{"id":56744,"date":"2020-07-14T08:01:18","date_gmt":"2020-07-14T06:01:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56744"},"modified":"2020-07-13T11:30:38","modified_gmt":"2020-07-13T09:30:38","slug":"sindrome-constitucional-y-metformina-presentacion-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-constitucional-y-metformina-presentacion-de-un-caso\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome constitucional y metformina: presentaci\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome constitucional y metformina: presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Noel Lorenzo Villaba<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 13; 631<\/p>\n

Constitutional syndrome and metformin: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 13 \u2013\u00a0 Primera quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 13; 631<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

1.- Noel Lorenzo Villaba. Medicina Interna.<\/p>\n

2.- Edgar Rivera Mart\u00ednez. Medicina Interna.<\/p>\n

3.- Mar\u00eda Jos\u00e9 Hern\u00e1ndez Herrero. Medicina de Urgencias.<\/p>\n

4.- Jer\u00f3nimo Artiles Vizca\u00edno. Medicina Interna.<\/p>\n

5.- Saturnino Su\u00e1rez Ortega. Medicina Interna.<\/p>\n

Centro donde se realiza el trabajo: Hospital General Dr. Negr\u00edn 35020 Las Palmas de Gran Canaria. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>Mujer de 76 a\u00f1os que es hospitalizada por cuadro de anorexia, n\u00e1useas, dolor abdominal y diarrea cr\u00f3nica. Se constata s\u00edndrome constitucional con p\u00e9rdida de 10 kg de peso. Tras un exhaustivo estudio que inclu\u00eda anal\u00edtica general, coprocultivo y par\u00e1sitos en heces, endoscopia digestiva alta y baja y tr\u00e1nsito baritado de intestino delgado, se retir\u00f3 la metformina, que tomaba la paciente durante un a\u00f1o, \u00a0con desaparici\u00f3n de la sintomatolog\u00eda digestiva. Tres a\u00f1os despu\u00e9s de la suspensi\u00f3n de la metformina la paciente permanece asintom\u00e1tica.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Metformina, S\u00edndrome constitucional.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> A 76-year-old woman was admitted to our hospital for anorexia, nausea, abdominal pain and chronic diarrhea. Constitutional syndrome is observed, with progressive loss of 10 kg of weight. After an exhaustive study that included general analytics, stool culture and parasites, upper digestive endoscopy and colonoscopy, as well as barium transit of the small intestine, metformin was withdrawn, which was taken by the patient for one year, thus eliminating the symptoms digestive. Three years after the patient remains asymptomatic.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Metformin. Constitutional syndrome.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong> La elevada toxicidad digestiva de las biguanidas se report\u00f3 desde comienzos del siglo XX (1) al identificarse la guanidina, uno de los componentes del extracto de la planta lila francesa (Galega officinales) retirada del mercado por sus marcados efectos gastrointestinales. La metformina fue introducida en el mercado hace m\u00e1s de 50 a\u00f1os, con el nombre comercial de Glucophage(2). Entre los efectos secundarios de la metformina m\u00e1s frecuentes figuran las n\u00e1useas, disgeusia, anorexia, molestias abdominales y el s\u00edndrome diarreico, que afecta al 3-10% de los pacientes que reciben el f\u00e1rmaco(3).<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/strong> Mujer de 76 a\u00f1os ingresada en medicina interna para estudio de s\u00edndrome constitucional. Entre sus antecedentes personales destacan\u00a0 hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia de aproximadamente 15 a\u00f1os de evoluci\u00f3n. En tratamiento a su ingreso con valsart\u00e1n 160 mg\/d\u00eda,<\/strong> fluvastatina 40 mg\/d, glimepirida 1 mg\/d, mirtazapina 15 mg\/d y metformina 850 miligramos en cada comida en los \u00faltimos 12 meses. La paciente refiere cuadro de \u00a0molestias epig\u00e1stricas, n\u00e1useas, v\u00f3mitos ocasionales y diarreas de 2 a 4 deposiciones diarias en los \u00faltimos 10 meses sin fiebre, moco, pus o sangre en heces. No hematoquecia, prurito, tenesmo rectal. No defecaci\u00f3n de helmintos.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica: Presi\u00f3n arterial 130\/78 mmHg, frecuencia card\u00edaca 90 lpm, peso 68 kg y talla 157 cm. Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar normal. Abdomen sin particularidad. Distensi\u00f3n de piel en brazos, abdomen y muslos, expresi\u00f3n de p\u00e9rdida de peso. Resto de exploraci\u00f3n f\u00edsica normal.<\/p>\n

