{"id":56809,"date":"2020-07-20T11:06:39","date_gmt":"2020-07-20T09:06:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56809"},"modified":"2020-07-20T11:08:11","modified_gmt":"2020-07-20T09:08:11","slug":"actualizacion-en-el-manejo-de-las-lesiones-nerviosas-perifericas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-manejo-de-las-lesiones-nerviosas-perifericas\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el manejo de las lesiones nerviosas perif\u00e9ricas"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el manejo de las lesiones nerviosas perif\u00e9ricas<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Berta Jim\u00e9nez Salas<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 736<\/p>\n

Update on management of peripheral nerves injuries<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 736<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jim\u00e9nez Salas, Berta1<\/sup>; Gran Ubeira, N\u00e9stor2<\/sup>; Ruiz Frontera, Miguel3<\/sup>; Redondo Trasobares, Beatriz3<\/sup>; Calvo Tapies, Jorge3<\/sup>; Rasal Balleste, Mar\u00eda4<\/sup>; Mi\u00f1ana Barrios, Marta2<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Enfermera Bloque Quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Las lesiones de los nervios perif\u00e9ricos, aunque infrecuentes, tienen grandes consecuencias f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y econ\u00f3micas. Estas lesiones, seg\u00fan su gravedad, pueden tener pron\u00f3sticos muy variables y en ocasiones su manejo precisa de personal y material espec\u00edficos.<\/p>\n

    Es importante conocer las estructuras que conforman los nervios desde la capa m\u00e1s externa o epineuro que envuelve al nervio, hasta la capa m\u00e1s interna o endoneuro que rodea cada ax\u00f3n. En funci\u00f3n de las estructuras afectadas y de su continuidad, se definen los distintos tipos de lesiones nerviosas.<\/p>\n

    En caso de que se produzca discontinuidad nerviosa, tendr\u00e1 lugar la degeneraci\u00f3n tanto anter\u00f3grada como retr\u00f3grada. Una vez finalizada esta degeneraci\u00f3n, se iniciar\u00e1 el proceso de regeneraci\u00f3n, que depender\u00e1 de la severidad de la lesi\u00f3n. Es por ello que en los casos con lesiones nerviosas m\u00e1s graves deberemos tratar de restaurar quir\u00fargicamente la continuidad nerviosa para que este proceso de regeneraci\u00f3n tenga m\u00e1s probabilidades de \u00e9xito.<\/p>\n

    Mediante esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las lesiones de los nervios perif\u00e9ricos, pretendemos unificar los conocimientos existentes en el diagn\u00f3stico, manejo y pron\u00f3stico de estas lesiones.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: Nervio perif\u00e9rico, injerto nervioso, reparaci\u00f3n nerviosa, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/p>\n

    Abstract<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Peripheral nerves injuries, although infrequent, have important physical, psychological, and economic consequences. These injuries, depending on their severity, can have very variable prognosis and sometimes its management needs specific staff and material.<\/p>\n

    It is important to know the nerves structures from the outermost layer or epineurium that surrounds the nerve, to the innermost layer or endoneurium that surrounds each axon. Depending on the structures affected and their continuity we define the different types of nerve injuries.<\/p>\n

    In case of nerve discontinuity, both antegrade and retrograde degeneration will occur. Once this degeneration is finished, the regeneration process will begin, which will depend on the severity of the injury. That is why in cases with more severe nerve injuries we should try to surgically restore nerve continuity so this regeneration process is more likely to be successful.<\/p>\n

    Through this literature review on peripheral nerve injuries, we aim to unify the existing knowledge in the diagnosis, management and prognosis of these injuries.<\/p>\n

    Key words<\/strong>: Peripheral nerve, nerve graft, nerve repair, literature review<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las lesiones nerviosas perif\u00e9ricas tienen una incidencia aproximada seg\u00fan las series de entre 13 a 23 por cada 100.000 personas al a\u00f1o con repercusiones f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y econ\u00f3micas muy importantes (1-3).<\/p>\n

    Estas lesiones son m\u00e1s frecuentes en el sexo masculino. El nervio m\u00e1s frecuentemente lesionado en la extremidad superior es el radial mientras en la extremidad inferior el nervio m\u00e1s afectado es el peroneo (4).<\/p>\n

