{"id":56957,"date":"2020-07-30T08:09:16","date_gmt":"2020-07-30T06:09:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56957"},"modified":"2020-07-29T11:17:34","modified_gmt":"2020-07-29T09:17:34","slug":"enfermedad-de-wilson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-de-wilson\/","title":{"rendered":"Enfermedad de Wilson"},"content":{"rendered":"

Enfermedad de Wilson<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Ronal Ignacio Bola\u00f1os Alvarado<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 14; 691<\/p>\n

Wilson\u00b4s Disease<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 14 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Julio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 14; 691<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Ronal Ignacio Bola\u00f1os Alvarado1<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Ariana Calder\u00f3n Roque<\/strong>2<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Shamila Kourbanov Steller3<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Alejandra Ugalde Calder\u00f3n4<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Laura Bogantes Guti\u00e9rrez5<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente, Golfito, Costa Rica<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

2\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad de Ciencias M\u00e9dica.\u00a0 Alajuela Costa Rica.<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Golfito Costa Rica.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno autos\u00f3mico recesivo, asociada a mutaciones gen\u00e9ticas del gen ATP7B, el cual es el encargado de la eliminaci\u00f3n de cobre en el organismo, lo que ocasiona que los niveles de Cobre aumenten provocando toxicidad, principalmente a nivel hep\u00e1tico y cerebral.\u00a0 Es importante a la hora del diagn\u00f3stico apoyarse de laboratorios como niveles de ceruloplasmina s\u00e9rica, cobre s\u00e9rico total, niveles de cobre en orina de 24 horas , los cuales en la EW se van a encontrar disminuidos; adem\u00e1s, es importante realizar el screening familiar para el diagn\u00f3stico de pacientes asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

El tratamiento incluye cambios en la dieta, tratamiento farmacol\u00f3gico con quelantes de cobre y sales de zinc, en estadios m\u00e1s avanzados de enfermedad hep\u00e1tica se considera la necesidad de trasplante hep\u00e1tico. Es importante asegurarse de la adherencia al tratamiento m\u00e9dico por parte del paciente para un adecuado seguimiento y mejor\u00eda sintomatica.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>Enfermedad de Wilson, Ceruloplasmina, Degeneraci\u00f3n Hepatolenticular, Cobre.<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Wilson’s disease (WD) is an autosomal recessive disorder, associated with genetic mutations of the ATP7B gene, which is responsible for the elimination of copper in the body, which causes copper levels to increase causing toxicity, mainly at the level of liver and brain. It is important at the time of diagnosis to rely on laboratories such as serum ceruloplasmin levels, total serum copper, 24-hour urine copper levels, which in WD will be decreased; in addition, it is important to perform family screening for the diagnosis of asymptomatic patients.<\/p>\n

Treatment includes changes in diet, pharmacological treatment with copper chelators and zinc salts, in advanced stages liver transplantation is required. It is important to ensure adherence to medical treatment by the patient for adequate follow-up and symptomatic improvement.<\/p>\n

Key words: <\/strong>Wilson Disease; Cerulopasmin; Hepatolenticular Degeneration; Copper.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Wilson (EW) fue descrita por primera vez en 1912 por el Dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson. En su art\u00edculo publicado en Brain, describi\u00f3 varios casos de neurolog\u00eda con disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica progresiva asociada con cirrosis hep\u00e1tica que termin\u00f3 en muerte. El propuso llamar a la enfermedad \u00abdegeneraci\u00f3n lenticular progresiva\u00bb, aunque en \u00faltima instancia se conoci\u00f3 como la enfermedad de Wilson, que lleva su nombre (1).<\/p>\n

