{"id":56823,"date":"2020-07-21T10:22:07","date_gmt":"2020-07-21T08:22:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56823"},"modified":"2020-07-21T10:22:07","modified_gmt":"2020-07-21T08:22:07","slug":"manejo-y-tratamiento-quirurgico-de-las-pseudoartrosis-del-escafoides-carpiano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-y-tratamiento-quirurgico-de-las-pseudoartrosis-del-escafoides-carpiano\/","title":{"rendered":"Manejo y tratamiento quir\u00fargico de las pseudoartrosis del escafoides carpiano"},"content":{"rendered":"

Manejo y tratamiento quir\u00fargico de las pseudoartrosis del escafoides carpiano<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Berta Jim\u00e9nez Salas<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 731<\/p>\n

Management and surgical treatment of pseudarthrosis of the carpal scaphoid<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 731<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jim\u00e9nez Salas, Berta1<\/sup>; Gran Ubeira, Nestor2<\/sup>; Ruiz Frontera, Miguel3<\/sup>; Redondo Trasobares, Beatriz3<\/sup>; Calvo Tapies, Jorge3<\/sup>; Rasal Balleste, Mar\u00eda4<\/sup>; Mi\u00f1ana Barrios, Marta2<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Enfermera Bloque Quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    La pseudoartrosis del escafoides es una complicaci\u00f3n importante de las fracturas de escafoides que puede provocar dolor, deterioro de la articulaci\u00f3n de la mu\u00f1eca y alteraciones funcionales. Existen varios factores que contribuyen a su producci\u00f3n: la demora diagn\u00f3stica, desplazamientos importantes, lesiones asociadas del carpo o las particularidades de la vascularizaci\u00f3n del escafoides. Seg\u00fan el tipo de pseudoartrosis se pueden utilizar diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para su tratamiento. Las t\u00e9cnicas m\u00e1s utilizadas son la osteos\u00edntesis con tornillo de compresi\u00f3n y las t\u00e9cnicas con injertos libres o no vascularizados. El objetivo de la cirug\u00eda debe ser obtener la consolidaci\u00f3n completa, la restauraci\u00f3n anat\u00f3mica del escafoides y detener los cambios degenerativos secundarios de la articulaci\u00f3n de la mu\u00f1eca. En este estudio retrospectivo de 14 pacientes analizamos la epidemiolog\u00eda y etiolog\u00eda de las pseudoartrosis y el tratamiento quir\u00fargico realizado y los resultados obtenidos.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: pseudoartrosis, escafoides carpiano, injertos no vascularizados.\u00a0<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Abstract<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Scaphoid pseudarthrosis is a major complication of scaphoid fractures that can lead to pain, wrist arthrosis and impaired function. There are several factors that contribute to scaphoid pseudarthrosis: delayed diagnosis, large displacements, association with other carpal injuries or the peculiarities of scaphoid vascularization. Depending on the type of pseudoarthrosis, different surgical techniques can be performed for its treatment. The most common techniques are compression screw fixation and techniques with non-vascularized bone grafts. The aim of the surgery is to obtain complete consolidation and anatomical restoration of the scaphoid and to stop secondary degenerative changes of the wrist joint. In this retrospective study of 14 patients, we analyzed the epidemiology and etiology of pseudarthrosis and the surgical treatment performed and the results obtained.<\/p>\n

    \n

    Key words<\/strong>: pseudarthrosis, carpal scaphoid, non- vascularized grafts<\/p>\n

    \u00a0<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano son las lesiones m\u00e1s frecuentes de la mu\u00f1eca despu\u00e9s de las fracturas de radio distal, representando el 11% de las fracturas de la extremidad superior 1-4<\/sup><\/p>\n

