{"id":56684,"date":"2020-07-08T10:24:27","date_gmt":"2020-07-08T08:24:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56684"},"modified":"2020-07-08T10:24:27","modified_gmt":"2020-07-08T08:24:27","slug":"pseudoaneurisma-y-ulceras-penetrantes-de-aorta-toracica-en-paciente-de-alto-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pseudoaneurisma-y-ulceras-penetrantes-de-aorta-toracica-en-paciente-de-alto-riesgo\/","title":{"rendered":"Pseudoaneurisma y \u00falceras penetrantes de aorta tor\u00e1cica en paciente de alto riesgo"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pseudoaneurisma y \u00falceras penetrantes de aorta tor\u00e1cica en paciente de alto riesgo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 13; 649<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Thoracic psuedoaneurysm and penetrating aortic ulcers in a high-risk patient<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 08\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/07\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 649<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado, Alfonso Jim\u00e9nez Elbaile, Aurora Callau Calvo, Mar\u00eda Badel Rubio, Marta Pedraz Natalias, Sergio Gil Clavero, Salvador Bello Franco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo:<\/strong> Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> El tratamiento endovascular de la patolog\u00eda de la aorta tor\u00e1cica (TEVAR), requiere de un manejo multidisciplinar debido a su complejidad tanto en la t\u00e9cnica quir\u00fargica como en el tratamiento anest\u00e9sico. La colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis endovascular tor\u00e1cica no est\u00e1 libre de complicaciones. En este trabajo se presenta un caso cl\u00ednico en el que podemos observar algunas de ellas, en un paciente de alto riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Endoprotesis tor\u00e1cica, alto riesgo quir\u00fargico, complicaciones, ateroembolias, isquemia medular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong>The thoracoabdominal aneurysm requires multidisciplinary management due to its complexity both in the surgical technique and in anesthetic treatment. Placing a thoracic stent is not without complications. This work presents a clinical case in which we can observe some of them in a high-risk patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Thoracic endoprosthesis, high surgical risk, complications, atheroembolism, medullary ischemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n: <\/strong>El pseudoaneurisma de aorta tor\u00e1cica es una entidad rara y de baja incidencia. En s\u00ed mismo se trata de una debilidad de la pared a\u00f3rtica que condiciona un crecimiento r\u00e1pido, debiendo ser su tratamiento urgente por el riesgo vital que entra\u00f1a su ruptura(1). Normalmente se identifica una causa como un traumatismo previo o una infecci\u00f3n (por Salmonella, C. Burnetti, S. Tiphy, etc. fundamentalmente), pero cuando es idiop\u00e1tico suele asociarse a un proceso inflamatorio en forma de aortitis afectando a m\u00e1s zonas de la aorta (como es el caso que se presenta). La patolog\u00eda de la aorta tor\u00e1cica requiere de un manejo multidisciplinar debido a su complejidad tanto en la t\u00e9cnica quir\u00fargica como en el tratamiento anest\u00e9sico. Aunque la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en el tratamiento de la patolog\u00eda de aorta tor\u00e1cica es m\u00e1s segura y asocia menor morbimortalidad en pacientes de elevado riesgo quir\u00fargico, no est\u00e1 en ning\u00fan caso exenta de complicaciones(2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones derivadas directamente del procedimiento se han dividido en tempranas y tard\u00edas en funci\u00f3n de si aparecen en los primeros 30 d\u00edas tras su colocaci\u00f3n. Las complicaciones a corto plazo ser\u00edan las siguientes (3):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Complicaciones de acceso vascular: pseudoanuerismas por fallo en el cierre del mismo, dado el gran calibre de los introductores por los que progresa la pr\u00f3tesis.