{"id":56870,"date":"2020-07-24T10:22:15","date_gmt":"2020-07-24T08:22:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56870"},"modified":"2020-07-23T10:31:49","modified_gmt":"2020-07-23T08:31:49","slug":"manejo-del-pie-plano-adquirido-del-adulto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-pie-plano-adquirido-del-adulto\/","title":{"rendered":"Manejo del pie plano adquirido del adulto"},"content":{"rendered":"

Manejo del pie plano adquirido del adulto<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge Rafael Calvo Tapies<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 716<\/p>\n

Flexible adult flatfoot management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 716<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jorge Rafael Calvo Tapies (1), Mar\u00eda Rasal Balleste(2), Marta Mi\u00f1ana Barrios (3), Berta Jim\u00e9nez Salas(4), N\u00e9stor Gran Ubeira(5), Miguel Ruiz Frontera(6), Beatriz Redondo Trasobares (7)<\/p>\n

(1)(6)(7) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(2)Enfermera Bloque quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(3)(5) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(4)Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>El pie plano adquirido del adulto es una entidad frecuente en nuestro medio que est\u00e1 principalmente causada por la disfunci\u00f3n del tend\u00f3n tibial posterior. Establecer la rigidez o flexibilidad del pie plano es muy importante para el manejo terap\u00e9utico. Inicialmente, el tratamiento de esta patolog\u00eda es conservador siendo el tratamiento quir\u00fargico necesario cuando fracasa el anterior. Existen numerosas t\u00e9cnicas descritas en funci\u00f3n de la deformidad existente. En estadios avanzados la artrodesis representa la soluci\u00f3n definitiva.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> pie plano adquirido del adulto, disfunci\u00f3n tibial posterior, osteotom\u00eda medializadora del calc\u00e1neo, artrodesis, osteotom\u00eda de Cotton, osteotom\u00eda de Evans<\/p>\n

Abstract: <\/strong>The adult-adquired flatfoot is a frequent entity in our environment that is mainly caused by dysfunction of the posterior tibial tendon. Establishing the stiffness or flexibility of the flatfoot is very important for therapeutic management. Initially, the treatment of this pathology is conservative, being the surgical treatment necessary when the previous one fails. There are various techniques described depending on the existing deformity. In advanced stages, arthrodesis represents the definitive solution.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Adult-acquired flatfoot, Posterior tibial tendon dysfunction, Medial displacement calcaneal osteotomy, arthrodesis, Cotton osteotomy, Evans osteotomy<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong>Podr\u00edamos definir el pie plano como aquel que presenta una deformidad en valgo del retropi\u00e9, asociada generalmente a un hundimiento de la b\u00f3veda plantar. El pie plano valgo adquirido del adulto fue mencionado por Kulowski (1936) quien lo relaciono con la \u00a0tenosinovitis del tibial posterior (TP). Ya en 1956, fue Fowler quien estableci\u00f3 en s\u00edndrome del TP. Williams en el a\u00f1o 1963 describi\u00f3 el tratamiento quir\u00fargico del mismo por primera vez. Kattelkamp y Alexander en 1969 describieron la reparaci\u00f3n de la rotura espont\u00e1nea del TP. Finalmente, es en los a\u00f1os 80 cuando muchos autores describen el pie plano adquirido del adulto como una progresi\u00f3n de la disfunci\u00f3n del tibial posterior. Su etiolog\u00eda es multifactorial y su incidencia est\u00e1 creciendo debido al aumento de pacientes obesos y al envejecimiento poblacional.<\/p>\n

El pie plano valgo flexible del adulto afecta en mayor proporci\u00f3n a las mujeres que a los hombres en una proporci\u00f3n 3:1. La edad media de aparici\u00f3n es en torno a los 50-60 a\u00f1os y se asocia especialmente a la vida sedentaria y a la sobrecarga ponderal. En un 95% de los casos es unilateral y los principales motivos de consulta con el especialista son la deformidad, el dolor y la alteraci\u00f3n de la marcha1<\/sup>. Las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n son muy variables, sin embargo, existe una gran concordancia en cuando a la anatomopatolog\u00eda.<\/p>\n

Etiolog\u00eda: <\/strong>Esta entidad tiene un origen multifactorial que puede ser clasificado en 3 grandes grupos seg\u00fan Viladot1<\/sup>: alteraciones \u00f3seas, alteraciones capsulo-ligamentosas y alteraciones neuromusculares.<\/p>\n

En el grupo de alteraciones \u00f3seas encontramos las causas cong\u00e9nitas como la sinostosis o el astr\u00e1galo vertical cong\u00e9nito; las postraum\u00e1ticas debidas a secuelas de fracturas de calc\u00e1neo; las secundarias a infecciones \u00f3seas y las iatrog\u00e9nicas debidas a un exceso de correcci\u00f3n del pie cavo.<\/p>\n