La EW es una alteraci\u00f3n cong\u00e9nita transmitida de forma autos\u00f3mica recesiva, la cual se caracteriza por la acumulaci\u00f3n de cobre en el organismo, debido a una alteraci\u00f3n en su eliminaci\u00f3n secundaria a mutaciones gen\u00e9ticas en el gen ATP7B, por lo que se acumula el mismo a nivel hep\u00e1tico, cerebral (principalmente a nivel de\u00a0 n\u00facleos basales), eritrocitos y a nivel oft\u00e1lmico. El cobre excesivo conduce a una variedad de presentaciones cl\u00ednicas, como la enfermedad hep\u00e1tica, afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, alteraciones psiqui\u00e1tricas, anemia hemol\u00edtica, convulsiones, disfunci\u00f3n renal y manifestaciones oculares (1).<\/p>\n

El definir el diagn\u00f3stico no es una tarea f\u00e1cil, esto debido a la amplia gama de manifestaciones de la enfermedad y a la falta de m\u00e9todos diagn\u00f3sticos sencillos. La prevalencia de pacientes homocigotos con EW en el mundo es aproximadamente de 1 caso en 30.000, siendo \u00e9sta mayor en \u00e1reas con alto grado de consanguinidad. Este art\u00edculo pretende realizar una revisi\u00f3n sobre la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, epidemiolog\u00eda, gen\u00e9tica, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y manejo de la enfermedad de Wilson (2).<\/p>\n

Patogenia: <\/strong><\/p>\n

El cobre (Cu) es un elemento esencial en las reacciones enzim\u00e1ticas, funciona como cofactor enzim\u00e1tico necesario para un metabolismo y bios\u00edntesis de neurotransmisiores y formaci\u00f3n de tejido conjuntivo, una persona consume en su dieta aproximadamente 1 mg\/d de Cu, el cual se excreta el 90% del cobre no utilizado en bilis y eventualmente en las heces, el resto en orina (1,3).<\/p>\n

La EW es debida a mutaciones en el gen ATP7B, del cromosoma 13. Dicho gen funciona normalmente como ATPasa transportadora de cobre ligada a la membrana que se expresa principalmente en los hepatocitos. La funci\u00f3n de esta prote\u00edna es cargar cobre en la apoceruloplasmina en el aparato de Golgi para convertirse en ceruloplasmina en los hepatocitos (1,4,5).<\/p>\n

En condiciones fisiol\u00f3gicas el 90% del cobre, viaja en sangre unido a la ceruloplasmina para ser excretado. Por lo tanto el cobre debe pasar por el transportador del gen ATP7B para ser eliminado y unirse a la apoceruloplasmina, para convertirse en ceruloplasmina (Cu + apoceruloplasmina) (1,5).<\/p>\n

El exceso de cobre debido al fallo en el mecanismo del metabolismo ocasiona acumulaci\u00f3n en cerebro e h\u00edgado. El aumento de en la concentraci\u00f3n de cobre hep\u00e1tico, inicialmente es unido a la metalotione\u00edna, pero a medida que se excede su capacidad de almacenamiento genera da\u00f1o hep\u00e1tico que comienza desde edades muy tempranas. Dicho incremento posteriormente se filtra en sangre perif\u00e9rica unido a la ceruloplasmina (85-95%) o libre (5-15%). La ceruloplasmina no unida a cobre se convierte en apoceruloplasmina la cual se degrada muy r\u00e1pidamente produciendo niveles bajos de ceruloplasmina s\u00e9rica en EW. Por otra parte en el sistema nervioso central (SNC) los dep\u00f3sitos de Cu ocasionan s\u00edntomas y enfermedades neurol\u00f3gicas o psiqui\u00e1tricas y los caracter\u00edsticos dep\u00f3sitos corneales de Kayser-Fleischer, en etapas m\u00e1s avanzadas en tiempo de la enfermedad (1,4,5).<\/p>\n

La toxicidad por Cu se cree que mediada por estr\u00e9s oxidativo y la creaci\u00f3n de radicales libres, por el cobre libre circundante. Lo que conduce a la disfunci\u00f3n hep\u00e1tica y neurol\u00f3gica. La patogenia de los problemas esquel\u00e9ticos y hematol\u00f3gicos observados en EW es poco conocida (1).<\/p>\n

