{"id":56616,"date":"2020-07-03T10:39:17","date_gmt":"2020-07-03T08:39:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56616"},"modified":"2020-07-03T10:40:01","modified_gmt":"2020-07-03T08:40:01","slug":"ictus-isquemico-tratamiento-endovascular-y-fibrinolisis-intravenosa-principios-generales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ictus-isquemico-tratamiento-endovascular-y-fibrinolisis-intravenosa-principios-generales\/","title":{"rendered":"Ictus isqu\u00e9mico, tratamiento endovascular y fibrin\u00f3lisis intravenosa. Principios generales"},"content":{"rendered":"

Ictus isqu\u00e9mico, tratamiento endovascular y fibrin\u00f3lisis intravenosa. Principios generales<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alvaro Boria Alegre<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 673<\/p>\n

Ischemic stroke, endovascular therapy and intravenous fibrinolysis. General principles<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 673<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagn\u00f3stico. Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/p>\n

Luis Sope\u00f1a Sanz. FEA Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. M\u00e1ster Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. M\u00e1ster en Radiocirug\u00eda y Radioterapia Estereot\u00e1xica. M\u00e1ster en Oncolog\u00eda Intervencionista. Lugar de trabajo:\u00a0HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

N\u00e9stor Gran Ubeira. FEA Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

D\u00aa. Sandra Castill\u00f3n Romeo. Graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en estudio de las intervenciones en Emergencias, Cat\u00e1strofes y Cooperaci\u00f3n Internacional. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El ictus isqu\u00e9mico es la segunda\u00a0causa de mortalidad\u00a0en la poblaci\u00f3n espa\u00f1ola.\u00a0A lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os\u00a0las distintas opciones terap\u00e9uticas han ido evolucionando\u00a0consiguiendo\u00a0mejores\u00a0resultados.\u00a0Dentro de los avances terap\u00e9uticos\u00a0destaca\u00a0la terapia endovascular,\u00a0principalmente con la\u00a0trombectom\u00eda mec\u00e1nica.\u00a0Estos procedimientos y la instauraci\u00f3n del c\u00f3digo ictus en los distintos hospitales\u00a0han conseguido\u00a0disminuir sustancialmente las graves secuelas\u00a0isqu\u00e9micas de los pacientes.\u00a0En este art\u00edculo abordamos los principales usos de los\u00a0tratamientos terap\u00e9uticos fibrinol\u00edticos\u00a0(intravenosoo e intraarterial) y endovasculares,\u00a0as\u00ed como su\u00a0indicaci\u00f3n\u00a0en los distintos escenarios cl\u00ednicos posibles.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Ictus, tratamiento endovascular, trombectom\u00eda<\/p>\n

ASBTRACT<\/strong><\/p>\n

Ischemic stroke is the second cause of mortality in the Spanish population. Over the last few years, the different therapeutic options have evolved, achieving better results. Among the therapeutic advances, endovascular therapy stands out, mainly with mechanical thrombectomy. These procedures and the introduction of the stroke code in the different hospitals have managed to substantially reduce the serious ischemic sequelae of the patients. In this article we discuss the main uses of fibrinolytic (intravenous and intra-arterial) and endovascular therapeutic treatments, as well as their indication in the different possible clinical scenarios<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Stroke, endovascular treatment, thrombectomy<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El\u00a0accidente vascular cerebral isqu\u00e9mico o ictus\u00a0constituye\u00a0la segunda causa de mortalidad\u00a0en la poblaci\u00f3n general espa\u00f1ola\u00a0con una incidencia estimada entre 150\/200 casos por 100000 habitantes\/a\u00f1o.\u00a0Definimos ictus como un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico agudo secundario a una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en el\u00a0tejido cerebral.\u00a0En los \u00faltimos a\u00f1os\u00a0se ha evolucionado de manera significativa\u00a0con la puesta en marcha en los principales hospitales del c\u00f3digo ictus\u00a0y con la evoluci\u00f3n de los m\u00e9todos de imagen y neurointervencionistas endovasculares. Con la disponibilidad actual de los TC multicorte en los servicios de urgencias\u00a0se ha acortado el tiempo necesario para\u00a0su diagn\u00f3stico, pudiendo\u00a0aumentar el n\u00famero de pacientes candidatos\u00a0a terapias endovasculares\u00a0y por consiguiente\u00a0logrando mejores resultados funcionales\u00a0posteriores.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N NEUROL\u00d3GICA Y ESCALA NISHH<\/p>\n

