{"id":56854,"date":"2020-07-23T08:24:37","date_gmt":"2020-07-23T06:24:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56854"},"modified":"2020-07-22T11:25:39","modified_gmt":"2020-07-22T09:25:39","slug":"principales-manifestaciones-extrapulmonares-de-la-sarcoidosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/principales-manifestaciones-extrapulmonares-de-la-sarcoidosis\/","title":{"rendered":"Principales Manifestaciones Extrapulmonares de la Sarcoidosis"},"content":{"rendered":"

Principales Manifestaciones Extrapulmonares de la Sarcoidosis<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guido Angulo Ure\u00f1a<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 721<\/p>\n

Main Extrapulmonary Manifestations of Sarcoidosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 721<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Guido Angulo Ure\u00f1a1<\/sup><\/p>\n

Rebeca Koss Hern\u00e1ndez2<\/sup><\/p>\n

Alberto Quesada Pacheco3<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, trabajador independiente. Costa Rica.<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, trabajador independiente. Costa Rica.<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, trabajador independiente. Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La sarcoidosis es una enfermedad de causa desconocida que se caracteriza por la formaci\u00f3n de granulomas en m\u00faltiples \u00f3rganos, en especial los pulmones y el sistema linf\u00e1tico. A pesar de que no se ha dilucidado la causa espec\u00edfica, se cree que se presenta en individuos con predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, expuestos a agentes ambientales no identificados. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica abarca desde pacientes asintom\u00e1ticos, hasta la enfermedad sist\u00e9mica severa. La enfermedad puede afectar virtualmente cualquier \u00f3rgano, y tiene un curso muy variable entre los sujetos afectados. El diagn\u00f3stico requiere la presencia de granulomas no caseosos en el contexto de una presentaci\u00f3n compatible, despu\u00e9s de la exclusi\u00f3n de otras causas identificables. En este art\u00edculo de revisi\u00f3n se presenta una perspectiva general de las manifestaciones extra pulmonares m\u00e1s comunes, y se expone su epidemiolog\u00eda, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Sarcoidosis, manifestaciones extra pulmonares, granuloma no caseoso.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Sarcoidosis is a disease of unknown cause that is characterized by the formation of granulomas in multiple organs, especially the lungs and the lymphatic system. Although the specific cause has not been elucidated, it is believed to occur in individuals with a genetic predisposition, exposed to unidentified environmental agents. The clinical presentation ranges from asymptomatic patients to severe systemic disease. The disease can affect virtually any organ, and has a highly variable course among affected subjects. The diagnosis requires the presence of non-caseous granulomas in the context of a compatible presentation, after the exclusion of other identifiable causes. This review article presents an overview of the most common extra-pulmonary manifestations, and presents their epidemiology, clinical characteristics, diagnosis and treatment.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Sarcoidosis; extra pulmonary manifestations; non-caseous granulomas.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La sarcoidosis fue descrita por primera vez en 1877 por el dermat\u00f3logo Jonathan Hutchinson, quien describi\u00f3 unas lesiones cut\u00e1neas viol\u00e1ceas; estas fueron llamadas \u00absarcoides\u00bb por Caesar Boeck debido a su parecido histol\u00f3gico con el sarcoma. (1). \u00c9sta se define como una enfermedad granulomatosa inflamatoria multisist\u00e9mica de causa desconocida. Es un trastorno que potencialmente puede afectar cualquier sistema, y\u00a0 se destaca por su gran variabilidad en curso y presentaci\u00f3n cl\u00ednica. (2).<\/p>\n

La sarcoidosis es una enfermedad global, con una prevalencia de aproximadamente 4.7\u201364 en 100 000, y una incidencia de 1.0\u201335.5 en<\/p>\n

100 000 por a\u00f1o. Las tasas m\u00e1s altas se reportan en individuos del norte de Europa y afroamericanos, particularmente en mujeres. Las diferencias en prevalencia e incidencia est\u00e1n relacionadas con la edad, el sexo, el origen \u00e9tnico y la ubicaci\u00f3n geogr\u00e1fica. La enfermedad puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, y el 70% de los pacientes posee 25 a 45 a\u00f1os de edad. Sin embargo en Europa y Jap\u00f3n, un segundo pico de incidencia ocurre en mujeres mayores de 50 a\u00f1os de edad. (3)<\/p>\n

La sarcoidosis es el resultado de la formaci\u00f3n de granulomas debido a una continua inflamaci\u00f3n que causa la acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas T activadas y macr\u00f3fagos, los cuales secretan citoquinas y factor de necrosis tumoral \u03b1. La causa precisa de esta enfermedad es desconocida. Sin embargo, la mayor\u00eda de los estudios sugieren que es el resultado de una respuesta inmune exagerada en un individuo gen\u00e9ticamente susceptible, a un ant\u00edgeno indefinido, como ciertos factores ambientales, microbios o ant\u00edgenos\u00a0 parcialmente degradados. (4). Es importante resaltar que, la firma caracter\u00edstica histol\u00f3gica de la sarcoidosis es la presencia de granulomas compactos y no caseosos. (5)<\/p>\n