Uno de los desaf\u00edos que se presenta con la EW, es el\u00a0 grado de enfermedad hep\u00e1tica debido a la variabilidad en su expresi\u00f3n, esto da como resultado un diagn\u00f3stico dif\u00edcil en algunos pacientes. La variabilidad probablemente se deba a: diferencias en la ingesta diet\u00e9tica de cobre, la capacidad antioxidante del paciente, pacientes con otros trastornos hep\u00e1ticos con susceptibilidad a la fibrosis hep\u00e1tica y las influencias hormonales. La variabilidad gen\u00e9tica tambi\u00e9n puede verse afectada con el mismo defecto pero con fenotipos variables (4).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n Cl\u00ednica: <\/strong><\/p>\n

Existe una gran variabilidad en los s\u00edntomas de los pacientes con enfermedad de Wilson, y por eso a veces es conocido como el gran enmascarador. Debe tenerse en cuenta que es probable que haya una gran sesgo en muchos de los casos, por lo que la frecuencia de alteraciones neurol\u00f3gicas, psiqui\u00e1tricas, y las presentaciones hep\u00e1ticas var\u00edan considerablemente (1).<\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, la EW presenta un amplio espectro de manifestaciones cl\u00ednicas, pero dentro de estas presenta 3 tipos principales:<\/p>\n

Hep\u00e1ticas<\/strong>: Se dan principalmente en la adolescencia, y existe un espectro de s\u00edntomas de disfunci\u00f3n hep\u00e1tica en la EW que van desde un aumento asintom\u00e1tico en los niveles de transaminasas hasta esteatosis, hepatitis aguda, hepatopat\u00eda cr\u00f3nica, cirrosis o falla hep\u00e1tica fulminante. Por lo general, al comienzo de la enfermedad hay un leve aumento de la transaminasas, que progresa a hepatitis cr\u00f3nica activa, seguida de fibrosis y posteriormente cirrosis. La cirrosis puede progresar y producir ascitis, coagulopat\u00eda, varices y encefalopat\u00eda. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes en la presentaci\u00f3n son ictericia, anorexia y emesis, que ocurren en 37% a 44%, seguidas de ascitis en alrededor del 23% al 36%, y hepatoesplenomegalia en el 16% al 29%. La presencia de cirrosis en la presentaci\u00f3n es un presagio de mayor riesgo de mortalidad (1,6).<\/p>\n

Cuando se presenta falla hep\u00e1tica, <\/strong>se da una elevaci\u00f3n de la bilirrubina s\u00e9rica, reducci\u00f3n en la alb\u00famina y de los factores de la coagulaci\u00f3n, ascitis, edema perif\u00e9rico y encefalopat\u00eda hep\u00e1tica. La insuficiencia hep\u00e1tica grave \u00a0la cual se da cuando se tiene un TP inferior a 40, a menudo se acompa\u00f1a de anemia hemol\u00edtica por la liberaci\u00f3n de cobre al torrente sangu\u00edneo. Cuando se presenta simult\u00e1neamente hem\u00f3lisis y hepatopat\u00eda, se debe sospechar\u00a0 EW (6).<\/p>\n