    Los nervios perif\u00e9ricos est\u00e1n conformados por distintas capas. La capa m\u00e1s externa se denomina epineuro y est\u00e1 formada por tejido conectivo que protege al nervio. En su superficie podemos encontrar los vasa nervorum <\/em>que adem\u00e1s de cumplir con su funci\u00f3n de aportar nutrici\u00f3n al nervio, son una importante referencia a la hora de llevar a cabo una reparaci\u00f3n nerviosa ya que nos informa de la orientaci\u00f3n del nervio (5).<\/p>\n

    Cada nervio a su vez est\u00e1 conformado por un numero variable de fasc\u00edculos. Cada fasc\u00edculo se encuentra rodeado y protegido a su vez por una capa denominada perineuro. Esta capa es la responsable de gran parte de la resistencia a la tensi\u00f3n (5).<\/p>\n

    Los fasc\u00edculos contienen a su vez un n\u00famero variable de axones, los cuales se encuentran rodeados por el endoneuro, que los nutre y protege (5).<\/p>\n

    Sunderland<\/em> describi\u00f3 la existencia de los plexos fasciculares. Estas estructuras son el producto de las variables interconexiones que se producen entre los fasc\u00edculos a lo largo del recorrido del nervio lo que a\u00f1ade complejidad y hace que la conformaci\u00f3n del nervio cambie durante su recorrido (5).<\/p>\n

    CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las lesiones nerviosas pueden ser divididas en tres grupos descritos por Seddon<\/em>, en funci\u00f3n de su afectaci\u00f3n, pron\u00f3stico y tratamiento requerido: La neuroapraxia, la axonotmesis y la neurotmesis. La neuroapraxia es la lesi\u00f3n m\u00e1s benigna y por suerte tambi\u00e9n la m\u00e1s frecuente. Consiste en un da\u00f1o local de la mielina, capa que envuelve al nervio y responsable de la velocidad de conducci\u00f3n. Es frecuente que esta se produzca por compresiones. La benignidad de esta lesi\u00f3n reside en que el ax\u00f3n no se encuentra seccionado y por lo tanto no se producir\u00e1 degeneraci\u00f3n distal ocurriendo la recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea de la mayor\u00eda de ellas en el transcurso de semanas o meses sin necesidad de un tratamiento espec\u00edfico. La axonotmesis es la lesi\u00f3n intermedia, en la que ya se ha producido interrupci\u00f3n axonal y por lo tanto se va a producir degeneraci\u00f3n nerviosa en mayor o menor medida en funci\u00f3n del n\u00famero de axones afectados. Dentro de este grupo, Sunderland<\/em> defini\u00f3 tres subgrupos en funci\u00f3n de la afectaci\u00f3n del tejido conectivo (5). Finalmente, la neurotmesis es la lesi\u00f3n m\u00e1s grave y se caracteriza por ser una interrupci\u00f3n total del nervio (6).<\/p>\n

    DEGENERACI\u00d3N Y REPARACI\u00d3N NERVIOSA<\/strong><\/p>\n

    El nervio con interrupci\u00f3n en su continuidad sufrir\u00e1 una serie de cambios que ser\u00e1n distintos a nivel proximal y a nivel distal del punto de secci\u00f3n. A nivel distal, se producir\u00e1 la denominada degeneraci\u00f3n walleriana. \u00c9sta tiene lugar en los primeros 10-14 d\u00edas tras la lesi\u00f3n, aunque no de forma inmediata. Consiste en la fragmentaci\u00f3n nerviosa mediada por proteasas, macr\u00f3fagos y las c\u00e9lulas de Schwann (7-9).<\/em><\/p>\n

    Proximalmente a la lesi\u00f3n se producir\u00e1 una degeneraci\u00f3n retr\u00f3grada, hasta el primer n\u00f3dulo de Ranvier intacto. La c\u00e9lula producir\u00e1 los elementos necesarios para la reparaci\u00f3n (10).<\/p>\n

