{"id":56777,"date":"2020-07-17T09:46:26","date_gmt":"2020-07-17T07:46:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56777"},"modified":"2020-07-20T11:19:55","modified_gmt":"2020-07-20T09:19:55","slug":"manejo-anestesico-en-cirugia-de-protesis-de-hombro-en-paciente-con-ataxia-espinocerebelosa-tipo-iii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-de-protesis-de-hombro-en-paciente-con-ataxia-espinocerebelosa-tipo-iii\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de pr\u00f3tesis de hombro en paciente con ataxia espinocerebelosa tipo III"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de pr\u00f3tesis de hombro en paciente con ataxia espinocerebelosa tipo III<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto Diosdado Borrego<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 747<\/p>\n

Anesthetic management in shoulder arthroplasty in patient with spinocerebellar ataxia type III<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/05\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 747<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Alberto Diosdado Borregoa<\/sup><\/p>\n

Jes\u00fas Carazo Cordob\u00e9sa<\/sup><\/p>\n

Irina Adalid Henr\u00e1ndeza<\/sup><\/p>\n

Patricia Mart\u00ednez Mart\u00ednb<\/sup><\/p>\n

Irene Gonz\u00e1lez \u00c1lvareza<\/sup><\/p>\n

Susana Pacreu Terradasa<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor. Parc de Salut Mar. Barcelona, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Sof\u00eda. Madrid, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La ataxia espinocerebelosa tipo 3 (SCA3) es el subtipo m\u00e1s com\u00fan de ataxia autos\u00f3mica dominante tipo 1, con una prevalencia de 1-2 casos por cada 100.000 habitantes. Se presenta con mayor frecuencia durante la edad adulta. Se caracteriza por ataxia cerebelosa, oftalmoplej\u00eda externa progresiva y otras manifestaciones neurol\u00f3gicas. Debido a la p\u00e9rdida progresiva de la movilidad, junto con problemas en la coordinaci\u00f3n de movimientos y de equilibrio, los pacientes presentan gran limitaci\u00f3n funcional. Existe poca bibliograf\u00eda sobre el manejo anest\u00e9sico y pocos casos publicados sobre la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas locorregionales en estos pacientes. Presentamos el caso de un paciente afecto de SCA3 programado para una pr\u00f3tesis de hombro en que realizamos un bloqueo interescal\u00e9nico y una anestesia general con colocaci\u00f3n de mascarilla lar\u00edngea. El objetivo de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica elegida fue proporcionar una analgesia postoperatoria \u00f3ptima mediante el BIE y conseguir una extubaci\u00f3n precoz, disminuyendo el riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: Ataxia espinocerebelosa tipo 3, bloqueo interescal\u00e9nico, mascarilla lar\u00edngea.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Type 3 spinocerebellar ataxia (SCA3) is the most common subtype of autosomal dominant ataxia, with a prevalence of 1-2 cases per 100,000 inhabitants. It occurs most frequently during adulthood. It is characterized by cerebellar ataxia, progressive external ophthalmoplegia and other neurological manifestations. Due to the progressive loss of mobility, problems in the coordination of movements and balance, patients have functional limitations. There is little literature on anesthetic management and few published cases on the performance of locoregional techniques in these patients.We present the case of a patient with SCA3 programmed for a shoulder prosthesis in which we perform an interscalenic block and a general anesthetic with a laryngeal mask. The objective of the anesthetic technique chosen was to provide optimal postoperative analgesia using the BIE and achieve early extubation, reducing the risk of perioperative respiratory complications.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>Spinocerebellar ataxia type 3, interscalenic block, laryngeal mask.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La enfermedad de Joseph-Machado o SCA3 es un tipo de ataxia hereditaria autos\u00f3mica dominante que se produce por una expansi\u00f3n de tripletes CAG que involucra la producci\u00f3n y ac\u00famulo de una prote\u00edna an\u00f3mala (ataxin-3). Se caracteriza por ataxia cerebelosa, oftalmoplej\u00eda y otras manifestaciones neurol\u00f3gicas combinando signos y s\u00edntomas de primera y de segunda motoneurona. La incidencia de esta enfermedad es menor de 1-2 casos por 100.000 habitantes, por lo que la bibliograf\u00eda referente a este tipo de pacientes sometidos tanto a anestesia regional como a anestesia general es muy escasa. Describimos el caso de un paciente afecto de SCA3 programado para una pr\u00f3tesis de hombro, al que se realiz\u00f3 un BIE y anestesia general con colocaci\u00f3n de mascarilla lar\u00edngea.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Presentamos el caso de un paciente var\u00f3n de 49 a\u00f1os sin alergias medicamentosas conocidas, ASA 3. Como antecedentes patol\u00f3gicos destacaba: s\u00edncope de causa desconocida, SCA3 diagnosticada hac\u00eda 2 a\u00f1os mediante un estudio de ADN (73 repeticiones CAG) que debut\u00f3 con inestabilidad de la marcha y diplopia horizontal. Posteriormente desarroll\u00f3 disartria, dificultad para deglutir y tendencia a la labilidad emocional secundaria a un s\u00edndrome cognitivo-afectivo cerebeloso. Tambi\u00e9n presentaba incontinencia urinaria. Todo ello condicionaba que fuera parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Debido a una luxaci\u00f3n de hombro recidivante, fue programado para colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis invertida de hombro derecho. En la visita preanest\u00e9sica, la exploraci\u00f3n anat\u00f3mica de la v\u00eda a\u00e9rea result\u00f3 normal. El paciente dio su consentimiento a los autores para la publicaci\u00f3n del caso cl\u00ednico.<\/p>\n

