{"id":56905,"date":"2020-07-27T10:33:20","date_gmt":"2020-07-27T08:33:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56905"},"modified":"2020-07-27T10:34:08","modified_gmt":"2020-07-27T08:34:08","slug":"hipertermia-maligna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hipertermia-maligna\/","title":{"rendered":"Hipertermia maligna"},"content":{"rendered":"

Hipertermia maligna<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Gloriana Santana Arce<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 706<\/p>\n

Malignant hyperthermia<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 706<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Dra. Gloriana Santana Arce1<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Paola Monge Salazar<\/strong>2<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Alejandra Ugalde Calder\u00f3n3<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica. Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General. Fundaci\u00f3n Cl\u00ednica Sin Fronteras, Universidad Latina de Costa Rica.\u00a0 San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica, Alajuela Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La hipertemia maligna es una enfermedad que afecta a las c\u00e9lulas musculoesqu\u00e9leticas de personas que tienen predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y se manifiesta durante la anestesia como consecuencia de la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos desencadenantes, que son los anest\u00e9sicos halogenados y el bloqueador muscular despolarizante succinilcolina. La presentaci\u00f3n de esta enfermedad ocurre como una reacci\u00f3n aguda con signos inespec\u00edficos producto del aumento en el metabolismo del m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Existen otros trastornos que cursan con manifestaciones similares de los cuales se debe distinguir de forma oportuna ya que, el correcto abordaje influye en las posibles complicaciones y el desenlace de la enfermedad.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

Hipertermia maligna, Dantroleno, Miopat\u00edas, Susceptibilidad a hipertermia maligna, Receptor de rianodina.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Malignant hypertemia is a disease that affects musculoskeletal cells of people who have a genetic predisposition and manifests itself during anesthesia as a result of the administration of triggers, which are halogenated anesthetics and the depolarizing muscle blocker succinylcholine. The presentation of this disease occurs as an acute reaction with nonspecific signs due to the increase in skeletal muscle metabolism. There are other disorders that occur with similar manifestations of which must be distinguished in a timely manner since, the correct approach influences the possible complications and the outcome of the disease.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Malignant hyperthermia; Dantrolene; Malignant hyperthermia susceptibility; Ryanodine receptor.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se conoce de la existencia de esta enfermedad desde 1960, a\u00f1o en el cual se describi\u00f3 el caso de un hombre joven sin anormalidades al examen f\u00edsico que desarroll\u00f3 hipertermia, taquicardia e hipotensi\u00f3n arterial durante la anestesia general con halotano. Posteriormente, se descubri\u00f3 que ten\u00eda diez parientes que hab\u00edan muerto durante cirug\u00edas por causa desconocida. Es en 1970 cuando se emplea el dantroleno como tratamiento principal de la hipertermia maligna y desde entonces ha reducido la tasa de mortalidad hasta la actualidad. (1)<\/p>\n

La hipertermia maligna se manifiesta en personas que presentan defectos en genes que codifican prote\u00ednas encargadas de la homeostasis del calcio en el ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico del m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Como resultado, la liberaci\u00f3n del calcio hacia el citosol ocurre de forma descontrolada. Esto cl\u00ednicamente se evidencia con un incremento en el nivel de di\u00f3xido de carbono al final de la espiraci\u00f3n representado en la capnograf\u00eda, adem\u00e1s de presentarse taquicardia, rigidez muscular, hipertermia y rabdomiolisis (14).<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es resumir las manifestaciones cl\u00ednicas, factores predisponentes, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3sticos diferenciales y tratamiento de la hipertermia maligna, que pueda servir como referencia para el personal del \u00e1rea medico quir\u00fargico.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de art\u00edculos sobre el tema de hipertermia maligna de los cuales fueron seleccionados los enfocados en brindar una visi\u00f3n general del tema, que cumplen con el objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.\u00a0 Se obtuvieron 15 art\u00edculos de la base de datos Pubmed, Springer, Elsevier y de revistas m\u00e9dicas en relaci\u00f3n con en el tema a tratar como la revista Anesthesiology y Current Opinion in Neurology.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

