{"id":56705,"date":"2020-07-10T10:27:03","date_gmt":"2020-07-10T08:27:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56705"},"modified":"2020-07-09T10:27:49","modified_gmt":"2020-07-09T08:27:49","slug":"analgesia-y-sedacion-en-el-paciente-pediatrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analgesia-y-sedacion-en-el-paciente-pediatrico\/","title":{"rendered":"Analgesia y sedaci\u00f3n en el paciente pedi\u00e1trico"},"content":{"rendered":"

Analgesia y sedaci\u00f3n en el paciente pedi\u00e1trico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Torralba El\u00eda<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 642<\/p>\n

Analgesia and sedation in pediatric patient<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 642<\/p>\n

Autoras:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Torralba El\u00eda1<\/sup>, Luc\u00eda Torralba El\u00eda2<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. \u00a0Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Pese a que la sedaci\u00f3n y la analgesia en el paciente adulto est\u00e1n a la orden del d\u00eda, en pacientes pedi\u00e1tricos todav\u00eda se muestra cierta reticencia a ser empleada por miedo a los efectos secundarios de las mismas y por la dificultad a la hora de valorar el dolor en ni\u00f1os, sobre todo en pacientes en edad preverbal. Es por ello que creemos importante revisar los conceptos de sedaci\u00f3n y analgesia en el paciente pedi\u00e1trico.<\/p>\n

    Objetivo: Conocer los f\u00e1rmacos de sedaci\u00f3n y analgesia utilizados m\u00e1s frecuentemente en pacientes pedi\u00e1tricos.<\/p>\n

    M\u00e9todo: Realizamos una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las publicaciones cient\u00edficas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, ScienceDirect, Cuiden y Medline. A trav\u00e9s de ellas recopilamos los diferentes f\u00e1rmacos usados en la sedaci\u00f3n y analgesia del ni\u00f1o.<\/p>\n

    Palabras clave: sedaci\u00f3n, analgesia, pediatr\u00eda.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Despite the fact that sedation and analgesia in the adult patient are the order of the day, in pediatric patients there is still a certain reluctance to be used due to fear of their side effects and the difficulty in assessing children\u00b4s pain, especially in patients of preverbal age. For this reason, we believe it is important to review the concepts of sedation and analgesia in the pediatric patient. Objective: To know the sedation and analgesia drugs most frequently used in pediatric patients. Method: We conducted a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the Scielo, ScienceDirect, Cuiden and Medline databases. Through them we collect the different drugs used in the sedation and analgesia of the child<\/p>\n

    Key words: Sedation, analgesia, pediatrics<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable asociada a un da\u00f1o tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de comportamiento. El dolor puede estar provocado por la enfermedad del paciente, por los procedimientos diagn\u00f3sticos a los que se ve sometido o por el tratamiento recibido. En muchas ocasiones va acompa\u00f1ado de un estado de ansiedad.<\/p>\n

    Cuando hablamos de pacientes pedi\u00e1tricos, esta experiencia es frecuentemente subestimada, pudiendo provocar un impacto psicol\u00f3gico importante durante procedimientos diagn\u00f3sticos y\/o terap\u00e9uticos. Es por ello por lo que el dolor merece un trato independiente, al igual que el resto de los s\u00edntomas que pueda presentar el ni\u00f1o, ya que al tratarlo se disminuye la ansiedad presente en el ni\u00f1o y los familiares, se evitan los efectos negativos del dolor (aumento de la morbimortalidad, hiperalgesia\u2026) y se mejora la adhesi\u00f3n posterior al tratamiento.<\/p>\n

    Entendemos como sedoanalgesia la t\u00e9cnica farm\u00e1col\u00f3gica (administraci\u00f3n de sedantes o agentes disociativos con o sin analg\u00e9sicos) que induce al ni\u00f1o en un estado que permite tolerar procedimientos dolorosos o que le causen ansiedad mientras se mantiene su funci\u00f3n cardiorrespiratoria.<\/p>\n