La escala NISHH (t\u00e9rmino que proviene de las siglas\u00a0National Institute of Health Stroke Scale)\u00a0constituye el m\u00e9todo de valoraci\u00f3n m\u00e1s empleado para las funciones neurol\u00f3gicas b\u00e1sicas en fase aguda,\u00a0as\u00ed como la evoluci\u00f3n del ictus isqu\u00e9mico. Para el adecuado funcionamiento cerebral\u00a0se necesita un aporte adecuado de O2 y glucosa. Si este aporte se interrumpe, el tejido cerebral\u00a0entra\u00a0en riesgo conllevando una alteraci\u00f3n funcional\u00a0que si no se revierte a tiempo\u00a0desembocara en muerte celular.\u00a0Por tanto, es\u00a0de vital importancia actuar en el menor tiempo\u00a0posible para limitar en la mayor medida posible las secuelas posteriores.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas\u00a0de un\u00a0infarto isqu\u00e9mico cerebral\u00a0depender\u00e1n\u00a0del\u00a0volumen cerebral afectado,\u00a0el cual\u00a0va a estar condicionado por la arteria\/territorio vascular implicado.\u00a0Para ello\u00a0usamos la escala NISSH la cual valora\u00a0una serie de\u00a0\u00edtems d\u00e1ndonos una puntuaci\u00f3n\u00a0final\u00a0acorde con la gravedad.\u00a0En esta escala valoramos 11 \u00edtems:<\/p>\n

1a. Nivel de conciencia (alerta \/ somnolencia \/obnubilaci\u00f3n \/ coma)<\/p>\n

1b. Nivel de conciencia. Preguntas verbales simples \u00bfen qu\u00e9 mes vivimos? \u00bfqu\u00e9 edad\u00a0tiene? (Ambas respuestas correctas \/ una respuesta correcta \/ ninguna respuesta correcta)<\/p>\n

1c.\u00a0Nivel de conciencia. \u00d3rdenes motoras: Cierre los ojos, despu\u00e9s \u00e1bralos\u00a0(Ambas respuestas correctas \/ una respuesta correcta \/ ninguna respuesta correcta)<\/p>\n

    \n
  1. Mirada conjugada (normal \/ paresia parcial de la mirada \/ paresia\u00a0total o desviaci\u00f3n forzada)<\/li>\n
  2. Campos visuales por confrontaci\u00f3n (normal \/ hemianopsia parcial \/ hemianopsia completa \/ ceguera bilateral)<\/li>\n
  3. Paresia facial. (Normal \/\u00a0paresia leve \/\u00a0par\u00e1lisis total de musculatura facial inferior \/\u00a0par\u00e1lisis total de musculatura facial superior e inferior)<\/li>\n
  4. Paresia de extremidades superiores (mantiene\u00a0la posici\u00f3n 10\u00a0segundos \/ claudica\u00a0en\u00a0menos de 10 segundos\u00a0sin llegar a tocar la cama \/ claudica\u00a0en\u00a0menos de 10 segundos\u00a0tocando\u00a0la cama \/ hay\u00a0movimiento pero no vence gravedad \/ par\u00e1lisis completa)<\/li>\n
  5. Paresia de extremidades inferiores (mantiene\u00a0la posici\u00f3n 5 segundos \/ claudica\u00a0en\u00a0menos de 5 segundos\u00a0sin llegar a tocar la cama \/ claudica\u00a0en\u00a0menos de 5 segundos\u00a0tocando\u00a0la cama \/ hay\u00a0movimiento pero no vence gravedad \/ par\u00e1lisis completa)<\/li>\n
  6. Ataxia de las extremidades. Dedo-nariz y tal\u00f3n-rodilla (normal \/ ataxia de\u00a0una extremidad \/ ataxia de\u00a02 extremidades)<\/li>\n
  7. Sensibilidad (Normal \/\u00a0leve o moderada hipoestesia \/ anestesia)<\/li>\n
  8. Lenguaje (normal \/ afasia\u00a0leve o moderada \/afasia grave \/ afasia global)<\/li>\n
  9. Disartria (normal \/ leve \/ grave o ininteligible \/ afasia)<\/li>\n
  10. Extinci\u00f3n\/negligencia\/inatenci\u00f3n (Normal \/ inatenci\u00f3n o extinci\u00f3n en una modalidad \/ inatenci\u00f3n o extinci\u00f3n en m\u00e1s de una mortalidad)<\/li>\n<\/ol>\n