Usualmente se presenta de manera aguda con linfadenopat\u00eda hiliar bilateral en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax, a veces acompa\u00f1ada de uve\u00edtis y eritema nudoso (EN). Por el contrario, otra parte significativa se presenta con: infiltrados pulmonares en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax con o sin s\u00edntomas, compromiso sist\u00e9mico que involucra uno o varios \u00f3rganos (piel, h\u00edgado, coraz\u00f3n, etc.) y con complicaciones metab\u00f3licas. (2)<\/p>\n

En el siguiente art\u00edculo de revisi\u00f3n, se expone la epidemiolog\u00eda, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y tratamiento de algunas de las principales manifestaciones extrapulmonares de la sarcoidosis.<\/p>\n

    \n
  1. Manifestaciones dermatol\u00f3gicas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    1.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La piel es el \u00f3rgano extrapulmonar m\u00e1s afectado en la sarcoidosis (1). \u00a0Dependiendo del dise\u00f1o del estudio y la poblaci\u00f3n seleccionada, la enfermedad cut\u00e1nea ha sido reportada en 9% a 37% de todos los casos. La sarcoidosis cut\u00e1nea es la manifestaci\u00f3n inicial de la enfermedad en casi un tercio de todos los pacientes. La piel (as\u00ed como el h\u00edgado, el bazo y los ganglios linf\u00e1ticos) est\u00e1 m\u00e1s frecuentemente involucrada en afroamericanos (6).<\/p>\n

    1.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

    Las manifestaciones cut\u00e1neas de la sarcoidosis se pueden dividir en dos: aquellas que son causadas \u200b\u200bpor granulomas se denominan espec\u00edficas para la sarcoidosis, mientras que las que no presentan granulomas se consideran inespec\u00edficas. (7).<\/p>\n

    La sarcoidosis cut\u00e1nea espec\u00edfica tiene una variedad de presentaciones que van desde p\u00e1pulas, placas, n\u00f3dulos, cicatrices infiltrativas y lupus pernio. Las lesiones papulares son las lesiones cut\u00e1neas espec\u00edficas m\u00e1s comunes, pero a menudo imitan varias enfermedades. Son lesiones discretas de 0.1 a 1 cm y generalmente se observan en la cara, los p\u00e1rpados y los pliegues nasolabiales. El color de todas las lesiones sarcoidales puede cambiar de rojo, marr\u00f3n rojizo y marr\u00f3n a violeta. \u00c9sta forma es m\u00e1s com\u00fan en pacientes con enfermedad aguda. La sarcoidosis en placa con frecuencia existe en forma redonda, ovalada o anular,<\/p>\n

    y son eritematosas o marr\u00f3n rojizo. Los sitios afectados por placas son la superficie extensora de las extremidades, los gl\u00fateos, la cara y la espalda. (8).<\/p>\n

    El lupus pernio es una infiltraci\u00f3n eritematosa, viol\u00e1cea y elevada de la piel, m\u00e1s com\u00fanmente observada \u00a0en la cabeza y la cara, involucrando la nariz y la mucosa nasal, mejillas, labios y o\u00eddos. Si bien generalmente es m\u00ednimamente sintom\u00e1tico el lupus pernio puede ser persistente y cosm\u00e9ticamente muy desfigurante, a menos que se trate (9).<\/p>\n

    El eritema nodoso, eritema multiforme, prurigo y la calcinosis cutis son las lesiones inespec\u00edficas m\u00e1s reconocidas de la enfermedad cut\u00e1nea. El eritema nudoso es el m\u00e1s com\u00fan; los dem\u00e1s se ven muy raramente. El eritema nodoso se presenta como n\u00f3dulos eritematosos sensibles y subcut\u00e1neos, generalmente en la tibia anterior. El examen histopatol\u00f3gico revela paniculitis con inflamaci\u00f3n septal. (8).<\/p>\n

    1.3 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    Como la sarcoidosis puede tener presentaciones muy variadas e incluir m\u00faltiples sistemas, no existe una prueba diagn\u00f3stica simple. Existen diversas enfermedades que imitan cl\u00ednicamente e histopatol\u00f3gicamente las lesiones de la sarcoidosis, por lo que no solo es dif\u00edcil para el cl\u00ednico evaluando al paciente sino tambi\u00e9n para dermatopat\u00f3logo. El diagn\u00f3stico exacto requiere de las lesiones dermatol\u00f3gicas caracter\u00edsticas, confirmaci\u00f3n patol\u00f3gica de granulomas no caseosos, y evidencia de laboratorio y radiol\u00f3gica de enfermedad multiorg\u00e1nica, adem\u00e1s de la exclusi\u00f3n de otras posibles enfermedades. A pesar de que no es un hallazgo espec\u00edfico, se puede utilizar la diascop\u00eda, la cual muestra un color \u00abgelatina de manzana\u00bb en las lesiones cut\u00e1neas. (8).En cuanto a las biopsias cut\u00e1neas, es necesario obtener las muestras mediante biopsia por punci\u00f3n. Se observan granulomas no caseosos en las lesiones espec\u00edficas; el patr\u00f3n infiltrante m\u00e1s com\u00fan es extenso superficial y perivascular profundo de la dermis. Se observan c\u00e9lulas gigantes multinucleadas \u00a0que generalmente tienen inclusiones citoplasm\u00e1ticas, como cuerpos asteroides, cuerpos de Schaumann y part\u00edculas cristalinas birrefringentes. (8).<\/p>\n

