{"id":56942,"date":"2020-07-29T10:45:38","date_gmt":"2020-07-29T08:45:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56942"},"modified":"2020-07-29T10:46:32","modified_gmt":"2020-07-29T08:46:32","slug":"artrodesis-artificial-de-rodilla-con-clavo-intramedular-modular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/artrodesis-artificial-de-rodilla-con-clavo-intramedular-modular\/","title":{"rendered":"Artrodesis artificial de rodilla con clavo intramedular modular"},"content":{"rendered":"

Artrodesis artificial de rodilla con clavo intramedular modular<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge Rafael Calvo Tapies<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 694<\/p>\n

Artificial arthrodesis of the knee with modular intramedullary nail<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 694<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jorge Rafael Calvo Tapies(1), Mar\u00eda Rasal Balleste(2), Marta Mi\u00f1ana Barrios(3), Berta Jim\u00e9nez Salas(4), N\u00e9stor Gran Ubeira(5), Miguel Ruiz Frontera(6), Beatriz Redondo Trasobares(7)<\/p>\n

(1)(6)(7) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(2)Enfermera Bloque quir\u00fargico Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(3)(5) Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(4)Facultativos especialistas de \u00e1rea Traumatolog\u00eda, Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>La artroplastia total de rodilla es una cirug\u00eda muy frecuente en la pr\u00e1ctica habitual del cirujano ortop\u00e9dico. Est\u00e1 previsto en los pr\u00f3ximos a\u00f1os un aumento de la demanda como consecuencia de la longevidad de la poblaci\u00f3n y el aumento de la demanda funcional y la calidad de vida de nuestros pacientes. Las complicaciones de una cirug\u00eda de este tipo pueden ser devastadoras y suponen un reto terap\u00e9utico. En casos donde la cirug\u00eda de revisi\u00f3n es imposible, el rescate mediante artrodesis o amputaci\u00f3n parece ser la soluci\u00f3n definitiva.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> artroplastia total de rodilla, infecci\u00f3n, amputaci\u00f3n, artrodesis.<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Total knee arthroplasty is a very frequent surgery in the usual practice of the orthopedic surgeon. An increase in demand is expected in the coming years as a consequence of the longevity of the population and an increase in functional demand and the quality of life of our patients. The complications of such surgery can be devastating and suppose a therapeutic challenge. In cases where revision surgery is impossible, rescue by arthrodesis or amputation seems to be the definitive solution.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> total knee arthroplasty, infection, amputation, arthrodesis<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong> La artroplastia total de rodilla es un procedimiento coste-efectivo y exitoso para pacientes en estadios avanzados de gonartrosis1,2<\/sup>. Adem\u00e1s, la demanda de artroplastia total de rodilla en pacientes de menos de 65 a\u00f1os est\u00e1 prevista que aumente en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. El aumento de la esperanza de vida, el incremento de comorbilidades como la obesidad y la necesidad de mantener un estilo de vida cada vez m\u00e1s activo continuar\u00e1 alimentando esta tendencia en los pa\u00edses desarrollados3,4<\/sup>. Como consecuencia, un incremento en el fallo de estas artroplastias es inevitable y supone una carga importante a nivel financiero y de salud tanto para el paciente como para los sistemas de salud5<\/sup>.<\/p>\n

Las causas m\u00e1s comunes de fracaso de la artroplastia primaria de rodilla son los aflojamientos mec\u00e1nicos, inestabilidades, infecciones, oste\u00f3lisis por desgaste del polietileno y las disrupciones del aparato extensor.<\/p>\n

Las infecciones y las roturas del aparato extensor son complicaciones a menudo devastadoras y que suponen un reto para el paciente y el cirujano hasta la erradicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n o la recuperaci\u00f3n de la funcionalidad previa6,7<\/sup>.<\/p>\n

A pesar de los tremendos esfuerzos terap\u00e9uticos la infecci\u00f3n recidiva hasta en un 14-28% de los casos despu\u00e9s de las artroplastias de revisi\u00f3n y causa severas morbilidades as\u00ed como costes importantes. Si la infecci\u00f3n no puede ser erradicada o en casos de revisiones m\u00faltiples, podemos encontrarnos con p\u00e9rdidas severas de tejidos blandos, defectos \u00f3seos, inestabilidades e incompetencia del aparato extensor que pueden hacer que una nueva cirug\u00eda de revisi\u00f3n sea imposible. En estos casos la artrodesis de rodilla o la amputaci\u00f3n por encima del implante pueden ser la \u00fanica soluci\u00f3n terap\u00e9utica posible8,9,10<\/sup>.<\/p>\n