    As\u00ed pues, la fractura del escafoides es la m\u00e1s frecuente dentro de los huesos del carpo1<\/sup>. Es m\u00e1s frecuente en varones activos entre 20 y 40 a\u00f1os y suele producirse tras una ca\u00edda con la mano en extensi\u00f3n1-3<\/sup>. Estas fracturas son importantes porque una inestabilidad escafoidea puede provocar una mu\u00f1eca SNAC (scaphoid non union advanced collapse) y porque las fracturas del escafoides son propensas a la pseudoartrosis debido a la vascularizaci\u00f3n retr\u00f3grada que posee este hueso, por lo que cuanto m\u00e1s proximal es la fractura, m\u00e1s probabilidad de pseudoartrosis y necrosis avascular existir\u00e13-6<\/sup><\/p>\n

    La pseudoartrosis de escafoides ocurre en el 5-15% de las fracturas de escafoides tratadas7-9<\/sup> y se define como la ausencia de signos de consolidaci\u00f3n seis meses despu\u00e9s de la fractura. Adem\u00e1s, puede ocurrir tanto en fracturas tratadas de forma ortop\u00e9dica como quir\u00fargica. Lo que es indiscutible es que, sin tratamiento, la pseudoartrosis derivar\u00e1 en un patr\u00f3n de colapso y degeneraci\u00f3n articular que producir\u00e1 dolor y alteraci\u00f3n funcional4<\/sup><\/p>\n

    Existen varios factores predisponentes para el desarrollo de la pseudoartrosis. Un incorrecto tratamiento inicial, un desplazamiento o desfase cortical de m\u00e1s de un mil\u00edmetro10<\/sup>, la inestabilidad en DISI (dorsal intercalated segment instability) y la vascularizaci\u00f3n retr\u00f3grada del escafoides. As\u00ed mismo, si tras un tratamiento inicial ortop\u00e9dico o quir\u00fargico observamos desplazamiento o di\u00e1stasis del foco es probable que esa fractura no evolucione correctamente. Otro factor predisponente es el diagn\u00f3stico tard\u00edo ya que la mayor\u00eda de las pseudoartrosis se deben a una fractura que no fue diagnosticada en su momento11<\/sup>. La interrupci\u00f3n precoz de la inmovilizaci\u00f3n, que debe mantenerse entre 8 y 12 semanas, tambi\u00e9n puede favorecer la pseudoartrosis12<\/sup><\/p>\n

    La vascularizaci\u00f3n del escafoides tiene una serie de particularidades que hacen del escafoides un hueso con mayor probabilidad de desarrollar pseudoartrosis o necrosis avasculares si se fractura. Su irrigaci\u00f3n se lleva a cabo a trav\u00e9s de tres grupos arteriales: lateral volar, dorsal y distal. El polo proximal del escafoides recibe escasa vascularizaci\u00f3n con respecto a la que recibe el resto del hueso. El polo proximal depende del sistema dorsal y de la vascularizaci\u00f3n intra\u00f3sea por lo que cuando se produce una fractura a nivel del tercio medio la vascularizaci\u00f3n se interrumpe lo cual favorece la aparici\u00f3n de pseudoartrosis y necrosis avasculares cuanto m\u00e1s proximal sea la fractura3,5,6<\/sup><\/p>\n

    Los m\u00faltiples estudios sobre pseudoartrosis demuestran que, si no se trata, existe una progresi\u00f3n gradual e inevitable de la misma hacia una artrosis de mu\u00f1eca tambi\u00e9n llamada SNAC 11<\/sup><\/p>\n

    Existen varias clasificaciones de pseudoartrosis de escafoides entre las que destaca la clasificaci\u00f3n de Herbert13<\/sup>. En este estudio hemos utilizado la clasificaci\u00f3n de Alnot dado que se correlaciona de forma muy adecuada con las indicaciones quir\u00fargicas14<\/sup><\/p>\n