En un individuo normal, el neurotransmisor acetilcolina inicia un potencial de acci\u00f3n que se propaga a lo largo del sarcolema. Al llegar a los t\u00fabulos t, que son inflexiones del sarcolema, activa los receptores de dihidropiridina dependientes de voltaje (14), codificados por el gen CACNA1S (5). En consecuencia, los receptores de rianodina subtipo 1 (RYR1), principal canal de liberaci\u00f3n de calcio intracelular, liberan calcio desde el ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico hacia el citosol. De esta forma, el complejo actina miosina se activa y se produce contracci\u00f3n muscular. La relajaci\u00f3n de la fibra muscular se facilita por el retorno del calcio al ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico a trav\u00e9s de bombas de iones que utilizan energ\u00eda en forma de ATP para su transporte (SERCA) (5, 7). Los efectos fisiol\u00f3gicos del aumento en la actividad muscular son el consumo de oxigeno y la producci\u00f3n de di\u00f3xido de carbono (5). En el caso de los individuos que experimentan hipertermia maligna existe una liberaci\u00f3n descontrolada de calcio del ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico, por lo que el aumento en la actividad muscular es mucho mayor. Dicho proceso provoca una elevaci\u00f3n anormal en los niveles de di\u00f3xido de carbono reflejado en la capnograf\u00eda como un aumento en el nivel de presi\u00f3n de di\u00f3xido de carbono al final de la espiraci\u00f3n (EtCO2). La contracci\u00f3n muscular produce calor, que se transfiere a la sangre y aumenta la temperatura central (hipertermia). Se presenta taquicardia como respuesta a un incremento en la demanda de ox\u00edgeno. Una vez que se agotan las reservas de ATP, el metabolismo anaer\u00f3bico acelera la acidosis, que si no se trata a tiempo progresa a falla de la integridad de la membrana celular, que se manifiesta como rabdomiolisis (5, 14). Por ende, hay fuga del contenido celular, lo cual se evidencia en la bioqu\u00edmica con hipercalemia, mioglobinemia y aumento de la creatina quinasa (3, 7).<\/p>\n

Todos estos signos son inespec\u00edficos y pueden confundir el diagnostico con otra etiolog\u00eda. La respuesta ante el dolor que provoca una anestesia inadecuada genera estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica.(5) El s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno y el s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico son dos estados hipert\u00e9rmicos inducidos por f\u00e1rmacos comunes. El primero se debe considerar en personas que utilizan medicamentos antagonistas del receptor de dopamina o agonistas de este receptor, que recientemente se han suspendido y desarrollan hipertermia, rigidez muscular y alteraci\u00f3n del estado mental; sin embargo, su fisiopatolog\u00eda, y por tanto su tratamiento, difiere de la hipertermia maligna. En este caso, la rigidez muscular es secundaria a la p\u00e9rdida de dopamina en los ganglios basales que interrumpe los circuitos talamocorticales, el mecanismo de producci\u00f3n de calor se relaciona con la contracci\u00f3n muscular y vasoconstricci\u00f3n cut\u00e1nea estimulada por el sistema nervioso simp\u00e1tico (15).<\/p>\n

El tratamiento se centra en corregir la causa farmacol\u00f3gica con el uso de bromocriptina como agonista de dopamina, adem\u00e1s de disminuci\u00f3n de la actividad adren\u00e9rgica contribuyente de la hipertermia y taquicardia con el uso de benzodiacepinas y controlar la rigidez mediante bloqueadores neuromusculares as\u00ed como medidas de enfriamiento externo (15).<\/p>\n

En el s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico, los s\u00edntomas son caracter\u00edsticos de la hiperactividad de las neuronas serotonin\u00e9rgicas. En el sistema nervioso central estas se localizan en los n\u00facleos del rafe del tronco encef\u00e1lico y juegan un papel en el nivel de alerta, tono muscular, termorregulaci\u00f3n y emesis mediada por quimiorreceptores. Por su parte, en el sistema nervioso perif\u00e9rico los receptores serotonin\u00e9rgicos est\u00e1n involucrados en el tono del m\u00fasculo liso vascular y motilidad gastrointestinal (15). Cl\u00ednicamente se presenta como hiperreactividad motora con rigidez muscular, hiperreflexia o clonus, inestabilidad aut\u00f3noma (hipertensi\u00f3n, taquicardia, taquipnea) y alteraci\u00f3n del estado mental. El tratamiento consiste en suspender todos los agentes serotonin\u00e9rgicos. Las benzodiacepinas disminuyen la temperatura al reducir la actividad muscular y la hiperactividad aut\u00f3noma. La terapia farmacol\u00f3gica con ciproheptadina, un antihistam\u00ednico con propiedades antagonistas no selectivas en los receptores de serotonina, es recomendada. En caso de persistencia de hipertermia y rigidez, se considera el uso de bloqueadores musculares no despolarizantes (15).<\/p>\n

La distrofia muscular de Duchenne y Becker tambi\u00e9n puede asociarse a una reacci\u00f3n similar a la hipertermia maligna con succinilcolina, este relajante puede provocar contracturas musculares impredecibles, rabdomiolisis y respuesta hipercal\u00e9mica exagerada que puede conducir a paro cardiaco (6, 10).<\/p>\n