    A su llegada a quir\u00f3fano se monitorizaron la presi\u00f3n arterial no invasiva, el electrocardiograma y la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por pulsioximetr\u00eda. Se premedic\u00f3 al paciente con midazolam IV (1 mg) y se inici\u00f3 una perfusi\u00f3n continua de remifentanilo (0.05 \u00b5g\/kg\/min). A continuaci\u00f3n se realiz\u00f3 un bloqueo interescal\u00e9nico (BIE) bajo visi\u00f3n ecogr\u00e1fica y neuroestimulaci\u00f3n (con p\u00e9rdida de respuesta muscular de deltoides a 0.5mA) con bupivaca\u00edna 0.25% sin adrenalina (20 ml) y dexametasona (8mg). Posteriormente se realiz\u00f3 la inducci\u00f3n anest\u00e9sica con una infusi\u00f3n continua de propofol al 2% mediante sistema TCI (Target Controlled Infusion Braun\u00ae, Espa\u00f1a) a 3 \u00b5g\/ml para mantener valores de BIS entre 45-60, y una perfusi\u00f3n continua de remifentanilo (a 0.2 \u00b5g\/kg\/min durante la inducci\u00f3n que se disminuy\u00f3 a 0.05 \u00b5g\/kg\/min para el mantenimiento anest\u00e9sico). Se coloc\u00f3 una mascarilla lar\u00edngea del n\u00famero 4 (Amb\u00fa-Aura Gain) para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea sin bloqueantes neuromusculares (BNM), con una buena adaptaci\u00f3n del dispositivo y una correcta ventilaci\u00f3n. La posici\u00f3n del paciente durante la cirug\u00eda fue en silla de playa. La cirug\u00eda transcurri\u00f3 sin incidencias, sin episodios de hipotensi\u00f3n ni de bradicardia. Antes de finalizar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se administr\u00f3 dexketoprofeno (50 mg) y paracetamol (1 g). El paciente se despert\u00f3 a los pocos minutos de suspender la TCI de propofol y fue trasladado a la Unidad de Reanimaci\u00f3n Postquir\u00fargica en la que permaneci\u00f3 6 horas. El postoperatorio inmediato transcurri\u00f3 sin complicaciones con un buen control del dolor. El paciente fue dado de alta a domicilio a las 48 horas.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las ataxias hereditarias (AH) son un grupo de enfermedades neurol\u00f3gicas raras (con una prevalencia de menos de 1 caso por cada 2000 habitantes), caracterizadas por una degeneraci\u00f3n primaria y predominante del cerebelo o v\u00eda espinocerebelosa a la que a menudo se asocia degeneraci\u00f3n de otras estructuras, lo que justifica las diversas manifestaciones cl\u00ednicas. Cl\u00e1sicamente han sido divididas seg\u00fan el patr\u00f3n de herencia en dominantes, recesivas, mitocondriales y ligadas al cromosoma X.<\/p>\n

