{"id":56624,"date":"2020-07-03T11:09:14","date_gmt":"2020-07-03T09:09:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56624"},"modified":"2020-10-22T10:45:36","modified_gmt":"2020-10-22T08:45:36","slug":"estrategias-terapeuticas-para-el-manejo-del-meningioma-intracraneal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estrategias-terapeuticas-para-el-manejo-del-meningioma-intracraneal\/","title":{"rendered":"Estrategias terap\u00e9uticas para el manejo del meningioma intracraneal"},"content":{"rendered":"

Estrategias terap\u00e9uticas para el manejo del meningioma intracraneal<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Joshua Rodr\u00edguez Trejos<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 670<\/p>\n

Therapeutic strategies in the management of intracranial meningioma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 670<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Dr. Joshua Rodr\u00edguez Trejos, 2<\/sup>Dra. Rebeca Alp\u00edzar Gonz\u00e1lez, 3<\/sup>Dr. Luis Armando Solano, 4<\/sup>Dra. Daniela Taboada Mora<\/p>\n

1 M\u00e9dico general, Hospital Jerusal\u00e9n, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

2 M\u00e9dica general, Life Support, Guanacaste, Costa Rica.<\/p>\n

3 M\u00e9dico general, Hospital Jerusal\u00e9n, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

4 M\u00e9dica general, Life Support, Guanacaste, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El meningioma es el tumor m\u00e1s frecuente intracraneal, mayormente benigno pero que provoca gran morbilidad, y que se origina de las c\u00e9lulas meningoteliales, descrito desde 1774. Tiene una presentaci\u00f3n cl\u00ednica que depende de su localizaci\u00f3n (mayoritariamente en zona parasagital de la hoz, convexidad y esfenoidal), de inicio insidioso, sin tener una presentaci\u00f3n patognom\u00f3nica. Los pacientes pueden presentar cefalea, papiledema con alteraciones visuales, anosmia, alteraciones cognitivas y conductuales, hemiparesias y mareos. El diagn\u00f3stico se apoya en im\u00e1genes, y suele ser incidental. La tomograf\u00eda computarizada es superior a la resonancia magn\u00e9tica para evidenciar compromiso de estructuras adyacentes, pero son necesarios ambos estudios.<\/p>\n

Existe una clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica propuesta por la OMS que gu\u00eda la terap\u00e9utica y se utiliza como factor pron\u00f3stico. El manejo depende de dicha clasificaci\u00f3n, los s\u00edntomas, compromiso de otras estructuras y la localizaci\u00f3n del tumor.\u00a0 Las estrategias terap\u00e9uticas consisten en cirug\u00eda, radiaci\u00f3n y manejo expectante.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> meningioma intracraneal, neoplasias encef\u00e1licas, neurocirug\u00eda, terap\u00e9utica<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Meningioma is the most frequent intracranial tumor, most of the times it is benign but it has big morbidity, it develops from de meningotelial cells and it has been written since 1774. It has a clinical presentation that depends of its location (mostly in parasagital zone of the brain sickle, convexity and sphenoidal), it has an insidious beginning of the symptoms, without a pathogenic presentation. Patients can present headache, visual alterations with papilledema, anosmia, cognitive and behavioral alterations, hemiparesis and dizziness. The diagnosis is made by images and usually it is incidental. The computed tomography is superior than the magnetic resonance to look for compromised structures and location of the tumor. The therapeutic strategies consist in surgery, radiation and expectant management.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> intracranial meningioma, brain neoplasms, neurosurgery, therapeutics\u00a0<\/strong><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n

El meningioma corresponde al m\u00e1s frecuente de los tumores intracraneales primarios, con una incidencia de 13-37%, con promedio de 36.1%. Se describe que aproximadamente un 85% es diagnosticado de manera incidental; es decir, que solo un 15% genera s\u00edntomas en los pacientes. Es dos veces m\u00e1s com\u00fan que se presente en mujeres que en hombres y en raza afrodescendiente. Su incidencia m\u00e1xima ocurre entre la sexta y s\u00e9tima d\u00e9cada de la vida y se localizan con mayor frecuencia a nivel parasagital. (1\u20133)<\/p>\n

