{"id":56891,"date":"2020-07-27T09:42:23","date_gmt":"2020-07-27T07:42:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56891"},"modified":"2020-07-27T09:43:28","modified_gmt":"2020-07-27T07:43:28","slug":"actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-psoriasis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-psoriasis\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la psoriasis"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la psoriasis<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guido Angulo Ure\u00f1a<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 711<\/p>\n

Update on diagnosis and management of psoriasis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 711<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Guido Angulo Ure\u00f1a1<\/sup><\/p>\n

Rebeca Koss Hern\u00e1ndez2<\/sup><\/p>\n

Alberto Quesada Pacheco3<\/sup><\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, trabajador independiente.<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, trabajador independiente.<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, trabajador independiente.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica, que afecta principalmente la piel pero que recientemente tambi\u00e9n se ha reconocido como un desorden inflamatorio sist\u00e9mico. Esta patolog\u00eda es causa importante de comorbilidades tanto f\u00edsicas como mentales para aquellos que la padecen, adem\u00e1s de tener un gran impacto socioecon\u00f3mico. Se ha evidenciado como una patolog\u00eda multifactorial, con componentes intr\u00ednsecos (tales como el sistema inmune) y extr\u00ednsecos. El diagn\u00f3stico de psoriasis se hace de manera cl\u00ednica, basado en la historia cl\u00ednica y en el examen f\u00edsico. A pesar de que la presentaci\u00f3n t\u00edpica es la de placas eritematosas, escamosas en superficies extensoras, es importante tener en mente las presentaciones m\u00e1s at\u00edpicas de la enfermedad. El manejo debe ser individualizado, con un equipo de profesionales de diferentes especialidades, aptos para tratar todas las posibles manifestaciones.\u00a0\u00a0 El objetivo de \u00e9ste art\u00edculo de revisi\u00f3n es presentar una perspectiva general de la psoriasis, su patog\u00e9nesis, cl\u00ednica, comorbilidades, diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Psoriasis, artritis psori\u00e1sica, gen\u00e9tica, placas, agentes biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Psoriasis is a chronic inflammatory disease, which mainly affects the skin but has also recently been recognized as a systemic inflammatory disorder. This pathology is an important cause of both physical and mental comorbidities for those who suffer it, in addition to having a great socioeconomic impact. It has been evidenced as having multifactorial causes, with intrinsic components (such as the immune system) and extrinsic components. The diagnosis of psoriasis is made clinically, based on the medical history and physical examination. Although the typical presentation is that of erythematous scaly plaques, on extensor surfaces, it is important to keep in mind the atypical presentations of the disease. Management must be individualized, with a team of professionals from different specialties, able to deal with all possible manifestations. The objective of this review article is to present an overview of psoriasis, its pathogenesis, symptoms, comorbidities, diagnosis and treatment.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Psoriasis; psoriatic arthritis; genetics; plaques; biological agents.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La psoriasis es un trastorno cr\u00f3nico, inmunol\u00f3gico, con manifestaciones cut\u00e1neas, articulares y sist\u00e9micas que est\u00e1n asociadas a una morbilidad significativa (1).<\/p>\n

Los m\u00e9dicos siempre han estado intrigados por esta antigua aflicci\u00f3n. Aunque la mayor\u00eda de la literatura m\u00e9dica anterior a Willan (1757-1812) agrupaba la psoriasis, la lepra, el eccema y otras dermatosis inflamatorias como una misma entidad, Celsus dio una descripci\u00f3n bastante precisa de la psoriasis vulgar hace casi 2000 a\u00f1os. Su descripci\u00f3n inclu\u00eda muchas de las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas que se utilizan hoy para diagnosticar la psoriasis, incluidas las placas \u00abrojizas\u00bb o de color salm\u00f3n con escamas plateadas que a menudo se asocian con hemorragia punteada o \u00aberosiones\u00bb cuando se remueven. (2).<\/p>\n

En la psoriasis, el ciclo de vida de la piel se reduce a 1.5-3 d\u00edas, mientras que normalmente peste tiene una duraci\u00f3n de 30 d\u00edas. La piel y las u\u00f1as son los \u00f3rganos m\u00e1s afectadas cl\u00e1sicamente, sin embargo la enfermedad incluye varias otras comorbilidades como artritis psori\u00e1sica, diabetes, obesidad, y trastornos cardiovasculares y metab\u00f3licos (3) (4).<\/p>\n

Esta patolog\u00eda tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada tanto con la salud f\u00edsica y como la emocional, el cual es comparable a otras enfermedades importantes. (5). Contabilizando todas las secuelas f\u00edsicas y psicosociales de la enfermedad, la psoriasis tiene un impacto en el funcionamiento de los pacientes, comparable al del c\u00e1ncer, la enfermedad pulmonar cr\u00f3nica, la hipertensi\u00f3n arterial, y la diabetes mellitus tipo 2. (6)<\/p>\n

En la \u00faltima d\u00e9cada, se han hecho enormes avances en nuestra comprensi\u00f3n de la gen\u00e9tica, fisiopatolog\u00eda y tratamiento de la psoriasis. Evidencia cient\u00edfica epidemiol\u00f3gica ha contribuido a nuestro conocimiento de la historia natural y la biolog\u00eda de la psoriasis. Esto ha llevado al reconocimiento de esta enfermedad como un trastorno con importante, con implicaciones para la salud que se extienden m\u00e1s all\u00e1 de la piel (5).<\/p>\n

En el presente art\u00edculo de revisi\u00f3n se exploran la epidemiolog\u00eda, patog\u00e9nesis, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y manejo de la psoriasis, con el fin de dar al lector una visi\u00f3n global de la enfermedad.<\/p>\n

    \n
  1. Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    La psoriasis es una enfermedad global que afecta aproximadamente del 2% al 3% de la poblaci\u00f3n mundial. (7). Esto equivale a aproximadamente 125 millones de personas. (5).<\/p>\n

