{"id":56924,"date":"2020-07-28T10:37:01","date_gmt":"2020-07-28T08:37:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56924"},"modified":"2020-07-29T09:45:25","modified_gmt":"2020-07-29T07:45:25","slug":"causas-de-la-migracion-intrapelvica-del-tornillo-cefalico-tras-enclavado-cefalomedular-femoral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/causas-de-la-migracion-intrapelvica-del-tornillo-cefalico-tras-enclavado-cefalomedular-femoral\/","title":{"rendered":"Causas de la migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico tras enclavado cefalomedular femoral"},"content":{"rendered":"

Causas de la migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico tras enclavado cefalomedular femoral<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Berta Jim\u00e9nez Salas<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 700<\/p>\n

Causes of intrapelvic migration of the lag screw after femoral cephalomedullary nailing<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 700<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jim\u00e9nez Salas, Berta1<\/sup>; Gran Ubeira, Nestor2<\/sup>; Ruiz Frontera, Miguel3<\/sup>; Redondo Trasobares, Beatriz3<\/sup>; Calvo Tapies, Jorge3<\/sup>; Rasal Balleste, Mar\u00eda4<\/sup>; Mi\u00f1ana Barrios, Marta2<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Facultativo especialista de \u00e1rea de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Enfermera Bloque Quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Las fracturas trocant\u00e9reas son lesiones muy comunes en pacientes ancianos. En la actualidad se recomienda la fijaci\u00f3n de fracturas trocant\u00e9reas tipo A1 y A2 con un tornillo din\u00e1mico de cadera o con un clavo intramedular no existiendo entre ambas diferencias significativas. En el caso de fracturas tipo A3 existe evidencia favorable en su tratamiento con enclavado intramedular. La utilizaci\u00f3n de los clavos intramedulares aporta ventajas con respecto al resto de dispositivos por lo que son los m\u00e1s utilizados. A pesar de ello, no est\u00e1n exentos de complicaciones. La migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico es una complicaci\u00f3n rara tras el enclavado, pero potencialmente grave. Dada su baja incidencia, es dif\u00edcil identificar la causa de esta migraci\u00f3n. Por ello se han revisado los casos publicados en la literatura para determinar la causa de esta migraci\u00f3n que parece tener un origen multifactorial.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: fracturas trocant\u00e9reas, tornillo cef\u00e1lico, migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica.<\/p>\n

    Abstract<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Trochanteric fractures are very common in elderly patients. Nowadays, the fixation of trochanteric fractures type A1 and A2 can be done with a dynamic hip screw or with an intramedullary nail with no statistical differences. In type A3 fractures, there is favorable evidence in their treatment with intramedullary nailing. The use of intramedullary nails provides advantages over other devices, that\u2019s why nails are widely used. However, they also associate complications. Intrapelvic migration of the lag screw is a rare complication after nailing but potentially dangerous. Due to its low incidence, it is difficult to identify the cause of this migration. For this reason, cases reported have been reviewed to define the cause of this migration that seems to have a multifactorial origin.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> trochanteric fractures, lag screw, intrapelvic migration.<\/p>\n

    INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

    La fractura de cadera es una lesi\u00f3n muy com\u00fan en pacientes ancianos. Se estima que su incidencia a nivel mundial alcanzar\u00e1 los 6,5 millones anuales en 20501<\/sup>. En la actualidad se recomienda la fijaci\u00f3n de fracturas intertrocant\u00e9reas tipo A1 y A2 con un tornillo din\u00e1mico o deslizante de cadera o con un clavo intramedular no existiendo entre ambos m\u00e9todos diferencias estad\u00edsticamente significativas. En el caso de fracturas tipo A3 existe evidencia favorable en su tratamiento con enclavado intramedular2<\/sup> puesto que se ha descrito una reducci\u00f3n de complicaciones y mejor\u00eda de resultados cl\u00ednicos. Sin embargo, en el momento actual, la utilizaci\u00f3n del enclavado centromedular en las fracturas trocant\u00e9reas es masiva y pr\u00e1cticamente todas las fracturas trocant\u00e9reas sean del tipo que sean se tratan con enclavado dado que la bibliograf\u00eda reciente indica numerosas ventajas con respecto al resto de dispositivos. Estas ventajas fundamentalmente son: la disminuci\u00f3n del riesgo de colapso de la fractura, la utilizaci\u00f3n de un abordaje menos agresivo, los beneficios biomec\u00e1nicos y la deambulaci\u00f3n m\u00e1s precoz que permite 3-5<\/sup>. As\u00ed pues, el enclavado cefalomedular es una cirug\u00eda muy frecuente en los servicios de traumatolog\u00eda, y como todas las cirug\u00edas asocia una serie de complicaciones como infecci\u00f3n, pseudoartrosis, necrosis de la cabeza femoral o fracturas periclavo6-9<\/sup>. \u00a0Otras posibles complicaciones tras la implantaci\u00f3n de un clavo Gamma son: el fen\u00f3meno de corte o cut-out y la migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico o cut-in10,11<\/sup>. La migraci\u00f3n endop\u00e9lvica es una complicaci\u00f3n muy rara que implica el desacoplamiento del tornillo cef\u00e1lico con respecto al clavo12 <\/sup>.Al ser una complicaci\u00f3n poco frecuente se encuentran pocos casos en la bibliograf\u00eda pero \u00a0se trata de una complicaci\u00f3n a tener en cuenta dado que puede ser potencialmente grave si se llega a producir la penetraci\u00f3n del tornillo en la pelvis pudiendo producir lesiones en diferentes v\u00edsceras abdomino-p\u00e9lvicas13<\/sup>.<\/p>\n

    MATERIAL Y M\u00c9TODOS: <\/strong><\/p>\n

    Se presentan dos casos de migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico tras la colocaci\u00f3n de clavo Gamma 3\u00ae.<\/p>\n

    El primer caso se trata de un paciente var\u00f3n de 92 a\u00f1os que acudi\u00f3 al servicio de Urgencias tras una ca\u00edda casual presentando una fractura trocant\u00e9rea que seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la AO se catalog\u00f3 como tipo 31-A2.2 (Figura 1). La fractura fue tratada mediante reducci\u00f3n cerrada en mesa de tracci\u00f3n y fijaci\u00f3n interna con un Clavo Gamma 3\u00ae de di\u00e1metro 11 mil\u00edmetros, longitud 180 mil\u00edmetros y 125 grados de angulaci\u00f3n. El clavo se implant\u00f3 seg\u00fan la t\u00e9cnica habitual y no hubo incidencias durante la intervenci\u00f3n. (Figura 2)<\/p>\n

    Tras observar las radiograf\u00edas de control se autoriz\u00f3 la carga que se inici\u00f3 a las 72 horas de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.\u00a0 El paciente fue dado de alta a su domicilio habiendo iniciado la deambulaci\u00f3n con andador. A las 5 semanas de la cirug\u00eda se realiza la primera revisi\u00f3n en consultas y radiograf\u00edas de control. \u00a0El paciente refer\u00eda dolor que fue en aumento desde el momento en el que inici\u00f3 la deambulaci\u00f3n. En las nuevas radiograf\u00edas realizadas observamos la migraci\u00f3n endop\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico a trav\u00e9s de la pared posterior del acet\u00e1bulo (Figura 3). \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/em><\/p>\n

    El segundo caso se trata de una paciente mujer de 82 a\u00f1os que ingresa tras una ca\u00edda casual presentando una fractura trocant\u00e9rea que seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la AO se catalog\u00f3 de tipo 31-A1.2 (Figura 4). La paciente fue intervenida realiz\u00e1ndose una reducci\u00f3n cerrada en mesa de tracci\u00f3n y fijaci\u00f3n interna con un Clavo Gamma 3\u00ae de di\u00e1metro 11 mil\u00edmetros, longitud 180 mil\u00edmetros y 130 grados de angulaci\u00f3n seg\u00fan la t\u00e9cnica habitual y sin incidencias durante la intervenci\u00f3n. (Figura 5)<\/p>\n