Dentro de las alteraciones capsuloligamentosas se encuentra el pie plano laxo infantil, el pie plano por sobrecarga ponderal, el pie plano por alteraciones endrocrinometab\u00f3licas y el secundario a patolog\u00edas tales como la artritis reumatoide, el Morquio, Ehlers-Danlos\u2026<\/p>\n

En el \u00faltimo grupo de alteraciones neuromusculares encontramos aquel pie plano debido a secuelas de poliomielitis, par\u00e1lisis cerebral infantil, miopat\u00edas, pies zambos hipercorregidos y la disfunci\u00f3n del tend\u00f3n tibial posterior, el cual representa la causa de pie plano adquirido del adulto m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

Anatom\u00eda y clasificaci\u00f3n: <\/strong>El m\u00fasculo tibial posterior es un m\u00fasculo cuyo origen se encuentra en la cara posterior tibial y membrana inter\u00f3sea y se inserta a nivel del escafoides o hueso navicular tarsiano con expasiones al cuboides, las cu\u00f1as y la base del segundo al cuarto metatarsianos. Su funci\u00f3n es la de actuar como flexor plantar, aductor y supinador, participando en la inversi\u00f3n del tobillo. Es adem\u00e1s un estabilizador del arco plantar. Durante el apoyo de la marcha, se produce una contracci\u00f3n exc\u00e9ntrica del TP que genera una pronaci\u00f3n controlada. En el apoyo medio se produce una contracci\u00f3n conc\u00e9ntrica que conlleva una supinaci\u00f3n y bloqueo de las articulaciones astragaloescafoidea y calc\u00e1neo cuboidea, produci\u00e9ndose la propulsi\u00f3n. Si se produce un fallo o disfunci\u00f3n de este m\u00fasculo, la pronaci\u00f3n resulta descontrolada y las articulaciones se desbloquean produci\u00e9ndose un colapso del arco medial.<\/p>\n

Las tres principales causas de pie plano por disfunci\u00f3n del TP son1<\/sup> su anatom\u00eda (pie plano previo, escafoides accesorio\u2026), los traumatismo repetidos (tend\u00f3n vulnerable a traumatismos con vascularizaci\u00f3n precaria y angulaci\u00f3n brusca retromaleolar) y las causas sist\u00e9micas como la artritis reumatoide.<\/p>\n

La disfunci\u00f3n del ligamento calc\u00e1neo navicular plantar (Spring Ligament) tambi\u00e9n ha sido implicado en la etiopatogenia del pie plano valgo del adulto2<\/sup>, sin establecerse claramente si es un factor primario o es consecuencia de la lesi\u00f3n e insuficiencia del TP. Se trata de una estructura pasiva que mantiene la estabilidad est\u00e1tica del arco longitudinal medial del pie, la cual contribuye al sost\u00e9n de la cabeza del astr\u00e1galo y proporciona equilibrio en la articulaci\u00f3n talocalcaneonavicular por lo que si la lesi\u00f3n ligamentosa no se trata va a evolucionar hacia un pie plano adquirido en el adulto.<\/p>\n

Como bien hemos mencionado, la anatomopatolog\u00eda se mantiene bastante constante1<\/sup> por lo que encontramos generalmente un retropi\u00e9 pronado y un antepi\u00e9 supinado. Es decir, el astr\u00e1galo se encuentra en equino, adducido y con listesis anterior y el antepi\u00e9 se encuentra supinado y abducido produci\u00e9ndose subluxaci\u00f3n astragaloescafoidea y elevaci\u00f3n del primer metatarsiano1<\/sup>.<\/p>\n

Cl\u00e1sicamente el pie plano valgo del adulto se ha clasificado en 3 estadios descritos por Johnson y Strom3<\/sup> y uno cuarto a\u00f1adido en 1997 por Myerson4<\/sup>. La clasificaci\u00f3n relaciona la anatom\u00eda con la cl\u00ednica y la radiolog\u00eda y establece diversos subestadios. A grandes rasgos, los dos primeros estadios representan un pie plano valgo flexible y los dos siguiente un pie plano valgo r\u00edgido estando los subestadios definidos por las distintas deformidades presentes. Existen otras clasificaciones m\u00e1s modernas como la de Raikin et al5<\/sup> que se basan en los hallazgos en retropi\u00e9, tobillo y mediopi\u00e9 para establecer los distintos estadios.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico del pie plano valgo del adulto se basa en la exploraci\u00f3n cl\u00ednica y las pruebas complementarias. Resulta fundamental una buena exploraci\u00f3n para valorar si el pie plano es flexible o r\u00edgido. El podoscopio es de gran ayuda para valorar la huella plantar as\u00ed como el fotopodograma. Las pruebas de imagen como la radiograf\u00eda simple del pie en carga en proyecci\u00f3n dorsoplantar y de perfil, la TAC y la resonancia magn\u00e9tica nos ayudan a valorar la anatom\u00eda y las alteraciones presentes.<\/p>\n