    A pesar de su alcance mundial, la prevalencia difiere significativamente entre las distintas etnias y ubicaciones geogr\u00e1ficas. En general, la prevalencia aumenta en latitudes m\u00e1s altas; Asia oriental tiende a tener las tasas m\u00e1s bajas, mientras que el norte de Europa parece ser una de las m\u00e1s altas. Desde el punto de vista de g\u00e9nero, la psoriasis es una enfermedad que afecta a hombres y mujeres sin distinci\u00f3n; sin embargo, en las mujeres, la afecci\u00f3n tiende a aparecer a una edad m\u00e1s temprana. (7).<\/p>\n

    Independientemente, la psoriasis puede presentarse a cualquier edad y puede subclasificarse seg\u00fan la edad de inicio. El tipo 1, o psoriasis de inicio temprano, ocurre antes de los 40 a\u00f1os y abarca aproximadamente el 70% de los casos. El tipo 2, o psoriasis de inicio tard\u00edo, ocurre despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os y tiene un pico a los 57-60 a\u00f1os de edad. Histol\u00f3gicamente, estas dos clasificaciones no tienen caracter\u00edsticas distinguibles. (7).<\/p>\n

    Alrededor del 70-80% de los pacientes tienen psoriasis leve que se puede controlar usando t\u00f3pico terapias solas. (8). Sin embargo, evidencia sugiere que un porcentaje no despreciable de los pacientes requieren un tratamiento de segunda l\u00ednea con fototerapia o terapia sist\u00e9mica. (2)<\/p>\n

    Ciertos informes han indicado que la incidencia de psoriasis puede estar aumentando. Entre la d\u00e9cada de 1970 y 2000, un estudio encontr\u00f3 que la incidencia casi se duplic\u00f3. No est\u00e1 claro si la incidencia de la enfermedad realmente ha aumentado o si estos informes demuestran un cambio en los patrones diagn\u00f3sticos y la pr\u00e1ctica m\u00e9dica. (7).<\/p>\n

      \n
    1. Patog\u00e9nesis<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      La patogenia de la psoriasis es una interacci\u00f3n compleja entre factores gen\u00e9ticos y ambientales, inmunes adaptativos e innatos, y respuestas de c\u00e9lulas inflamatorias y epid\u00e9rmicas claves, que conducen a la enfermedad (2). Se describe que es una patolog\u00eda en la cual factores inespec\u00edficos extr\u00ednsecos (los desencadenantes) inducen la manifestaci\u00f3n de lesiones t\u00edpicas en la piel de los pacientes, intr\u00ednsecamente predispuestos a desarrollar tales lesiones. Adem\u00e1s, se han descrito numerosos elementos que causan un agravamiento general. (8)<\/p>\n

      2.1 Gen\u00e9tica <\/strong><\/p>\n

      De todos los estudios de psoriasis que se han realizado, los estudios gen\u00e9ticos publicados en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas han proporcionado la informaci\u00f3n m\u00e1s s\u00f3lida sobre los mecanismos patog\u00e9nicos de la psoriasis. \u00c9stas demuestran que la psoriasis es un trastorno gen\u00e9tico complejo que implica m\u00faltiples procesos biol\u00f3gicos, como la inflamaci\u00f3n (citoquinas y receptores de citoquinas), presentaci\u00f3n de ant\u00edgenos y se\u00f1alizaci\u00f3n celular (9).<\/p>\n

      Los estudios poblacionales indican una mayor incidencia de psoriasis entre familiares de primer y segundo grado que entre la poblaci\u00f3n general. Adem\u00e1s, se ha visto que las tasas de concordancia entre gemelos monocigotos son hasta 3 veces m\u00e1s altas que entre gemelos dicigotos. (8).<\/p>\n

      La primera se\u00f1al asociada a psoriasis identificada fue la mol\u00e9cula de MHC de clase I; HLA-Cw*0602, que se confirm\u00f3 como una variante de riesgo en 2006, y sigue siendo uno de los m\u00e1s fuertes factores de riesgo gen\u00e9ticos para la susceptibilidad a la psoriasis. Este alelo se encuentra dentro de lo que ahora se llama el locus de susceptibilidad a la psoriasis (PSORS1<\/em>). Hasta la fecha, se cree que PSORS1<\/em> representa alrededor del 50% de la heredabilidad de la enfermedad. (8).<\/p>\n

      La asociaci\u00f3n entre HLA-Cw*0602 es particularmente fuerte en pacientes con enfermedad de inicio temprano y en pacientes con el subtipo guttate. Otros genes asociados a la susceptibilidad hacia la psoriasis son ERAP1<\/em> y ERAP2<\/em>, los cuales est\u00e1n involucrados en la presentaci\u00f3n de ant\u00edgenos. (9).\u00a0 Se han encontrado alrededor de 40 loci adicionales asociados a psoriasis. (8).<\/p>\n

      2.2 Rol del sistema inmunol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

      Actualmente, la psoriasis se considera una enfermedad inmunomediada. Como fue discutido previamente, estudios de asociaci\u00f3n del genoma han identificado genes inmunorrelacionados que se encuentran vinculados a la psoriasis. Por lo tanto, se considera que las placas psori\u00e1sicas se originan a partir de interacciones desreguladas de componentes innatos y adaptativos del sistema inmune con c\u00e9lulas en la piel. (8).<\/p>\n

      La interacci\u00f3n entre el sistema inmune innato y adaptativo a trav\u00e9s de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-\u03b1), interfer\u00f3n-g e IL-1 es un punto importante de investigaci\u00f3n actual. Las c\u00e9lulas dendr\u00edticas y las c\u00e9lulas T se consideran las c\u00e9lulas efectoras clave; estas interact\u00faan con c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgeno, neutr\u00f3filos, queratinocitos, c\u00e9lulas endoteliales vasculares y el sistema nervioso cut\u00e1neo. Un posible evento desencadenante de la cascada inflamatoria y el resultado de la formaci\u00f3n de placa psori\u00e1sica, podr\u00eda ser la estimulaci\u00f3n de las c\u00e9lulas dendr\u00edticas plasmocitoides d\u00e9rmicas. Entre las citoquinas producidas por las c\u00e9lulas dendr\u00edticas activadas est\u00e1n el TNF-\u03b1 e IL-23. Estos ejercen efectos pleiotr\u00f3picos en una amplia gama de c\u00e9lulas de diferentes linajes. Los queratinocitos son un objetivo importante, respondiendo con hiperproliferaci\u00f3n y producci\u00f3n de citoquinas, as\u00ed como con secreci\u00f3n de p\u00e9ptidos antimicrobianos. Estas \u00faltimas mol\u00e9culas act\u00faan como quimiot\u00e1cticos para otros leucocitos, de esta manera estableciendo un circuito de retroalimentaci\u00f3n positivo entre el sistema inmune y c\u00e9lulas epiteliales. (8).<\/p>\n

