{"id":56654,"date":"2020-07-07T10:02:45","date_gmt":"2020-07-07T08:02:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56654"},"modified":"2020-07-07T10:04:11","modified_gmt":"2020-07-07T08:04:11","slug":"anestesia-para-la-craneotomia-con-el-paciente-despierto-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-para-la-craneotomia-con-el-paciente-despierto-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Anestesia para la craneotom\u00eda con el paciente despierto. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Anestesia para la craneotom\u00eda con el paciente despierto. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Susana Pacreu Terradas<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 660<\/p>\n

Anesthesia for the craniotomy with the patient awake. Review article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 660<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Susana Pacreu Terradas1<\/sup>, Esther Vil\u00e0 Barriuso1<\/sup>, Luis Molt\u00f3 Garc\u00eda1<\/sup>, Laura Castelltort Masco2<\/sup>, Laia Bosch Dur\u00e1n2<\/sup>, David Bande Juli\u00e1n2<\/sup>, Juan Luis Fern\u00e1ndez Candil1<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Consultor Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. M\u00e9dico Adjunto Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    La craneotom\u00eda con el paciente despierto (CPD) para la ex\u00e9resis de un tumor cerebral es una pr\u00e1ctica habitual, aunque el manejo anest\u00e9sico contin\u00faa siendo diferente en cada instituci\u00f3n. La CPD con mapeo funcional se recomienda para la ex\u00e9resis de tumores localizados en \u00e1reas elocuentes del cerebro (lenguaje, funci\u00f3n motora y sensitiva), ya que de intervenirse con el paciente dormido podr\u00eda existir un alto riesgo de inducir d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos1<\/sup>. Para su realizaci\u00f3n se ha utilizado la t\u00e9cnica \u201cdormido-despierto-dormido\u201d (DDD) y la sedaci\u00f3n consciente. El objetivo de este art\u00edculo es revisar la evidencia actual, y describir los principios del manejo anest\u00e9sico durante el procedimiento.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Craneotom\u00eda con el paciente despierto, mapeo funcional, t\u00e9cnica dormido-despierto-dormido, sedaci\u00f3n consciente.<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong><\/p>\n

    Craniotomy with the patient awake (CPA) for the exeresis of a brain tumor is a common practice, although anesthetic management continues to be different in each institution. CPA with functional mapping is recommended for the excision of tumors located in eloquent areas of the brain (language, motor and sensory function), because if intervention take place with the sleeping patient it could be a high risk of inducing neurological deficits1<\/sup>. The \u201csleeping-awake-sleeping\u201d (SAS) technique and conscious sedation have been used for its realization. The objective of this article is to review the current evidence and describe the principles of anesthetic management during the procedure.<\/p>\n

    Key words<\/strong>: Craniotomy with the patient awake, functional mapping, sleeping-awake-sleeping technique, conscious sedation.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La CPD es la t\u00e9cnica utilizada y de elecci\u00f3n para los procedimientos neuroquir\u00fargicos cuya lesi\u00f3n se localiza cerca de \u00e1reas elocuentes del cerebro. Est\u00e1 indicada en la ex\u00e9resis de lesiones situadas en \u00e1reas corticales elocuentes, la cirug\u00eda de Parkinson y de la epilepsia. El mapeo motor\/lenguaje y la evaluaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica intraoperatoria buscan la m\u00e1xima resecci\u00f3n del tumor y minimizar el riesgo de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos postoperatorios, ya sea por retracci\u00f3n, edema y\/o resecci\u00f3n de tejido elocuente1,2,3<\/sup>. Un mapeo inexacto podr\u00eda generar una falsa sensaci\u00f3n de seguridad y llevar a realizar una resecci\u00f3n con m\u00e1rgenes incorrectos. Por lo tanto, la CPD permite mejorar el pron\u00f3stico en cuanto el lenguaje postoperatorio y las convulsiones postoperatorias, as\u00ed como disminuir la estancia hospitalaria4<\/sup>.<\/p>\n

    El objetivo de este art\u00edculo es explicar nuestra experiencia y realizar una revisi\u00f3n sobre el manejo anest\u00e9sico en este tipo de cirug\u00eda.<\/p>\n