    Tras una lesi\u00f3n nerviosa se pone en marcha un proceso de reparaci\u00f3n end\u00f3gena que, debido a factores como la fibrosis y la desaparici\u00f3n de las placas motoras, se limita a un periodo de entre 12 y 18 meses por lo que m\u00e1s all\u00e1 de este tiempo las probabilidades de progresi\u00f3n en la recuperaci\u00f3n son pr\u00e1cticamente nulas. Por ello cuanto mayor sea la superficie nerviosa afectada, menor ser\u00e1 la probabilidad de recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea (11-13). Se calcula que la velocidad de reparaci\u00f3n nerviosa es de aproximadamente un mil\u00edmetro por d\u00eda (14).<\/p>\n

    Para objetivar el proceso de reparaci\u00f3n nerviosa, adem\u00e1s del estudio mediante electroneurogramas seriados, a nivel cl\u00ednico podemos realizar la prueba de Tinel. Consiste en la percusi\u00f3n a lo largo del trayecto nervioso desde distal a proximal. Cuando percutamos sobre la zona de regeneraci\u00f3n el paciente referir\u00e1 sensaci\u00f3n de pinchazo. Es importante que anotemos en la historia cl\u00ednica del paciente su localizaci\u00f3n en cada revisi\u00f3n. En los casos en los que la regeneraci\u00f3n progrese, veremos como este signo tambi\u00e9n lo hace a lo largo del recorrido del nervio. Cuando un Tinel permanece est\u00e1tico en la zona de reparaci\u00f3n es signo de no progresi\u00f3n.<\/p>\n

    Tras una lesi\u00f3n nerviosa, las funciones nerviosas presentan una abolici\u00f3n secuencial. En primer lugar, se afecta la funci\u00f3n motora, seguida de la propiocepci\u00f3n, el tacto, temperatura, dolor y funci\u00f3n del sistema aut\u00f3nomo. Caracter\u00edsticamente, el orden de recuperaci\u00f3n es el inverso, lo cual es muy \u00fatil en el seguimiento de la evoluci\u00f3n (15).<\/p>\n

    TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de una lesi\u00f3n de nervio perif\u00e9rico es muy variable, desde un tratamiento conservador con rehabilitaci\u00f3n precoz, hasta cirug\u00eda para la reparaci\u00f3n directa o mediante injertos.<\/p>\n

    Para decidir qu\u00e9 tipo de tratamiento llevar a cabo, nos basaremos en el tipo de mecanismo lesional, si es una lesi\u00f3n abierta o cerrada y de la patolog\u00eda que se acompa\u00f1a (fracturas, cuerpos extra\u00f1os\u2026). En los casos en los que se trata de lesiones cerradas, tras contusiones, nos decantaremos por un tratamiento conservador. Si decidimos un abordaje conservador y en la evoluci\u00f3n el paciente no presenta evoluci\u00f3n de la cl\u00ednica, podremos recurrir a estudios neurofisiol\u00f3gicos (16). Para la realizaci\u00f3n de estos estudios habr\u00e1 que esperar hasta que la degeneraci\u00f3n walleriana haya finalizado, es decir por lo menos a la tercera o cuarta semana tras la lesi\u00f3n, para que nos pueda aportar informaci\u00f3n sobre el estado de los axones, la mielinizaci\u00f3n y si existe continuidad entre el cabo proximal y la m\u00e9dula espinal, aunque su interpretaci\u00f3n es neurofisi\u00f3logo dependiente. Entre la tercera y la sexta semana podemos ver en algunos casos potenciales de reinervaci\u00f3n. En caso de no apreciarlos, y no presentar evoluci\u00f3n cl\u00ednica favorable, es aconsejable repetir el estudio a los 3 meses. Si en este nuevo estudio tampoco se aprecian potenciales de regeneraci\u00f3n se recomienda cirug\u00eda (16).<\/p>\n

    La cirug\u00eda nerviosa tiene como objetivo restablecer la continuidad del nervio lesionado. En los casos de secci\u00f3n nerviosa completa, esta reparaci\u00f3n es conveniente realizarla dentro de los 2 o 3 d\u00edas tras la lesi\u00f3n, para evitar la retracci\u00f3n de los cabos, la fibrosis y aumentar la capacidad de regeneraci\u00f3n (17,18). Esta cirug\u00eda es altamente demandante y exige adem\u00e1s el uso de material espec\u00edfico (microcirug\u00eda), por lo que si no se dispone del material o del personal adecuado es preferible derivar al paciente a un centro especializado o posponer la cirug\u00eda.<\/p>\n