A pesar de su reputaci\u00f3n de ser un tumor de comportamiento benigno, los meningiomas se asocian con gran frecuencia a morbilidad, generando d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales, crisis convulsivas y disminuci\u00f3n de la calidad de vida en general. Como es usual en el campo neurooncol\u00f3gico, se han realizado esfuerzos para incorporar nuevos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, para as\u00ed lograr una mejor caracterizaci\u00f3n del tumor y por ende terapia individualizada seg\u00fan el caso que se presente. (2,4)<\/p>\n

La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud clasifica los meningiomas en grados I, II y III seg\u00fan su anatom\u00eda patol\u00f3gica, cada uno con diferentes caracter\u00edsticas, evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico. La neurocirug\u00eda y el grado de resecci\u00f3n son el pilar fundamental del tratamiento y por ende los predictores de progresi\u00f3n del mismo. El manejo de la neoplasia depende del grado de la misma, sus caracter\u00edsticas y la sintomatolog\u00eda que genere. (5)<\/p>\n

El presente art\u00edculo busca resumir las principales estrategias terap\u00e9uticas que se pueden elegir durante el manejo del meningioma intracraneal, as\u00ed como los factores que intervienen en el pron\u00f3stico de los pacientes que se ven afectados por esta entidad.<\/p>\n

M\u00c9TODO.<\/strong><\/p>\n

La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 por medio de una b\u00fasqueda de varias publicaciones relacionadas con el tema a discutir en distintas bibliotecas virtuales. Los estudios que se tomaron en cuenta fueron los que tuvieran una antig\u00fcedad no menor a 5 a\u00f1os, en idiomas de espa\u00f1ol e ingl\u00e9s y que hablaran espec\u00edficamente sobre meningiomas intracraneales. Se utilizaron las siguientes bases de datos: Google acad\u00e9mico, PubMed, Scielo, Cochrane y Elsevier. Durante la selecci\u00f3n de las fuentes bibliogr\u00e1ficas se trat\u00f3 de enfatizar en aspectos relacionados con el tratamiento y manejo de la entidad descrita; adem\u00e1s, es importante mencionar que se descart\u00f3 todo art\u00edculo que hablara sobre meningiomas con localizaci\u00f3n diferente a la intracraneal.<\/p>\n

GENERALIDADES.<\/strong><\/p>\n

Los meningiomas intracraneales son tumores extra axiales que se originan a partir de las c\u00e9lulas meningoteliales de la aracnoides, en la superficie externa de las meninges, las cuales son las capas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Por lo general, los meningiomas se presentan como tumores redondos y solitarios, con contacto cercano a la duramadre y realce intenso cuando se administra un medio de contraste para estudios de im\u00e1genes. (1,6)<\/p>\n

Fue descrito por primera vez como un tipo espec\u00edfico de tumor por el cirujano franc\u00e9s Antonie Louis en 1774, posteriormente, en 1922, Cushing se encarga de designar el t\u00e9rmino meningioma. Se describe que la etiolog\u00eda definitiva del meningioma ha permanecido incierta por dos razones principales: primero su tiempo de evoluci\u00f3n, que usualmente var\u00eda de 20 a 30 a\u00f1os y segundo, que muy a menudo se descubren incidentalmente. Entre los factores de riesgo que se asocian a su aparici\u00f3n, los dos m\u00e1s importantes y estudiados son la terapia con irradiaci\u00f3n y tratamiento hormonales, ambos dosis dependiente; es decir, entre m\u00e1s exposici\u00f3n a estos, se ha probado un aumento significativo en la incidencia del tumor. (3,6,7)<\/p>\n