      La v\u00eda IL-23\/Th17 tambi\u00e9n ha generado inter\u00e9s recientemente. A pesar de que la psoriasis se consideraba una enfermedad mediada por c\u00e9lulas Th1, ahora est\u00e1 claro que un subconjunto de linfocitos T que expresan IL-17 (por lo tanto, llamadas c\u00e9lulas Th17) juega un papel predominante en la patog\u00e9nesis de psoriasis. Se descubri\u00f3 que el bloqueo de IL-17 resulta en la reversi\u00f3n completa de la enfermedad molecular y de la cl\u00ednica observadas en la mayor\u00eda de los pacientes con psoriasis, colocando c\u00e9lulas T productoras de IL-17 y la IL-17 en el centro del modelo actual de la enfermedad. (10). Aunque inicialmente se cre\u00eda que las c\u00e9lulas Th17 eran la fuente principal de IL-17, hay evidencia de que otros tipos de c\u00e9lulas como las c\u00e9lulas T CD8, macr\u00f3fagos y neutr\u00f3filos tambi\u00e9n contribuyen. (8).<\/p>\n

      2.3 Desencadenantes externos<\/strong><\/p>\n

      El componente gen\u00e9tico de la psoriasis sirve como \u00abla base\u00bb del desarrollo de la enfermedad, mientras que los factores extr\u00ednsecos sirven como desencadenantes de las manifestaciones cl\u00ednicas. (7).<\/p>\n

      El trauma es un importante factor externo: el fen\u00f3meno de Koebner, describe el fen\u00f3meno en el cual pacientes con psoriasis desarrollan lesiones cut\u00e1neas en \u00e1reas no afectadas despu\u00e9s de un trauma. Esto explica la distribuci\u00f3n caracter\u00edstica de las lesiones en las superficies extensoras de los codos, las rodillas y las regiones sacras. Dentro de estas \u00e1reas, la piel experimenta fricci\u00f3n continua y microtraumas que resultan en da\u00f1o epid\u00e9rmico. Esta interrupci\u00f3n de la epidermis induce una respuesta inflamatoria. (7) (8)<\/p>\n

      Las infecciones se han implicado en la patog\u00e9nesis de numerosas enfermedades al desencadenar una cascada de cambios internos. En la psoriasis, se ha demostrado que varias infecciones tienen un efecto inductor\u00a0 o exacerbador sobre la enfermedad. Las infecciones por estreptococos en particular han demostrado una fuerte relaci\u00f3n. Otras infecciones que pueden desencadenar la psoriasis incluyen Staphylococcus aureus, especies de Malassezia, Candida y virus. (7) (11).<\/p>\n

      Una variedad de medicamentos puede inducir psoriasis en pacientes con susceptibilidad. La lista es larga, sin embargo, los m\u00e1s importantes a tener en cuenta incluyen los \u03b2-bloqueadores, el litio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los agentes antipal\u00fadicos (2)(7).<\/p>\n

      El estr\u00e9s y el consumo de alcohol y el fumado tambi\u00e9n se han visto asociados a la aparici\u00f3n y al empeoramiento de los s\u00edntomas en pacientes con psoriasis. El mecanismo del estr\u00e9s se debate actualmente, pero hay pruebas que respaldan las alteraciones en el eje hipotal\u00e1mico-pituitario-adrenal (HPA) como responsable de la regulaci\u00f3n de las hormonas del estr\u00e9s, y de la aparici\u00f3n de la enfermedad. (7) (12).<\/p>\n

        \n
      1. Cl\u00ednica<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        La psoriasis es una enfermedad heterog\u00e9nea. La piel es el \u00f3rgano m\u00e1s afectado, pero las articulaciones, las u\u00f1as y los ojos tambi\u00e9n pueden estar involucrados. Las asociaciones con otras comorbilidades ser\u00e1n discutidas posteriormente. El fenotipo y la gravedad de la enfermedad dependen de varios factores innatos y factores externos (1).<\/p>\n

        3.1 Manifestaciones Cut\u00e1neas<\/strong><\/p>\n

        Se reconocen cinco subtipos de psoriasis: placa, guttate, pustular, inversa y eritrod\u00e9rmica (13).<\/p>\n

        La psoriasis en placas, tambi\u00e9n conocida como psoriasis vulgar, es la presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan, con un 85% a 90% de todos los casos. La condici\u00f3n se manifiesta como placas eritematosas bien delimitadas con escamas xer\u00f3ticas y plateadas que pueden alcanzar varios cent\u00edmetros de di\u00e1metro. La eliminaci\u00f3n de escamas produce sangrado punteado (signo de Auspitz). Las lesiones individuales pueden ser irregulares, redondas u ovoides y pueden estar escasamente localizadas u ocurrir en una distribuci\u00f3n generalizada cubriendo la mayor\u00eda de la superficie del cuerpo. Los lugares m\u00e1s comunes son el cuero cabelludo, el tronco, los gl\u00fateos y las extremidades. Las superficies extensoras, como los codos y las rodillas, est\u00e1n involucradas con frecuencia y pueden ser la primera y \u00fanica presentaci\u00f3n de la enfermedad. Aproximadamente el 80% de los pacientes sufren de enfermedad leve a moderada que cubre menos de 10% de la superficie del cuerpo, mientras que el resto est\u00e1 afectado de manera moderada a severa. (13).<\/p>\n

        La psoriasis guttata es una variante de inicio agudo, a menudo con presentaci\u00f3n generalizada. Se caracteriza por numerosas lesiones de menor tama\u00f1o que favorecen el tronco y las extremidades. Las p\u00e1pulas son monomorfas de 1 mm a 10 mm de tama\u00f1o y de color rosa a eritematoso, y aparecen como peque\u00f1as gotas (\u00abguta\u00bb en lat\u00edn significa gota) (13). La psoriasis guttata se ha asociado fuertemente con infecciones respiratorias superiores, espec\u00edficamente estreptoc\u00f3cicas, lo que hace que este fenotipo sea com\u00fan en ni\u00f1os y adolescentes, en quienes estas infecciones son m\u00e1s frecuentes. Afortunadamente, la psoriasis guttata tiende a ser autolimitada. (7) (14).<\/p>\n