    En primer lugar, deberemos exponer el nervio en la zona lesionada permitiendo ver con claridad tanto el cabo proximal como el distal. En este punto podremos valorar el estado del tejido nervioso y la posibilidad o no de aproximaci\u00f3n de los extremos. Es muy importante para que una reparaci\u00f3n pueda tener \u00e9xito, que \u00e9sta se realice sin tensi\u00f3n (19). Para ello llevaremos a cabo la liberaci\u00f3n de ambos cabos de los tejidos blandos. Si con ello conseguimos una oposici\u00f3n de los cabos sin tensi\u00f3n, podremos realizar una sutura primaria. Dentro de los distintos tipos de suturas nerviosas, la realizada m\u00e1s frecuentemente es la epiperineural con suturas de 8-0 y 9-0. Adem\u00e1s, el uso de pegamentos de col\u00e1geno ha demostrado la misma eficacia que las suturas y puede mejorar la resistencia a la tensi\u00f3n (20). Nos guiaremos por los vasa nervorum y por la disposici\u00f3n de los fasc\u00edculos, para una correcta orientaci\u00f3n del nervio. Si no es posible realizar una sutura sin tensi\u00f3n por un gap >2,5 cent\u00edmetros o por el estado de los tejidos, deberemos recurrir a otras t\u00e9cnicas como los injertos o las tubulizaciones (21).<\/p>\n

    El factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante para la recuperaci\u00f3n tras una reparaci\u00f3n nerviosa es la edad del paciente, siendo mucho mejores los resultados a menor edad del sujeto(18). El nivel de la lesi\u00f3n tambi\u00e9n tiene gran importancia ya que por lo general, las lesiones m\u00e1s distales tendr\u00e1n mejor pron\u00f3stico (17,23).<\/p>\n

    Actualmente est\u00e1 en estudio el papel de las c\u00e9lulas madre como tratamiento en las lesiones nerviosas para potenciar su regeneraci\u00f3n, con resultados prometedores publicados en la literatura (24).<\/p>\n

    En los casos en los que no se consiga una buena recuperaci\u00f3n funcional sea cual sea el tratamiento inicial, podremos recurrir a cirug\u00edas de secuelas como son las transferencias nerviosas o las tendinosas. En las primeras, tambi\u00e9n denominadas neurotizaciones, el objetivo es que la funci\u00f3n de un nervio da\u00f1ado sea suplida por otro nervio cercano en buen estado. Se han descrito varios nervios donantes: el nervio espinal accesorio, los intercostales, tricipital, cubital\u2026 <\/em>(25). En las transferencias tendinosas, el objetivo consiste en que la funci\u00f3n de un m\u00fasculo denervado, sea suplida por otro m\u00fasculo inervado por un nervio intacto.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    La importancia de las lesiones de los nervios perif\u00e9ricos radica en las graves consecuencias funcionales, psicol\u00f3gicas y econ\u00f3micas que conllevan. Tanto su tratamiento como su pron\u00f3stico difieren enormemente seg\u00fan el tipo de lesi\u00f3n, desde las m\u00e1s benignas como son las neuroapraxias que en su mayor\u00eda requerir\u00e1n un tratamiento funcional con recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea, hasta las m\u00e1s temidas, las neurotmesis en las que precisaremos de t\u00e9cnicas microquir\u00fargicas para su reparaci\u00f3n con un pron\u00f3stico mucho m\u00e1s incierto. En caso de llevar a cabo una reparaci\u00f3n nerviosa, un punto clave es la ausencia de tensi\u00f3n entre los cabos. Si no se consigue una sutura sin tensi\u00f3n, deberemos recurrir a los injertos o a los neurotubos. En los casos en que esta cirug\u00eda no tenga \u00e9xito, podremos recurrir a t\u00e9cnicas de rescate, como las transferencias nerviosas o las transposiciones tendinosas. En los \u00faltimos a\u00f1os est\u00e1 en estudio el papel que podr\u00edan tener las c\u00e9lulas madre en el tratamiento de estas lesiones.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

      \n
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