    En el Estadio I de Alnot encontramos un escafoides en pseudoartrosis sin cambios en el foco, sin inestabilidad carpiana y suele tratarse de una pseudoartrosis de menos de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n. El Estadio II se caracteriza por la aparici\u00f3n de modificaciones en el foco de pseudoartrosis en forma de geodas como signo del inicio de la resorci\u00f3n \u00f3sea en el foco. El Estadio IIa no presenta angulaci\u00f3n dorsal del semilunar y el IIb si, por lo que el polo proximal del escafoides deja de ser congruente en la fosa escafoidea del radio lo que conlleva el inicio progresivo de artrosis. En el Estadio III esa angulaci\u00f3n va aumentando siendo el Estadio IIIa equivalente al SNAC tipo I o artrosis radioescafoidea. En el estadio IIIb se incluye el SNAC II, artrosis escafoides-grande, SNAC III, artrosis grande-semilunar y SNAC IV, degeneraci\u00f3n de la articulaci\u00f3n medio y radiocarpiana14<\/sup><\/p>\n

    \n

    MATERIAL Y METODOS<\/strong><\/p>\n

    Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de 14 pacientes diagnosticados de pseudoartrosis de escafoides carpiano a lo largo de 3 a\u00f1os. La edad media fue de 29 a\u00f1os. 11 varones y 3 mujeres. En la mitad de los casos se afect\u00f3 la mano derecha y en la otra mitad la izquierda. 10 de los pacientes recordaban un traumatismo previo por el cual \u00fanicamente 3 de ellos acudieron a Urgencias donde no se diagnostic\u00f3 la fractura de escafoides. 4 de los casos no recordaban traumatismo. Por lo tanto, ninguna de las pseudoartrosis presentadas fue tratada en el momento en el que se produjo la fractura aguda. Finalmente, estos pacientes fueron derivados a la consulta por dolor de mu\u00f1eca de larga evoluci\u00f3n.<\/p>\n

    \n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    El tiempo transcurrido desde el traumatismo inicial hasta la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ha sido menor de 1 a\u00f1o en 8 casos y de aproximadamente 2 a\u00f1os en otros 5 casos. Todos los pacientes diagnosticados fueron intervenidos quir\u00fargicamente. Seg\u00fan el tipo de pseudoartrosis se utilizaron diversas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas.<\/p>\n

    \u00a0En 8 casos se realiz\u00f3 una osteos\u00edntesis con tornillo de compresi\u00f3n sin injerto. Se trataba de pseudoartrosis estables estadio I de Alnot. Se realiz\u00f3 un abordaje dorsal percut\u00e1neo y se coloc\u00f3 un tornillo de compresi\u00f3n de entre 20 y 22 mil\u00edmetros. Se mantuvo con inmovilizaci\u00f3n 4 semanas. Dos pacientes precisaron reintervenci\u00f3n para retirar del tornillo por protrusi\u00f3n del mismo.<\/p>\n

    En los 5 casos Estadio IIa de Alnot se llev\u00f3 a cabo la la t\u00e9cnica de Matti-Russe mediante abordaje palmar, utilizando en 3 casos injerto de radio distal y en 2 casos injerto de cresta iliaca y fijaci\u00f3n con tornillo de compresi\u00f3n. La inmovilizaci\u00f3n se mantuvo 5 semanas.<\/p>\n

    En 1 caso Estadio IIb se llev\u00f3 a cabo la t\u00e9cnica Fisk-Fern\u00e1ndez mediante abordaje palmar con injerto de radio distal y osteos\u00edntesis con 2 agujas. Se mantuvo la inmovilizaci\u00f3n 5 semanas y se retiraron las agujas a los 6 meses.<\/p>\n

    El tiempo de consolidaci\u00f3n medio fue de 6 meses. Tras un seguimiento de 2 a\u00f1os, 4 de los pacientes presentaban dolor leve al cargar pesos y en \u00faltimos grados de movimiento y 1 present\u00f3 disminuci\u00f3n de la fuerza prensil. Todos se hab\u00edan reincorporado al medio laboral. En cuanto al rango de movilidad tras tratamiento rehabilitador se obtuvo una flexi\u00f3n palmar media de 62\u00ba y flexi\u00f3n dorsal media de 53\u00ba.<\/p>\n