Anal\u00edtica: Hemograma normal, hemoglobina glicada 5.9%, funci\u00f3n hep\u00e1tica, renal, ionograma, vitamina B12, folatos y proteinograma normales. Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9 y CA 125 negativos. Calprotectina, coprocultivo y par\u00e1sitos en heces negativos. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax y abdomen, ecograf\u00eda y TAC abdominal sin hallazgos relevantes. Los estudios endosc\u00f3picos (endoscopia digestiva alta y baja) normales. La paciente es dada de alta con el diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n de s\u00edndrome constitucional secundario a metformina, retir\u00e1ndose dicho f\u00e1rmaco y siendo revisada peri\u00f3dicamente durante los 3 a\u00f1os siguientes tras la retirada del mismo. No se consider\u00f3 la relaci\u00f3n del caudro cl\u00ednico con valsart\u00e1n, por lo que se mantuvo dicho f\u00e1rmaco. La paciente se encuentra asintom\u00e1tica durante dicho per\u00edodo de tiempo con recuperaci\u00f3n progresiva del peso peso.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

La prevalencia del s\u00edndrome diarreico en pacientes en tratamiento con metformina ha sido estimada en torno al 3-10% si bien los resultados obtenidos de una valoraci\u00f3n en 200 obesos no diab\u00e9ticos realizada en nuestro hospital est\u00e1 en torno al 18% y espec\u00edficamente han sido establecidos en funci\u00f3n de la dosis, oscilando desde el 16% con 500 mg\/d\u00eda al 29% con 2500 mg\/d\u00eda. Aunque la diarrea es uno de los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes conocido desde que se inici\u00f3 su uso (4), al identificarse raramente la relaci\u00f3n de la diarrea con drogas que no sean antibi\u00f3ticos, y, al incidir en una enfermedad que predispone a la diarrea en relaci\u00f3n con neuropat\u00eda auton\u00f3mica (la diabetes) es f\u00e1cil que no se correlacione un s\u00edndrome diarreico con los f\u00e1rmacos que tome el paciente diab\u00e9tico (5). El desconocimiento del cuadro constitucional producido por la metformina en algunos pacientes puede llevar a la realizaci\u00f3n de\u00a0 m\u00faltiples estudios y ensayos terap\u00e9uticos innecesarios, de un modo similar a lo que ha ocurrido con la tos de los IECAs(6). Se presenta el caso de una mujer con cuadro constitucional y s\u00edndrome diarreico cr\u00f3nico, que fue sometida a diversas exploraciones y ensayos terap\u00e9uticos, hasta que pudo correlacionarse claramente con dicho f\u00e1rmaco en un ingreso hospitalario.<\/p>\n

La diarrea es un efecto relativamente frecuente de la farmacoterapia, y es mejor definido con el uso de antibi\u00f3ticos (7). Dentro de los f\u00e1rmacos en los que se ha descrito este efecto secundario con cierta frecuencia est\u00e1n las biguanidas. La fenformina y butformina, usadas ampliamente en la s\u00e9ptima d\u00e9cada del siglo XX han sido posteriormente retiradas del mercado por producir acidosis l\u00e1ctica ocasionalmente. La metformina, un f\u00e1rmaco con m\u00e1s de 50 a\u00f1os de presencia en el mercado produce m\u00e1s raramente la acidosis l\u00e1ctica si se respeta su uso cuando no existe hipoxemia, insuficiencia hep\u00e1tica o renal (8), pero mantiene y a\u00fan parecen ser m\u00e1s manifiestos los efectos secundarios a nivel digestivo de su predecesora, la fenformina, que si se prolonga en el tiempo podr\u00edan producir un s\u00edndrome constitucional, asociado a anorexia y n\u00e1useas.<\/p>\n