La rabdomiolisis inducida por anestesia ocurre en pacientes con anormalidades en el complejo distrofina-glucoprote\u00edna. Esta prote\u00edna se encarga de dar estabilidad a la membrana muscular. Los pacientes que presentan este tipo de miopat\u00edas como la distrofia muscular de Duchenne presentan riesgo de desarrollar rabdomiolisis al ser expuestos a agentes anest\u00e9sicos halogenados y se considera como una reacci\u00f3n idiosincr\u00e1tica (4, 10).<\/p>\n

Predisposici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las mutaciones en el gen RYR1, que codifica el receptor 1 de rianodina musculoesquel\u00e9tica, son las mas frecuentes. Menos com\u00fan resultan las mutaciones en la subunidad alfa 1 del canal de calcio tipo L (canal Cav1.1, tambi\u00e9n conocido como receptor de dihidropiridina o sensible a dihidropiridina) codificado por el gen CACNA1S (10,12). Estas mutaciones son la causa de miopat\u00edas cong\u00e9nitas que se pueden heredar de forma autos\u00f3mica dominante o recesiva. Existen cientos de variantes del gen RYR1, pero menos del gen CACNA1S (12), ambas asociadas con hipertermia maligna; sin embargo, no todas han sido validadas como causantes de la enfermedad (10, 12\u00a0 ). Las personas que portan tales variantes se deben considerar en riesgo hasta que una prueba de contractura in vitro del tejido muscular demuestre que un paciente con una miopat\u00eda relacionada con RYR1 no es susceptible a hipertermia maligna. De lo contrario, el paciente debe ser tratado como susceptible (10). Las miopat\u00edas relacionadas con hipertermia maligna incluyen las miopat\u00edas con cores<\/em>: central core <\/em>y minocore,<\/em> miopat\u00eda centro nuclear, miopat\u00eda cong\u00e9nita con cores <\/em>y rods, <\/em>par\u00e1lisis peri\u00f3dica hipocal\u00e9mica, s\u00edndrome de King-Denbourough y miopat\u00eda de los indios nativos americanos Lumbee, un trastorno poco com\u00fan que ha sido descrito en un grupo de ind\u00edgenas de Estados Unidos que residen en Carolina del Norte (1, 14).<\/p>\n

La prueba diagn\u00f3stica de susceptibilidad a la hipertermia maligna que se considera el est\u00e1ndar de oro, corresponde a la prueba de contractura cafe\u00edna-halotano, conocida de esta manera en Norteam\u00e9rica, tambi\u00e9n llamada en Europa como prueba de contractura in vitro (10,12). Esta prueba se basa en la respuesta contr\u00e1ctil del tejido muscular tomado por biopsia al ser expuesto a cafe\u00edna y halotano (11), la misma tiene un alto valor predictivo negativo (12,13).<\/p>\n

El acceso a esta prueba es dif\u00edcil, ya que es implementada en pocos centros y tiene un costo elevado. Debido a esto, ante la sospecha cl\u00ednica o antecedentes familiares, los pacientes podr\u00edan ser tratados por medio de t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas no desencadenantes (7). Por lo cual, en ausencia de un diagn\u00f3stico, los pacientes deben considerarse susceptibles y se debe evitar el uso de agentes vol\u00e1tiles, si poseen alguno de los siguientes factores: declaraci\u00f3n medica que sospeche por historial o hallazgos f\u00edsicos que el paciente o un familiar cercano tiene una miopat\u00eda relacionada con RYR1 o CACNA1S (10), antecedentes familiares o personales de sospecha de hipertermia maligna durante la anestesia general con agentes desencadenantes (2, 10) y antecedentes familiares \u00a0o personales relacionados a episodios exagerados frecuentes de aumento de creatina quinasa, rigidez muscular o evidencia de rabdomiolisis en respuesta al ejercicio, exposici\u00f3n al calor o administraci\u00f3n de estatinas (10).<\/p>\n

Abordaje terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n

El f\u00e1rmaco ant\u00eddoto es el dantroleno, un relajante muscular que act\u00faa como un antagonista en el receptor de rianodina (8), el cual retrasa la liberaci\u00f3n del calcio y permite que las c\u00e9lulas lo reincorporen al ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico, de esta forma, lentifica el proceso hipermetab\u00f3lico (7). Las complicaciones de la hipertermia maligna aumentan con la demora en la administraci\u00f3n de este (9). El efecto secundario mas com\u00fan es la debilidad muscular (7,8).<\/p>\n