    – Analgesia:<\/em> hace referencia a la abolici\u00f3n de la percepci\u00f3n del dolor sin producir sedaci\u00f3n.<\/p>\n

    – Sedaci\u00f3n:<\/em> estado de disminuci\u00f3n de la conciencia y percepci\u00f3n del entorno, manteniendo,<\/strong> o no, los reflejos protectores, la percepci\u00f3n del dolor, la capacidad de mantener la v\u00eda a\u00e9rea permeable y la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

    Los objetivos de esta sedoanalgesia son: aliviar el dolor, disminuir la sensaci\u00f3n de miedo del paciente y prepararlo para las t\u00e9cnicas que se le vayan a realizar.<\/p>\n

    Esta t\u00e9cnica se aborda con un enfoque multidisplicinar para obtener su m\u00e1xima garant\u00eda de seguridad y efectividad, debido a que los riesgos de la sedoanalgesia en el paciente pedi\u00e1trico son mayores a menor edad del paciente.<\/p>\n

    Existen diferentes grados de sedaci\u00f3n que van desde la sedaci\u00f3n m\u00ednima a la anestesia general. La\u00a0 American Society of Anesthesiologist (ASA) clasifica los grados de \u00e9sta de la siguiente manera:<\/p>\n

      \n
    1. \u00a0Sedaci\u00f3n m\u00ednima o ansiolisis:<\/em> Estado inducido por un f\u00e1rmaco en el cual el paciente tiene un grado deprimido de la conciencia, pudi\u00e9ndose alterar sus funciones motoras y cognitivas. El paciente puede responder con normalidad a \u00f3rdenes verbales. Su v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y funci\u00f3n cardiovascular est\u00e1n mantenidas.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Sedaci\u00f3n moderada o sedaci\u00f3n consciente:<\/em> Estado de depresi\u00f3n del nivel de conciencia provocado por f\u00e1rmacos en el que el ni\u00f1o responde al est\u00edmulo t\u00e1ctil y\/o verbal m\u00e1s intenso. La v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y funci\u00f3n cardiovascular est\u00e1n mantenidas.<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Sedaci\u00f3n profunda:<\/em> Depresi\u00f3n del nivel de conciencia inducida mediante f\u00e1rmacos en el que el paciente responde a est\u00edmulos repetidos o dolorosos. La v\u00eda a\u00e9rea y la ventilaci\u00f3n pueden requerir intervenci\u00f3n. La funci\u00f3n cardiovascular habitualmente est\u00e1 mantenida.<\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          1. Anestesia general.<\/em> Estado de p\u00e9rdida de conciencia inducida farmacol\u00f3gicamente en el que no hay respuesta a est\u00edmulos dolorosos. La v\u00eda a\u00e9rea y la ventilaci\u00f3n necesitan intervenci\u00f3n y la funci\u00f3n cardiovascular se puede ver alterada.<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            1. Estado disociativo:<\/em> Es un estado de trance inducido por f\u00e1rmacos disociativos. Se mantienen los reflejos protectores de la v\u00eda a\u00e9rea, la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea y estabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<\/ol>\n

              Previo a llevar a cabo el procedimiento de sedoanalgesia y, con el fin de disminuir los eventos adversos, debe realizarse una evaluaci\u00f3n exhaustiva del ni\u00f1o.<\/p>\n

              1.Anamnesis: <\/em>cerciorarse de posibles alteraciones de los \u00f3rganos y sistemas principales, alergias medicamentosas, medicaci\u00f3n habitual (si existe) y el tiempo de ayuno.\u00a0 La Academia Americana de Pediatr\u00eda (AAP) recomienda, aunque la evidencia existente es escasa, adoptar como referencia que los menos de 5 meses requieren un ayuno m\u00ednimo de leche y s\u00f3lidos de 4 horas, entre 6-36 meses, 6 horas de ayuno y ni\u00f1os mayores de 36 meses, 8 horas de ayuno.\u00a0 La ingesta de l\u00edquidos claros (t\u00e9, zumos de manzana o naranja sin pulpa y agua) que no superen los 3ml\/kg se restringe las \u00faltimas 2 horas.<\/p>\n