    De esta manera asignando un valor cada \u00edtem\u00a0obtenemos una puntuaci\u00f3n\u00a0final.\u00a0Un valor final de 0 indica\u00a0normalidad\u00a0o ausencia de d\u00e9ficit. Valores entre 2 y 5\u00a0indican\u00a0un d\u00e9ficit leve.\u00a0Valores entre 6\u00a0y 15\u00a0indican\u00a0un d\u00e9ficit moderado. Valores por encima de 20\u00a0conllevan un d\u00e9ficit grave.\u00a0\u00a0Esta escala\u00a0puede usarse\u00a0tanto como valor pron\u00f3stico inicial\u00a0como en la evoluci\u00f3n\u00a0posterior\u00a0indicando\u00a0empeoramiento o mejor\u00eda\u00a0neurol\u00f3gica.\u00a0Tambi\u00e9n se tiene en cuenta para valorar el rango de administraci\u00f3n del tratamiento trombol\u00edtico.\u00a0Como desventaja esta escala\u00a0tiene limitaci\u00f3n en la valoraci\u00f3n de ictus vertebrobasilares o\u00a0de circulaci\u00f3n posterior\u00a0y en infartos del territorio de la ACM izquierda (infradiagnstica).<\/p>\n

    FIBRINOLISIS INTRAVENOSA<\/p>\n

    Los primeros\u00a0f\u00e1rmacos\u00a0para\u00a0fibrin\u00f3lisis intravenosa empezaron a usarse en la d\u00e9cada de 1990.\u00a0Su objetivo\u00a0principal era\u00a0la recanalizaci\u00f3n del vaso obstruido.\u00a0Encontramos distintos f\u00e1rmacos como\u00a0la estreptoquinasa, urocinasa, reteplasa, t-PA, TNK-PA de cadena \u00fanica, entre muchos otros. Las principales\u00a0limitaciones de estos f\u00e1rmacos\u00a0son que el vaso no llegase\u00a0a abrirse\u00a0o se ocluyera\u00a0posteriormente o que la oclusi\u00f3n se localice en una gran arteria cerebral proximal de territorio carot\u00eddeo (diminuye dr\u00e1sticamente la probalidad de que la fibrin\u00f3lisis resulte efectiva). \u00a0Tambi\u00e9n existen una serie de contraindicaciones\u00a0como la anticoagulaci\u00f3n completa (INR>7, TTPA <50),\u00a0plaquetopenia (<100000), cirug\u00eda reciente en mes anterior \/\u00a02 semanas anteriores,\u00a0antecedente de punci\u00f3n lumbar en la \u00faltima semana\u00a0o antecedente de revascularizaci\u00f3n carot\u00eddea\u00a0o coronaria\u00a0en la \u00faltima semana.\u00a0\u00a0Como criterio temporal\u00a0excluyente\u00a0se determinan 4,5 horas \/ 6 horas\u00a0desde el inicio de los s\u00edntomas,\u00a0aunque se puede ser m\u00e1s laxo seg\u00fan la evoluci\u00f3n individual de cada paciente.<\/p>\n

    TRATAMIENTO ENDOVASCULAR<\/p>\n

    Posteriormente se desarrollaron terapias endovasculares\u00a0consistentes en la\u00a0extracci\u00f3n mec\u00e1nica del trombo y la fibrin\u00f3lisis intraarterial.\u00a0En los \u00faltimos 15 a\u00f1os se han realizado\u00a0diversos ensayos cl\u00ednicos comparativos (PROACT I\u00a0y II -1999, IMS I, IMS II, IMS III-2013, MR RESCUE, SYNTHESIS)\u00a0en los que se constatan\u00a0resultados significativos satisfactorios en trombos proximales atendidos en las primeras seis\u00a0horas.\u00a0La\u00a0tendencia actual sigue una l\u00ednea a favor de la terapia endovascular a modo de trombectom\u00eda mec\u00e1nica,\u00a0con mejor selecci\u00f3n de t\u00e9cnicas y procedimientos.\u00a0La\u00a0fibrin\u00f3lisis\u00a0intraarterial resulta\u00a0de utilidad para el abordaje de\u00a0trombos distales\u00a0no accesibles mec\u00e1nicamente, como por ejemplo en segmentos distales M3 o M4.<\/p>\n