<\/li>\n<li>S\u00edndrome postimplantaci\u00f3n, que cursa generalmente con fiebre y elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda en ausencia de infecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Endofugas, siendo las de tipo I (por falta de coaptaci\u00f3n con la pared arterial) de obligada correcci\u00f3n (el resto o son m\u00e1s tard\u00edas o precisan seguimiento).<\/li>\n<li>Isquemia medular que suele cursar como una paraplej\u00eda transitoria y que depender\u00e1 fundamentalmente de la longitud de aorta tratada (por cierre de las ramas medulares que nacen de la aorta tor\u00e1cica, principalmente de T9-T12) y de la permeabilidad de la arteria subclavia izda (y por tanto de la arteria vertebral). Si la cirug\u00eda no tiene un car\u00e1cter de urgencia vital por rotura y es posible la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter intraraqu\u00eddeo para el drenaje de LCR y su monitorizaci\u00f3n. (4)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La indicaci\u00f3n de la colocaci\u00f3n profil\u00e1ctica de este cat\u00e9ter en TEVAR, ser\u00eda: Cobertura de un gran segmento de la aorta, compromiso de las v\u00edas colaterales (pacientes reintervenidos) y cobertura de los segmentos T9-T12. Hay que tener en cuenta las siguientes contraindicaciones: Historia reciente de TCE, atrofia cerebral, malformaciones arteriovenosas cerebrales, trastornos de la coagulaci\u00f3n y aneurisma cerebral. Adem\u00e1s no est\u00e1 exenta de complicaciones: Hipotensi\u00f3n intracraneal y Hematoma subdural, rotura cat\u00e9ter, infecciones y hemorragias.(5).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Embolias perif\u00e9ricas o ictus isqu\u00e9mico por fragmentaci\u00f3n del trombo a\u00f3rtico debido al paso de gu\u00edas, cat\u00e9teres y dem\u00e1s material endovascular por la luz a\u00f3rtica. Si la t\u00e9cnica implica un acceso accesorio por v\u00eda humeral o hay m\u00e1s manipulaci\u00f3n a nivel del cayado a\u00f3rtico, la probabilidad de ictus es mayor. La heparinizaci\u00f3n sist\u00e9mica (salvo en casos de hemorragia o rotura a\u00f3rtica) a raz\u00f3n de 1 mg \/kg de HNF reduce considerablemente la tasa de eventos emb\u00f3licos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones a largo plazo son endofugas tipo II por reentradas (raras en TEVAR salvo a nivel subclavio si \u00e9sta arteria se encuentra ocluida, por lo que si se prevee su oclusi\u00f3n la implantaci\u00f3n de un oclusor v\u00eda humeral izda. reduce \u00e9sta complicaci\u00f3n), III por desacople entre endopr\u00f3tesis, degeneraci\u00f3n aneurism\u00e1tica de las zonas no tratadas, e infecci\u00f3n prot\u00e9sica (muy mal pron\u00f3stico si no responde a tratamiento antibi\u00f3tico supresor) (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, vamos a presentar un caso cl\u00ednico de un paciente con alto riesgo quir\u00fargico, que fue intervenido de una pr\u00f3tesis endovascular tor\u00e1cica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico: <\/strong>Paciente de 78 a\u00f1os, con los siguientes antecedentes; HTA, EPOC, IRC predialisis, Insuficiencia cardiaca congestiva. Ingresa en un hospital terciario por deterioro de su funci\u00f3n renal, para valorar di\u00e1lisis. Durante el ingreso, sufre un episodio de EAP sin dolor tor\u00e1cico, taquicardia sinusal y leve descenso de ST en V5 y V6 por lo que