    La SCA 3 forma parte de este grupo de enfermedades neurodegenerativas, con un patr\u00f3n de herencia autos\u00f3mica dominante, penetrancia completa y fen\u00f3meno de anticipaci\u00f3n por la expansi\u00f3n an\u00f3mala de trinucle\u00f3tidos CAG en el gen ATXN3 (14q21). Se distinguen 3 formas de presentaci\u00f3n cl\u00ednica, que explican la variabilidad en la edad de debut, pudiendo ser entre los 20 y los 50 a\u00f1os.\u00a0 En nuestro caso el paciente comenz\u00f3 con la cl\u00ednica a los 32 a\u00f1os.<\/p>\n

    Existe una gran variabilidad cl\u00ednica de esta entidad, por lo que se clasifica en subgrupos (Tabla 1). Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes son la inestabilidad de la marcha, disartria y oftalmoplej\u00eda (caracter\u00edstica de la enfermedad), que pueden asociarse a signos piramidales (como la espasticidad e hiperreflexia), y signos extrapiramidales (como la diston\u00eda y otros trastornos del movimiento), manifestaciones de la afectaci\u00f3n del asta anterior medular (fasciculaciones, amiotrofia y debilidad muscular), y alteraci\u00f3n de la sensibilidad a las temperaturas, que afecta al cuerpo entero. De forma menos frecuente, la SCA3 se asocia con problemas cognitivos y conductuales1<\/sup>.<\/p>\n

    El sustrato anat\u00f3mico de esta enfermedad tambi\u00e9n es muy extenso, ya que no s\u00f3lo se observan anomal\u00edas en el cerebelo. En los \u00faltimos a\u00f1os, a medida que han ido mejorando las pruebas de imagen (como la Tomograf\u00eda computerizada y Resonancia magn\u00e9tica nuclear), se ha podido evidenciar que estos pacientes tambi\u00e9n muestran un crecimiento del IV ventr\u00edculo, a expensas de la atrofia de estructuras pontinas, as\u00ed como afectaci\u00f3n de los ganglios de la base, mesenc\u00e9falo y bulbo. El grado de estructuras afectadas depende fundamentalmente del n\u00famero de tripletes expandidos en el ADN2<\/sup>.<\/p>\n

    Dado que se trata de una enfermedad muy infrecuente, existe poca bibliograf\u00eda respeto al manejo anest\u00e9sico y pocos casos publicados sobre la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas locorregionales en estos pacientes. Las sociedades m\u00e1s importantes recomiendan evitar en medida de lo posible las t\u00e9cnicas regionales, y en todos los casos hacer un exhaustivo an\u00e1lisis del riesgo-beneficio. Si bien estas recomendaciones se refieren fundamentalmente a intervenciones sobre el neuroeje, tambi\u00e9n pueden aplicarse a t\u00e9cnicas m\u00e1s regionales como el BIE (seg\u00fan la teor\u00eda del \u201cdoble-crush\u201d, un da\u00f1o agudo en un nervio ya lesionado m\u00e1s proximal, puede producir la disfunci\u00f3n axonal distal del mismo). A pesar de estas recomendaciones, existen m\u00faltiples casos publicados exitosos de anestesia regional, fundamentalmente raqu\u00eddea, en\u00a0 pacientes con\u00a0 ataxia y otras enfermedades del sistema nervioso central3<\/sup>.<\/p>\n