                \n
              1. Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/em>: Se realizar\u00e1 especial hincapi\u00e9 en aquellos factores que puedan dificultar una intubaci\u00f3n endotraqueal:<\/li>\n<\/ol>\n

                – Cuello corto\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Trismos<\/p>\n

                – Mand\u00edbula peque\u00f1a\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Am\u00edgdalas grandes<\/p>\n

                – Lengua grande<\/p>\n

                Una vez realizada la anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica, el paciente puede ser clasificado seg\u00fan la clasificaci\u00f3n ASA (American Society of Anesthesiologists) que eval\u00faa el riesgo prequir\u00fargico desde el punto de vista de las caracter\u00edsticas del paciente, clasific\u00e1ndose en:<\/p>\n

                – ASA I: Paciente sano.<\/p>\n

                – ASA II: Enfermedad leve o moderada.<\/p>\n

                – ASA III: Enfermedad general grave que no lo incapacita.<\/p>\n

                – ASA IV: Enfermedad general grave que conlleve peligro de vida.<\/p>\n

                – ASA V: Paciente moribundo que se opera con la posibilidad de ser salvado.<\/p>\n

                – E- Emergencia. Cualquiera de las condiciones anteriores, operado de urgencia. Implica mayor riesgo que en cirug\u00eda programada.<\/p>\n

                Por \u00faltimo y antes de iniciar el procedimiento, se debe informar a los padres o tutores del menor (o el propio paciente si es mayor de 12 a\u00f1os) sobre los beneficios y riesgos de la administraci\u00f3n de analgesia y\/o sedaci\u00f3n y recoger un consentimiento informado por escrito que quede en la historia del paciente.<\/p>\n

                Si pensamos que el ni\u00f1o va a requerir una sedaci\u00f3n profunda, la AAP recomienda conseguir un acceso venoso antes de iniciar la sedaci\u00f3n. La ASA, por su parte, recomienda mantener el acceso venoso durante todo el procedimiento.<\/p>\n

                Durante los procesos de sedoanalgesia del ni\u00f1o, \u00e9ste deber\u00eda permancer monitorizado mediante saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, frecuencia card\u00edaca, frecuencia respiratoria y presi\u00f3n arterial. La ASA recomienda monitorizar la PCO2 espirada en pacientes sometidos a una sedaci\u00f3n profunda ya que la capnograf\u00eda facilita la evaluaci\u00f3n continua del status ventilatorio y es el indicador m\u00e1s temprano de compromiso respiratorio o de la v\u00eda a\u00e9rea. Esta detecci\u00f3n temprana es especialmente importante en el ni\u00f1o peque\u00f1o que se desatura m\u00e1s r\u00e1pidamente que un ni\u00f1o de mayor edad,<\/p>\n

                La elecci\u00f3n de los f\u00e1rmacos a utilizar debe basarse en el tipo de paciente, en el procedimiento a llevar a cabo y en sus caracter\u00edsticas farmacodin\u00e1micas. Se recomienda elegir aquel f\u00e1rmaco que act\u00fae m\u00e1s r\u00e1pido, con menos efectos secundarios y que facilite una recuperaci\u00f3n r\u00e1pida.<\/p>\n

                Los errores m\u00e1s comunes que se cometen en esta elecci\u00f3n son:<\/p>\n

                – Elecci\u00f3n de un sedante cuando se requiere un analg\u00e9sico y viceversa.<\/p>\n

                – Combinar dos f\u00e1rmacos sedantes o dos analg\u00e9sicos.<\/p>\n

                – Uso de sedantes de acci\u00f3n prolongada cuando se estima un procedimiento breve.<\/p>\n

