocluir la mayor parte posible del suministro del tumor. El resultado var\u00eda desde una necrosis completa tumoral a diferentes grados de isquemia e hipovascularidad. La planificaci\u00f3n previa al procedimiento con RM, CT y ultrasonido generalmente es aconsejable permitiendo la identificaci\u00f3n del suministro de sangre arterial, drenaje venoso, extensi\u00f3n a tejidos adyacentes, y proximidad de estructuras vitales que comparten potencial suministro de sangre. La angiograf\u00eda por TC es particularmente \u00fatil en lesiones complejas con m\u00faltiples rutas posibles de suministro arterial (9).<\/em><\/p>\n

Barton y colaboradores<\/em> publicaron su serie con una p\u00e9rdida de sangre de 2000 \u00b1 18,500 ml (media 6800 ml) en 20 pacientes operados durante la era previa a la embolizaci\u00f3n, mientras que solo 500-1500 ml de p\u00e9rdida de sangre ocurrida cuando la embolizaci\u00f3n preoperatoria se realiz\u00f3 en los 3 d\u00edas previos a la cirug\u00eda (<\/em>10).<\/em><\/p>\n

\u00a0Por su parte Chatziioannou y colaboradores<\/em> presentaron su serie en la que mediante esta t\u00e9cnica consiguieron la desvascularizaci\u00f3n completa en 10 de los 28 casos con una p\u00e9rdida sangu\u00ednea media de 535 ml durante la cirug\u00eda. Precisaron de media la transfusi\u00f3n de 1,3 unidades de concentrados de hemat\u00edes. Por el contrario, las 18 embolizaciones en las que se consigui\u00f3 una desvascularizaci\u00f3n incompleta experimentaron una p\u00e9rdida de sangre mucho mayor (1247 ml de media) con un mayor requerimiento de transfusi\u00f3n de sangre (2,4 unidades de media). Encontraron estas diferencias estad\u00edsticamente significativas (p<0.05) (4).<\/em><\/p>\n

Chu JP y colaboradores<\/em> presentaron los resultados obtenidos en su serie de 32 osteosarcomas a los que se les realiz\u00f3 una embolizaci\u00f3n preoperatoria. Analizaron la respuesta histol\u00f3gica apreciando que el grado de necrosis tumoral fue extensa (90-99%) en 5 de los casos. El \u00edndice medio de necrosis fue del 85.5% en toda la serie. En cuanto a la cirug\u00eda, a todos los pacientes se les pudo preservar la extremidad y el tiempo entre la embolizaci\u00f3n y la cirug\u00eda fue de entre 10 y 14 d\u00edas. Todos los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n fueron amplios de entre 3-5 cms (1)<\/em>.<\/em><\/p>\n

La serie publicada por Hosalkar y colaboradores<\/em> recoge nueve pacientes consecutivos (8 mujeres y 1 hombre) sometidos a embolizaciones arteriales en serie \u00a0como tratamiento de tumores c\u00e9lulas gigantes en sacro entre1984 y 2006. La embolizaci\u00f3n arterial fue el tratamiento inicial en todos nuestros casos, y el \u00fanico tratamiento utilizado en 7 de ellos. De los 9 pacientes que se sometieron a embolizaci\u00f3n arterial en serie, 7 experimentaron una respuesta radiogr\u00e1fica favorable, sin progresi\u00f3n notable en el tama\u00f1o del tumor (<\/em>7).<\/em><\/p>\n

Entre los \u00a022 pacientes de la serie publicada por Kickuth y colaboradores<\/em> sometidos a emboloterapia preoperatoria, se comprob\u00f3 la desvascularizaci\u00f3n de grado 1 en 13 pacientes (59%), desvascularizaci\u00f3n de grado 2 en ocho pacientes (36%) y grado 3 desvascularizaci\u00f3n en un paciente (5%). La media de p\u00e9rdida sangu\u00ednea estimada intraoperatoria fue de 600 ml (rango, 200\u20134,000 mL). La media de concentrados transfundidos en sus pacientes fue de cero (rango, 0\u20138) (8).<\/em><\/p>\n

El intervalo transcurrido entre la embolizaci\u00f3n y la cirug\u00eda en el estudio presentado por Schirmer y colaboradores fue de 0 a 4 d\u00edas. La p\u00e9rdida de sangre estimada durante la cirug\u00eda oscil\u00f3 entre 300 y 800 ml (6).<\/em><\/p>\n

La p\u00e9rdida sangu\u00ednea estimada en la serie de Sun y colaboradores<\/em> vari\u00f3 de 100-1,000 mL (media, 533 ml). Esta p\u00e9rdida fue significativamente menor en lesiones con m\u00e1s del 70% de obliteraci\u00f3n de los vasos tumorales (460 ml) que en aquellos con menos del 70% obliteraci\u00f3n (750 ml; P <.01). No hubo diferencias significativas entre los pacientes que se sometieron a cirug\u00eda dentro de las 24 horas postembolizaci\u00f3n (575 ml) y aquellos que se sometieron a la cirug\u00eda m\u00e1s de 36 horas despu\u00e9s de la embolizaci\u00f3n (402 mL) (3).<\/em><\/p>\n