En el caso presentado, la larga duraci\u00f3n del proceso en una paciente diab\u00e9tica con semiolog\u00eda proteiforme, situaci\u00f3n habitual en pacientes diab\u00e9ticos, determina el retraso diagn\u00f3stico. Una anamnesis detallada incluyendo los f\u00e1rmacos que recibe o ha recibido la paciente a lo largo de su vida resulta crucial en la valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

La dosis recibida por la paciente (850 mg en cada comida) es la dosis m\u00e1xima recomendada, lo que podr\u00eda incrementar los efectos adversos, teniendo en cuenta adem\u00e1s que estos efectos digestivos (dolor abdominal y diarrea) son dosis-dependiente y pueden aminorarse tomando la metformina al terminar las comidas, e increment\u00e1ndose la dosis de modo progresivo, en torno a 425 mg de incremento semanal, seg\u00fan tolerancia.<\/p>\n

Si bien ha sido establecida la relaci\u00f3n causa-efecto entre los efectos secundarios a nivel digestivo y la metformina, los mecanismos de acci\u00f3n no son claros, pudiendo tratarse de un efecto t\u00f3xico por acumulaci\u00f3n en la pared intestinal, por reducci\u00f3n de la absorci\u00f3n de sales biliares, por inhibici\u00f3n de la dipeptidil peptidasa-4 o alteraciones de la microbiota intestinal (9-10). La metformina es un antidiab\u00e9tico oral en expansi\u00f3n (11) con capacidad para disminuir la resistencia a la insulina y reducir los l\u00edpidos en sangre, lo que le confiere un importante papel en la prevenci\u00f3n de los eventos isqu\u00e9micos en diab\u00e9ticos, y, probablemnte en obesos no diab\u00e9ticos. Su utilidad como tratamiento antiobesidad ha sido investigada en no diab\u00e9ticos al igual que su capacidad para prevenci\u00f3n de la diabetes. El conocimiento de los efectos secundarios podr\u00eda evitar la realizaci\u00f3n de estudios innecesarios y la modificaci\u00f3n de su prescripci\u00f3n bien reduciendo dosis o retirando el f\u00e1rmaco podr\u00edan resolver dichos efectos. Es notorio observar como en una revisi\u00f3n de la diarrea por f\u00e1rmacos en el a\u00f1o 1992 no se nombra la metformina, lo que pone de manifiesto el poco uso, propiciado por la literatura americana, que se hac\u00eda en esos momentos de los antidiab\u00e9ticos orales, y, por ende, el desconocimiento de los efectos secundarios del f\u00e1rmaco.<\/p>\n

La metformina es un buen antidiab\u00e9tico oral, y, en nuestra experiencia hemos podido observar que puede controlar el peso en obesos no diab\u00e9ticos, e incluso la curaci\u00f3n de la diabetes en obesos m\u00f3rbidos que han regulado su peso, cual si se hubiese hecho cirug\u00eda bari\u00e1trica, con un componente farmacogen\u00f3mico peculiar, ya que solo se logra en una proporci\u00f3n reducida de pacientes.<\/p>\n

Aunque recientemente se han descritos s\u00edndrome Esprue-like por antihipertensivos ARA-II, sobre todo con olmesart\u00e1n (12), tambi\u00e9n existen algunos casos con valsart\u00e1n. En el caso presentado se mantuvo el valsart\u00e1n, desapareciendo el cuadro constitucional, por lo que no se consider\u00f3 entre las causas del mismo a dicho f\u00e1rmaco.<\/p>\n

El objetivo de esta observaci\u00f3n es transmitir que la metformina debe usarse de modo apropiado, incrementando la dosis de modo progresivo, y, de preferencia despu\u00e9s de las comidas. Tambi\u00e9n es importante recordar sus contraindicaciones bien sea por deterioro de la funci\u00f3n renal o cuando se trata a diab\u00e9ticos delgados, si les produce anorexia, ya que en este grupo de diab\u00e9ticos lo habitual es que se necesite insulinoterapia. En los casos en los que no se logra el control de los efectos adversos digestivos tras reducci\u00f3n de la dosis, \u00e9sta deber\u00eda retirarse. Sin embargo y valorando el cuarto estadio de los f\u00e1rmacos de Laurence Desmond el efecto sobre el h\u00e1bito intestinal podr\u00eda ser \u00fatil en pacientes con estre\u00f1imiento habitual (Tabla I).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