    \n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La finalidad del tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides es obtener una mu\u00f1eca asintom\u00e1tica y prevenir la artrosis degenerativa. Es importante la planificaci\u00f3n preoperatoria para localizar el foco de pseudoartrosis, el tama\u00f1o del defecto y tener en cuenta si ha habido una cirug\u00eda previa. De este modo podremos definir la v\u00eda de abordaje, el tipo de injerto y el tipo de osteos\u00edntesis. La fijaci\u00f3n con tornillo y la utilizaci\u00f3n de injertos no vascularizados son las mejores opciones terap\u00e9uticas obteniendo buenos resultados en el 90% de los pacientes15<\/sup><\/p>\n

    La osteos\u00edntesis con tornillo de compresi\u00f3n consigue muy buenos resultados con consolidaciones del 100% en las pseudoartrosis estables sin resorci\u00f3n \u00f3sea, es decir aquellas que se encuentran en Estadio I16<\/sup>. Esta situaci\u00f3n suele darse tras un tratamiento ortop\u00e9dico mediante inmovilizaci\u00f3n. Apenas aparecen geodas esta osteos\u00edntesis es insuficiente3<\/sup><\/p>\n

    La t\u00e9cnica de Matti-Russe se recomienda utilizarla en el estadio IIa, es decir ante una resorci\u00f3n del foco de pseudoartrosis, pero sin angulaci\u00f3n del semilunar. El injerto de cresta iliaca es de mejor calidad que el de radio distal, pero este \u00faltimo es m\u00e1s sencillo de obtener al encontrarse pr\u00f3ximo a la v\u00eda de abordaje3<\/sup><\/p>\n

    El objetivo de la t\u00e9cnica de Fisk- Fern\u00e1ndez es restaurar la altura del escafoides mediante un injerto en cu\u00f1a y corregir el DISI por lo que se utiliza en el Estadio IIb3<\/sup><\/p>\n

    El uso de injertos vascularizados ha demostrado ser efectivo fundamentalmente en pseudoartrosis que asocian una necrosis del polo proximal y como rescate ante el fracaso de otras t\u00e9cnicas. El injerto vascularizado m\u00e1s utilizado es el descrito por Zaidemberg, obteniendo tasas de consolidaci\u00f3n en torno al 90%15,17<\/sup>. En la literatura encontramos diferentes estudios donde se plantean la utilizaci\u00f3n de injertos vascularizados o no vascularizados. Todos ellos concluyen que mientras no exista una necrosis avascular es recomendable utilizar un injerto no vascularizado dado que es m\u00e1s sencillo t\u00e9cnicamente. Por lo tanto, recomiendan reservar el injerto vascularizado en caso de fracaso de un injerto previo no vascularizado o en casos de necrosis avascular16,18,19<\/sup><\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    La finalidad del tratamiento de la pseudoartrosis es obtener una mu\u00f1eca asintom\u00e1tica y prevenir la artrosis degenerativa.<\/p>\n

    El tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano no solo debe lograr la consolidaci\u00f3n del foco sino tambi\u00e9n restaurar la altura y anatom\u00eda del escafoides para tratar de evitar la pseudoartrosis de escafoides con colapso avanzado (SNAC).<\/p>\n

    Es fundamental identificar las caracter\u00edsticas de la pseudoartrosis para indicar la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s adecuada lo cual nos permitir\u00e1 obtener buenos resultados a largo plazo.<\/p>\n

    Los injertos vascularizados se dise\u00f1aron inicialmente para las pseudoartrosis y necrosis del polo proximal y son una buena alternativa tras el fracaso de un injerto previo.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

      \n
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    19. Hirche C1, Xiong L1,2, Heffinger C1, M\u00fcnzberg M3, Fischer S1, Kneser U1, Kremer T1. Vascularized versus non-vascularized bone grafts in the treatment of scaphoid non-union. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 Jan;25(1)<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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