En cuanto a su fisiopatolog\u00eda, es importante mencionar que intervienen la activaci\u00f3n de oncogenes y la desaparici\u00f3n de genes supresores de tumores, entre los cuales se encuentran el protooncogen c \u2013cis y el gen NF2; lo cual explica el por qu\u00e9 los pacientes con neurofibromatosis tipo 2 tengan m\u00e1s riesgo de padecerlos. Adem\u00e1s, se ha descrito que algunos ant\u00edgenos v\u00edricos tienen un papel importante en la etiolog\u00eda de estos tumores, como el virus herpes simple tipo 1. Otros factores como la obesidad est\u00e1n a\u00fan en fase de investigaci\u00f3n, y existe controversia en su relaci\u00f3n con los mismos, al igual que ocurre con su asociaci\u00f3n con traumatismos craneoencef\u00e1licos. Se ha descrito en varios estudios la relaci\u00f3n entre la aparici\u00f3n de meningiomas y la exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n, siendo estas, neoplasias dosis dependientes y m\u00e1s agresivas. (8)<\/p>\n

El envejecimiento poblacional asociado al uso generalizado de estudios de neuroimagen, han llevado a que se genere a un aumento en la frecuencia de abordaje de pacientes diagnosticados con meningioma intracraneal en la pr\u00e1ctica de la neurocirug\u00eda. La toma de decisiones en estos pacientes debe basarse en el conocimiento de los riesgos y las expectativas de beneficio que la cirug\u00eda les pueda acarrear. La mayor\u00eda de meningiomas presentan un comportamiento de tipo benigno; a pesar de esto, se documenta que aproximadamente de un 8% al 20% de casos presentan tendencias a mayor agresividad o incluso malignidad. (9,10)<\/p>\n

Las tres localizaciones m\u00e1s frecuentes son las adyacentes al seno sagital superior (meningiomas parasagitales de la hoz), la convexidad cerebral (meningiomas de la convexidad) y a lo largo del reborde esfenoidal (meningiomas esfenoidales). En general, estas tres comprenden alrededor de un 60% de todos los meningiomas intracraneales. La mayor parte de los restantes se encuentran a lo largo de la base del cr\u00e1neo. (7)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas.<\/u><\/strong><\/p>\n

Como en el caso de cualquier otro tumor del SNC, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del meningioma depende de su localizaci\u00f3n. Este tipo de neoplasia se caracteriza por ser de crecimiento lento en la mayor\u00eda de casos y tienen un inicio de sintomatolog\u00eda de forma insidiosa; es por esto, que la mayor\u00eda son descubiertos de manera incidental en estudios de neuroimagen. No existe una presentaci\u00f3n patognom\u00f3nica de la entidad. (2)<\/p>\n

Los s\u00edntomas que presentan en este tipo de tumores pueden ser causados por diversos mecanismos como compresi\u00f3n de las estructuras adyacentes, edema peritumoral, desestructuraci\u00f3n cerebral e invasi\u00f3n de la corteza cerebral y periostosis. Algunos s\u00edntomas que se generan son cefalea, papiledema asociado a alteraciones visuales o anosmia por compresi\u00f3n de pares craneales, alteraciones cognitivas y de la conducta, hemiparesias y mareos. Pueden cursar con hipertensi\u00f3n intracraneal y crisis convulsivas de a\u00f1os de evoluci\u00f3n. (8)<\/p>\n

Los tres s\u00edntomas que se describen con mayor frecuencia son la cefalea debido al aumento progresivo de la presi\u00f3n intracraneana, focalizaciones neurol\u00f3gicas (incluida la afectaci\u00f3n de pares craneales) y las crisis convulsivas de tipo parciales y generalizadas. Otras manifestaciones cl\u00ednicas incluyen cambios de personalidad, confusi\u00f3n y alteraci\u00f3n del estado de conciencia. Incluso, se ha demostrado que, en algunos pacientes los meningiomas ubicados en el l\u00f3bulo frontal podr\u00edan ocasionar una adicci\u00f3n progresiva al alcohol y otras sustancias. (2,11)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico.<\/u><\/strong><\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico, la mayor\u00eda de los meningiomas son diagnosticados primero con tomograf\u00eda computarizada (TC) y posteriormente complementados con otras t\u00e9cnicas de neuroimagen. La TC es superior a la resonancia magn\u00e9tica (RM) para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destrucci\u00f3n \u00f3sea que puede aparecer en los meningiomas at\u00edpicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos. La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones, mientras que con la administraci\u00f3n de contraste intravenoso alcanza unas cifras de detecci\u00f3n cercanas al 95%. (7)<\/p>\n