En la radiograf\u00eda simple resulta de gran inter\u00e9s establecer la alineaci\u00f3n del astr\u00e1galo con el primer metatarsiano, el \u00e1ngulo astragalocalc\u00e1neo dorsoplantar y el \u00e1ngulo de Moreau-Costa-Bartani (120-130\u00ba). La TAC y la resonancia magn\u00e9tica nos ayudan a valorar otras entidades como la sinostosis y el estado del tend\u00f3n tibial posterior.<\/p>\n

En cuanto a la exploraci\u00f3n cl\u00ednica, la realizamos con el paciente en bipedestaci\u00f3n y en ella valoraremos diversos aspectos. Desde una visi\u00f3n posterior podemos encontrar el signo de \u00a8demasiados dedos\u00a8 que representa la abducci\u00f3n del antepi\u00e9, as\u00ed como un valgo del retropi\u00e9. Otro de los hallazgos t\u00edpicos es el hundimiento de la b\u00f3veda plantar a nivel medial as\u00ed como un astr\u00e1galo prominente en casos avanzados. A nivel lateral, podemos encontrar el impingement del peron\u00e9 distal con el calc\u00e1neo en casos de colapso en valgo del retropi\u00e9.<\/p>\n

Adem\u00e1s deberemos valorar el estado y funcionalidad del tend\u00f3n tibial posterior valorando su tono y la flexi\u00f3n plantar e inversi\u00f3n normal y contra resistencia. Otras estructuras como los tendones peroneos, la articulaci\u00f3n tibioastragalina y el complejo gastrocnemio-s\u00f3leo tambi\u00e9n deben explorarse para valorar su afectaci\u00f3n. En cuanto a las maniobras exploratorias m\u00e1s importantes destaca el test de puntillas monopodal que se basa en la incapacidad para mantenerse de puntillas cuando hay una insuficiencia del TP. Valoraremos tambi\u00e9n la reductibilidad del valgo del retropi\u00e9 (paso de valgo a varo) haciendo ponerse de puntillas al paciente (Signo de Rodr\u00edguez-Fonseca) lo cual determinar\u00e1 si la deformidad es flexible o r\u00edgida.<\/p>\n

Otras maniobras son el Jack-Test que valora la recuperaci\u00f3n del arco plantar medial al hacer dorsiflexi\u00f3n del hallux en carga6<\/sup> y comprobaremos si es posible reducir la supinaci\u00f3n del antepi\u00e9 en caso de existir mediante la reducci\u00f3n manual del valgo del retropi\u00e9 y flexi\u00f3n plantar.<\/p>\n