    MANEJO ANEST\u00c9SICO<\/strong><\/p>\n

    Preparaci\u00f3n prequir\u00fargica<\/strong><\/p>\n

    Para decidir cu\u00e1ndo se puede realizar una CPD se necesita de una evaluaci\u00f3n multidisciplinaria integrada por el neur\u00f3logo, el neuropsic\u00f3logo, neurofisi\u00f3logo, el neurocirujano y el neuroradi\u00f3logo. Para que el procedimiento tenga \u00e9xito es fundamental realizar una rigurosa e individualizada selecci\u00f3n preoperatoria del paciente (tiene que ser colaborador para poder participar en los tests neurocognitivos y facilitar as\u00ed la valoraci\u00f3n neurol\u00f3gica3<\/sup>); tener un alto nivel de motivaci\u00f3n y planificar una meticulosa preparaci\u00f3n psicol\u00f3gica y emocional5<\/sup>.<\/p>\n

    Los pacientes con comorbilidad (como s\u00edndromes epil\u00e9pticos), historia de tratamiento farmacol\u00f3gico anticomicial, los niveles terap\u00e9uticos, as\u00ed como la frecuencia y tipo de crisis pueden condicionar la realizaci\u00f3n de una CPD6<\/sup>, ya que se asocian a una ausencia de colaboraci\u00f3n transoperatoria por parte del paciente y riesgo de craneotom\u00eda fallida7<\/sup>. Los antecedentes m\u00e9dicos que supongan una obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea superior como el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o podr\u00eda ser un criterio de exclusi\u00f3n para la realizaci\u00f3n de CPD8<\/sup>. La obesidad, ansiedad, el reflujo gastroesof\u00e1gico, la tos cr\u00f3nica o sibilancias podr\u00edan ser una contraindicaci\u00f3n relativa seg\u00fan la gravedad6<\/sup>.<\/p>\n

    Las indicaciones de esta t\u00e9cnica incluyen la resecci\u00f3n de tumores supratentoriales localizados cerca de \u00e1reas elocuentes del cerebro como el \u00e1rea motora, la corteza visual, funci\u00f3n cognitiva, y \u00e1rea del lenguaje; la neurocirug\u00eda funcional (como la implantaci\u00f3n de microelectrodos de estimuladores cerebrales profundos en la enfermedad de Parkinson, ablaci\u00f3n en des\u00f3rdenes obsesivo-compulsivo y obesidad); cirug\u00eda de epilepsia (con electrocorticograf\u00eda intraoperatoria (ECoG)); t\u00e9cnicas endovasculares y otros procedimientos menores (ventriculostom\u00eda, etc)9,10<\/sup>.<\/p>\n

    El objetivo del anestesi\u00f3logo en este tipo de cirug\u00eda es: a) asegurar la inmovilidad y confort del paciente mediante una adecuada analgesia y sedaci\u00f3n hasta la apertura de la duramadre, y conseguir una r\u00e1pida y suave transici\u00f3n de la profundidad anest\u00e9sica en funci\u00f3n de los diferentes momentos de la cirug\u00eda, b) garantizar la estabilidad hemodin\u00e1mica, y una adecuada oxigenaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n evitando la hipoxemia e hipercapnia, as\u00ed como mantener unas condiciones cerebrales \u00f3ptimas para permitir la cirug\u00eda, prevenci\u00f3n del edema y convulsiones, y, c) facilitar los test neuropsicol\u00f3gicos.<\/p>\n

    T\u00e9cnicas anest\u00e9sicas <\/strong><\/p>\n

    No hay un consenso sobre cu\u00e1l es el r\u00e9gimen anest\u00e9sico \u00f3ptimo. Existen dos t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas descritas para llevar a cabo este tipo de cirug\u00eda: la sedaci\u00f3n consciente (la m\u00e1s empleada) y la t\u00e9cnica DDD11,12<\/sup>. En la sedaci\u00f3n consciente se utiliza habitualmente una perfusi\u00f3n de propofol con o sin perfusi\u00f3n de opioides a una dosis m\u00ednima por v\u00eda intravenosa que permita al paciente estar despierto y mantener la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea durante todo el procedimiento, sin necesidad de intubaci\u00f3n orotraqueal. En el momento de realizar los diferentes tests y la resecci\u00f3n, en que se necesita la m\u00e1xima colaboraci\u00f3n del paciente, se suspende la administraci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos13<\/sup>. En nuestro hospital habitualmente se realiza la sedaci\u00f3n consciente.<\/p>\n