El meningioma t\u00edpico muestra una masa que se caracteriza por ser hiperdensa, de morfolog\u00eda hemisf\u00e9rica, redondeada o lobulada, de contornos bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, la cual suele presentar un engrosamiento en la porci\u00f3n que contacta con el tumor. Existen algunos subtipos que se convierten en un desaf\u00edo su identificaci\u00f3n por la imagen en TC, por lo que la indicaci\u00f3n de RM es obligatoria. (7,9)<\/p>\n

Desde el punto de vista anat\u00f3mico la RM nos muestra la relaci\u00f3n del tumor con el tronco encef\u00e1lico, con los pares craneales y con los vasos sangu\u00edneos. Estos hallazgos son importantes, debido a que logran dar explicaci\u00f3n tanto a la cl\u00ednica como al pron\u00f3stico del paciente, y pueden servir de gran ayuda en la toma de decisiones respecto a los pasos a seguir en el manejo de los pacientes. (8,12)<\/p>\n

En el estudio de RM sin contraste, se encuentra que la mayor\u00eda de los meningiomas presentan un aspecto redondeado y homog\u00e9neo. En la secuencia T1 son isointensos en relaci\u00f3n a la corteza cerebral adyacente en un 50% de los casos, o hipointensos en el 50% restante. En la secuencia T2 podemos observar una tumoraci\u00f3n hiperintensa en el 50% de los casos respecto a la sustancia gris, mientras que el 50% restante son isointensos. Cuando se encuentra heterogenicidad en T1 y en T2 se correlaciona con cambios intratumorales como lo son la presencia de grasa, quistes, calcificaciones y neoformaci\u00f3n de vasos prominentes. Todos los hallazgos anteriores presentan realce r\u00e1pido, intenso y homog\u00e9neo tras la administraci\u00f3n de contraste intravenoso, que nos permite detectarlos y localizarlos con mayor exactitud. (7,8)<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA.<\/strong><\/p>\n

La clasi\ufb01caci\u00f3n histopatol\u00f3gica se basa en el grado de atipia nuclear y la presencia de \ufb01guras mit\u00f3ticas. Adem\u00e1s, las caracter\u00edsticas adicionales incluyen hipercelularidad, aumento del \u00edndice n\u00facleo-citoplasma, nucl\u00e9olo prominente, crecimiento en empalizada y necrosis. Existen varias clasificaciones seg\u00fan su histopatolog\u00eda, siendo la m\u00e1s importante la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) del 2016, la cual se basa en la proliferaci\u00f3n celular medida mediante la prote\u00edna Ki6725, mitosis, y hallazgos histol\u00f3gicos tales como necrosis y la presencia de invasi\u00f3n encef\u00e1lica. Seg\u00fan estos par\u00e1metros se clasifican en meningiomas grado I: t\u00edpicos (o benignos), grado II: at\u00edpicos y grado III: malignos. La importancia de esta clasificaci\u00f3n, radica en que se toma como la base para las decisiones terap\u00e9uticas en el manejo y se utiliza como factor predictor del pron\u00f3stico de la patolog\u00eda. \u00a0(7,8)<\/p>\n

El 75-90% corresponde a grado I, que incluye nueve subtipos histol\u00f3gicos (meningotelial, fibroso, transicional, psammomatoso, angiomatoso, microqu\u00edstico, secretor, linfoplasmoc\u00edtico y metapl\u00e1sico); el 5-35% son grado II, con tres subtipos histol\u00f3gicos (at\u00edpico, c\u00e9lulas claras y cordoide), y el 1-3% son grado III, con tres subtipos histol\u00f3gicos (rabdoide, anapl\u00e1sico y papilar). En la TABLA 1<\/strong> se muestra un resumen de los diferentes grados. (1)<\/p>\n