                ANALGESIA<\/strong><\/p>\n

                Hoy en d\u00eda disponemos de una gran variedad de f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos que elegiremos en funci\u00f3n de las necesidades del ni\u00f1o. Los analg\u00e9sicos m\u00e1s utilizados en pediatr\u00eda, seg\u00fan las v\u00edas de administraci\u00f3n, son:<\/p>\n

                \u00a0ANEST\u00c9SICOS T\u00d3PICOS<\/p>\n

                – Gel LAT<\/em>: compuesto por un 4% de lidoca\u00edna, 0,1% de adrenalina y 0,5% de tetraca\u00edna. Se aplica directamente o sobre una gasa empapada en el gel sobre los bordes de la herida. El tiempo de acci\u00f3n es de 20-30 minutos tras los cual se consigue una anestesia adecuada. Su efecto dura entre 1 y 2 horas. No se debe usar en zonas distales como orejas, dedos, pene y colgajos cut\u00e1neos.<\/p>\n

                -Crema EMLA<\/em>: (lidoca\u00edna 2,5%, y priloca\u00edna 2,5%).\u00a0 Se aplica sobre la piel intacta y se cubre con una pel\u00edcula de pl\u00e1stico que produzca oclusi\u00f3n completa durante 30-60 minutos. Su efecto dura hasta 4 horas. En general, las dosis recomendadas son de 2g por 10 cm2 de superficie cut\u00e1nea. Se debe usar siempre sobre piel \u00edntegra.\u00a0 Indicada para la realizaci\u00f3n de punciones lumbares, venopunciones, colocaci\u00f3n de cat\u00e9teres. Puede producir metahemoglobinemia.<\/p>\n

                – Cloruro de etilo<\/em>: Se trata de un l\u00edquido est\u00e9ril e incoloro que provoca un gran enfriamiento de la piel que modifica la sensaci\u00f3n dolorosa. Se utiliza para procedimientos superficiales. Su efecto es inmediato pero su principal inconveniente es que dura \u00fanicamente 1 minuto. Su aplicaci\u00f3n puede ser molesta y mal tolerada.<\/p>\n

                ANEST\u00c9SICOS LOCALES<\/p>\n

                – Lidoca\u00edna: <\/em>es el anest\u00e9sico local m\u00e1s empleado para la infiltraci\u00f3n cut\u00e1nea y act\u00faa interfiriendo la conducci\u00f3n del\u00a0 nervio. A mayor concentraci\u00f3n m\u00e1s larga ser\u00e1 la duraci\u00f3n del efecto pudiendo provocar, al aumentar la concentraci\u00f3n, bloqueo motor y toxicidad sist\u00e9mica. Por este motivo, se aconseja utilizar la concentraci\u00f3n del 0,5%. Consigue un efecto muy r\u00e1pido (5-10 minutos) y una duraci\u00f3n prolongada (90-200 minutos).<\/p>\n

                – Bupivaca\u00edna:<\/em> produce un bloqueo reversible de la conducci\u00f3n de los impulsos nerviosos. Es utilizada para infiltraci\u00f3n, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. Es de inicio lento pero la duraci\u00f3n de su acci\u00f3n es dos o tres veces m\u00e1s prolongada que la mepivaca\u00edna o lidoca\u00edna.<\/p>\n

                – Mepivaca\u00edna: comienza a hacer efecto a los 2-5 minutos y su duraci\u00f3n es de 90-150 minutos.<\/p>\n

                ANALG\u00c9SICOS POR V\u00cdA SIST\u00c9MICA<\/p>\n

                – Dolor leve: <\/em>Recomendable por v\u00eda oral o rectal. Se utilizar\u00e1n paracetamol y AINES .<\/p>\n

                – Dolor moderado<\/em>: Preferentemente por v\u00eda oral\u00a0 (tambi\u00e9n v\u00eda im, rectal e iv). Los analg\u00e9sicos m\u00e1s recomendados son: metamizol, tramadol, diclofenaco, naproxeno, dexketoprofeno y ketorolaco (v\u00eda iv)<\/p>\n