ingresa en cuidados intensivos. Ecocardiograma: FEVI 39%, leve HVI, hipoquinesia inferior basal y media, hipoquinesia anteroseptal basal y media, ligero derrame peric\u00e1rdico y dilataci\u00f3n biauricular. Elevaci\u00f3n de TnI HS hasta 7365 ng\/l. Coronariograf\u00eda: Oclusiones de aspecto cr\u00f3nico a nivel de la Circunfleja proximal-media y Coronaria derecha media, buenos lechos distales. Sin lesiones significativas en Descendente anterior y bisectriz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A lo largo de un ingreso, se le realiza un TAC tor\u00e1cico por no mejor\u00eda de su situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y la aparici\u00f3n de hemoptisis, en el que se le diagnostica de rotura aortica de aspecto contenido a nivel de arco a\u00f3rtico inmediatamente distal al ostium de la arteria car\u00f3tida com\u00fan izquierda en forma de gran pseudoaneurisma asociado de 7,5 cm. Y m\u00faltiples \u00falceras penetrantes en aorta descendente, por lo que se traslada al paciente al hospital de referencia. En las horas siguientes su situaci\u00f3n es estable, sin repetirse el episodio de hemoptisis. Es entonces cuando se decide la realizaci\u00f3n de TEVAR como urgencia diferida mediante \u00f1a colocaci\u00f3n de dos endopr\u00f3tesis tor\u00e1cicas cTAG de 34x34x150 y 34x34x100 desde el origen de la arteria subclavia izda (Ocluy\u00e9ndola con un \u201cplug\u201d v\u00eda humeral ipsilateral) hasta tronco celiaco donde se enrasa la segunda pr\u00f3tesis, mediante disecci\u00f3n femoral derecha y punci\u00f3n ida. Este tipo de pr\u00f3tesis son similares a las comercializadas hasta la fecha pero con la capacidad de una vez fijadas a nivel proximal, conformar ese extremo a la curva\/\u00e1ngulo del cayado a\u00f3rtico para evitar el riesgo de endofuga tipo IA (proximal).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a quir\u00f3fano se canaliz\u00f3 una v\u00eda venosa perif\u00e9rica de calibre 16-G, y se administraron 2 mg de midazolam y 50\u00b5g de fentanilo. A continuaci\u00f3n, se coloc\u00f3 un cat\u00e9ter intradural con una aguja de Tuohy 18G, y un cat\u00e9ter multiperforado a nivel L3-L4, comprobando el drenaje adecuado de LCR. Se monitoriz\u00f3 ECG de 5 derivaciones, pulsioximetr\u00eda, capnograf\u00eda, temperatura perif\u00e9rica (nasofar\u00edngea), diuresis, presi\u00f3n arterial invasiva (arteria radial derecha), PVC, gasto card\u00edaco y resistencias vasculares (monitor de an\u00e1lisis de la onda de pulso). Se coloc\u00f3 un marcapasos provisional (VVI) a trav\u00e9s de la vena yugular interna derecha mediante escopia para la generaci\u00f3n de una TVS\u00a0 a 150-200 lpm con el objetivo de reducir las turbulencias a la hora de desplegar la pr\u00f3tesis con precisi\u00f3n (produciendo una asistolia controlada generando un aplanamiento de la onda de pulso en la monitorizaci\u00f3n de la TA invasiva, cuya sist\u00f3lica se reduce hasta 60 mmHg). A su vez se monitoriz\u00f3 el grado de profundidad anest\u00e9sica mediante \u00edndice biespectral (BIS) y la relajaci\u00f3n neuromuscular (TOF). La inducci\u00f3n anest\u00e9sica se realiz\u00f3 con tiopental (4 mg\/kg), 150g de fentanilo y cisatracurio (0,1 mg\/kg). La intubaci\u00f3n orotraqueal se realiz\u00f3 con un tubo flexomet\u00e1lico del n\u00famero 8, sin incidencias (Cormack Lehane II). Posteriormente, se coloc\u00f3 un cat\u00e9ter en la yugular interna derecha con una v\u00eda de 4 luces, para administrar medicaci\u00f3n de forma segura, si fuese necesario.. El mantenimiento anest\u00e9sico se realiz\u00f3 con fentanilo y cisatracurio intravenosos y sevoflurano. La intervenci\u00f3n finaliza tras 8 horas de cirug\u00eda, con alguna complicaci\u00f3n de acceso vascular que se