ESTRATEGIAS TERAP\u00c9UTICAS.<\/strong><\/p>\n

Para muchos pacientes que no presentan s\u00edntomas, la actitud conservadora est\u00e1 indicada, con una rutina de vigilancia estricta por medio de neuroim\u00e1genes. Aquellos pacientes que presentan sintomatolog\u00eda marcada o que presenten tumores de crecimiento r\u00e1pido, se recomienda resecci\u00f3n quir\u00fargica de la neoplasia; esta t\u00e9cnica se mantiene como la m\u00e1s beneficiosa en estos casos y constituye el pilar fundamental en el manejo del meningioma. A pesar de esto, la resecci\u00f3n completa del tumor, est\u00e1 limitada por diversos factores como lo son la localizaci\u00f3n, la afectaci\u00f3n de senos durales venosos, arterias, nervios craneales y factores propios de los pacientes. En general, la resecci\u00f3n quir\u00fargica es una opci\u00f3n que puede afectar la calidad de vida del paciente. (2,13)<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se resumir\u00e1n algunas de las principales estrategias terap\u00e9uticas que pueden considerarse dentro del manejo del hemangioma intracraneal.<\/p>\n

TABLA 1. <\/strong>Caracterizaci\u00f3n de los grados de meningiomas seg\u00fan la OMS<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
CARACTER\u00cdSTICA<\/strong><\/td>\nGRADO I<\/strong><\/td>\nGRADO II<\/strong><\/td>\n\u00a0GRADO III<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Subtipos histol\u00f3gicos<\/strong><\/td>\nMeningotelial, Fibroso, Transicional, Psammomatoso, Angiomatoso, Microqu\u00edstico, Secretor, Linfoplasm\u00e1tico y Metapl\u00e1sico<\/td>\nAt\u00edpico, C\u00e9lulas claras y Cordoide<\/td>\nRabdoide, Anapl\u00e1sico y Papilar<\/td>\n<\/tr>\n
Mitosis<\/strong><\/td>\n< 4 mitosis\/10 campos a seco fuerte<\/td>\n>4 y <20 mitosis\/10 campos a seco fuerte<\/td>\n>20 mitosis\/10\u00a0 campos a seco fuerte<\/td>\n<\/tr>\n
Hallazgos histol\u00f3gicos<\/strong><\/td>\nBaja tasa de mitosis, no invasi\u00f3n cerebral, carece de criterios de meningioma at\u00edpico o anapl\u00e1sico<\/td>\nAl menos 3 de: Aumento de celularidad, c\u00e9lulas peque\u00f1as, nucl\u00e9olo prominente, p\u00e9rdida de modularidad, necrosis, infiltraci\u00f3n del par\u00e9nquima cerebral.<\/td>\nFocos de necrosis, anaplasia, met\u00e1stasis, infiltraci\u00f3n encef\u00e1lica.<\/td>\n<\/tr>\n
Proliferaci\u00f3n celular (Ki-67)<\/strong><\/td>\n<4%<\/td>\n4-15%<\/td>\n>15%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fuente:<\/strong> Rodr\u00edguez-Trejos J, Alp\u00edzar Gonz\u00e1lez R, Solano Sand\u00ed L, Taboada Mora D, a partir de (1) Ocampo Navia MI et al.<\/em><\/p>\n

Manejo conservador y tratamiento sintom\u00e1tico<\/u><\/strong><\/p>\n

Se puede considerar por medio de ciertos criterios tanto cl\u00ednicos como de neuroimagen, entre ellos se encuentran: di\u00e1metros menores a 2,5 cm, ausencia de sintomatolog\u00eda neurol\u00f3gica, calcificaciones en la TC e hipointensidad en la RM. Por otro lado, la resecci\u00f3n quir\u00fargica est\u00e1 indicada cuando se presentan tumores con tama\u00f1o mayor a 4 cm, crecimiento mayor a 20% por a\u00f1o en tumores menores de 2,5 cm y mayor a 1 cm3 por a\u00f1o en tumores mayores de 2,5 cm. (6)<\/p>\n

En los meningiomas asintom\u00e1ticos la viabilidad de la cirug\u00eda debe evaluarse cuidadosamente sobre la base del control cl\u00ednico-neurol\u00f3gico y por neuroim\u00e1genes, es de suma importancia valorar la aparici\u00f3n de s\u00edntomas y el crecimiento tumoral; por esta raz\u00f3n se recomienda un control peri\u00f3dico por neuroim\u00e1genes. En los pacientes a\u00f1osos, puede realizarse 2 o 3 meses luego del diagn\u00f3stico inicial, y si hay ausencia de malignidad, cada 6 o 12 meses. Se ha establecido que un adecuado control nos permite evaluar si el tumor es de f\u00e1cil acceso para eventualmente introducir la resecci\u00f3n quir\u00fargica en el manejo, dando una tasa de sobrevivencia libre de tumor del 95% a los cinco a\u00f1os y 60-80% a los diez a\u00f1os. (7,14)<\/p>\n