    Tras observar las radiograf\u00edas de control se permiti\u00f3 la carga que se inici\u00f3 a las 48 horas de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.\u00a0 La paciente fue dada de alta sin incidencias una vez iniciada la deambulaci\u00f3n con andador. A las 5 semanas de la cirug\u00eda se realiza la primera revisi\u00f3n postoperatoria en consultas previa realizaci\u00f3n de radiograf\u00edas de control. La paciente refiri\u00f3 dolor leve al inicio de la deambulaci\u00f3n que se fue intensificando. En las radiograf\u00edas observamos la migraci\u00f3n endop\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico a trav\u00e9s de la pared medial del acet\u00e1bulo (Figura 6).\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em><\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    Los dos pacientes fueron ingresados para ser reintervenidos quir\u00fargicamente dado el fracaso de la osteos\u00edntesis. Adem\u00e1s de las radiograf\u00edas realizadas, en ambos casos se solicit\u00f3 un TAC para valorar el alcance del tornillo cef\u00e1lico dentro de la pelvis, para valorar la posible lesi\u00f3n de estructuras abdominales o p\u00e9lvicas y para valorar el defecto producido por el tornillo en el acet\u00e1bulo. El resultado de los mismos se utiliz\u00f3 para la planificaci\u00f3n preoperatoria y determin\u00f3 que ninguno de los dos casos presentaba lesiones intraabdominales asociadas.<\/p>\n

    En el primer caso la reintervenci\u00f3n consisti\u00f3 en la extracci\u00f3n del clavo por la incisi\u00f3n previa y posteriormente se extrajo el tornillo cef\u00e1lico a trav\u00e9s de su orificio de entrada original. En el mismo acto quir\u00fargico se realiz\u00f3 una reosteos\u00edntesis con un tornillo din\u00e1mico o deslizante de cadera. (Figura 7)<\/p>\n

    En el segundo caso la reintervenci\u00f3n consisti\u00f3 en la extracci\u00f3n del clavo y del tornillo cef\u00e1lico que se llev\u00f3 a cabo sin complicaciones. En el mismo acto quir\u00fargico se implant\u00f3 una artroplastia total de cadera cementada tipo Exeter-M\u00fcller\u00ae. Adem\u00e1s, fue necesaria la implantaci\u00f3n de injerto autol\u00f3go de cresta iliaca en el acet\u00e1bulo a nivel del orificio de comunicaci\u00f3n endop\u00e9lvico. (Figura 8)<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La migraci\u00f3n endop\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico tras el enclavado centromedular es una complicaci\u00f3n rara con una incidencia menor del 1%9<\/sup>. A pesar de su escasa incidencia, se trata de una complicaci\u00f3n a tener en cuenta dado que puede implicar lesiones intrap\u00e9lvicas graves como perforaci\u00f3n de sigma, absceso retroperitoneal o lesiones neurovasculares10<\/sup><\/p>\n

    Las causas m\u00e1s habituales del fracaso de la osteos\u00edntesis y la consiguiente migraci\u00f3n medial del tornillo cef\u00e1lico comprenden la mala colocaci\u00f3n del implante, la mala calidad \u00f3sea y la escasa capacidad de consolidaci\u00f3n del f\u00e9mur dada la edad del paciente. Es fundamental que el tornillo cef\u00e1lico se implante en hueso subcondral y en el centro de la cabeza femoral14<\/sup>.Una distancia tip-apex superior a 25 mm aumenta el riesgo de fracaso del implante6<\/sup>.<\/p>\n

    Seg\u00fan Takasago y colaboradores<\/em>, la reducci\u00f3n \u00f3ptima de la fractura y la correcta colocaci\u00f3n del tornillo cef\u00e1lico en hueso subcondral disminuyen el riesgo de migraci\u00f3n endop\u00e9lvica15<\/sup>.<\/p>\n

    La revisi\u00f3n de los casos de la literatura realizada por Thein y colaboradores, <\/em>divide los factores de riesgo de la migraci\u00f3n intrap\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico en dos grupos. Los factores relacionados con el tipo de fractura y los factores relacionados con la t\u00e9cnica quir\u00fargica. En cuanto a los relacionados con la fractura menciona la ausencia de un soporte \u00f3seo adecuado para el clavo dado que en estas fracturas podemos encontrar una afectaci\u00f3n importante del c\u00e1lcar o una conminuci\u00f3n del troc\u00e1nter mayor que aportan inestabilidad a la fractura. Adem\u00e1s, destaca que nos encontramos ante una cabeza femoral con poca calidad \u00f3sea. Los factores relacionados con la t\u00e9cnica quir\u00fargica comprenden en primer lugar la mala reducci\u00f3n de la fractura, fundamentalmente cuando esta se reduce en varo por lo que se recomienda evitar un punto de entrada demasiado lateralizado que acentuar\u00e1 dicha deformidad. En segundo lugar, menciona la incorrecta posici\u00f3n del tornillo que suponga un aumento de la distancia de Baumgartner. Y finalmente menciona la di\u00e1stasis del foco producida por inestabilidad del calcar y el sobrebrocado del hueso subcondral en la cabeza femoral que alcanza la articulaci\u00f3n coxofemoral8<\/sup><\/p>\n