        La psoriasis pustulosa es un subtipo poco com\u00fan que se puede dividir en generalizada y localizada. La forma generalizada aguda, tambi\u00e9n conocida como la variante von Zumbusch, es una condici\u00f3n severa y explosiva acompa\u00f1ada de fiebre que se presenta con m\u00faltiples p\u00fastulas est\u00e9riles que surgen sobre un fondo eritematoso. La progresi\u00f3n y la toxicidad sist\u00e9mica pueden ser potencialmente mortales. Las formas localizadas de psoriasis pustulosa afectan las manos y los pies y pueden ser un fen\u00f3meno aislado o encontrarse en asociaci\u00f3n con la psoriasis en placas (13).<\/p>\n

        La psoriasis inversa difiere de la psoriasis vulgar en que los lugares afectados a menudo se encuentran en pliegues como las regiones inframamaria, axilar, perineal, interglutea e inguinocrural. Las placas tienden a ser eritematosas e induradas, pero tienen muchas menos escamas debido a la humedad en estos lugares. (7).<\/p>\n

        Finalmente, la psoriasis eritrod\u00e9rmica puede ser el resultado de una exacerbaci\u00f3n de psoriasis preexistente, la interrupci\u00f3n de la terapia, una reacci\u00f3n medicamentosa o una infecci\u00f3n sist\u00e9mica. Se caracteriza por un eritema confluente generalizado con escama fina en m\u00e1s del 90% del cuerpo. (7). Los pacientes pueden presentar numerosos s\u00edntomas sist\u00e9micos como fiebre, taquicardia,<\/p>\n

        linfadenopat\u00eda, artralgia y fatiga. (15). La psoriasis eritrod\u00e9rmica es una emergencia y generalmente requiere un manejo hospitalario para una monitorizaci\u00f3n estrecha (7).<\/p>\n

        3.2 Psoriasis Ungueal<\/strong><\/p>\n

        Psoriasis ungueal (psoriasis de la u\u00f1a) ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con psoriasis al diagn\u00f3stico, con una incidencia de vida de 80 a 90%. (8). Tanto las u\u00f1as de las manos como las de los pies pueden verse afectadas y la morfolog\u00eda var\u00eda con la localizaci\u00f3n dentro de la u\u00f1a. Lo m\u00e1s frecuente es que se muestren irregularidades en las u\u00f1as (\u201cnail pitting\u201d en ingl\u00e9s), con engrosamiento de la placa ungueal y onicolisis. La caracter\u00edstica patognom\u00f3nica de la u\u00f1a psori\u00e1sica es la presencia de placas tipo manchas de aceite en el lecho ungueal, que puede ser muy \u00fatil para distinguir la psoriasis de la infecci\u00f3n f\u00fangica. (1).<\/p>\n

        3.3 Manifestaciones articulares <\/strong><\/p>\n

        La artritis psori\u00e1sica (PsA) es una espondiloartropat\u00eda seronegativa que ocurre en pacientes con psoriasis, y muy raramente en pacientes sin la enfermedad. (7). La condici\u00f3n afecta a hombres y mujeres por igual y tiene una edad pico de inicio de entre 35 y 45 a\u00f1os de edad. La prevalencia aumenta en individuos con enfermedad cut\u00e1nea m\u00e1s extensa. En la mayor\u00eda de los pacientes, la psoriasis cut\u00e1nea precede a la PsA; sin embargo, en aproximadamente el 15%, se observa lo contrario. (13).<\/p>\n

        La PsA puede ser asintom\u00e1tica o estar asociada con dolor, sensibilidad e inflamaci\u00f3n de las articulaciones y ligamentos y tendones circundantes. El patr\u00f3n de afectaci\u00f3n articular asociado con PsA es variable. (13). Existen 5 patrones comunes de artritis psori\u00e1sica, incluyendo oligoartritis asim\u00e9trica (50% de los casos), poliartritis sim\u00e9trica (20%), enfermedad axial (columna vertebral) (20%), artritis de interfalanges distales (5%), y artritis mutilans<\/em> (5%). Estos pueden coexistir simult\u00e1neamente en un mismo paciente. (1).<\/p>\n

        Tanto el sinovio como la entesis pueden verse afectados, y la entesitis es considerada una manifestaci\u00f3n patognom\u00f3nica de la PsA. La dactilitis, caracterizada por el edema difuso del dedo (lo cual le da una apariencia \u201cen salchicha\u201d) es reconocida como un marcador de severidad. (1).<\/p>\n

        \u00a03.4 Manifestaciones oftalmol\u00f3gicas <\/strong><\/p>\n

        Los pacientes con psoriasis pueden desarrollar una variedad de complicaciones oculares, que incluyen conjuntivitis, blefaritis, xeroftalmia y \u00falceras. Estas pueden causar alteraciones visuales y p\u00e9rdida de visi\u00f3n permanente. (1).<\/p>\n

        Los m\u00e9dicos que dan seguimiento a pacientes con psoriasis deben consultar regularmente sobre la presencia y la naturaleza de s\u00edntomas visuales; si los pacientes se quejan de dolor o disminuci\u00f3n de agudeza visual, la referencia urgente a un oftalm\u00f3logo puede estar justificada. (1).<\/p>\n

          \n
        1. Comorbilidades y asociaciones <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          Los eventos inflamatorios perjudiciales asociados con la enfermedad psori\u00e1sica no se limitan a la piel y representan un n\u00famero creciente de afecciones com\u00f3rbidas, que incluyen enfermedad cardiometab\u00f3lica, accidente cerebrovascular, s\u00edndrome metab\u00f3lico (obesidad, hipertensi\u00f3n, dislipidemia y diabetes), enfermedad renal cr\u00f3nica, enfermedad gastrointestinal, trastornos del estado de \u00e1nimo y neoplasia. Estas comorbilidades asociadas explican en parte la mayor mortalidad observada en pacientes con psoriasis y tienen implicaciones sustanciales en el manejo de la enfermedad. (10).<\/p>\n