    1.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    El \u00a0eritema nodoso es generalmente autolimitado y a menudo no requiere ninguna terapia espec\u00edfica. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)\u00a0 de ciclo corto o los glucocorticoides se puede recetar para aliviar el dolor y la incomodidad. Las lesiones cut\u00e1neas espec\u00edficas de sarcoidosis tambi\u00e9n involucionan espont\u00e1neamente y generalmente no causan morbilidad significativa. El tratamiento no siempre est\u00e1 indicado a menos que las lesiones sean desfigurantes. El tratamiento local con glucocorticoides, ya sea t\u00f3pico o intralesional, es la terapia de primera l\u00ednea debido a su toxicidad limitada en comparaci\u00f3n con los glucocorticoides sist\u00e9micos y los f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad (DMARD por sus siglas en ingl\u00e9s). Los glucocorticoides orales son la siguiente l\u00ednea de terapia si no hay respuesta al tratamiento local, pero pueden considerarse como la primera opci\u00f3n en pacientes con enfermedad cut\u00e1nea extensa o progresiva. (10).<\/p>\n

      \n
    1. Manifestaciones oftalmol\u00f3gicas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      2.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      La sarcoidosis ocular es la segunda manifestaci\u00f3n extrator\u00e1cica m\u00e1s com\u00fan de esta enfermedad. La prevalencia reportada de afectaci\u00f3n ocular var\u00eda del 10% al 25%, con una mayor prevalencia observada entre los afroamericanos que entre blancos y entre mujeres que entre hombres (relaci\u00f3n mujer\/ hombre de aproximadamente 2:1). La enfermedad ocular puede ser una de las primeras manifestaciones de sarcoidosis o puede ocurrir a\u00f1os despu\u00e9s de que la sarcoidosis sist\u00e9mica es diagnosticada. (10).<\/p>\n

      2.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

      La sarcoidosis ocular puede desarrollarse en ausencia de cualquier compromiso sist\u00e9mico y puede ser el sitio principal de la enfermedad sin\u00a0 enfermedad cl\u00ednica significativa en otros lugares. Todas las estructuras oculares pueden estar involucradas, pero la uve\u00edtis es la forma m\u00e1s frecuente de manifestaci\u00f3n ocular. (11).<\/p>\n

      La uve\u00edtis sarcoide es generalmente bilateral (80-90%) con los mismos hallazgos y curso cl\u00ednico en ambos ojos. La uve\u00edtis anterior es la forma anat\u00f3mica m\u00e1s com\u00fan de inflamaci\u00f3n intraocular (41\u201375% de uve\u00edtis sarcoidea), seguida de la uve\u00edtis posterior, intermedia, y panuveitis. (11). Los s\u00edntomas de la uve\u00edtis pueden incluir lagrimeo, fotofobia, dolor e inyecci\u00f3n. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con uve\u00edtis causada por sarcoidosis no tienen s\u00edntomas. (7). La uve\u00edtis anterior suele presentar precipitados quer\u00e1ticos granulomatosos grandes y peque\u00f1os, n\u00f3dulos de iris y sinequias anteriores y posteriores. La uve\u00edtis anterior cr\u00f3nica puede conducir a queratopat\u00eda de banda, glaucoma y formaci\u00f3n de cataratas. (11).La afectaci\u00f3n de la \u00f3rbita y las estructuras anexas es menos com\u00fan que la uve\u00edtis, y ocurre en 8% a 27% de los casos. El compromiso anexial ocurre en forma de infiltraci\u00f3n de la gl\u00e1ndula lagrimal, formaci\u00f3n de una masa orbital o menos com\u00fanmente, afectaci\u00f3n del saco lagrimal. Los pacientes pueden presentar edema o eritema del p\u00e1rpado o s\u00edntomas de ojo seco, que pueden imitar el s\u00edndrome de Sjogren. (7).<\/p>\n

      2.3 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      Demostrar enfermedad granulomatosa en el ojo a menudo no es factible, ya que generalmente no se realizan biopsias oculares en pacientes con uve\u00edtis. Una biopsia positiva de otro \u00f3rgano involucrado, si est\u00e1 disponible, es \u00fatil. Dada la frecuente falta de evidencia histol\u00f3gica ocular, un panel internacional de expertos deline\u00f3 criterios para el diagn\u00f3stico de sarcoidosis ocular, que incluye una descripci\u00f3n de 7 signos cl\u00ednicos en el examen oftalmol\u00f3gico (7). Estos incluyen:<\/p>\n

        \n
      • Participaci\u00f3n bilateral<\/li>\n
      • N\u00f3dulos en la malla trabecular y \/ o sinequias anteriores perif\u00e9ricas en forma de carpa<\/li>\n
      • Precipitados queraticos de \u201cgrasa de cordero\u201d y \/ o n\u00f3dulos de iris<\/li>\n
      • \u00abBolas de nieve\u00bb v\u00edtreas o patr\u00f3n en \u00abcadenas de perlas\u00bb<\/li>\n
      • Lesiones perif\u00e9ricas coriorretinianas m\u00faltiples<\/li>\n
      • N\u00f3dulos de disco \u00f3ptico y \/ o granulomas<\/li>\n
      • Periflebitis nodular y \/ o segmentaria y \/ o macroaneuryms (9).<\/li>\n<\/ul>\n