Presentamos a continuaci\u00f3n un caso de artrodesis artificial de rodilla como soluci\u00f3n definitiva a una pr\u00f3tesis total de rodilla fallida.<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico: <\/strong>Mujer de 85 a\u00f1os de edad sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de psoriasis en tratamiento corticoideo, histerectom\u00eda y malla vesical. Portadora de pr\u00f3tesis total de rodilla izquierda implantada en otro centro hace 5 a\u00f1os.\u00a0 Vive en domicilio sola, camina con ayuda de un bast\u00f3n y tiene buen soporte familiar.<\/p>\n

La paciente acude a urgencias por un cuadro de 4 d\u00edas de evoluci\u00f3n con gonalgia, inflamaci\u00f3n y eritema en rodilla izquierda. Presenta adem\u00e1s aumento de temperatura local y derrame articular y en fondos de saco cuadricipitales. Actualmente afebril. Hab\u00eda consultado con su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria quien hab\u00eda iniciado tratamiento con trimetoprim\/sulfametoxazol y ante la mala evoluci\u00f3n la paciente acudi\u00f3 finalmente a las urgencias de nuestro hospital.<\/p>\n

Realizando la anamnesis, la paciente refiere una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida de su pr\u00f3tesis total de rodilla izquierda desde el principio. Refiere infecciones recurrentes tratadas con antibi\u00f3ticos y r\u00f3tula ascendida. A pesar de un aparato extensor semicompetente, y con una extensi\u00f3n articular limitada, es capaz de caminar con un bast\u00f3n. VER IMAGEN N\u00ba1 Y N\u00ba 2 (radiograf\u00eda AP y lateral de rodilla izquierda)<\/p>\n

Nos encontramos por tanto ante una paciente de 85 a\u00f1os que todav\u00eda es capaz de deambular que presenta una rotura cr\u00f3nica del aparato extensor de la rodilla intervenida y una infecci\u00f3n periprot\u00e9sica que aparenta ser tambi\u00e9n cr\u00f3nica.<\/p>\n

Tras completar la anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica realizamos artrocentesis de rodilla izquierda obteni\u00e9ndose un total de 92.000 leucocitos, con un 94% de polimorfonucleares, prote\u00edna C reactiva en suero de 55mg\/dl y en los cultivos de l\u00edquido sinovial remitidos a\u00a0 Microbiolog\u00eda se produce el crecimiento de un S.aureus meticilin sensible. As\u00ed pues es diagnosticada de artritis s\u00e9ptica cr\u00f3nica reagudizada causada por dicho microorganismo.<\/p>\n

Tras consultar con el servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital se inicia una pauta con cloxacilina 2 gramos intravenoso cada 6 horas hasta decidir actitud terap\u00e9utica definitiva.<\/p>\n

Las opciones de las que disponemos para el tratamiento son: realizar un DAIR (lavado, desbridamiento y retenci\u00f3n del implante), recambio prot\u00e9sico en uno o dos tiempos, artrodesis, amputaci\u00f3n o tratamiento supresor antibi\u00f3tico de por vida.<\/p>\n

Puesto que queremos una soluci\u00f3n definitiva dada la edad de la paciente as\u00ed como realizar un procedimiento que conserve la extremidad y recupere en parte su funcionalidad, decidimos realizar una artrodesis artificial con un clavo modular intramedular. La artrodesis artificial hace referencia a la ausencia de contacto directo entre las superficies artrodesadas.<\/p>\n

Tres semanas despu\u00e9s del ingreso realizamos la cirug\u00eda. En un primer tiempo quir\u00fargico retiramos la pr\u00f3tesis total de rodilla y realizamos un lavado y desbridamiento agresivo de los tejidos con toma de muestras. En un segundo tiempo del mismo acto quir\u00fargico realizamos una osteotom\u00eda femorotibial de unos 8,5 cm y un fresado intramedular femorotibial para realizar la artrodesis artificial con clavo intramedular modular y cemento con antibi\u00f3tico en pieza central y colocamos un cat\u00e9ter para infusi\u00f3n local de antibi\u00f3ticos. VER IMAGEN N\u00ba3 Y N\u00ba4 (radiograf\u00eda de control postoperatoria AP y lateral)<\/p>\n