En cuanto al tratamiento sintom\u00e1tico, se suele incluir la aplicaci\u00f3n intravenosa de esteroides, los cuales podr\u00edan mejorar los s\u00edntomas causados por el efecto de masa reduciendo el edema perif\u00e9rico; incluso suelen utilizarse antes de la cirug\u00eda en el caso de que est\u00e9 indicada. Pueden utilizarse antiepil\u00e9pticos en el caos de pacientes de alto riesgo o cuya sintomatolog\u00eda principal sean las crisis convulsivas. (6)<\/p>\n

Radiaci\u00f3n.<\/u><\/strong><\/p>\n

La radioterapia estereot\u00e1xica y la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica son dos de los principales tratamientos de radiaci\u00f3n que se utilizan para el manejo de los meningiomas. Se ha informado que las tasas de control tumoral de los meningiomas tratados con radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica var\u00edan desde el 86% hasta el 96%. En lo que respecta a los meningiomas asintom\u00e1ticos, estos m\u00e9todos se utilizan cuando los pacientes presentan lesiones que tienen un mayor riesgo de crecimiento, se encuentran en lugares anat\u00f3micos con alta morbilidad quir\u00fargica, tienen comorbilidades que elevan el riesgo de cirug\u00eda o los pacientes son mayores de 65 a\u00f1os. (1,2)<\/p>\n

Se han propuesto varias t\u00e9cnicas de abordaje, las cuales depende de factores como el grado, tama\u00f1o y localizaci\u00f3n del tumor. En el caso de tumores limitados se pueden utilizar tanto la radioterapia como la radiocirug\u00eda en una sola dosis o incluso m\u00faltiples si se llegara a necesitar. Para tumores con alta recurrencia, m\u00faltiples, lesiones extensas se puede utilizar radioterapia convencional externa, especialmente en el caso de meningiomas grados II y III. (1,6)<\/p>\n

Al considerar la terapia con radiaci\u00f3n en el manejo de los meningiomas intracraneales, es de vital importancia recalcar que este tratamiento no es tan exitoso como la resecci\u00f3n quir\u00fargica de la lesi\u00f3n en cuanto al alivio de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos; sin embargo, para pacientes que no son candidatos para intervenci\u00f3n quir\u00fargica y con tumores que no pueden ser resecados por su localizaci\u00f3n la radiaci\u00f3n corresponde a la medida m\u00e1s eficiente para un control del crecimiento del tumor. Se dice que en el caso de los tumores que recurren posterior al uso de esta terapia, es de suma dificultad volver a exponer al paciente a un segundo per\u00edodo de tratamiento, debido a la poca tolerancia a la radiaci\u00f3n que tienen los tejidos circundantes. (2,14)<\/p>\n

En cuanto al uso de radiaci\u00f3n como terapia adyuvante, los lineamientos han establecido que en el caso de los meningiomas grado I, esta se utiliza solamente cuando existan remanentes que sigan creciendo posterior a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Los meningiomas grado II y III se caracterizan por ser tumores con una mayor tasa de recurrencia, respectivamente entre 30-40% y 50-80%, por lo que la teor\u00eda indica que en su manejo la radioterapia adyuvante si est\u00e1 indicada y podr\u00eda traer grandes beneficios incluso si se logra resecar completamente el tumor mediante la cirug\u00eda. Estudios comparativos han demostrado que los meningiomas que se tratan con radioterapia posterior a resecci\u00f3n quir\u00fargica, tienen una mayor tasa de supervivencia libre de tumor a los tres a\u00f1os, en comparaci\u00f3n con los pacientes en los que solo se decide tomar conducta observacional despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. (6,15)<\/p>\n

Cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, la observaci\u00f3n con im\u00e1genes de vigilancia de rutina es una estrategia aceptable en pacientes asintom\u00e1ticos. En el caso de los tumores que sintom\u00e1ticos o de crecimiento considerable, la resecci\u00f3n quir\u00fargica sigue siendo la norma de atenci\u00f3n para el tratamiento terap\u00e9utico (2). Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas han evolucionado progresivamente con el desarrollo de cirug\u00edas menos invasivas, como abordajes transfenoidales endosc\u00f3picos para los meningiomas de la base del cr\u00e1neo. Sin embargo, se est\u00e1 dejando de utilizar por serias complicaciones locales y neurol\u00f3gicas, con fuga de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (6).<\/p>\n

Existe la calificaci\u00f3n postoperatoria de Simpson basada en la opini\u00f3n del cirujano, que eval\u00faa la eliminaci\u00f3n independientemente del grado histol\u00f3gico, y que se resume en la Tabla 2.<\/p>\n

Tabla 2.<\/strong> Grados de Simpson<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Grado<\/td>\nDefinici\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
I<\/td>\nResecci\u00f3n macrosc\u00f3pica completa con resecci\u00f3n \u00f3sea y de duramadre<\/td>\n<\/tr>\n
II<\/td>\nResecci\u00f3n macrosc\u00f3pica completa con resecci\u00f3n de duramadre<\/td>\n<\/tr>\n
III<\/td>\nResecci\u00f3n macrosc\u00f3pica completa sin resecci\u00f3n \u00f3sea y de duramadre<\/td>\n<\/tr>\n
IV<\/td>\nResecci\u00f3n subtotal de tumor<\/td>\n<\/tr>\n
V<\/td>\nDescompresi\u00f3n con o sin Biopsia<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fuente:<\/strong> Rodr\u00edguez-Trejos J, Alp\u00edzar Gonz\u00e1lez R, Solano Sand\u00ed L, Taboada Mora D, a partir de (16) Simpson<\/p>\n

El riesgo de recurrencia es similar despu\u00e9s de las resecciones de grado I y II, y tiende a aumentar despu\u00e9s del grado III, pero es mayor despu\u00e9s de las resecciones de grado IV (17). Sin embargo, tambi\u00e9n depende de la localizaci\u00f3n y grado del tumor (2,17) . El beneficio de la resecci\u00f3n total (Simpson grado 1-3) es m\u00e1s pronunciado para los tumores de la convexidad que para los tumores parasagitales, en la base del cr\u00e1neo y para los tumores con altos niveles de proliferaci\u00f3n (2).<\/p>\n

Los tumores de grado I, se recomienda la resecci\u00f3n completa (Simpson grado I-III) seguido por una observaci\u00f3n (18). En el caso de los tumores en lugares de dif\u00edcil acceso quir\u00fargico o en pacientes que son malos candidatos quir\u00fargicos debido a la edad y otras comorbilidades, ya sea por la radiaci\u00f3n de haz externo fraccionado o, por tumores m\u00e1s peque\u00f1os, se recomienda la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica (SRS) (19).<\/p>\n

En los tumores de grado II, la radioterapia fraccionada adyuvante es la terapia de elecci\u00f3n (nivel de recomendaci\u00f3n C). Los tumores at\u00edpicos resecados Simpson grado I deben ser seguidos de observaci\u00f3n. El intervalo de seguimiento debe ser cada 6 meses durante 5 a\u00f1os, y luego anualmente. Los tumores de grado III requieren cirug\u00eda radical y radioterapia adyuvante debido a su curso cl\u00ednico agresivo. Independientemente de la extensi\u00f3n quir\u00fargica, se indica la radioterapia fraccionada (nivel de recomendaci\u00f3n B). Los intervalos de seguimiento de los meningiomas anapl\u00e1sicos deben ser de 3 a 6 meses (18).<\/p>\n

La embolizaci\u00f3n preoperatoria se ha establecido para facilitar la resecci\u00f3n quir\u00fargica, lo que puede reducir la p\u00e9rdida de sangre intraoperatoria y el tiempo quir\u00fargico, y un metan\u00e1lisis del 2019 apoya la hip\u00f3tesis de que es un complemento \u00fatil en el tratamiento del meningioma (19).<\/p>\n