                – Dolor grave\/severo:<\/em> La v\u00eda de elecci\u00f3n es la v\u00eda IV. Se utilizan opioides (cloruro m\u00f3rfico y fentanilo). Los opioides no deben ser usados como sedantes ni deben usarse dos opioides juntos.<\/p>\n

                SEDACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

                Seg\u00fan el grado de sedaci\u00f3n que queramos alcanzar, el procedimiento que vayamos a realizar, el f\u00e1rmaco y la v\u00eda de administraci\u00f3n ser\u00e1n distintos.<\/p>\n

                Cabe recordar que la mayor\u00eda de los sedantes no producen analgesia, pudiendo incluso aumentar la percepci\u00f3n dolorosa, por lo que se deber\u00e1n simultanear con analg\u00e9sicos.<\/p>\n

                Como agentes de sedaci\u00f3n m\u00e1s utilizados encontramos:<\/p>\n

                BENZODIAZEPINAS<\/p>\n

                Utilizadas para provocar sedaci\u00f3n, hipnosis, ansi\u00f3lisis, relajaci\u00f3n muscular y amnesia en el paciente. No tiene poder analg\u00e9sico.<\/p>\n

                Provoca, como reacci\u00f3n adversa, depresi\u00f3n respiratoria y apneas (especialmente al combinarlas con opi\u00e1ceos), un efecto parad\u00f3jico de excitaci\u00f3n, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, etc.<\/p>\n

                – Midazolam:<\/em> es m\u00e1s potente que el diazepam, provoca mayor amnesia anter\u00f3grada y menos complicaciones. Tiene un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido (2-3 min) y una vida media corta.<\/p>\n

                – Diazepam:<\/em> Su vida media es larga, de unas 30 horas pero su inicio de acci\u00f3n es a los 15-30 minutos desde su administraci\u00f3n.<\/p>\n

                El ant\u00eddoto de las benzodiazepinas es el flumazenil que bloquea los locus de acci\u00f3n de las benzodiacepinas en el SNC, pudiendo revertir los efectos sedantes de estos f\u00e1rmacos y en menor grado su efecto depresor respiratorio.<\/p>\n

                KETAMINA<\/p>\n

                Es un f\u00e1rmaco anest\u00e9sico que administrado seg\u00fan la dosis provoca analgesia, sedaci\u00f3n consciente y amnesia. Los ni\u00f1os sedados con ketamina parecen estar desconectados del entorno.<\/p>\n

                Su inicio de acci\u00f3n por v\u00eda intravenosa es r\u00e1pida, en minutos, y su duraci\u00f3n de entre 7 y 15 minutos.<\/p>\n

                Cuando se utiliza a dosis de sedaci\u00f3n, provoca m\u00ednimos efectos sobre la respiraci\u00f3n, manteni\u00e9ndose los reflejos de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

                PROPOFOL<\/p>\n

                No tiene propiedades analg\u00e9sicas. Provoca sedaci\u00f3n cuando se administra dosis subanest\u00e9sicas. Su comienzo de efecto es muy r\u00e1pido (1-2 minutos) y su duraci\u00f3n de s\u00f3lo 5-10 minutos. Su administraci\u00f3n es dolorosa por lo que se recomienda acompa\u00f1arlo de lidoca\u00edna 0,5 mg\/kg.<\/p>\n

                Puede producir una depresi\u00f3n respiratoria y cardiovascular importante.<\/p>\n

                \u00d3XIDO NITROSO<\/p>\n

                Gas incoloro con propiedades analg\u00e9sicas, sedantes y amn\u00e9sicas. Se debe mezclar con ox\u00edgeno en una proporci\u00f3n m\u00ednima del 21%. Existe un preparado comercial ya mezclado con ox\u00edgeno en concentraci\u00f3n del 50%, Kalinox, que deja al paciente despierto durante el procedimiento pero posee un efecto disociativo y amn\u00e9sico, proporcionando una ligera analgesia.<\/p>\n

                No es necesario ayuno para ser administrado.<\/p>\n

                BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                  \n
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