Neurol\u00f3gicas<\/strong>:\u00a0 Se presenta principalmente en el rango de los 20-25 a\u00f1os, los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos de la\u00a0 EW son variados, pero la mayor\u00eda se relacionan con una disfunci\u00f3n en el sistema extrapiramidal. Wilson describi\u00f3 originalmente los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos como extrapiramidales, con s\u00edntomas de movimientos involuntarios, temblor, sonrisa dist\u00f3nica (risa sard\u00f3nica), disfagia y disartria. Esta descripci\u00f3n a\u00fan es cierta, y los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos de la enfermedad de Wilson incluyen disartria, diston\u00eda, anomal\u00edas de la marcha, temblor, parkinsonismo,\u00a0 trastornos del sistema nervioso aut\u00f3nomo (hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, anormalidades de la sudoraci\u00f3n, disfunci\u00f3n intestinal, vesical y sexual), corea y (m\u00e1s raramente) convulsiones. La disartria es el s\u00edntoma neurol\u00f3gico m\u00e1s com\u00fan en la presentaci\u00f3n, seguido de anormalidad de la marcha \/ ataxia cerebelosa, diston\u00eda, parkinsonismo, entre otros (1,6).<\/p>\n

Psiqui\u00e1tricas:<\/strong> Las manifestaciones psiqui\u00e1tricas son a menudo el primer s\u00edntoma de la EW, pero estos s\u00edntomas a menudo no conducen al diagn\u00f3stico hasta que se presentan las alteraciones neurol\u00f3gicas o hep\u00e1ticas. Los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos pueden ser variables, pero los trastornos afectivos son m\u00e1s comunes que la psicosis, y las caracter\u00edsticas psiqui\u00e1tricas comunes incluyen cambios en la personalidad, depresi\u00f3n, cambios cognitivos y ansiedad. Los cambios de personalidad se pueden presentar como comportamiento agresivo, desinhibici\u00f3n, obsesi\u00f3n o fobias. Se dan en aproximadamente un 20% de los pacientes (1,6).<\/p>\n

Otras manifestaciones:<\/strong> Alteraciones Renales, Artritis, arritmias, rabdomiolisis, hipoparatiroidismo, anemia hemol\u00edtica (coombs negativo), infertilidad, pancreatitis, osteoporosis, Anillo Kyser-Fleisher y cataratas en girasol (1).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

Como se describi\u00f3 anteriormente, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda ampliamente en los pacientes con EW, en la mayor\u00eda de los casos, existe una combinaci\u00f3n de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, por lo que para el diagn\u00f3stico es necesario realizar una exhaustiva valoraci\u00f3n cl\u00ednica y hacer uso de par\u00e1metros de laboratorio. La ceruloplasmina s\u00e9rica generalmente disminuye en pacientes con EW neurol\u00f3gica en comparaci\u00f3n con individuos sanos, pero puede estar en el rango bajo a normal en aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica activa. Como tal, el valor predictivo de la ceruloplasmina para el diagn\u00f3stico de EW en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica es pobre. Los niveles s\u00e9ricos de ceruloplasmina pueden medirse enzim\u00e1ticamente o mediante inmunoensayos. Sin embargo, los ensayos inmunol\u00f3gicos pueden sobrestimar las concentraciones de ceruloplasmina porque no discriminan entre apoceruloplasmina y holoceruloplasmina (6).<\/p>\n

El cobre s\u00e9rico total generalmente disminuye en proporci\u00f3n a los niveles reducidos de ceruloplasmina (holoceruloplasmina y apoceruloplasmina) en la circulaci\u00f3n. Los niveles de cobre en suero normales o elevados con niveles disminuidos de ceruloplasmina indican un aumento en la concentraci\u00f3n de cobre no unido a ceruloplasmina, lo que sugiere EW. La concentraci\u00f3n de cobre no unido a ceruloplasmina puede estimarse restando el cobre unido a ceruloplasmina de la concentraci\u00f3n total de cobre en suero (7).<\/p>\n