A las contraindicaciones cl\u00e1sicas de la metformina en la insuficiencia renal cr\u00f3nica avanzada e hipoxemia habr\u00eda que a\u00f1adir la presencia de efectos adversos incontrolables y en diab\u00e9ticos delgados, ya que podr\u00eda inducir un cuadro constitucional importante<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

1.- Bailey CJ, Day C. Traditional plant medicine as treatments for diabetes. Diabetes care 1989; 12(8): 553-64.<\/p>\n

2.- Desarrollo farmac\u00e9utico de metformina: Howlett HCS, Bailey CJ. En: Bailey\u00a0 CJ, Campbell IW, Chan JCN, Davidson JA, Howlett HCS, Ritz P ed. Metformina, el tratamiento de referencia. 2008: 31-37. Merck Sant\u00e9. Madrid.<\/p>\n

3.- Bailey CJ, Howlett HCS. Tolerabilidad de la metformina. En: Bailey\u00a0 CJ, Campbell IW, Chan JCN, Davidson JA, Howlett HCS, Ritz P ed. Metformina, el tratamiento de referencia. 2008: 179-185. Merck Sant\u00e9. Madrid.<\/p>\n

4.- Dandona P, Fonseca V, Mier A, Beckett AG. Diarrhea and metformin in a diabetic clinic. Diabetes care 1983: 6: 472-474.<\/p>\n

5.- Lysy J, Israeli E, Goldin E. The prevalence of chronic diarrhea among diabetic patients. Am J Gastroenterol 1999; 94(8): 2165-2170.<\/p>\n

6.- Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117: 234-242.<\/p>\n

7.- Carvajal S. Diarrea asociada a antibi\u00f3ticos. Diagn\u00f3stico y tratamiento de las enfermedades digestivas. Soc. Chi. Gastroenterol 2013; 217-22.<\/p>\n

8.- Stang M, Wysowski DK, Butler Jones D. Incidence of lactic acidosis in metformin users 1999; 6: 925-927.<\/p>\n

9.- Wilcock C, Bailey CJ. Accumulation of metformin by tissue of the normal and\u00a0 diabetic mouse. Xenobiotica 1994; 24: 49-57.<\/p>\n

10.- Elbere I, Kalnina I, Silamikelis I, Konrade I , Zaharenko L, Sekace K et al. Association of metformin administration with gut microbiome dysbiosis in healthy volunteers. PLOS ONE. https:\/\/doi.org\/10.1371\/journal.pone.0204317; \u00a0September 27, 2018: 1-17.<\/p>\n

11.-\u00a0 Bailey CJ, Campbell IW, Chan JCN, Davidson JA, Howlett HCS, Ritz P ed. Metformina, el tratamiento de referencia 2008: 31-37. Merck Sant\u00e9. Madrid.<\/p>\n

12.- Rodr\u00edguez-P\u00e9rez A, Lorenzo N, Plaza-P\u00e9rez M, Artiles Vizca\u00edno J, Su\u00e1rez Ortega S. Presentaci\u00f3n de un caso de enteropat\u00eda esprue-like secundaria a olmesart\u00e1n. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2016 (Dic); 1(1): 7-9.<\/p>\n

Tabla I:<\/strong><\/p>\n

Estadios de evoluci\u00f3n de un f\u00e1rmaco seg\u00fan Laurence Desmond:<\/p>\n

1.- Comprobaci\u00f3n del efecto terap\u00e9utico para el que ha sido elaborado (estudios pivotales).<\/p>\n

2.- Fase de consolidaci\u00f3n. Aprobaci\u00f3n por la EMA\u00a0 y la FDA de las indicaciones principales.<\/p>\n

3.- Surgir un efecto secundario.<\/p>\n

4.- Aparici\u00f3n de un efecto terap\u00e9utico inesperado.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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