    BASE PRINCIPAL DE LA TERAPIA ENDOVASCULAR<\/p>\n

    La base\u00a0de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica consiste en\u00a0extraer o\u00a0recanalizar un trombo\u00a0en el sistema cerebral arterial\u00a0condicionante de la cl\u00ednica del paciente.\u00a0Para ello necesitamos\u00a0identificar el trombo\u00a0mediante medios de imagen (principalmente con\u00a0angio-TC en contexto urgente, tambi\u00e9n posible mediante ANGIO-RM)\u00a0en un tiempo razonable desde el\u00a0inicio de los s\u00edntomas (preferentemente 6 horas).\u00a0El evento tromb\u00f3tico debe ocasionar\u00a0una cl\u00ednica relevante, con valores\u00a0superiores NIHHS 8\u00a0(variable tambi\u00e9n en funci\u00f3n de\u00a0cada\u00a0caso individual)\u00a0y se ha de demostrar\u00a0tejido\u00a0viable\u00a0reversible candidato a la\u00a0recanalizaci\u00f3n.\u00a0El par\u00e9nquima cerebral\u00a0reacciona de manera inicial ante la falta de aporte sangu\u00edneo como\u00a0par\u00e9nquima oligoh\u00e9mico,\u00a0posteriormente\u00a0pasa a tejido de penumbra (todav\u00eda recuperable)\u00a0y finalmente sino se ha conseguido un\u00a0aporte vascular correcto el tejido se infarta, siendo este\u00a0no recuperable ni reperfundible.\u00a0Todo esto podemos valorarlo mediante\u00a0estudios de TC-perfusi\u00f3n,\u00a0valorando los distintos par\u00e1metros vasculares (TTM: Tiempo de tr\u00e1nsito medio, TTP: Tiempo al pico, VSC: Volumen sangu\u00edneo cerebral, FSC: Flujo sangu\u00edneo cerebral).\u00a0 Los signos precoces de oligohemia\u00a0constan de\u00a0valores TTP y TTM aumentados, con\u00a0valores VSC y\u00a0FSC\u00a0dentro de la normalidad.\u00a0Posteriormente el tejido en riesgo o penumbra mostrar\u00e1 valores disminuidos de FSC con VSC mantenido. Si no se consigue\u00a0una repermeabilizaci\u00f3n, el da\u00f1o cerebral\u00a0ser\u00e1 irreversible\u00a0y se\u00a0constatar\u00e1n\u00a0valores\u00a0severamente disminuidos de VSC y FSC\u00a0y valores extremadamente aumentados o no medibles de TTP, TTM. En este punto la trombectom\u00eda mec\u00e1nica\u00a0no aporta\u00a0valor a la recuperaci\u00f3n del paciente ya que el tejido isqu\u00e9mico no es recuperable\u00a0y por tanto el procedimiento\u00a0no conllevar\u00eda beneficios.<\/p>\n

    CONTRAINDICACIONES Y SELECCI\u00d3N DE PACIENTES PARA TERAPIA ENDOVASCULAR<\/p>\n

    Contraindicaciones\u00a0principales para la fibrin\u00f3lisis intraarterial: Infarto cerebral en la distribuci\u00f3n de la arteria correspondiente las 6 semanas previas,\u00a0historia de hemorragia intracerebral, traumatismo craneoencef\u00e1lico importante en las cuatro semanas\u00a0previas, plaquetas <100000\/ml, TTPA >50 segundos, INR >1,7.\u00a0Contraindicaciones para la trombectom\u00eda mec\u00e1nica: plaquetas <50000, TTPA > 50 segundos, INR >3.<\/p>\n