Durante el postoperatorio inmediato present\u00f3 un neumoperitoneo que precis\u00f3 de laparoscopia exploratoria urgente. Mantuvimos infusi\u00f3n local de antibi\u00f3ticos. La herida evolucion\u00f3 satisfactoriamente y comenz\u00f3 la deambulaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n en el mismo ingreso previamente al alta. Se estableci\u00f3 pauta de tratamiento antibi\u00f3tico oral con Linezolid 600 mg cada 24 horas y fue dada de alta con analgesia convencional y profilaxis antitromb\u00f3tica.<\/p>\n

Durante el seguimiento en consultas externas la paciente acude deambulando con bast\u00f3n y muestra un descenso progresivo y normalizaci\u00f3n de los reactantes de fase aguda (PCR, VSG e Interleuquina 6). La herida no presenta signos de complicaci\u00f3n en ning\u00fan momento. Los controles radiol\u00f3gicos resultan satisfactorios. VER IMAGEN N\u00ba5 Y N\u00ba6\u00a0 (radiograf\u00eda de rodilla izquierda meses post-cirug\u00eda AP y lateral)<\/p>\n

Actualmente con 90 a\u00f1os, camina con ayuda, no presenta gonalgia, hay ausencia de signos de infecci\u00f3n y se encuentra muy satisfecha.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Si la infecci\u00f3n tras un fallo s\u00e9ptico de una artroplastia total de rodilla no puede ser controlada o las cirug\u00edas de revisi\u00f3n m\u00faltiples conducen a una p\u00e9rdida \u00f3sea importante y un da\u00f1o de las partes blandas, el rescate de esta artroplastia fallida resulta complicado y las \u00fanicas alternativas para mantener la movilidad y la calidad de vida de los pacientes son la amputaci\u00f3n o la artrodesis 11-15<\/sup>.<\/p>\n

Las artrodesis realizadas con endopr\u00f3tesis modulares tienen ventajas sobre otras t\u00e9cnicas de fusi\u00f3n \u00f3sea ya que permiten la reconstrucci\u00f3n de defectos segmentarios y consecuentemente restauran la longitud del miembro intervenido lo que evita la aparici\u00f3n de dismetr\u00edas16,17<\/sup>.<\/p>\n

Seg\u00fan la literatura, los pacientes tratados con amputaci\u00f3n o artrodesis tras un fallo s\u00e9ptico en cirug\u00edas de revisi\u00f3n de rodilla muestran resultados funcionales, calidad de vida y tasas de complicaci\u00f3n similares. Los pacientes j\u00f3venes amputados que pueden sustituir el miembro por pr\u00f3stesis de \u00faltima generaci\u00f3n controladas y con microprocesadores, muestran mejores resultados funcionales que los pacientes artrodesados. Si los pacientes amputados, no pueden portar este tipo de pr\u00f3tesis, los resultados son devastadores. En situaciones de fallo s\u00e9ptico donde la cirug\u00eda de revisi\u00f3n no es posible, el tratamiento definitivo (amputaci\u00f3n o artrodesis) depende de las expectativas del paciente, las comorbilidades asociadas, la fuerza ps\u00edquica y la severidad de la infecci\u00f3n y el estado de partes blandas18<\/sup>. Teniendo en cuenta estos factores cada caso debe ser individualizado para determinar qu\u00e9 opci\u00f3n terap\u00e9utica va a ofrecer mejores resultados funcionales. En l\u00edneas generales, la literatura recomienda amputar a pacientes j\u00f3venes que puedan portar pr\u00f3tesis con microprocesadores modernos y artrodesar a pacientes ancianos con bajas demandas funcionales19,20,21<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong><\/p>\n

Las complicaciones de una artroplastia primaria de rodilla son debidas a numerosas causas (infecciones, aflojamientos, inestabilidad\u2026) y suponen un reto para el cirujano. Cuando la cirug\u00eda de revisi\u00f3n resulta imposible, la artrodesis y la amputaci\u00f3n se antojan como la soluci\u00f3n definitiva del problema. Individualizar el tratamiento en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del paciente garantiza la obtenci\u00f3n de los mejores resultados.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda: <\/strong><\/p>\n

    \n
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  20. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, DiCesare PE, Evans RP, Segreti J, Spangehl M, Watters WC, 3rd, Keith M, Turkelson CM et al: American Academy of Orthopaedic surgeons clinical practice guideline on: the diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. The Journal of bone and joint surgery American volume 2011, 93(14):1355\u20131357.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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