    La t\u00e9cnica DDD consiste en realizar la inducci\u00f3n de anestesia general con colocaci\u00f3n de una mascarilla lar\u00edngea y manteneral paciente dormido durante el bloqueo de los diferentes nervios craneales, la fijaci\u00f3n de la cabeza con el craneostato de Mayfield y la incisi\u00f3n de cuero cabelludo y duramadre. Posteriormente se despierta al paciente para el mapeo cortical sensitivo-motor y del lenguaje. Para realizar una extirpaci\u00f3n m\u00e1s completa y mejorar el pron\u00f3stico, durante la cirug\u00eda se identifican de forma precisa todas las zonas corticales y subcorticales implicadas alrededor de la lesi\u00f3n bajo monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica y neuropsicol\u00f3gica. En esta parte es cuando es importante la colaboraci\u00f3n del paciente. Una vez se ha completada la resecci\u00f3n se procede de nuevo a realizar anestesia general. Los cambios en la profundidad del nivel de sedaci\u00f3n\/anestesia permiten garantizar la colaboraci\u00f3n del paciente, asegurar la v\u00eda a\u00e9rea, no alterar la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoria y evitar complicaciones como la depresi\u00f3n respiratoria y el dolor14<\/sup>.<\/p>\n

    Durante la sedaci\u00f3n consciente es importante utilizar f\u00e1rmacos con un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido, f\u00e1cil de dosificar, con m\u00ednimos efectos sobre el sistema cardiovascular y respiratorio, que no causen n\u00e1useas o v\u00f3mitos ni alteren la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica y el EEG. Se han descrito numerosos reg\u00edmenes anest\u00e9sicos, siendo la mayor\u00eda combinaciones de ansiol\u00edticos, analg\u00e9sicos e hipn\u00f3ticos. El criterio para escoger los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos utilizados en la CPD depende de si se realiza mapeo cortical funcional o ECoG. Para obtener un buen registro de la ECoG intraoperatoria deben evitarse f\u00e1rmacos que produzcan un efecto en la supresi\u00f3n o hiperactivaci\u00f3n de la actividad el\u00e9ctrica neuronal.<\/p>\n

    En nuestro hospital, hasta el 2014, la infusi\u00f3n de propofol con un opioide asociado (en nuestro caso remifentanilo) era la opci\u00f3n m\u00e1s com\u00fanmente utilizada para la CPD. Se ha descrito que la anestesia con solo propofol y el paciente respirando espont\u00e1neamente es segura15<\/sup>, aunque es habitual asociar un opioide para mejorar la calidad analg\u00e9sica y reducir las necesidades de hipn\u00f3tico. Se ha documentado que durante la realizaci\u00f3n de las pruebas intraoperatorias, el tiempo para despertar de una sedaci\u00f3n con propofol-remifentanil es de aproximadamente 9 minutos16<\/sup>. El propofol tiene efecto anticonvulsivante, propiedades antiem\u00e9ticas y puede ser f\u00e1cilmente titulado, en especial desde que disponemos de las bombas de perfusi\u00f3n Target Controlled Infusion (TCI, Braun, Suiza), que ofrecen una mayor fiabilidad y seguridad en los tratamientos. El propofol se considera el hipn\u00f3tico de elecci\u00f3n en neurocirug\u00eda y durante la CPD por sus beneficios en la fisiolog\u00eda cerebral (disminuye el consumo cerebral de ox\u00edgeno y la presi\u00f3n intracraneal (PIC)), su efecto de neuroprotecci\u00f3n, su f\u00e1cil titulaci\u00f3n y la r\u00e1pida recuperaci\u00f3n de los pacientes. El remifentanilo es un opioide potente con un tiempo de vida media ultracorto que se metaboliza por la esterasa plasm\u00e1tica. Mantiene la autorregulaci\u00f3n cerebral y se puede titular de forma progresiva hasta dosis analg\u00e9sicas que no produzcan la temida depresi\u00f3n respiratoria. El inconveniente de esta opci\u00f3n es la posible somnolencia que pueda producir al suspender la medicaci\u00f3n y que perjudicar\u00eda a la hora de realizar los tests neuropsicol\u00f3gicos, la rigidez tor\u00e1cica y la depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n