soluciona sin incidencias y ligera labilidad hemodin\u00e1mica que se solventa con inotropos en momentos puntuales. Es trasladado a la unidad de reanimaci\u00f3n (REA), intubado, sedado y hemodinamicamente estable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las 10h de su ingreso en REA, se le realiza una ventana de sedaci\u00f3n y se decide extubar al paciente. Se encuentra eupneico con gafas nasales, hemodinamicamente estable sin necesidad de drogas vasoactivas, sin focalidad neurol\u00f3gica y dolor controlado (EVA 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el postoperatorio precoz, durante su estancia en la unidad de reanimaci\u00f3n, presenta cuadro compatible con status epil\u00e9ptico y s\u00edndrome coronario agudo tipo II por sobrecarga h\u00eddrica, anemia y fracaso renal agudo secundario con oliguria. Es valorado por Neurolog\u00eda, Cardiolog\u00eda y Nefrolog\u00eda que ajustan tratamiento, a pesar de ello, empeora de forma progresiva con bajo nivel de conciencia y desaturaci\u00f3n brusca. Finalmente termina falleciendo, pese a intentos de RCP avanzada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n: <\/strong>Una de las complicaciones postquirurgicas de esta cirug\u00eda es un cuadro brusco de paraparesia o paraplejia en extremidades inferiores, acompa\u00f1ado de dolor radicular en el nivel de la lesi\u00f3n, que se produce generalmente por compromiso de la circulaci\u00f3n de las arterias medulares dependientes de la arteria espinal anterior, y menos frecuentemente, por ramas de la espinal posterior, al colocar las endoprotesis (7). Nuestro paciente ten\u00eda alto riesgo de isquemia medular ya que la pr\u00f3tesis cubri\u00f3 una extensa longitud de aorta tor\u00e1cica (m\u00e1s de 200 mm) y se ocluy\u00f3 deliberadamente la arteria subclavia izquierda y por ende la arteria vertebral. Ante una isquemia medular el tratamiento deber\u00e1 ser precoz y basarse en el mantenimiento de la perfusi\u00f3n medular, principalmente mediante el mantenimiento de un estado hemodin\u00e1mico adecuado y drenaje de LCR que en nuestro caso se realiz\u00f3. Quiz\u00e1s a posteriori hubiera podido considerarse la realizaci\u00f3n de un bypass car\u00f3tido-subclavio para mantener permeable la arteria vertebral y minimizar el riesgo de paraplej\u00eda. Sin embargo, a\u00f1adir este gesto quir\u00fargico hubiese auementado no solo el tiempo operatorio sino adem\u00e1s la moribimortalidad asociada por manipulaci\u00f3n carot\u00eddea y los factores de riesgo que el paciente presentaba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las complicaciones postquir\u00fargicas precoces es la patolog\u00eda isqu\u00e9mica cerebral, generalmente se produce en procedimientos largos por bajo gasto cardiaco y excesiva manipulaci\u00f3n del arco a\u00f3rtico (8). En el caso de nuestro paciente, el trombo parietal e irregular, la manipulaci\u00f3n con las gu\u00edas durante el procedimiento y una posible infradosificaci\u00f3n de heparina, debido a sus antecedentes hemorr\u00e1gicos, pudieron ser el motivo de la muerte, una embolizaci\u00f3n cerebral. En caso de accidente cerebrovascular, hay que activar el protocolo Ictus aunque dado el antecedente de cirug\u00eda muy reciente (adem\u00e1s de la lesi\u00f3n vascular de base) muy pocas veces es efectivo por la contraindicaci\u00f3n absoluta de fibrin\u00f3lisis (ya que suelen ser \u00e9mbolos peque\u00f1os de localizaci\u00f3n distal que no son tributarios de trombectom\u00eda mec\u00e1nica).