        2.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

        La presencia de uve\u00edtis casi siempre requiere tratamiento porque las consecuencias de la inflamaci\u00f3n intraocular no tratada son severas. El tratamiento inicial de la uve\u00edtis asociada a sarcoidosis generalmente comienza con glucocorticoides orales, usando gotas para la uve\u00edtis anterior e inyecci\u00f3nes perioculares\/ intrav\u00edtreas o un implante para la uve\u00edtis posterior. Los glucocorticoides sist\u00e9micos son necesarios cuando la terapia local no logra inducir remisi\u00f3n. Los DMARD son el siguiente paso para los pacientes en quienes los glucocorticoides fallan o no son tolerados, el metotrexato siendo el agente m\u00e1s ampliamente usado. (10).<\/p>\n

          \n
        1. Manifestaciones gastrointestinales y hep\u00e1ticas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          3.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

          En general, la sarcoidosis gastrointestinal cl\u00ednicamente evidente es rara, con una prevalencia reportada de menos de 1%.(10). Por otra parte, Hasta el 90% de los pacientes con sarcoidosis sist\u00e9mica muestran granulomas hep\u00e1ticos. La afectaci\u00f3n hep\u00e1tica se da m\u00e1s a menudo en \u00a0pacientes con cambios en el par\u00e9nquima pulmonar que en aquellos con adenopat\u00eda hiliar bilateral. (12).<\/p>\n

          3.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

          Cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la cavidad oral hasta el colon, puede verse afectado por la sarcoidosis. El proceso patol\u00f3gico principal es la infiltraci\u00f3n granulomatosa en la mucosa y capa muscular, la cual causa mucositis, \u00falceras, obstrucci\u00f3n o estenosis. El est\u00f3mago es el \u00f3rgano hueco afectado con mayor frecuencia, con aproximadamente 60 casos probados por biopsia reportados en la literatura. M\u00e1s de la mitad de los pacientes. con sarcoidosis g\u00e1strica presente con epigastralgia. Otras manifestaciones comunes incluyen n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea y p\u00e9rdida de peso. (10).<\/p>\n

          La mayor\u00eda de los pacientes con sarcoidosis hep\u00e1tica (hasta 80%) son asintom\u00e1ticos, y en ellos la enfermedad es descubierta incidentalmente por resultados anormales en pruebas serol\u00f3gicas o estudios radiol\u00f3gicos realizados por otros motivos. Entre aquellos que son sintom\u00e1ticos, los s\u00edntomas son\u00a0 usualmente no espec\u00edficos: dolor abdominal, n\u00e1useas y fatiga. El prurito por colest\u00e1sis cr\u00f3nica y dolor abdominal secundario al estiramiento de la c\u00e1psula de Glisson se reportan en aproximadamente 15% de pacientes. La ictericia es rara, pero puede reflejar colestasis intrahep\u00e1tica o extrahep\u00e1tica. Incluso en presencia de hipertensi\u00f3n portal, la disfunci\u00f3n hep\u00e1tica grave es poco frecuente, aunque las v\u00e1rices esof\u00e1gicas pueden ser encontradas en hasta el 78% de los pacientes. (12).<\/p>\n

          En cuanto a las pruebas serol\u00f3gicas, usualmente hay elevaci\u00f3n de la fosfatasa alcalina y la g-glutamiltransferasa, los cuales reflejan la naturaleza infiltrativa de la sarcoidosis. Por el contrario, es raro la elevaci\u00f3n de niveles de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. (10)<\/p>\n

          3.3 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

          El diagn\u00f3stico definitivo de sarcoidosis hep\u00e1tica requiere demostraci\u00f3n de granulomas no caseosos en el h\u00edgado y exclusi\u00f3n de otras enfermedades. Los granulomas se encuentran com\u00fanmente en \u00e1reas portales y periportales (aunque pueden encontrarse en todos los l\u00f3bulos). La biopsia hep\u00e1tica parece tener adecuada sensibilidad para la detecci\u00f3n de granulomas; la mayor\u00eda de los estudios han reportado sensibilidad de m\u00e1s de 90%. (10).<\/p>\n

          La sarcoidosis hep\u00e1tica no tiene caracter\u00edsticas espec\u00edficas en im\u00e1genes radiol\u00f3gicas. El ultrasonido muestran un patr\u00f3n heterog\u00e9neo y grueso del par\u00e9nquima hep\u00e1tico. Los hallazgos abdominales de la tomograf\u00eda computarizada (TC) y la resonancia magn\u00e9tica (RM) tambi\u00e9n son inespec\u00edficos en la mayor\u00eda de los pacientes. (12).<\/p>\n

          3.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

          Debido a la rareza de casos de sarcoidosis gastrointestinal, el tratamiento \u00f3ptimo en estos es pr\u00e1cticamente desconocido. Los informes de casos han descrito tanto casos con remisi\u00f3n espont\u00e1nea y casos que requirieron terapia con glucocorticoides. (10).<\/p>\n

          Datos sobre el tratamiento de la enfermedad hep\u00e1tica se limitan a estudios observacionales e informes de casos. La mayor\u00eda de los expertos no recomiendan tratamiento para pacientes asintom\u00e1ticos con anomal\u00edas en la pruebas serol\u00f3gicas, ya que la recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea es frecuente. Sin embargo, si los resultados anormales de las pruebas persisten o los pacientes son sintom\u00e1ticos, se sugiere el tratamiento con glucocorticoides. (12).<\/p>\n