Ante la sospecha de un evento de hipertermia maligna, se deben suspender los agentes desencadenantes. En caso de que no se pueda detener la cirug\u00eda, se debe utilizar una t\u00e9cnica de anestesia intravenosa total (13). Tambi\u00e9n se consideran seguras las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas local y regional (14). Se debe solicitar ayuda, ya que se necesita m\u00e1s personal para evitar demoras en el tratamiento y evitar complicaciones. Para llevar el di\u00f3xido de carbono a valores normales, se debe hiperventilar con ox\u00edgeno al 100% a flujos de gas altos. Los filtros de carb\u00f3n activado se pueden insertar en las extremidades inspiratoria y espiratoria del circuito respiratorio para reducir r\u00e1pidamente la concentraci\u00f3n del anest\u00e9sico a niveles m\u00ednimos, de lo contrario se puede utilizar un circuito limpio si hay suficiente personal para no retrasar otras prioridades del tratamiento (13). Se debe administrar dantroleno s\u00f3dico intravenoso, un bolo inicial a 2.5mg\/kg, y continuar administr\u00e1ndolo cada cinco a diez minutos hasta que se controlen los signos de hipertermia maligna (8, 13). Se deben utilizar medidas f\u00edsicas de enfriamiento con s\u00e1banas h\u00famedas y fr\u00edas, ventiladores y compresas de hielo en ingle y axilas, soluciones cristaloides fr\u00edas (5) y dejar de enfriar hasta que la temperatura alcance 38.5 \u00baC para evitar hipotermia (13). Se debe tratar la hipercalemia con gluconato de calcio para estabilizar la membrana. Se administra glucosa e insulina para disminuir los niveles extracelulares de potasio, y diur\u00e9tico para su eliminaci\u00f3n. En el contexto de acidosis, considere el uso de bicarbonato (5). Las arritmias responder\u00e1n al tratamiento de la acidosis e hipercalemia, si persisten considere el uso de antiarr\u00edtimicos. Para prevenir la lesi\u00f3n renal aguda, se debe mantener la hidrataci\u00f3n y diuresis a 2ml\/kg\/h. Una vez que el paciente se encuentra hemodin\u00e1micamente estable, debe ser transferido a la unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas (7, 13).<\/p>\n

La recrudescencia es la recurrencia de los s\u00edntomas de hipertermia maligna despu\u00e9s del tratamiento inicial exitoso y puede ocurrir hasta en un 25% de los pacientes (7, 14), cabe mencionar que el riesgo aumenta con mayor masa muscular (13), un intervalo prolongado entre la inducci\u00f3n y la reacci\u00f3n de hipertermia maligna y el incremento en la temperatura (14). Es por esto que el paciente debe estar en una unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas y se sugiere administrar un bolo de dantroleno s\u00f3dico a 1mg\/kg IV cada 6 horas, se puede ampliar el intervalo a cada 8 o 12 horas si la temperatura central se mantiene en 38\u00baC, si disminuye la creatina quinasa s\u00e9rica y mientras no haya rigidez muscular ni evidencia de mioglobinuria (13). Se deben de monitorizar cada seis horas gases arteriales, niveles s\u00e9ricos de creatina quinasa, potasio, calcio, factores de coagulaci\u00f3n y mioglobinuria hasta que vuelvan a los valores normales, la temperatura central tambi\u00e9n se debe monitorizar continuamente hasta que sea estable (7, 13).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La prevenci\u00f3n de la hipertermia maligna se basa en la identificaci\u00f3n de individuos con predisposici\u00f3n gen\u00e9tica de desarrollar dicha reacci\u00f3n durante la anestesia con halogenados o bloqueadores musculares despolarizantes. Debido a la complejidad del estudio diagn\u00f3stico es importante realizar una historia cl\u00ednica adecuada y enfocada en antecedentes personales y familiares sobre reacciones o complicaciones relacionadas a la anestesia en episodios anteriores. Los pacientes con fenotipos asociados que no se han realizado una prueba diagnostica, deben considerarse susceptibles con el fin de utilizar t\u00e9cnicas de anestesia apropiadas. A pesar de considerarse una complicaci\u00f3n relacionada con la anestesia, el tratamiento de esta\u00a0 no involucra \u00fanicamente al anestesi\u00f3logo, sino a todo el personal de sala quir\u00fargica que pueda colaborar con la pronta instauraci\u00f3n del mismo. Es importante que el personal relacionado al \u00e1rea m\u00e9dico quir\u00fargica se informe sobre el tema, reconozca los signos y s\u00edntomas de esta patolog\u00eda, as\u00ed como de su tratamiento con el fin de evitar complicaciones (9).<\/p>\n

Referencias <\/strong><\/p>\n

    \n
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