    En cuanto a la reintervenci\u00f3n quir\u00fargica es fundamental la realizaci\u00f3n de un TAC para valorar las potenciales complicaciones intrap\u00e9lvicas que haya podido causar la migraci\u00f3n medial del tornillo. Adem\u00e1s, es importante identificar las causas del fracaso para poder escoger la opci\u00f3n de rescate m\u00e1s apropiada4<\/sup>, que por lo general suele ser una reosteos\u00edntesis con tornillo din\u00e1mico de cadera o una artroplastia, siendo el objetivo escoger un implante que ofrezca la m\u00e1xima estabilidad.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    La migraci\u00f3n endop\u00e9lvica del tornillo cef\u00e1lico es una complicaci\u00f3n rara, pero puede implicar lesiones graves.<\/p>\n

    Las causas m\u00e1s habituales del fracaso de la osteos\u00edntesis con clavo cefalomedular son: la mala colocaci\u00f3n del implante, una mala calidad \u00f3sea y escaso potencial de consolidaci\u00f3n.<\/p>\n

    La reducci\u00f3n \u00f3ptima de la fractura y la correcta colocaci\u00f3n del tornillo cef\u00e1lico en hueso subcondral disminuyen el riesgo de migraci\u00f3n endop\u00e9lvica.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Riggs\u00a0BL1,\u00a0Melton LJ 3rd. The\u00a0worldwide\u00a0problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone.\u00a01995; 17: 505-511.<\/p>\n

    2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bolhofner\u00a0BR1,\u00a0Russo PR,\u00a0Carmen B. Results of\u00a0intertrochanteric\u00a0femur fractures treated with a 135-degree sliding screw with a two-hole side plate. J Orthop Trauma.\u00a01999 Jan;13(1):5-8.<\/p>\n

    3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Utrilla\u00a0AL1,\u00a0Reig JS,\u00a0Mu\u00f1oz FM,\u00a0Tufanisco CB. Trochanteric\u00a0gamma nail and compression hip screw for\u00a0trochanteric\u00a0fractures: a randomized, prospective, comparative study in 210 elderly patients with a new design of the gamma nail. J Orthop Trauma.\u00a02005 Apr;19(4):229-33.<\/p>\n

    4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pajarinen\u00a0J1,\u00a0Lindahl J,\u00a0Michelsson O,\u00a0Savolainen V,\u00a0Hirvensalo E. Pertrochanteric\u00a0femoral fractures treated with a dynamic hip screw or a proximal femoral nail. A randomised study comparing post-operative rehabilitation. J Bone Joint Surg Br.\u00a02005 Jan;87(1):76-81.<\/p>\n

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    9.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rebuzzi\u00a0E1,\u00a0Pannone A,\u00a0Schiavetti S,\u00a0Santoriello P,\u00a0de Nicola U,\u00a0Fancellu G,\u00a0Cau P,\u00a0Gulli S,\u00a0Dordolin P,\u00a0Maniscalco P,\u00a0Morici F,\u00a0Commessatti M,\u00a0Pozzi-Mucelli M,\u00a0Maiorana CS,\u00a0Bassini F. IMHS clinical experience in the treatment of peritrochanteric fractures. The results of a multicentric Italian study of\u00a0981\u00a0cases)<\/p>\n

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    13.\u00a0 Lozano-Alvarez C, Alier A, Pelfort X, Mart\u00ednez-D\u00edaz S, Puig L. Cervicocephalic medial screw migration after intertrochanteric fracture fixation, OTA\/AO 31-A2, using intramedullary nail Gamma3: report of 2 cases and literature review. J Orthop Trauma. 2013 Nov;27(11)<\/p>\n

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    15.\u00a0 Takasago T,\u00a0Goto T,\u00a0Toki S,\u00a0Hamada D,\u00a0Yoshioka S,\u00a0Tonogai I,\u00a0Tsutsui T,\u00a0Tamaki Y,\u00a0Wada K,\u00a0Sairyo K. Intrapelvic\u00a0migration\u00a0of the\u00a0lag\u00a0screw\u00a0in intramedullary nailing. Case Rep Orthop.\u00a02014.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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