    Con el objetivo de proporcionar una buena analgesia intra y postoperatoria e intentar reducir el consumo de opioides y otros f\u00e1rmacos intravenosos se opt\u00f3 por la realizaci\u00f3n de un BIE ecoguiado a dosis analg\u00e9sicas, teniendo en cuenta las complicaciones t\u00edpicas relacionadas con esta t\u00e9cnica, como son el da\u00f1o nervioso perif\u00e9rico (parestesias y disestesias), par\u00e1lisis fr\u00e9nica ipsilateral, pneumot\u00f3rax y t\u00f3xicidad sist\u00e9mica por el anest\u00e9sico local4<\/sup> entre otras (tabla 2). Una alternativa al BIE que minimiza las complicaciones anteriores es la combinaci\u00f3n del bloqueo selectivo del nervio axilar con el bloqueo del nervio supraescapular. En nuestro caso realizamos el BIE con ecograf\u00eda y neuroestimulaci\u00f3n para conseguir una t\u00e9cnica m\u00e1s segura.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, el BIE junto a la posici\u00f3n de \u201csilla de playa\u201d est\u00e1 relacionado con episodios de bradicardia e hipotensi\u00f3n mediados por la activaci\u00f3n del reflejo de Bezold-Jarsich, donde la epinefrina asociada a la dosis de anest\u00e9sico local juega un papel fisiopatol\u00f3gico fundamental, ya que supone un aumento de la contractibilidad mioc\u00e1rdica y desencadena una respuesta parasimp\u00e1tica refleja. En nuestro caso utilizamos la bupivaca\u00edna sin adrenalina para minimizar este efecto. Estudios retrospectivos sugieren que la realizaci\u00f3n del bloqueo en el lado derecho (por bloqueo del ganglio estrellado) y la asociaci\u00f3n con opioides intravenosos son otros factores que suponen la inhibici\u00f3n del sistema simp\u00e1tico y la activaci\u00f3n del parasimp\u00e1tico5<\/sup>. Tanto la hipotensi\u00f3n mantenida como la bradicardia en estos pacientes son complicaciones especialmente graves debido a la disautonom\u00eda que presentan y porque pueden empeorar la oftalmoplej\u00eda por hipoperfusi\u00f3n cerebral, como ya han reportado varios autores6<\/sup>. Una correcta optimizaci\u00f3n de la volemia ser\u00eda especialmente \u00fatil para evitar estos efectos indeseables. En este sentido ser\u00eda de gran utilidad monitorizar la perfusi\u00f3n cerebral mediante la oximetr\u00eda cerebral, m\u00e9todo no invasivo que ayuda al diagn\u00f3stico precoz de isquemia cerebral7<\/sup>. En el caso de requerir vasopresores, es conveniente tener presente que los pacientes con disfunci\u00f3n auton\u00f3mica pueden desarrollar hipersensibilidad a las aminas vasoactivas por aumento de los receptores post-sin\u00e1pticos8<\/sup>.<\/p>\n

    En nuestro caso adem\u00e1s del bloqueo de nervio perif\u00e9rico se realiz\u00f3 una anestesia general con colocaci\u00f3n de mascarilla lar\u00edngea sin BNM. Existen casos publicados de pacientes con diversos tipos de ataxias y otras enfermedades neurodegenerativas (con las que la SCA3 comparte ciertos s\u00edntomas y regiones del enc\u00e9falo afectadas) en los que se han utilizado los BNM no despolarizantes (por ejemplo el rocuronio) sin observar complicaciones asociadas a estos9<\/sup>. Se recomienda evitar la succinilcolina debido a la mayor probabilidad de desencadenar hiperpotasemia e hipertemia maligna. En nuestro caso decidimos no utilizar BNM para conseguir una extubaci\u00f3n precoz, disminuyendo el riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias. En caso de haber necesitado utilizarlos, la elecci\u00f3n m\u00e1s correcta hubiera sido el rocuronio, ya que adem\u00e1s es el \u00fanico que actualmente cuenta con un f\u00e1rmaco de reversi\u00f3n como es el Sugamadex.<\/p>\n