Tratamiento: <\/strong>El tratamiento del pie plano del adulto se inicia cuando la disfunci\u00f3n del TP progresa o cuando aparece dolor1<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento conservador es el tratamiento inicial en todos los pies planos del adulto independientemente del estadio. Como bien hemos dicho, es importante establecer si el pie plano es flexible o r\u00edgido y definir si hay un proceso inflamatorio agudo. Se basa en disminuir las fuerzas tensionales en la zona posteromedial de pie y tobillo,\u00a0 disminuci\u00f3n de peso y disminuci\u00f3n de actividad repetitiva. Las armas terap\u00e9uticas disponibles para este tratamiento son la utilizaci\u00f3n de medicaci\u00f3n antinflamatoria y analg\u00e9sica, el uso de infiltraciones (riesgo de rotura tendinosa), la utilizaci\u00f3n de f\u00e9rulas en caso de tenosinovitis agudas, la fisioterapia (iontoforesis, crioterapia, fortalecimiento del TP, estiramientos tr\u00edceps sural), plantillas de soporte de arco medial y cu\u00f1a varizante de retropi\u00e9, modificaciones del calzado y ortesis DAFO\/AFO. Nielsen et al7<\/sup> presenta una serie de pacientes 64 tratados de forma conservadora con un 87,5% de buenos resultados.<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico se indica ante el fracaso del tratamiento conservador con el objetivo de controlar el dolor y obtener una mejor\u00eda funcional. La edad, comorbilidades, el estado de las partes blandas, las demandas funcionales\u2026 son aspectos a valorar antes de una decisi\u00f3n definitiva. A grandes rasgos, en los estadios I y II utilizamos procedimientos m\u00e1s conservadores como las osteotom\u00edas y las t\u00e9cnicas que act\u00faan sobre las partes blandas mientras que en los estadios III y IV se utilizan t\u00e9cnicas m\u00e1s agresivas que incluyen las fusiones articulares o artrodesis1<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento en el estadio I se basa en las t\u00e9cnicas de partes blandas +\/- osteotom\u00eda varizante del calc\u00e1neo. Entre las t\u00e9cnicas que act\u00faan sobre las partes blandas8<\/sup> encontramos la tenosinovectom\u00eda del TP, la reinserci\u00f3n del TP, la sutura termino-terminal del TP, la tenodesis laterolateral de refuerzo con el flexor com\u00fan de los dedos (FCD), la transposici\u00f3n del FCD en casos de tibial posterior irreparable y la transposici\u00f3n del tibial anterior. Existen t\u00e9cnicas descritas tambi\u00e9n de reparaci\u00f3n del ligamento calc\u00e1neoesfaoideo plantar (Spring ligament) pero sin evidencia ni recomendaci\u00f3n suficiente. La osteotom\u00eda medializadora del calc\u00e1neo fue descrita por Koutsogiannis9<\/sup> corrige el valgo al medializar el tend\u00f3n de Aquiles y protege las estructuras mediales disminuyendo la tensi\u00f3n. Sin embargo, no corrige el abducto del antepi\u00e9 y mejora poco el hundimiento del arco plantar. La artrorrisis representa una alternativa a la osteotom\u00eda del calc\u00e1neo.<\/p>\n

En el estadio II, el abanico de posibilidades es muy amplio. A las t\u00e9cnicas descritas anteriormente podemos a\u00f1adir gestos quir\u00fargicos en funci\u00f3n de la deformidad a corregir. En el caso de que la supinaci\u00f3n del antepi\u00e9 se reduzca al realizar la flexi\u00f3n plantar del tobillo, realizaremos un alargamiento aqu\u00edleo o de gastrocnemio medial. Si la supinaci\u00f3n no se reduce con este gesto, asociaremos la osteotom\u00eda de Cotton10<\/sup> que consiste en realizar una osteotom\u00eda en cu\u00f1a de base dorsal sobre la cu\u00f1a medial para descender el primer metatarsiano.<\/p>\n

Para tratar la abducci\u00f3n del antepi\u00e9, podemos utilizar la osteotom\u00eda de Evans de alargamiento de columna lateral que nos ayudar\u00e1 tambi\u00e9n a restaurar el arco plantar y que consiste en realizar una osteotom\u00eda de apertura en el lado lateral del calc\u00e1neo. Estas t\u00e9cnicas descritas anteriormente pueden realizarse de forma aislada o en combinaci\u00f3n en funci\u00f3n de las necesidades y las deformidades que aparezcan.<\/p>\n

En los estadios III y IV las deformidades adquieren un componente artr\u00f3sico-degenerativo y el principal tratamiento ser\u00e1n las fusiones articulares o artrodesis11,12<\/sup> asociadas o no a los procedimientos descritos anteriormente. En los casos m\u00e1s leves realizaremos doble artrodesis (astragaloescafoidea y subastragalina) y en casos m\u00e1s graves triple artrodesis (a\u00f1adiendo la calc\u00e1neocuboidea) o incluso artrodesis tibiotalocalc\u00e1nea o pantalar. El objetivo ser\u00e1 obtener un pie plant\u00edgrado, estable e indoloro.<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. El pie plano valgo adquirido del adulto es un motivo de consulta frecuente en nuestra especialidad.<\/li>\n
  2. La deformidad fundamental del pie plano es el valgo del tal\u00f3n y la anatom\u00eda patol\u00f3gica es relativamente uniforme.<\/li>\n
  3. Existe un movimiento helicoidal de pronaci\u00f3n del retropi\u00e9 y supinaci\u00f3n del antepi\u00e9.<\/li>\n
  4. La disfunci\u00f3n del TP es la causa principal de pie plano adquirido del adulto.<\/li>\n
  5. El tratamiento se realiza en funci\u00f3n del estadio y se complementa con gestos quir\u00fargicos puntuales.<\/li>\n<\/ol>\n

    Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

      \n
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    2. Rule, J, Yao, L, Seeger, LL. Spring ligament of the ankle: normal MR anatomy. Am J Roentgenol. 1993;161:1241-1244.<\/li>\n
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    12. Fortin PT, Walking AK. Triple arthrodesis. Clin Orthop 1999;365:91-99.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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