    Establecemos una serie de puntos para la selecci\u00f3n \u00f3ptima\u00a0de pacientes candidatos a trombectom\u00eda mec\u00e1nica.\u00a0Inicialmente se establecieron\u00a0criterios de edad, con franjas comprendidas entre 18 y 80 a\u00f1os\u00a0como punto de corte.\u00a0Posteriormente\u00a0estos criterios han sido cada m\u00e1s laxos, prevaleciendo el estado del paciente m\u00e1s que su propia edad.\u00a0Se tiene en cuenta la situaci\u00f3n funcional\u00a0del paciente, consider\u00e1ndose candidatos aquellos\u00a0pacientes aut\u00f3nomos o con valores en la\u00a0escala Rankin menor o igual a 3.\u00a0\u00a0La presencia de un amplio infarto isqu\u00e9mico establecido\u00a0(no recuperable),\u00a0con valores en la escala ASPECTS\u00a0menor de 7 tambi\u00e9n contraindica\u00a0la trombectom\u00eda.<\/p>\n

    Se debe demostrar\u00a0adicionalmente, como se ha dicho antes,\u00a0la presencia de un trombo proximal,\u00a0la presencia de \u00e1rea\u00a0cerebral oligoh\u00e9mica recuperable\u00a0y la ausencia de hemorragia.<\/p>\n

    INDICACI\u00d3N Y ESCENARIOS CL\u00cdNICOS PRINCIPALES PARA TERAPIA ENDOVASCULAR<\/p>\n

    Existen cinco\u00a0escenarios principales\u00a0en los cuales est\u00e1 indicado la terapia endovascular con trombectom\u00eda mec\u00e1nica, aunque esto puede diferir seg\u00fan los protocolos de los distintos hospitales y de su distinta dotaci\u00f3n.<\/p>\n

      \n
    1. Paciente\u00a0candidato a terapia endovascular primaria o de inicio\u00a0por\u00a0contraindicaci\u00f3n de\u00a0tratamiento con fibrin\u00f3lisis intravenosa.<\/li>\n
    2. Terapia endovascular de rescate tras fibrin\u00f3lisis intravenosa.\u00a0Selecci\u00f3n\u00a0de pacientes con valores NIHSS altos (>8) tras 30 minutos de\u00a0fluidoterapia RTPA IV.<\/li>\n
    3. Terapia endovascular de inicio entre las 4,5 y 6 horas del inicio\u00a0del ictus\u00a0tras demostrar trombo proximal con medio de imagen.<\/li>\n
    4. Terapia endovascular en ictus del despertar o\u00a0de hora\u00a0de inicio incierta tras pruebas de neuroimagen.<\/li>\n
    5. Terapia endovascular en trombosis de arteria basilar\u00a0tras menos de 6-12 horas\u00a0en casos de instauraci\u00f3n s\u00fabita o menos de 24 horas en cuadros progresivos de tronco.<\/li>\n<\/ol>\n

      EVALUACI\u00d3N POST TROMBECTOM\u00cdA Y ESCALA TICI<\/p>\n

      Tras la trombectom\u00eda mec\u00e1nica podemos graduar\u00a0los resultados\u00a0en funci\u00f3n de la repermeabilizaci\u00f3n del vaso tras el procedimiento.\u00a0La principal escala\u00a0utilizada es\u00a0el TICI score (original TICI y modified TICI).\u00a0Los resultados obtenidos var\u00edan entre 0\u00a0y 3. Un valor de 0 indica que no existe flujo anter\u00f3grado.\u00a0Un valor de 1 indica\u00a0que el flujo\u00a0pasa\u00a0la oclusi\u00f3n inicial\u00a0pero no existe repercusi\u00f3n tisular.\u00a0Un valor de 2 indica reperfusi\u00f3n parcial, subdividi\u00e9ndose\u00a0entre\u00a02A (reperfusi\u00f3n parcial de menos del 50% del territorio arterial ocluido) y 2B (reperfusi\u00f3n parcial mayor del 50% del territorio arterial ocluido, pero no completa).\u00a0Un valor 3 indica\u00a0de perfusi\u00f3n tisular completa.<\/p>\n

      CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

      La terapia endovascular con trombectom\u00eda mec\u00e1nica ha supuesto una revoluci\u00f3n\u00a0en el tratamiento\u00a0del ictus isqu\u00e9mico agudo.\u00a0Es por ello\u00a0que necesitamos conocer tanto sus principales indicaciones\u00a0y los distintos escenarios\u00a0cl\u00ednicos en los que\u00a0la trombectom\u00eda mec\u00e1nica puede\u00a0resultar eficaz, como aquellos casos en los que\u00a0no est\u00e9 indicada y el paciente no puede beneficiarse.<\/p>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

        \n
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