            \n
          1. Manifestaciones hematol\u00f3gicas <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            4.1 Epidemiolog\u00eda y cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

            La anemia leve es un hallazgo com\u00fan en la sarcoidosis. Aunque generalmente es una anemia de enfermedad cr\u00f3nica, en un estudio, la afectaci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea se encontr\u00f3 en el 27% de los pacientes an\u00e9micos. (9).<\/p>\n

            La leucopenia ocurre en un 40% de los pacientes y es\u00a0 quiz\u00e1s debido a infiltraci\u00f3n granulomatosa de la m\u00e9dula \u00f3sea, una redistribuci\u00f3n de linfocitos a los sitios de enfermedad activa, o al hiperesplenismo. Aunque generalmente es una linfopenia leve sin compromiso claro de la inmunidad per se, puede ser un marcador de enfermedad severa. Aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoidosis tienen linfadenopat\u00eda perif\u00e9rica, con las regiones cervical, axilar, epitroclear e inguinal siendo las m\u00e1s frecuentemente involucradas. Los ganglios linf\u00e1ticos son generalmente m\u00f3viles y no sensibles y a menudo, sirven como sitios convenientes para tomar muestras. (9). La prevalencia de esplenomegalia no est\u00e1 clara, y las estimaciones probablemente dependen del modo de detecci\u00f3n. Estudios estiman que la misma puede llegar a presentarse en un 40% a 80% de los pacientes. (4).<\/p>\n

              \n
            • Diagn\u00f3stico<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

              El diagn\u00f3stico de la linfadenopat\u00eda perif\u00e9rica se realiza con biopsia de los sitios m\u00e1s accesibles, mientras que se utiliza el ultrasonido y la TC para evaluar el bazo. En caso de sospechar anemia o leucopenia se debe realizar un hemograma completo y biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea solo en casos especiales. (4).<\/p>\n

                \n
              1. Manifestaciones cardiovasculares<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                5.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

                La prevalencia reportada de la sarcoidosis cardiaca (SC) var\u00eda considerablemente, desde 1% a 23%. Las diferencias en los m\u00e9todos y criterios utilizados para la detecci\u00f3n y el diagn\u00f3stico de son probablemente responsables de la disparidad observada. (10).<\/p>\n

                5.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

                La patolog\u00eda crucial de la sarcoidosis card\u00edaca es la inflamaci\u00f3n granulomatosa del miocardio, que conduce a arritmias y cardiomiopat\u00edas. La SC puede afectar cualquier parte del coraz\u00f3n, incluyendo las aur\u00edculas, ventr\u00edculos, v\u00e1lvulas, m\u00fasculos papilares, pericardio, sistema de conducci\u00f3n y vasos coronarios. Adem\u00e1s puede tener una amplia gama de s\u00edntomas y a menudo se diagnostica tarde en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica. (13).<\/p>\n

                El tipo de arritmia m\u00e1s com\u00fan de es el bloqueo atrioventricular (AV), que se presenta en aproximadamente la mitad de los pacientes, seguido por la taquicardia ventricular y la arritmia supraventricular. Los pacientes pueden estar asintom\u00e1ticos, especialmente en la primera etapa de la enfermedad. (10). Las palpitaciones o el s\u00edncope a veces pueden ser el \u00fanico s\u00edntoma inicial. (13).<\/p>\n

                La insuficiencia card\u00edaca (IC) como resultado de miocardiopat\u00eda es la manifestaci\u00f3n inicial de la SC en 10% a 20% de los pacientes. Se observa tanto IC con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida por miocardiopat\u00eda dilatada como IC con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n conservada por cardiomiopat\u00eda restrictiva. (10).<\/p>\n

                5.3 Diagn\u00f3stico\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n

                Debido a la naturaleza potencialmente mortal de la SC, la mayor\u00eda de las pautas de expertos, incluida la American Thoracic Society (ATS), la Sociedad Respiratoria Europea(ERS) y la Asociaci\u00f3n Mundial de Sarcoidosis y otros trastornos granulomatosos (WASOG por sus siglas en ingl\u00e9s) recomiendan la vigilancia de enfermedades card\u00edacas de todos los pacientes diagnosticados con sarcoidosis sist\u00e9mica, usando historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico, y ECG de 12 derivaciones. (10).<\/p>\n

                Se recomienda una ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica bidimensional como la prueba de detecci\u00f3n inicial para SC en pacientes con sarcoidosis sist\u00e9mica. (13).<\/p>\n

                5.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                El manejo de la sarcoidosis card\u00edaca consiste en la inmunosupresi\u00f3n y la atenci\u00f3n cardiol\u00f3gica general para arritmias e IC. Se prescribe inmunosupresi\u00f3n con el prop\u00f3sito de suprimir la inflamaci\u00f3n del miocardio, con el objetivo de reducir el da\u00f1o y las cicatrices y la prevenci\u00f3n de la disfunci\u00f3n ventricular. Los glucocorticoides son la terapia de primera l\u00ednea para estas manifestaciones card\u00edacas (10).<\/p>\n