          4.1 Eventos cardiovasculares (ECV)<\/strong><\/p>\n

          Los factores de riesgo cardiovascular (CV) son prevalentes entre pacientes con psoriasis, y por lo tanto un se puede esperar un mayor riesgo de enfermedad CV (CVD). Numerosos estudios epidemiol\u00f3gicos han sugerido a la psoriasis como un factor de riesgo independiente para el infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y muerte causados \u200b\u200bpor ECV, colectivamente denominados eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE por sus siglas en ingl\u00e9s). V\u00edas fisiopatol\u00f3gicas compartidas entre psoriasis y los ECV, incluida la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica por c\u00e9lulas de tipo TH1 y TH17, aumento del estr\u00e9s oxidativo, disfunci\u00f3n de c\u00e9lulas endoteliales, aumento de \u00e1cido \u00farico y angiog\u00e9nesis, pueden explicar el aumento del riesgo de ECV asociado con la psoriasis. (5) (16).<\/p>\n

          4.2 Obesidad<\/strong><\/p>\n

          La poblaci\u00f3n psori\u00e1sica tiende a ser obesa. Actualmente, hay dos puntos de vista sobre el v\u00ednculo entre la obesidad y la psoriasis. Por un lado, se ha demostrado que la obesidad es una consecuencia directa del curso de la enfermedad. Alternativamente, otros estudios han demostrado que los pacientes con obesidad tienen un riesgo adicional de desarrollar psoriasis y la obesidad sirve como desencadenante. (7).<\/p>\n

          4.3 Hipertensi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

          La hipertensi\u00f3n es m\u00e1s frecuente entre los pacientes con psoriasis versus los pacientes sin esta enfermedad. Un metaan\u00e1lisis de 24 estudios observacionales encontr\u00f3 una raz\u00f3n de probabilidades o odds ratio (OR) agrupado para la asociaci\u00f3n entre psoriasis e hipertensi\u00f3n de 1,58 (IC 95%, 1,42-1,76). Es importante destacar que los estudios de pacientes con hipertensi\u00f3n sugieren hipertensi\u00f3n m\u00e1s severa y peor controlada entre pacientes con psoriasis, comparados con pacientes libres de enfermedad. (5)<\/p>\n

          4.4 S\u00edndrome metab\u00f3lico<\/strong><\/p>\n

          El s\u00edndrome metab\u00f3lico se define por la presencia de una combinaci\u00f3n de obesidad central, hipertensi\u00f3n, resistencia a la insulina y dislipidemia. Estudios han encontrado que el s\u00edndrome metab\u00f3lico y sus componentes individuales (como algunos de los discutidos previamente) son m\u00e1s frecuentes entre pacientes con, que sin psoriasis tanto en adultos como e poblaciones pedi\u00e1tricas. (5) (16).<\/p>\n

          4.5 Enfermedad gastrointestinal <\/strong><\/p>\n

          V\u00edas gen\u00e9ticas e inflamatorias comunes han sido implicadas en la psoriasis y la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la cual incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). La epidemiolog\u00eda de esta relaci\u00f3n permanece mal definida. En varios estudios se observ\u00f3 una mayor prevalencia e incidencia de EII entre pacientes con psoriasis y viceversa, con diversos grados de asociaci\u00f3n. La enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico (NAFLD por sus siglas en ingl\u00e9s) es una enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica com\u00fan en los pa\u00edses occidentales; asociaciones entre psoriasis y NAFLD se han reportado en la literatura. (4)(5).<\/p>\n

          4.6 Enfermedad renal<\/strong><\/p>\n

          El t\u00e9rmino \u00abnefropat\u00eda psori\u00e1sica\u00bb fue introducido en base a informes de casos de glomerulonefritis en pacientes con psoriasis. La mayor\u00eda de los estudios que eval\u00faan la asociaci\u00f3n entre psoriasis y la enfermedad renal han sido peque\u00f1os y transversales, con resultados variables. (5).<\/p>\n

          4.7 Infecci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

          La infecci\u00f3n es la segunda causa de exceso de muerte entre pacientes que reciben terapias para psoriasis severa, y los pacientes con psoriasis severa tienen un 65% m\u00e1s de riesgo de morir por infecci\u00f3n que pacientes sin psoriasis. Se ha encontrado que infecciones del tracto respiratorio, abdominal y de la piel son las infecciones m\u00e1s comunes entre estos<\/p>\n

          Pacientes. Del mismo modo, un estudio de cohorte en Taiw\u00e1n inform\u00f3 un mayor riesgo de hospitalizaci\u00f3n por neumon\u00eda en pacientes con psoriasis, independientemente de otros posibles factores de riesgo de neumon\u00eda. (5).<\/p>\n

          4.8 Trastornos del \u00e1nimo<\/strong><\/p>\n

          La psoriasis tiene un gran impacto en la salud f\u00edsica y en la calidad de vida relacionada con la salud emocional. Esto puede predisponer al desarrollo de trastornos del estado de \u00e1nimo, tales como depresi\u00f3n, ansiedad y tendencias suicidas. La depresi\u00f3n en particular suele ser m\u00e1s frecuente en pacientes con psoriasis, que en la poblaci\u00f3n general (prevalencia de hasta 62%) (5). Las personas con psoriasis pueden desarrollar procesos de pensamiento disfuncionales, y preocupaci\u00f3n patol\u00f3gica y miedo a estigmatizaci\u00f3n que puede resultar en un comportamiento maladaptativo. (2).<\/p>\n

          4.9 Neoplasias<\/strong><\/p>\n

          Dado que la psoriasis es una enfermedad asociada con un sistema inmunitario desregulado, se ha postulado un riesgo aumentado de malignidad en estos pacientes. Espec\u00edficamente, el c\u00e1ncer de tipo linfoma se ha propuesto como uno de los m\u00e1s preocupantes ya que estudios han demostrado que los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de este tipo de c\u00e1ncer. La asociaci\u00f3n m\u00e1s fuerte se encontr\u00f3 en el linfoma de Hodgkin y el linfoma cut\u00e1neo de c\u00e9lulas T. Otro c\u00e1ncer que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis es el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas (SCC) de la piel. (7).<\/p>\n