    A partir del 2014 cambiamos nuestro protocolo y a\u00f1adimos la dexmedetomidina (DEX), que es un agonista Alfa-2 puro (1620 \u03b12: \u03b11) con una gran diversidad de propiedades farmacol\u00f3gicas, que la han convertido en un f\u00e1rmaco ideal para la CPD. Tiene un efecto sedante dosis dependiente mediado por la inhibici\u00f3n del locus coeruleus; por su efecto supra e infraespinal con un r\u00e1pido tiempo de distribuci\u00f3n y aclaramiento, es analg\u00e9sico moderado muy f\u00e1cil de titular. Consigue un estado de sue\u00f1o fisiol\u00f3gico sin producir depresi\u00f3n respiratoria y no act\u00faa sobre receptores GABA. No interfiere en el registro neurofisiol\u00f3gico y no altera la respuesta evocada motora producida por las implantaciones subcorticales en la enfermedad de Parkinson. Adem\u00e1s se ha visto que posee una acci\u00f3n de neuroprotecci\u00f3n a trav\u00e9s de los receptores 1-Imidazolina y reduce la apoptosis cerebral. Tiene efectos cardiovasculares predecible en dosis dependiente, aten\u00faa la respuesta al stress quir\u00fargico, suprime el temblor (importante cuando el paciente est\u00e1 despierto) y permite reducir las dosis de f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos\/analg\u00e9sicos17,18<\/sup>. Tambi\u00e9n se ha demostrado que la DEX tiene m\u00ednimo efecto sobre la ECoG, y se ha utilizado con \u00e9xito en la CPD para la cirug\u00eda de epilepsia19,20,18<\/sup>. Bekker et al fue el primero en utilizar la DEX en un caso de neurocirug\u00eda funcional en 200117<\/sup>. Hay una tendencia creciente a utilizar la combinaci\u00f3n de propofol con DEX para minimizar la desinhibici\u00f3n y asegurar un despertar r\u00e1pido. En nuestro hospital utilizamos una perfusi\u00f3n de DEX a 0.5 \u03bcg\/kg\/h asociado a perfusi\u00f3n de remifentanilo a dosis de 0.05 \u03bcg\/kg\/min hasta conseguir un \u201cestado deseado\u201d de sedoanalgesia y confort.<\/p>\n

    Intraoperatorio<\/strong><\/p>\n

    Una vez los pacientes est\u00e1n en quir\u00f3fano, se monitoriza tensi\u00f3n arterial no invasiva, ECG de cinco derivaciones, y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno mediante pulsioximetr\u00eda. Todos los pacientes reciben ox\u00edgeno suplementario a cuatro litros por minuto a trav\u00e9s de c\u00e1nula nasal (Oral-Trac Oral\/Nasal Cannula con l\u00ednea para CO2, Salter Style) con registro de la presencia de end-tidal de di\u00f3xido de carbono (etCO2). La administraci\u00f3n de midazolam (0.015-0.03 mg\/kg iv) antes de la infiltraci\u00f3n con anestesia local para reducir la ansiedad, puede alterar la capacidad de colaboraci\u00f3n del paciente, producir movimientos anormales6<\/sup> o interaccionar con otros f\u00e1rmacos que se utilizan durante la CPD, aumentando as\u00ed las posibilidades de sufrir una depresi\u00f3n respiratoria21<\/sup>, por lo que la premedicaci\u00f3n se suele evitar. Actualmente no se aconseja administrar benzodiacepinas antes de una CPD ya que reducen el tono muscular de la faringe y el nivel de conciencia, y, al minimizar los focos epilept\u00f3genos10<\/sup>, pueden alterar la ECoG. Existe un estudio realizado por Berkenstadt et al en 25 pacientes anestesiados con propofol y remifentanilo en que se les premedicaba con clonidina a dosis de 2-3 \u03bcg\/kg por v\u00eda oral una hora antes de la intervenci\u00f3n, y se observ\u00f3 una baja incidencia de hipertensi\u00f3n y taquicardia22<\/sup>. En nuestro centro no los premedicamos e iniciamos una perfusi\u00f3n de DEX en el momento de canalizar la vena perif\u00e9rica. Para prevenir las n\u00e1useas y v\u00f3mitos en el perioperatorio y evitar cualquier aumento de la PIC, s\u00ed se recomienda el uso de f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos (ondansetr\u00f3n 4 mg iv y dexametasona 4 mg iv).<\/p>\n