                  \n
                1. Manifestaciones neurol\u00f3gicas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                  6.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

                  La\u00a0 neurosarcoidosis es poco com\u00fan pero cuando ocurre, es a menudo grave e incapacitante. Se presenta en 5-15% de los pacientes afectados por la sarcoidosis y en aproximadamente la mitad de estos individuos estos pacientes, los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos son la presentaci\u00f3n inicial. (14). La prevalencia real puede ser incluso mayor ya que se ha observado de manera postmortem, afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica subcl\u00ednica en hasta el 27% de los pacientes con sarcoidosis (5).Es de importancia notar que de un tercio a la mitad de pacientes con neurosarcoidosis desarrollan m\u00e1s de una manifestaci\u00f3n neurol\u00f3gica de la enfermedad. (14).<\/p>\n

                  6.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

                  La neurosarcoidosis puede afectar cualquier parte del sistema nervioso. Ciertas presentaciones, como ls par\u00e1lisis facial o la mieloradiculoneuritis, son m\u00e1s sugestivas del diagn\u00f3stico que otras. Sin embargo, la enfermedad tiene un amplio espectro cl\u00ednico y posee una gran gama de diagn\u00f3sticos diferenciales. (14). Los sitios m\u00e1s afectados son los nervios craneales, las meninges y el par\u00e9nquima cerebral. El compromiso de la hip\u00f3fisis, la m\u00e9dula espinal y los nervios perif\u00e9ricos es menos com\u00fan. (10).Cualquier nervio craneal puede verse afectado pero los II, VII y VIII son los m\u00e1s com\u00fanmente involucrados. La neuropat\u00eda facial es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan; la debilidad es generalmente unilateral, pero un tercio de los casos puede ser bilateral. La mayor\u00eda de los pacientes responden favorablemente a los corticosteroides, con poco o ning\u00fan d\u00e9ficit residual, y algunos incluso pueden resolverse espont\u00e1neamente. La segunda manifestaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fanmente reportada es la neuropat\u00eda \u00f3ptica, que se presenta con visi\u00f3n borrosa o p\u00e9rdida de la misma.\u00a0 Puede darse en uno o ambos ojos y a veces se acompa\u00f1a de dolor. Pacientes con afectaci\u00f3n unilateral tienden a tener resultados m\u00e1s favorables, mientras que aquellos con compromiso bilateral a menudo presentan secuelas severas. (5).Las anormalidades men\u00edngeas son usualmente detectadas mediante estudios de imagen, aunque un 20% de los pacientes con neurosarcoidosis presenta s\u00edntomas cl\u00ednicos. Entre los pacientes sintom\u00e1ticos, se da la aparici\u00f3n subaguda o cr\u00f3nica de cefalea y s\u00edntomas constitucionales. El an\u00e1lisis de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo revela pleocitosis cono monocitosis y un alto nivel de prote\u00edna. (10).Cefalea, convulsiones y d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales relacionados con la ubicaci\u00f3n de una lesi\u00f3n espacio-ocupante pueden ocurrir con la afectaci\u00f3n cerebral intraparenquimatosa. Cambios inespec\u00edficos en la sustancia blanca relacionados con la neurosarcoidosis a menudo son asintom\u00e1ticos, aunque pueden estar asociados con p\u00e9rdida de memoria y otras alteraciones cognitivas. (5).<\/p>\n

                  6.3 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

                  El diagn\u00f3stico definitivo de neurosarcoidosis se establece cuando la biopsia del tejido neural afectado revela evidencia de granulomas no necrotizantes. (5).Sin embargo, acceder al tejido parenquimatoso suele ser demasiado dif\u00edcil. Por lo tanto, en casos sospechosos de neurosarcoidosis sin antecedentes de enfermedad sist\u00e9mica, el objetivo deber\u00eda ser confirmar la presencia de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica y biopsia de una fuente extraneural de tejido. Los criterios diagn\u00f3sticos m\u00e1s utilizados son los criterios modificados de Zajicek, que se divide en tres categor\u00edas: (1) \u00abdefinitivo\u00bb cuando hay confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica de tejido neurol\u00f3gico, (2) \u00abprobable\u00bb cuando hay evidencia de implicaci\u00f3n neurol\u00f3gica y confirmaci\u00f3n tisular de sarcoidosis sist\u00e9mica y (3) \u00abposible\u00bb cuando hay afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica caracter\u00edstica en ausencia de cualquier diagn\u00f3stico tisular de sarcoidosis. (5).<\/p>\n

                  6.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                  La neurosarcoidosis casi siempre requiere tratamiento con glucocorticoides porque la remisi\u00f3n espont\u00e1nea es poco com\u00fan, con la excepci\u00f3n de la par\u00e1lisis del nervio facial. Dosis altas de estos medicamentos (equivalentes a 1 mg\/kg por d\u00eda de prednisona) son usadas cuando hay afectaci\u00f3n del sistema nervioso central, mientras que la neuropat\u00eda perif\u00e9rica y de pares craneales puede requerir una intensidad moderada de terapia con glucocorticoides. Lamentablemente, los s\u00edntomas de neurosarcoidosis recurren con bastante frecuencia, especialmente despu\u00e9s de que la dosis de prednisona se reduzca a 20 a 25 mg diarios. Esta recurrencia a menudo requiere la adici\u00f3n de DMARDs. (10).<\/p>\n