    Existen m\u00faltiples trabajos que asocian los agentes inhalados a un aumento de complicaciones en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, sobre todo las de tipo muscular (como rabdomiolisis e hipertermia maligna). Esto se debe a su efecto en la homeostasis del Ca+ intracelular, y se relaciona sobre todo con el halotano y con mucha menos evidencia con el uso de sevofluorane o desfluorane10<\/sup>. Estas complicaciones no se han descrito con el propofol, que, adem\u00e1s, proporciona un despertar m\u00e1s r\u00e1pido y un efecto profil\u00e1ctico para el desarrollo de na\u00faseas y v\u00f3mitos postoperatorios, por lo que lo convierten en un hipn\u00f3tico apropiado y seguro en estos pacientes. En cuanto al remifentanilo es un f\u00e1rmaco muy \u00fatil, por su r\u00e1pido metabolismo, para conseguir un despertar r\u00e1pido y minimizar el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n o desaturaci\u00f3n. En nuestro caso consideramos m\u00e1s seguro realizar una anestesia general endovenosa con TCI de propofol y perfusi\u00f3n continua de remifentanilo para el mantenimiento anest\u00e9sico.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    La SCA 3 es un tipo de ataxia hereditaria englobada dentro de las enfermedades raras, que comparte s\u00edntomas comunes con otros tipos de ataxia pero que difiere del resto en la prevalencia. Es muy dif\u00edcil encontrar en la literatura bases de datos con respecto a esta enfermedad que permitan extrapolar resultados significativos en cuanto al manejo anest\u00e9sico \u00f3ptimo. Creemos que aportar un nuevo caso a la literatura es de gran importancia para seguir acumulando evidencia.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Bettencourt C, Lima M. Machado\u2013Joseph disease: from first descriptions to new perspectives. Orphanet J. Rare Dis 2011;6:35.<\/li>\n
    2. Etchebehere EC, Cendes F, Lopes-Cendes I, Pereira JA, Lima MC, Sansana CR et al. Brain single-photon emission computed tomography and magnetic resonance imaging in Machado-Joseph disease. Arch. Neurol 2001;58(8):1257-63.<\/li>\n
    3. Neal JM, Bernards CM, Hadzic A, Hebl JR, Hogan QH, Horlocker TT et al. ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(5):404\u2013415.<\/li>\n
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    8. Stirt JA, Frantz RA, Gunz EF, Conolly ME. Anesthesia, catecholamines, and hemodynamics in autonomic dysfunction. Anesth Analg 1982;61(8):701-4.<\/li>\n
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    10. Girard T, Treves S, Censier K, Mueller CR, Zorzato F, Urwyler A. Phenotying malignant hyperthermia susceptibility by measuring halothane-induced changes in myoplasmic calcium concentration in cultured human skeletal muscle cells. Br J Anaesth 2002;89(4):571\u20139.<\/li>\n<\/ol>\n

      Tabla 1. Subgrupos de SCA3.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n
      TIPO I<\/td>\nTIPO II<\/td>\nTIPO III<\/td>\nTIPO IV<\/td>\n<\/tr>\n
       <\/p>\n

      -Debut precoz.<\/p>\n

       <\/p>\n

      -S\u00edndrome esp\u00e1stico<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Bradicinesia<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Diston\u00eda<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Leve ataxia<\/td>\n

      		 <\/p>\n

      -La m\u00e1s com\u00fan<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Ataxia<\/p>\n

       <\/p>\n

      -S\u00edndrome piramidales<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Oftalmoplej\u00eda<\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      -Ataxia<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Atrofia muscular<\/p>\n

       <\/p>\n

      -Neuropat\u00eda perif\u00e9rica<\/td>\n

      		 <\/p>\n

      -Parkinsonismo puro<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      Tabla 2. Complicaciones asociadas al BIE.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
      COMPLICACIONES AGUDAS<\/td>\nCOMPLICACIONES A LARGO PLAZO<\/td>\n<\/tr>\n
      Par\u00e1lisis fr\u00e9nica con<\/p>\n

      disminuci\u00f3n CVF\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 20-30%<\/td>\n

      		S\u00edndrome del tunel cubital\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1.5%<\/td>\n<\/tr>\n
      Disestesia y parestesias\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 15%<\/td>\nS\u00edndrome dolor regional complejo\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1%<\/td>\n<\/tr>\n
      Pneumot\u00f3rax\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0.2%<\/td>\nNeuropat\u00eda plexo braquial\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a00,2%<\/td>\n<\/tr>\n
      Toxicidad sist\u00e9mica\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0.2%<\/td>\nSd horner, anomal\u00edas auditivas,<\/p>\n

      par\u00e1lisis nervio lar\u00edngeo recurrente\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 < 1%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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      Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de pr\u00f3tesis de hombro en paciente con ataxia espinocerebelosa tipo III Autor principal: Alberto Diosdado Borrego Vol. XV; n\u00ba 14; 747<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[13340,13341,692,11040],"class_list":["post-56777","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-ataxia-espinocerebelosa-tipo-3","tag-bloqueo-interescalenico","tag-caso-clinico","tag-mascarilla-laringea","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de pr\u00f3tesis de hombro en paciente con ataxia espinocerebelosa tipo III<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de pr\u00f3tesis de hombro en paciente con ataxia espinocerebelosa tipo III Autor principal: Alberto Diosdado Borrego Vol. XV; 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