    La colocaci\u00f3n del paciente y los campos, y un acceso f\u00e1cil a la cara es esencial para poder controlar f\u00e1cilmente la v\u00eda a\u00e9rea, manejar las complicaciones que se produzcan y comunicarse con el paciente durante el mapeo. Es imprescindible encontrar la posici\u00f3n c\u00f3moda y \u00f3ptima para el paciente porque despu\u00e9s de fijar la cabeza con el craneostato de Mayfield puede haber una limitaci\u00f3n extrema del movimiento del cuello. Se debe preparar el equipo de intubaci\u00f3n incluyendo la mascarilla lar\u00edngea, el tubo orotraqueal, el laringoscopio y los medicamentos para usar en caso de emergencia. Tambi\u00e9n tiene que estar disponible y el anestesi\u00f3logo debe tener entrenamiento en el manejo del fibrobroncoscopio por si fuera necesaria una intubaci\u00f3n urgente.<\/p>\n

    El paciente se mantiene sedado o dormido mientras se canaliza la arteria para monitorizar la presi\u00f3n arterial de forma continua, el cat\u00e9ter venoso central por vena cef\u00e1lica o bas\u00edlica, se coloca la sonda vesical y, finalmente e independientemente de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, se realizan los bloqueos de las ramas del nervio trig\u00e9mino que inervan el cr\u00e1neo, se infiltra con anest\u00e9sico local los puntos de fijaci\u00f3n del craneostato de Mayfield y la zona de la incisi\u00f3n quir\u00fargica23<\/sup>. Las ramas a bloquear son los nervios auriculotemporal, zigom\u00e1tico-temporal, supraorbitario, supratroclear, occipital mayor y occipital menor24<\/sup>. Como anest\u00e9sico local se pueden utilizar la bupivaca\u00edna 0.25%-0.5%, levobupivaca\u00edna 0.5% y ropivaca\u00edna 0.5%-0.75% (con o sin adrenalina 1:200.000) en un total de 30-40 ml sin riesgo de intoxicaci\u00f3n. Las perfusiones se suspenden antes de abrir la duramadre de mutuo acuerdo con el neurocirujano. El momento en el cual el paciente logre un estado adecuado de colaboraci\u00f3n, se inicia la apertura de la duramadre y comienza como tal, la fase despierta de la cirug\u00eda con la monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica pertinente al caso. Se considera que el conjunto del manejo de la v\u00eda a\u00e9rea, la combinaci\u00f3n o titulaci\u00f3n de los f\u00e1rmacos sedantes y analg\u00e9sicos, y un adecuado bloqueo con anestesia local constituye parte del tr\u00edpode fundamental de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica.<\/p>\n

    Entre las complicaciones que pueden producirse durante la CPD se han descrito: crisis comiciales intraoperatorias (que pueden ocurrir en un 12.6% de los casos)25,26<\/sup>, que en su mayor\u00eda son focales, est\u00e1n relacionadas con la estimulaci\u00f3n cortical y por lo general se resuelven espont\u00e1neamente una vez cesa la estimulaci\u00f3n; aumento de la PIC por hiperventilaci\u00f3n; edema cerebral; disminuci\u00f3n del nivel de conciencia; d\u00e9ficit neurol\u00f3gico; dolor (poco frecuente, 7-9%)27<\/sup>; p\u00e9rdida de la colaboraci\u00f3n del paciente; hipertensi\u00f3n arterial (27%)28<\/sup>, n\u00e1useas y v\u00f3mitos; obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (por sobredosificaci\u00f3n de la sedaci\u00f3n, convulsiones, obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica y p\u00e9rdida de consciencia por alg\u00fan problema intracraneal); y alg\u00fan caso de embolia a\u00e9rea29<\/sup> posiblemente por la generaci\u00f3n de presi\u00f3n intrator\u00e1cica negativa secundaria a obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. La intubaci\u00f3n o manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea oscila entre el 0.6-16%, y sobre todo se relaciona con el \u00edndice de masa corporal y una duraci\u00f3n de la cirug\u00eda superior a las 4 horas. En nuestro hospital tenemos un registro de 39 pacientes con sedaci\u00f3n consciente con perfusi\u00f3n de propofol y remifentanilo, de los que: 7 pacientes no colaboraron por somnolencia y disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, 1 paciente present\u00f3 crisis comiciales, 2 pacientes presentaron depresi\u00f3n respiratoria de los que uno requiri\u00f3 intubaci\u00f3n orotraqueal. Este tipo de complicaciones no las hemos observado desde que en 2014 se cambi\u00f3 el protocolo y en 20 pacientes se administr\u00f3 perfusi\u00f3n de DEX a 0.5 \u03bcg\/kg\/h y perfusi\u00f3n de remifentanilo (0.05 \u03bcg\/kg\/min).<\/p>\n