            \n
          1. Diagn\u00f3stico <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            El diagn\u00f3stico de psoriasis se realiza cl\u00ednicamente utilizando la historia y los hallazgos del examen f\u00edsico. Sintom\u00e1ticamente, estos pacientes pueden quejarse de prurito, irritaci\u00f3n, ardor, sensibilidad, dolor, sangrado o cualquier combinaci\u00f3n de los anteriores. El prurito es, con mucho, la queja m\u00e1s com\u00fan con un estudio que informa el s\u00edntoma en el 63.8% de los casos. El examen f\u00edsico de todo el tegumento (incluido el cuero cabelludo, las regiones intertriginosas y anogenitales) y las u\u00f1as, adem\u00e1s debe incluir un examen de las articulaciones, en busca de cualquier evidencia adicional de enfermedad. Actualmente no hay marcadores biol\u00f3gicos para diagnosticar la condici\u00f3n o para dar seguimiento a la actividad de la enfermedad. (7).<\/p>\n

            La evaluaci\u00f3n de un m\u00e9dico y la autoevaluaci\u00f3n del individuo pueden usarse para evaluar la severidad de la patolog\u00eda.<\/p>\n

            La escala de severidad m\u00e1s utilizada tanto en cl\u00ednica como en el \u00e1rea de investigaci\u00f3n es el \u00c1rea de Psoriasis y el \u00cdndice de Severidad (PASI por sus siglas en ingl\u00e9s). Esta combina la evaluaci\u00f3n del \u00e1rea involucrada (%), la gravedad de la descamaci\u00f3n, el grosor de la placa y eritema usando una escala de 1 a 4. (2).<\/p>\n

            Cuando las lesiones estereot\u00edpicas est\u00e1n ausentes, la psoriasis puede ser m\u00e1s dif\u00edcil de diagnosticar. El diagn\u00f3stico diferencial amplio de otros trastornos papuloescamosos debe aplicarse de manera rutinaria y puede ayudar en el diagn\u00f3stico de estos casos m\u00e1s dif\u00edciles. (7).<\/p>\n

            En casos at\u00edpicos de psoriasis, puede ser necesaria una biopsia para confirmar el diagn\u00f3stico. En las primeras etapas, los hallazgos pueden ser m\u00ednimos y consisten principalmente en cambios d\u00e9rmicos con un infiltrado linfoc\u00edtico perivascular escaso de c\u00e9lulas T. Con el tiempo, los vasos sangu\u00edneos subepid\u00e9rmicos se vuelven m\u00e1s tortuosos y dilatados (7).<\/p>\n

            Una lesi\u00f3n psori\u00e1sica madura tiene las siguientes caracter\u00edsticas: marcada hiperplasia epid\u00e9rmica, crestas rete alargadas, dilataci\u00f3n significativa y tortuosidad de los vasos sangu\u00edneos en la papila d\u00e9rmica y adelgazamiento epid\u00e9rmico por encima de las papilas d\u00e9rmicas. A menudo, la hiperqueratosis marcada est\u00e1 presente. En aproximadamente el 75% de los casos, se pueden identificar los micro abscesos de Munro (colecciones de neutr\u00f3filos en la epidermis). (7).<\/p>\n

              \n
            1. Manejo y terapias emergentes<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Los m\u00e9dicos tienen una multitud de opciones para elegir en el tratamiento de pacientes con psoriasis. Estos tratamientos incluyen numerosos agentes t\u00f3picos, medicamentos sist\u00e9micos no biol\u00f3gicos, productos biol\u00f3gicos y fototerapia. Se debe considerar una variedad de factores al elegir qu\u00e9 medicamento es mejor para un paciente. Esto incluye la evaluaci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades y la seguridad. (7).<\/p>\n

              6.1 Terapias t\u00f3picas<\/strong><\/p>\n

              Las terapias t\u00f3picas son un pilar en el manejo de la enfermedad leve. Desventajas de las mismas incluyen el tiempo requerido para la aplicaci\u00f3n, reacciones adversas locales y aclaramiento incompleto de la lesi\u00f3n. Los corticosteroides t\u00f3picos se consideran terapia de primera l\u00ednea para enfermedades menos extensas debido a sus propiedades antiinflamatorias. El tratamiento inicial a menudo implica el uso de formulaciones superpotentes que est\u00e1n disponibles como cremas, ung\u00fcentos, geles o lociones. Ejemplos incluyen clobetasona, betametasona y halobetasol. El uso por per\u00edodos de tiempo extensos en la cara, axilas y \u00e1reas crurales puede inducir atrofia, telangiectasias y estr\u00edas. Esteroides t\u00f3picos de mediana potencia, como la triamcinolona, o la fluticasona se usan com\u00fanmente como terapia de mantenimiento. (13).<\/p>\n

              Los an\u00e1logos de la vitamina D, calcipotrieno, calcipotriol y calcitriol, son otros agentes t\u00f3picos de primera l\u00ednea con probada eficacia en el tratamiento de la psoriasis. Estos medicamentos afectan la diferenciaci\u00f3n y proliferaci\u00f3n celular. El tazaroteno es un derivado de la vitamina A aprobado para tratar la psoriasis. Este medicamento disminuye el recambio epid\u00e9rmico y la inflamaci\u00f3n, sin embargo, efectos secundarios pueden limitar su uso. (13).<\/p>\n

              Las formulaciones t\u00f3picas comercializadas convencionales exhiben una mala penetraci\u00f3n a trav\u00e9s de la piel, lo que conduce a una reducci\u00f3n de la eficacia. Nuevos sistemas de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos, como las nanopart\u00edculas para el tratamiento t\u00f3pico en el tratamiento de la psoriasis est\u00e1n bajo investigaci\u00f3n y ganando atenci\u00f3n masiva. (3).<\/p>\n

              6.2 Fototerapia<\/strong><\/p>\n

              La terapia con luz UV basada se ha utilizado durante d\u00e9cadas para tratar la enfermedad que es refractaria a las terapias t\u00f3picas. La modalidad preferida es de longitud de onda estrecha, y es seguro tanto en ni\u00f1os como mujeres embarazadas. El tratamiento se realiza idealmente 3 veces por semana durante un per\u00edodo de varios meses. (13).<\/p>\n