Dependiendo de la ubicaci\u00f3n del tumor y de la invasi\u00f3n de las estructuras circundantes y el par\u00e9nquima cerebral, la extirpaci\u00f3n total no siempre es posible\u00a0 (6). La capacidad de lograr una resecci\u00f3n completa puede verse limitada por diversos factores, entre ellos la ubicaci\u00f3n del tumor; la afectaci\u00f3n de los senos venosos durales, las arterias y los nervios craneales cercanos y la invasi\u00f3n cerebral en el tejido elocuente; y otros factores del paciente que afectan a la seguridad de la cirug\u00eda y la anestesia en general. Todos ellos influyen en \u00faltima instancia en la decisi\u00f3n de ofrecer o no la cirug\u00eda, as\u00ed como en el enfoque quir\u00fargico y el alcance de la resecci\u00f3n prevista (2).<\/p>\n

La ubicaci\u00f3n neuroanat\u00f3mica dicta el enfoque quir\u00fargico de los meningiomas. Los meningiomas convexos son relativamente sencillos de abordar y resecar, los tumores parasagitales, aunque todav\u00eda son superficiales, son m\u00e1s complejos de resecar porque a menudo involucran o invaden el seno sagital. Los tumores en la base del cr\u00e1neo requieren t\u00e9cnicas y enfoques quir\u00fargicos m\u00e1s avanzados para evitar una retracci\u00f3n y lesi\u00f3n cerebral extensas(2). La SRS tambi\u00e9n se ha estudiado como alternativa a la radiaci\u00f3n de haz externo para tumores residuales o recurrentes de < 35 mm de di\u00e1metro en pacientes que son malos candidatos para la cirug\u00eda debido a comorbilidades m\u00e9dicas o a la ubicaci\u00f3n del tumor. Las tasas de control local a cinco a\u00f1os oscilan entre el 86 y el 99% para los meningiomas de grado I. Las tasas de recidiva despu\u00e9s de la SRS en las lesiones de grado II y III de la OMS son significativamente m\u00e1s altas (20).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El manejo terap\u00e9utico de los meningiomas intracraneales depende de los s\u00edntomas que genere, de la localizaci\u00f3n del mismo y de la clasificaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. La actitud conservadora con un seguimiento adecuado por medio de neuroim\u00e1genes est\u00e1 indicada para los pacientes que se caracterizan por ser asintom\u00e1ticos y los que presentan tumores peque\u00f1os y con poco y lento crecimiento.<\/p>\n

La radioterapia constituye una estrategia terap\u00e9utica que se prefiere en lesiones que sean de r\u00e1pido crecimiento, que se ubiquen en lugares anat\u00f3micos de dif\u00edcil acceso o para pacientes que presenten mucha comorbilidad y sintomatolog\u00eda intensa; esta tambi\u00e9n se utiliza como terapia coadyuvante a la cirug\u00eda.<\/p>\n

La cirug\u00eda representa el tratamiento de elecci\u00f3n en tumores que son de f\u00e1cil acceso como lo son los parasagitales o los que se ubican en la base del cr\u00e1neo, tambi\u00e9n se utiliza para los que presentan clasificaci\u00f3n I de la OMS. El tratamiento sintom\u00e1tico consiste en medicamentos tipo esteroides, los cuales se encargan de reducir el efecto de masa y por ende los s\u00edntomas que genera y los antiepil\u00e9pticos en caso de que existan crisis convulsivas dentro del cuadro cl\u00ednico que presente el paciente.<\/p>\n

En general, la elecci\u00f3n del tratamiento adecuado se va a basar en caracter\u00edsticas propias del tumor y la sintomatolog\u00eda que presente, un adecuado diagn\u00f3stico, que incluya exploraci\u00f3n f\u00edsica e historia cl\u00ednica son clave para el futuro manejo que se le brinde al paciente. Los meningiomas, aunque en su mayor\u00eda benignos, tienen alta tasa de morbilidad y es por esto que, el conocer sobre las estrategias terap\u00e9uticas por medio de las cuales se pude intervenir en su evoluci\u00f3n es fundamental para el buen pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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