    Las principales causas de finalizaci\u00f3n de la CPD son: aparici\u00f3n de convulsiones generalizadas, y perdida de colaboraci\u00f3n del paciente ya sea por un grado de somnolencia importante, agitaci\u00f3n o aparici\u00f3n de disfasia mixta. Por ese motivo ese procedimiento exige una monitorizaci\u00f3n continua, el uso de agentes con vida media corta y asociar la realizaci\u00f3n de un bloqueo regional23<\/sup>.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    La realizaci\u00f3n de la CPD ha evolucionado continua y progresivamente. La clave del \u00e9xito de este procedimiento est\u00e1 en: realizar una cuidadosa selecci\u00f3n del paciente, una buena preparaci\u00f3n psicol\u00f3gica previa, construir una relaci\u00f3n s\u00f3lida entre paciente-anestesi\u00f3logo, garantizar una c\u00f3moda posici\u00f3n para el paciente, realizar una anestesia regional \u00f3ptima, una buena elecci\u00f3n de los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos y de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, identificar y manejar correctamente las crisis, y tener una comunicaci\u00f3n constante entre los miembros del equipo. Un perfecto control de la anestesia y una meticulosa realizaci\u00f3n de los procedimientos de mapeo son esenciales para lograr una mayor precisi\u00f3n en la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n cerebral y mejorar el pron\u00f3stico. Por \u00faltimo, puesto que es probable que se presenten complicaciones durante la CPD, es importante la comunicaci\u00f3n del equipo integrado por neurocirujanos y anestesi\u00f3logos expertos, con la finalidad de maximizar la utilidad y seguridad de este procedimiento.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Lobo F.A, Wagemakers M, Absalom A.R. Anaesthesia for awake craniotomy. BJA 2016;116(6):740-4.<\/li>\n
    2. De Benedictis A, Moritz-Gasser S, Duffau H: Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas. Neurosurgery 2010;66:1074-84.<\/li>\n
    3. Szel\u00e9nyi A, Bello L, Duffau H, Fava E, Feigl GC, Galanda M, et al: Intraoperative electrical stimulation in awake craniotomy: methodological aspects of current practice. Neurosurg Focus 2010;28(2):E7.<\/li>\n
    4. Blanshard HJ, Chung F, Manninen PH, Taylor MD, Bernstein M: Awake craniotomy for removal of intracranial tumor: considerations for early discharge. Anesth Analg 92:89-94, 2001.<\/li>\n
    5. Brown T, Shah AH, Bregy A, et al. Awake craniotomy for brain tumor resection: the rule rather than the exception? J Neurosurg Anesthesiol 2013;25:240-7.<\/li>\n
    6. Erickson KM, Cole DJ. Anesthetic considerations for awake craniotomy for epilepsy. Anesthesiol Clin. 2007\u037e25(3):535-55.<\/li>\n
    7. Nossek E, Matot I, Shahar T, Barzilai O, Rapoport Y, Gonen T,et al. Failed awake craniotomy: a retrospective analysis in 424patients undergoing craniotomy for brain tumor. J Neurosurg.2013;118:243\u20139.<\/li>\n
    8. Picht T, Kombos HJ, Broca M, Suess O. Multimodal protocol for awake craniotomy in language cortex tumour surgery. Acta Neurochir. 2006\u037e148:127-38.<\/li>\n
    9. Nguyen HS, Sundaram SV, Mosier KM, Cohen-Gadol AA. A method to map the visual cortex during an awake craniotomy. J Neurosurg. 2011;114:922-6.<\/li>\n
    10. Chui J, Manninen P, Valiante T, Venkatraghavan L. The anesthetic considerations of intraoperative electrocorticography during epilepsy surgery. Anesth Analg.2013;117:479-86.<\/li>\n
    11. Deras P, Moulini\u00e9 G, Maldonado IL, Moritz-Gasser S, Duffau H, Bertram L: Intermittent general anesthesia with controlled ventilation for asleep-awake-asleep brain surgery: a prospective series of 140 gliomas in eloquent areas. Neurosurgery 2012;71:764-71.<\/li>\n