                    \n
                  1. Manifestaciones musculo esquel\u00e9ticas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                    7.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

                    La artropat\u00eda es otra manifestaci\u00f3n extrator\u00e1cica com\u00fan de la sarcoidosis que ocurre en 5% a 15% de los pacientes. (10). La enfermedad puede afectar las articulaciones, los huesos y\/o los m\u00fasculos (1). Las manifestaciones articulares pueden ser inaugurales y aisladas (raramente), acompa\u00f1ar a manifestaciones extraarticulares y, a veces, persistir cuando la enfermedad se considera en remisi\u00f3n. Se observa un predominio femenino\u00a0 con una media de edad joven, de alrededor de 40 a\u00f1os. (15).<\/p>\n

                    7.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

                    La artritis inflamatoria verdadera se ve con m\u00e1s frecuencia que s\u00f3lo la artralgia aislada. La presentaci\u00f3n t\u00edpica\u00a0 es de oligoartritis aguda con participaci\u00f3n de las grandes articulaciones, especialmente la articulaci\u00f3n del tobillo (presente en m\u00e1s del 90% de los casos). La poliartritis con afectaci\u00f3n de las peque\u00f1as articulaciones de las manos se ven con poca frecuencia. (10). El s\u00edndrome de Lofgren (periartritis bilateral aguda del tobillo, eritema nodoso y uve\u00edtis) representa un fenotipo de sarcoidosis espec\u00edfico que es caracter\u00edsticamente autolimitado y benigno. (9).Hasta un octavo de los pacientes con sarcoidosis pueden tener afectaci\u00f3n \u00f3sea, pero este valor puede ser una subestimaci\u00f3n,\u00a0 ya que la enfermedad \u00f3sea a menudo es asintom\u00e1tica. En pacientes con osteopat\u00eda conocida, m\u00e1s de un hueso est\u00e1 t\u00edpicamente involucrado. Cuando es sintom\u00e1tica, los pacientes se presentan dolor focal, sensibilidad, y eritema que recubre el hueso afectado. Las falanges de las manos y los pies son los huesos m\u00e1s afectados. (9).La afectaci\u00f3n muscular en la sarcoidosis es rara y se presenta como miopat\u00eda cr\u00f3nica, n\u00f3dulos o masas (1).<\/p>\n

                    7.3 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

                    Los hallazgos radiogr\u00e1ficos pueden ser variables, pero un patr\u00f3n trabecular \u00abde encaje\u00bb con oste\u00f3lisis y lesiones qu\u00edsticas \u201cperforadas\u201d se consideran hallazgos altamente espec\u00edficos. (9). La gammagraf\u00eda \u00f3sea y las exploraciones PET con fluorodeoxiglucosa pueden detectar una mayor actividad en los huesos involucrados. (1).<\/p>\n

                    7.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                    La artropat\u00eda sarcoidea generalmente es autolimitada, y tratamientos m\u00e1s all\u00e1 de cursos cortos de AINE generalmente no son necesarios. Si los AINEs est\u00e1n contraindicados o no mejoran los s\u00edntomas se pueden utilizar cursos de glucocorticoides de dosis bajas. (10).<\/p>\n

                      \n
                    1. Manifestaciones otorrinolaringol\u00f3gicas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                      8.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

                      Se estima que del 10% al 15% de los pacientes con sarcoidosis demuestran manifestaciones de cabeza y cuello. Las manifestaciones otol\u00f3gicas de la sarcoidosis son extremadamente infrecuentes, rara vez se discuten en la literatura, y la incidencia exacta es desconocida. (16)<\/p>\n

                      8.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

                      La sarcoidosis de la laringe tiene una incidencia estimada de 0.33% a 2.1% y tiende a ocurrir en la regi\u00f3n supragl\u00f3tica, espec\u00edficamente en la epiglotis. Los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n pueden incluir disfon\u00eda, disfagia o sensaci\u00f3n de globo. (16).La sarcoidosis sinonasal es rara y probablemente no se diagnostica lo suficiente debido a una presentaci\u00f3n inespec\u00edfica de s\u00edntomas, que ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes con sarcoidosis. Los signos y s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes incluyen congesti\u00f3n nasal, rinitis, p\u00f3lipos nasales, epistaxis y anosmia. Los sitios comunes de afectaci\u00f3n incluyen el tabique nasal, los cornetes inferiores, los senos paranasales, y el cart\u00edlago. (16)\u00a08.3 Diagn\u00f3stico<\/strong>La laringoscopia de fibra \u00f3ptica flexible (FFL) y la tomograf\u00eda computarizada con contraste son beneficiosas en el diagn\u00f3stico de sarcoidosis laringea y permiten la visualizaci\u00f3n directa y determinaci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad. La FFL generalmente revela una epiglotis p\u00e1lido, edematosa o con m\u00faltiples n\u00f3dulos. Para el diagn\u00f3stico de la sarcoidosis sinonasal se utiliza la nasofaringoscopia. Los n\u00f3dulos mucosos del tabique y los cornetes son las caracter\u00edsticas m\u00e1s sugestivas encontradas en la TC maxilofacial; se debe tomar una biopsia para el diagn\u00f3stico. (16).<\/p>\n