              6.3 Terapia sist\u00e9mica no biol\u00f3gica <\/strong><\/p>\n

              Acitretina es un retinoide oral: estos modulan la proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n epid\u00e9rmica y exhiben propiedades antinflamatorias. La sequedad en piel y labios y la ca\u00edda del cabello son los eventos adversos m\u00e1s comunes. Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 aprobado en 2014 para el tratamiento de psoriasis moderada a severa y PsA. En estudios cl\u00ednicos, se observ\u00f3 una respuesta igual o mayor que el 75% en 29% a 33% de los pacientes. Los estudios de laboratorio de rutina no son necesario. Los eventos adversos m\u00e1s comunes son diarrea y n\u00e1useas. (13).<\/p>\n

              La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina que inhibe la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T. La droga se administra diariamente, funciona r\u00e1pidamente y tiene la mayor eficacia de todas las terapias sist\u00e9micas (13).<\/p>\n

              El metotrexato se ha utilizado para tratar la psoriasis durante m\u00e1s de 50 a\u00f1os. La droga inhibe la divisi\u00f3n celular epid\u00e9rmica y generalmente se administra una vez por semana. El medicamento es inmunosupresor y no debe usarse en pacientes con infecciones activas. La hepatotoxicidad es el efecto secundario grave m\u00e1s com\u00fan (13).<\/p>\n

              6.4 Agentes Biol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

              Los agentes biol\u00f3gicos son compuestos a base de prote\u00ednas hechos de c\u00e9lulas vivas que funcionan como mitigantes contra agentes inflamatorios implicados en la patog\u00e9nesis de las placas psori\u00e1sicas y de la artritis. Estos se clasifican de acuerdo al elemento que inhiben (13).<\/p>\n

              Los productos biol\u00f3gicos dirigidos contra TNF-\u03b1, IL-23 y la se\u00f1alizaci\u00f3n de IL-17 son altamente eficaces en pacientes con lesiones cut\u00e1neas moderadas a graves, artritis o calidad de vida alterada.\u00a0 Estos productos son aplicables en pacientes de edad avanzada, embarazadas, pacientes sometidos a hemodi\u00e1lisis y pacientes en circunstancias perioperatorias. El cambio a productos biol\u00f3gicos est\u00e1 recomendado para pacientes con falla primaria, falla secundaria y reacciones de infusi\u00f3n (17).<\/p>\n

              Entre los inhibidores de TNF-\u03b1 se encuentran<\/p>\n

              Adalimumab, etanercept, certolizumab pegol e infliximab. Adalimumab es un anticuerpo IgG1 recombinante que se une espec\u00edficamente a TNF-a y bloquea su interacci\u00f3n con receptores de TNF en la superficie celular. Etanercept tiene un mecanismo de acci\u00f3n similar, y ambos se administran de manera subcut\u00e1nea. (13) (18).<\/p>\n

              La IL-23 es una citoquina heterodim\u00e9rica compuesta de una subunidad p19 y un receptor alfa soluble (subunidad p40), que tambi\u00e9n se encuentra en IL-12. La IL-23 juega un papel importante en la patog\u00e9nesis de la autoinmunidad mediada por Th17 y la formaci\u00f3n de lesiones psori\u00e1sicas, por lo que esta citoquina se ha vuelto el objetivo de m\u00faltiples medicamentos. (18). Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal IgG1k humano que se une a la subunidad\u00a0 p40 utilizada por las citocinas IL-12 e IL-23. Guselkumab, tildrakizumab y risankizumab se unen a la subunidad p19 de IL-23. (13)(19).<\/p>\n

              Como fue discutido previamente las c\u00e9lulas Th17 son un subconjunto de c\u00e9lulas T que se ha demostrado, juegan un papel clave en la psoriasis, principalmente basado en su capacidad para producir IL-17. Ixekizumab y Secukinumab son anticuerpos monoclonales que\u00a0 se unen a IL-17A y han mostrado actividad en psoriasis moderadas a severa. (18). Brodalumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor A de IL-17. (7).<\/p>\n

              El alto costo de los agentes biol\u00f3gicos limita el acceso a estos medicamentos; sin embargo, productos biosimilares m\u00e1s econ\u00f3micos est\u00e1n avanzando r\u00e1pidamente hacia el mercado mundial. En cuanto a los efectos adversos se encuentran infecci\u00f3n grave, reactivaci\u00f3n del virus de la hepatitis B y C, y neumon\u00eda intersticial. La aparici\u00f3n de\u00a0 anticuerpos contra estos anticuerpos monoclonales es otro tema importante que reduce la respuesta al tratamiento y promueve el fracaso del tratamiento. (17)<\/p>\n

              Conclusiones<\/strong><\/p>\n

              La psoriasis es una enfermedad compleja que afecta a millones de pacientes alrededor del mundo, e impacta todos los aspectos de sus vidas.\u00a0 Recientemente, nuestra comprensi\u00f3n de la patog\u00e9nesis de la psoriasis se ha profundizado sustancialmente en respuesta a la nueva informaci\u00f3n generada a partir de estudios cl\u00ednicos sobre su gen\u00e9tica, patogen\u00e9tica, e inmunopatolog\u00eda. Esto ha permitido orientar la b\u00fasqueda de terapias hacia estos nuevos conocimientos, para as\u00ed crear medicamentos mucho m\u00e1s espec\u00edficos. Los resultados de estas terapias innovadoras han sido incomparables en el tratamiento de la psoriasis.<\/p>\n

              En los \u00faltimos a\u00f1os, ha aumentado la conciencia p\u00fablica acerca de esta enfermedad, sin embargo, es importante dar educaci\u00f3n continua a la poblaci\u00f3n general, y de esta manera reducir el impacto social y el estigma que conlleva la psoriasis. Otros desaf\u00edos que est\u00e1n presentes todav\u00eda son la comprensi\u00f3n a fondo entre psoriasis y sus muchas comorbilidades, y el abordaje multidisciplinario de los pacientes.\u00a0 Tanto los m\u00e9dicos como los pacientes deben entender la naturaleza de la psoriasis y sus m\u00faltiples asociaciones para trabajar conjuntamente en el \u00f3ptimo manejo y control de la enfermedad.<\/p>\n

              Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

                \n
              1. Bilal, Jawad, et al. \u201cPsoriasis and Psoriatic Spectrum Disease: A Primer for the Primary Care Physician.\u201d The American Journal of Medicine<\/em>, vol. 131, no. 10, 2018, pp. 1146\u20131154., doi:10.1016\/j.amjmed.2018.05.013.<\/li>\n
              2. Zlotoff, Barrett, et al. \u00abPsoriasis and Other Papulosquamous Diseases.\u00bb Clinical Dermatology<\/em> Eds. Carol Soutor, and Maria K. Hordinsky. McGraw-Hill, 2017, https:\/\/accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/content.aspx?bookid=2184&sectionid=165459043.<\/li>\n
              3. Rapalli, Vamshi Krishna, et al. \u201cEmerging Landscape in Psoriasis Management: From Topical Application to Targeting Biomolecules.\u201d Biomedicine & Pharmacotherapy<\/em>, vol. 106, 2018, pp. 707\u2013713., doi:10.1016\/j.biopha.2018.06.136.<\/li>\n
              4. Kaushik, Shivani B., and Mark G. Lebwohl. \u201cPsoriasis: Which Therapy for Which Patient.\u201d Journal of the American Academy of Dermatology<\/em>, vol. 80, no. 1, 2019, pp. 27\u201340., doi:10.1016\/j.jaad.2018.06.057.<\/li>\n
              5. Takeshita, Junko, et al. \u201cPsoriasis and Comorbid Diseases.\u201d Journal of the American Academy of Dermatology<\/em>, vol. 76, no. 3, 2017, pp. 377\u2013390., doi:10.1016\/j.jaad.2016.07.064.<\/li>\n
              6. Kwon, Chase W., et al. \u201cPsoriasis: Psychosomatic, Somatopsychic, or Both?\u201d Clinics in Dermatology<\/em>, vol. 36, no. 6, 2018, pp. 698\u2013703., doi:10.1016\/j.clindermatol.2018.08.009.<\/li>\n
              7. Schadler, Eric D., et al. \u201cBiologics for the Primary Care Physician: Review and Treatment of Psoriasis.\u201d Disease-a-Month<\/em>, vol. 65, no. 3, 2019, pp. 51\u201390., doi:10.1016\/j.disamonth.2018.06.001.<\/li>\n
              8. Boehncke, Wolf-Henning, and Michael P Sch\u00f6n. \u201cPsoriasis.\u201d The Lancet<\/em>, vol. 386, no. 9997, 2015, pp. 983\u2013994., doi:10.1016\/s0140-6736(14)61909-7.<\/li>\n
              9. Liang, Yun, et al. \u201cPsoriasis: a Mixed Autoimmune and Autoinflammatory Disease.\u201d Current Opinion in Immunology<\/em>, vol. 49, 2017, pp. 1\u20138., doi:10.1016\/j.coi.2017.07.007.<\/li>\n
              10. Hawkes, Jason E., et al. \u201cPsoriasis Pathogenesis and the Development of Novel Targeted Immune Therapies.\u201d Journal of Allergy and Clinical Immunology<\/em>, vol. 140, no. 3, 2017, pp. 645\u2013653., doi:10.1016\/j.jaci.2017.07.004.<\/li>\n
              11. Luger, T.a., and K. Loser. \u201cNovel Insights into the Pathogenesis of Psoriasis.\u201d Clinical Immunology<\/em>, vol. 186, 2018, pp. 43\u201345., doi:10.1016\/j.clim.2017.07.014.<\/li>\n
              12. Madden, Seonad K., et al. \u201cHow Lifestyle Factors and Their Associated Pathogenetic Mechanisms Impact Psoriasis.\u201d Clinical Nutrition<\/em>, vol. 39, no. 4, 2020, pp. 1026\u20131040., doi:10.1016\/j.clnu.2019.05.006.<\/li>\n
              13. Schleicher, Stephen M. \u201cPsoriasis.\u201d Clinics in Podiatric Medicine and Surgery<\/em>, vol. 33, no. 3, 2016, pp. 355\u2013366., doi:10.1016\/j.cpm.2016.02.004.<\/li>\n
              14. Raychaudhuri, Smriti K., et al. \u201cDiagnosis and Classification of Psoriasis.\u201d Autoimmunity Reviews<\/em>, vol. 13, no. 4-5, 2014, pp. 490\u2013495., doi:10.1016\/j.autrev.2014.01.008.<\/li>\n
              15. Carrasquillo, Osward Y., et al. \u201cTreatment of Erythrodermic Psoriasis with Biologics: A Systematic Review.\u201d Journal of the American Academy of Dermatology<\/em>, vol. 83, no. 1, 2020, pp. 151\u2013158., doi:10.1016\/j.jaad.2020.03.073.<\/li>\n
              16. Shahwan, Kathryn T., and Alexa B. Kimball. \u201cPsoriasis and Cardiovascular Disease.\u201d Medical Clinics of North America<\/em>, vol. 99, no. 6, 2015, pp. 1227\u20131242.<\/li>\n
              17. Furue, Kazuhisa, et al. \u201cDifferential Efficacy of Biologic Treatments Targeting the TNF-\u03b1\/IL-23\/IL-17 Axis in Psoriasis and Psoriatic Arthritis.\u201d Cytokine<\/em>, vol. 111, 2018, pp. 182\u2013188., doi:10.1016\/j.cyto.2018.08.025.<\/li>\n
              18. Csiky-Sessoms, Stephanie Von, and Mark Lebwohl. \u201cWhat\u2019s New in Psoriasis.\u201d Dermatologic Clinics<\/em>, vol. 37, no. 2, 2019, pp. 129\u2013136., doi:10.1016\/j.det.2018.11.001.<\/li>\n
              19. Mahil, Satveer K, and Catherine H Smith. \u201cPsoriasis Biologics: a New Era of Choice.\u201d The Lancet<\/em>, vol. 394, no. 10201, 2019, pp. 807\u2013808., doi:10.1016\/s0140-6736(19)31772-6.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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