    12. Duffau H: The reliability of asleep-awake-asleep protocol for intraoperative functional mapping and cognitive monitoring in glioma surgery. Acta Neurochir (Wien) 2013;155:1803-4.<\/li>\n
    13. Olsen KS. The asleep-awake technique using propofol-remifentanil anaesthesia for awake craniotomy for cerebral tumours. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:662-9.<\/li>\n
    14. Sarang A, Dinsmore J. Anaesthesia for awake craniotomy\u2013evolution of a technique that facilitates awake neurological testing. Br J Anaesth. 2003;90:161-5.<\/li>\n
    15. Skucas AP, Artru AA. Anesthetic complications of awake craniotomies for epilepsy surgery. Anesth Analg. 2006;102:882-7.<\/li>\n
    16. Keifer JC, Dentchev D, Little K, Warner DS, Friedman AH, Borel CO. A retrospective analysis of a remifentanil\/propofol general anesthetic for craniotomy before awake functional brain mapping. Anesth Analg. 2005;101(2):502-8.<\/li>\n
    17. Bekker AY, Kaufman B, Samir H, Doyle W. The use of dexmedetomidine infusion for awake craniotomy. Anesth Analg. 2001;92:1251-3.<\/li>\n
    18. Suero E, Schipmann S, Mueller I, W\u00f6lfer J, Ewelt C, Maas M et al. Conscious sedation with dexmedetomidine compared with asleep-awake-asleep craniotomies in glioma surgery: an analysis of 180 patients. J Neurosurg 2018;129:1223-30.<\/li>\n
    19. Souter MJ, Rozet I, Ojemann JG, Souter KJ, Holmes MD, Lee L, et al. Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure resection: effects on electrocorticography. J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19:38-44.<\/li>\n
    20. Goettel N, Bharadwaj S, Venkatraghavan L, Mehta J, Bernstein M, Manninen P.H. Dexmedetomidine vs propofol-remifentanil conscious sedation for awake craniotomy: a prospective randomized controlled trial. BJA 2016;116(6):811-21.<\/li>\n
    21. Bonhomme V, Born JD, Hans P. Anesthetic management of awake craniotomy. Ann Fr Anesth Reanim. 2004\u037e 23:389-94.<\/li>\n
    22. Berkenstadt H, Perel A, Hadani M, Unofrievich I, Ram Z. Monitored anesthesia care using remifentanil and propofol for awake craniotomy. J of Neurosurg Anesth 2001;13(3):246-9.<\/li>\n
    23. Osborn I, Sebeo J. Scalp block during craniotomy: a classic technique revisited. J Neurosurg Anesthesiol. 2010\u037e 22:187-94.<\/li>\n
    24. Frost E.A.M, Booij HDJ. Anesthesia in the patient awake craniotomy. Curr Opin Anesth 2007;20:331-5.<\/li>\n
    25. Nossek E, Matot I, Shahar T, Barzilai O, Rapoport Y, Gonen T,et al. Intraoperative seizures during awake craniotomy: incidence and consequences: analysis of 477 patients. Neurosurgery. 2013;73:135-40.<\/li>\n
    26. G. Villalba, S. Pacreu, J.L. Fern\u00e1ndez Candil, A. Le\u00f3n, L. Serrano, G. Conesa. Incidencia y causas de finalizaci\u00f3n anticipada de la cirug\u00eda con paciente despierto para mapeo del lenguaje, no relacionades directamente con la elocuencia. Revista Espa\u00f1ola de Neurocirug\u00eda 2016;27(1):10-4.<\/li>\n
    27. 27. Archer DP, McKenna JMA, Ravussin P. Conscious sedation analgesia during craniotomy for intractable epilepsy: a review of 354 consecutive cases. Can J Anaesth. 1988\u037e 35:338-44.<\/li>\n
    28. Conte V, Magni L, Songa V, Tomaselli P, Ghisoni L, Magnoni S, et al. Analysis of propofol\/remifentanil infusion protocol for tumor surgery with intraoperative brain mapping. J Neurosurg Anesthesiol. 2010\u037e 22:119-27.<\/li>\n
    29. Balki M, Manninen PH, McGuire GP, El-Beheiry H, Bernstein M.Venous air embolism during awake craniotomy in a supine patient. Can J Anaesth. 2003;50:835-8.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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