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n: <\/strong>El tratamiento endovascular de la patolog\u00eda aguda de la aorta tor\u00e1cica es una alternativa a la cirug\u00eda abierta (actualmente en desuso, especialmente en casos urgentes) y que disminuye la morbilidad de los pacientes, adem\u00e1s de ser la \u00fanica opci\u00f3n para los enfermos de alto riesgo quir\u00fargico. Adem\u00e1s, para optimizar el resultado al m\u00e1ximo, el manejo anest\u00e9sico de estos pacientes debe ser muy riguroso, ya que no est\u00e1 exenta de complicaciones postoperatorias.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/Aneurisma-de-aorta-toracica.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliografia<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vega J, Gonz\u00e1lez D, Yankovic W, Oroz J, Guaman R, Castro N. Aneurismas de la aorta tor\u00e1cica: Historia natural, diagn\u00f3stico y tratamiento. Rev Chil Cardiol. 2014;33(2):127-35.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mertens M R, Vald\u00e9s E F, Kr\u00e4mer Sch A, Marin\u00e9 M L, Irarr\u00e1zaval L M, Mor\u00e1n V S, et\u00a0al. Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta tor\u00e1cica descendente. Rev M\u00e9dica Chile. junio de 2003;131(6):617-22.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Complicaciones-de-los-procedimientos-endovasculares.pdf [Internet]. [citado 9 de mayo de 2020]. Disponible en: http:\/\/www.carlosvaqueropuerta.com\/pdf\/libros\/Complicaciones-de-los-procedimientos-endovasculares.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carmona P, Mateo E, Otero M, Marqu\u00e9s JI, Pe\u00f1a JJ, Llagunes J, et\u00a0al. [Spinal cord protection during open and endovascular surgery in thoracic and thoracoabdominal aorta diseases]. Rev Esp Anestesiol Reanim. febrero de 2011;58(2):110-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Amabile P, Grisoli D, Giorgi R, Bartoli J-M, Piquet P. Incidence and Determinants of Spinal Cord Ischaemia in Stent-graft Repair of the Thoracic Aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1 de abril de 2008;35(4):455-61.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Espada CL, Linares Palomino JP, Dom\u00ednguez Gonz\u00e1lez JM, Ortega Elena EI, Vilardell PL, Valldaura TS, et\u00a0al. Endovascular treatment of descending thoracic aortic pathology: results of the Regis-TEVAR study. Ann Vasc Surg. marzo de 2020;S0890509620302053.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00edn Torrijos M, Aguilar Lloret C, Ari\u00f1o Irujo JJ, Serrano Hernando FJ, L\u00f3pez Timoneda F. Paraplej\u00eda tard\u00eda transitoria tras reparaci\u00f3n de aneurismas tor\u00e1cico y toracoabdominal. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1 de noviembre de 2013;60(9):528-30.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Azizzadeh A, Vald\u00e9s JA, Estrera AL, Charlton-Ouw KM, Safi HJ. Reparaci\u00f3n endovascular tor\u00e1cica a\u00f3rtica (TEVAR): un enfoque sobre complicaciones. Cir Cardiovasc. 1 de enero de 2010;17(1):11-23.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pseudoaneurisma y \u00falceras penetrantes de aorta tor\u00e1cica en paciente de alto riesgo Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado Vol. XV; n\u00ba 13; 649<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[38],"tags":[13317,13318,692,13316,8759],"class_list":["post-56684","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-angiologia-cirugia-vascular","tag-alto-riesgo-quirurgico","tag-ateroembolias","tag-caso-clinico","tag-endoprotesis-toracica","tag-isquemia-medular","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Pseudoaneurisma y \u00falceras penetrantes de aorta tor\u00e1cica en paciente de alto riesgo<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Pseudoaneurisma y \u00falceras penetrantes de aorta tor\u00e1cica en paciente de alto riesgo Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado Vol. XV; 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