                      8.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                      Aproximadamente el 10% de los pacientes con sarcoidosis lar\u00edngea experimentar\u00e1 una remisi\u00f3n espont\u00e1nea. Las modalidades de tratamiento para la sarcoidosis lar\u00edngea incluyen corticosteroides sist\u00e9micos, agentes inmunosupresores, inyecci\u00f3n de esteroides, y escisi\u00f3n con l\u00e1ser de CO2. (16). El tratamiento de la enfermedad sinonasal se basa en corticoesteroides (t\u00f3picos, inyecciones intralesionales y sist\u00e9micos). El tratamiento de soporte como las irrigaciones intranasales con soluci\u00f3n salina puede reducir la irritaci\u00f3n nasal. Pacientes con obstrucci\u00f3n\u00a0 importante pueden requerir intervenci\u00f3n\u00a0 quir\u00fargica. (17).<\/p>\n

                        \n
                      1. Manifestaciones endocrinol\u00f3gicas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                        9.1 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

                        La hipercalcemia ocurre en aproximadamente 5% a 10% de los pacientes con sarcoidosis, y la hipercalciuria (> 300 mg\/ d\u00eda) es m\u00e1s com\u00fan y ocurre tres veces m\u00e1s que la hipercalcemia. (1).<\/p>\n

                        9.2 Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

                        Los macr\u00f3fagos en los granulomas expresan 1a-hidroxilasa, lo cual convierte la 25 hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxicolecalciferol, la forma activa de la vitamina D. Esto aumenta los niveles de calcio en la sangre. Los s\u00edntomas de hipercalcemia incluyen letargo, cambios en el estado mental, estre\u00f1imiento, nefrolitiasis y disfunci\u00f3n renal. (1). Los pacientes con sarcoidosis poseen un mayor riesgo de fracturas patol\u00f3gicas, como resultado de las citoquinas inflamatorias circulantes, as\u00ed como al tratamiento con corticosteroides. (9).<\/p>\n

                        9.3 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

                        Se deben monitorear los niveles s\u00e9ricos de calcio, as\u00ed como tomar en cuenta las otras manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad. Una hipercalcemia o hipercalciuria en el contexto de: (a) una hormona paratiroidea s\u00e9rica normal, (b) calcitriol s\u00e9rico normal o aumentado, y (c) ergocalcitriol s\u00e9rico bajo se considera un criterio altamente probable para el diagn\u00f3stico de sarcoidosis. (9).<\/p>\n

                        9.4 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                        El manejo general incluye descartar otras causas de hipercalcemia\/hipercalciuria, evitar la exposici\u00f3n excesiva al sol y el exceso<\/p>\n

                        de ingesta de l\u00e1cteos, y evitar la suplementaci\u00f3n con vitamina D. En casos de hipercalcemia persistente o hipercalciuria, puede ser necesaria la terapia inmunosupresora. (1). El alendronato ha demostrado ser \u00fatil para la prevenci\u00f3n de osteoporosis inducida por corticosteroides en pacientes con sarcoidosis. (9).<\/p>\n

                        Conclusiones<\/strong><\/p>\n

                        Las sarcoidosis presenta un reto diagn\u00f3stico ya que sus presentaciones, en especial las extra tor\u00e1cicas, son diversas y se asemejan a m\u00faltiples otras patolog\u00edas. La presencia de granulomas no caseosos \u00fanicamente, no es suficiente para establecer un diagn\u00f3stico y se deben descartar otras causas de formaci\u00f3n de granulomas. Los numerosos signos y s\u00edntomas de esta enfermedad son fuente de importante de morbilidad por lo que un abordaje personalizado y multidisciplinario es importante para establecer un tratamiento apropiado para cada una de las manifestaciones, as\u00ed como la prevenci\u00f3n de los efectos adversos potenciales de\u00a0 los medicamentos. Es importante que el personal de salud conozca las distintas presentaciones, para as\u00ed realizar un diagn\u00f3stico oportuno y\u00a0 brindar una adecuada calidad de vida a los pacientes afectados.<\/p>\n

                        Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

                          \n
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                        14. MacLean, Heather J., and Mohammad Abdoli. \u201cNeurosarcoidosis as an MS Mimic: The Trials and Tribulations of Making a Diagnosis.\u201d Multiple Sclerosis and Related Disorders<\/em>, vol. 4, no. 5, 2015, pp. 414\u2013429., doi:10.1016\/j.msard.2015.06.012.<\/li>\n
                        15. Saidenberg, N., et al. \u201cLocalizaciones Osteoarticulares De La Sarcoidosis.\u201d EMC – Aparato Locomotor<\/em>, vol. 51, no. 4, 2018, pp. 1\u201310., doi:10.1016\/s1286-935x(18)41470-0.<\/li>\n
                        16. Johnson, Jennifer. \u201cEar, Nose, and Throat Manifestations of Sarcoidosis.\u201d Physician Assistant Clinics<\/em>, vol. 3, no. 2, 2018, pp. 285\u2013295., doi:10.1016\/j.cpha.2017.11.003.<\/li>\n
                        17. Wang, Vivian, et al. \u201cSarcoidosis.\u201d Annals of Allergy, Asthma & Immunology, vol. 121, no. 6, 2018, pp. 662\u2013667., doi:10.1016\/j.anai.2018.08.010.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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