Wirbel y colaboradores<\/em> publicaron los resultados de su estudio en el que se realiz\u00f3 embolizaci\u00f3n selectiva en 32 pacientes (19 hombres, 13 mujeres; edad media 63,4 a\u00f1os) antes \u00a0de la cirug\u00eda. Los par\u00e1metros de evaluaci\u00f3n consistieron de la p\u00e9rdida de sangre intraoperatoria, la necesidad de reemplazo de sangre, y el tiempo de quir\u00fargico. Hubo una diferencia significativa en la p\u00e9rdida de sangre y la necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea en comparaci\u00f3n con un grupo control no embolizado(p<0.05). El tiempo de funcionamiento en el el grupo embolizado fue m\u00e1s corto, pero la diferencia no fue estad\u00edsticamente significativa (5).<\/em><\/p>\n

Hay muchos factores que determinan la mejor elecci\u00f3n de material emb\u00f3lico. De entre los cuales el m\u00e1s importante es la experiencia del operador. En las embolizaciones preoperatorias frecuentemente se opta por una combinaci\u00f3n de part\u00edculas embol\u00edgenas (alcohol polivin\u00edlico part\u00edculas [PVA]) y espirales de acero inoxidable o platino (9)<\/em>.<\/em><\/p>\n

Las contraindicaciones habituales para los procedimientos intravasculares son la presencia de coagulopat\u00eda, trombocitopenia o anemia (9).<\/em><\/p>\n

Las indicaciones para la embolizaci\u00f3n son las siguientes: tumor \u00f3seo maligno antes de la cirug\u00eda de rescate de la extremidad; tumor \u00f3seo hipervascular, o tumor \u00f3seo no resecable debido a una complicada posici\u00f3n anat\u00f3mica \u00a0o met\u00e1stasis \u00f3seas en etapas avanzada. Se recomienda que m\u00e1s del 75% del suministro de tumor se reduzca para lograr la mayor eficacia del procedimiento (1).<\/em><\/p>\n

Los objetivos de la t\u00e9cnica son: reducir la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria simplificar la cirug\u00eda, paliaci\u00f3n del dolor\u2026 La embolizaci\u00f3n tambi\u00e9n puede aumentar la sensibilidad del tumor a la quimioterapia o radioterapia (9)<\/em>.<\/em><\/p>\n

Adem\u00e1s, la formaci\u00f3n de fibrosis y pseudoc\u00e1psula inducida por la necrosis tumoral facilita la escisi\u00f3n quir\u00fargica con m\u00e1rgenes claros y \u00a0libres de tumor, lo que evita la infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas tumorales malignas y logra disminuir la tasa local de recurrencia (1).<\/em><\/p>\n

Esta t\u00e9cnica requiere estrecha cooperaci\u00f3n entre el cirujano ortop\u00e9dico, el onc\u00f3logo y el radi\u00f3logo intervencionista para realizar la embolizaci\u00f3n y la cirug\u00eda de una manera oportuna (4).<\/em><\/p>\n

La embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica debe considerarse en el algoritmo de tratamiento de tumores \u00f3seos primarios o secundarios. El beneficio espec\u00edfico est\u00e1 presente cuando hay un alto riesgo de sangrado en la cirug\u00eda, cuando hay invasi\u00f3n espinal o neuronal, cuando un sangrado activo est\u00e1 presente, o en aquellas cirug\u00edas que se prev\u00e9n complicadas y prolongadas por el tama\u00f1o y localizaci\u00f3n del tumor (9).<\/em><\/p>\n

Podemos concluir que los resultados obtenidos en nuestro estudio son comparables a los publicados en la literatura tanto en cuanto a la p\u00e9rdida sangu\u00ednea estimada tras la cirug\u00eda como la necesidad de transfusiones de concentrados de hemat\u00edes. La embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica es una herramienta terap\u00e9utica a tener en cuenta en el tratamiento en los tumores altamente vascularizados. Se necesitan de estudios con muestras m\u00e1s amplias para determinar el momento ideal de la cirug\u00eda tras la embolizaci\u00f3n, ya que se trata del par\u00e1metro menos consistente en los resultados publicados en la literatura.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

1 <\/strong>Chu JP, Chen W, Li JP, et al. Clinicopathologic features and results of transcatheter arterial chemoembolization for osteosarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:201\u2013 206<\/p>\n

2 <\/strong>Golzarian J, Sapoval MR, Kundu S, et al. Guidelines for Peripheral and Visceral Vascular Embolization Training. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:436\u2013441<\/p>\n

3 <\/strong>Sun S, Lang EV. Bone metastases from renal cell carcinoma: preoperative embolization. J Vasc Interv Radiol 1998;9: 263\u20139<\/p>\n

4<\/strong> Chatziioannou AN, Johnson ME, Pneumaticos SG, et al. Preoperative embolization of bone metastases from renal cell carcinoma. Eur Radiol 2000;10: 593\u20136.<\/p>\n

5<\/strong> Wirbel RJ, Roth R, Schulte M, et al. Preoperative embolization in spinal and pelvic metastases. J Orthop Sci 2005; 10:253\u20137.<\/p>\n

6<\/strong> Schirmer CM, Malek AM, Kwan ES, et al. Preoperative embolization of hypervascular spinal metastases using percutaneous direct injection with n-butyl cyanoacrylate: technical case report. Neurosurgery 2006;59:E431\u2013E432<\/p>\n

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