Para la medici\u00f3n del cobre, una medida \u00fatil es la excreci\u00f3n urinaria de cobre durante 24 horas, que es \u00fatil para diagnosticar EW y controlar el tratamiento. El nivel convencional tomado como diagn\u00f3stico de EW es > 100 \u00b5g excretado durante 24 h en pacientes con signos y s\u00edntomas de EW. Se puede tambi\u00e9n realizar la medici\u00f3n de cobre por gramo de peso en seco en h\u00edgado, el cual en cantidad superior a 250 \u00b5g\u00a0 se considera evidencia bioqu\u00edmica s\u00f3lida para EW. En un gran estudio prospectivo, 209 \u03bcg (3,3 \u03bcmol) por gramo de peso seco proporcion\u00f3 la mayor precisi\u00f3n diagn\u00f3stica para EW con una sensibilidad del 99,4% y especificidad del 96,1%. Sin embargo, el contenido de cobre hep\u00e1tico puede subestimarse debido a errores a la hora de tomar la muestra. Es de destacar que el contenido de cobre hep\u00e1tico tambi\u00e9n puede aumentar en los trastornos colest\u00e1sicos (6,7).<\/p>\n

El an\u00e1lisis gen\u00e9tico es otra herramienta de diagn\u00f3stico importante. Sin embargo, los resultados del diagn\u00f3stico gen\u00e9tico molecular directo pueden demorar en obtenerse ya que el an\u00e1lisis es dif\u00edcil debido al n\u00famero de posibles mutaciones las cuales son superior a 700, y una gran cantidad de pacientes son heterocigotos compuestos. Sin embargo, la secuenciaci\u00f3n es cada vez m\u00e1s r\u00e1pida y menos costosa; por lo tanto, es probable que se convierta en una prueba de diagn\u00f3stico com\u00fanmente utilizada en el futuro (7).<\/p>\n

Ninguna de las pruebas de laboratorio disponibles son completamente precisas y espec\u00edficas para EW, la cl\u00ednica y sintomatolog\u00eda t\u00edpicas a menudo pueden estar ausentes; por lo tanto, para el\u00a0 diagn\u00f3stico de EW, fue propuesto un puntaje basado en todas las pruebas disponibles en la Octava Reuni\u00f3n Internacional sobre Enfermedad de Wilson,\u00a0 en Leipzig en el a\u00f1o 2001, con el que se encontr\u00f3 que la puntuaci\u00f3n tiene buena precisi\u00f3n diagn\u00f3stica para EW, y que se conocen como los criterios de Leipzig (Ver anexo 1). Si presenta m\u00e1s de 4 puntos el diagn\u00f3stico para EW es muy probable, y si presenta de 2 a 3 puntos en la puntuaci\u00f3n, es necesario realizar m\u00e1s pruebas (7).<\/p>\n

Es importante rescatar el screening familiar en el diagn\u00f3stico, inicialmente se toma al paciente diagnosticado con EW como paciente cero, los hermanos asintom\u00e1ticos deben seleccionarse para la determinaci\u00f3n de variantes del gen ATP7B, si el hermano porta ambos alelos variantes del paciente cero no va a requerir m\u00e1s pruebas diagn\u00f3sticas. Por otra parte la heterocigosidad de solo una variante o ausencia del mismo excluye EW en los hermanos. Adem\u00e1s padres asintom\u00e1ticos pueden transmitir la enfermedad a la descendencia por lo que la detecci\u00f3n sistem\u00e1tica se recomienda en toda la familia (8).<\/p>\n

Manejo:<\/strong><\/p>\n

Si se establece un diagn\u00f3stico de EW, el tratamiento debe ser de por vida. Dentro de las opciones de gesti\u00f3n actuales\u00a0 se incluyen terapias farmacol\u00f3gicas y trasplante de hep\u00e1tico. La EW puede ser tratada con \u00e9xito con agentes farmacol\u00f3gicos si es diagnosticada de forma temprana (antes de da\u00f1o hep\u00e1tico avanzado o neurol\u00f3gico) y se mantiene la adherencia de por vida al tratamiento; se debe discutir la elecci\u00f3n del medicamento con los pacientes y sobre los\u00a0 posibles eventos adversos, disponibilidad y costos. Los pacientes con EW tratados deben someterse a un monitoreo continuo para evaluar la adherencia al tratamiento, incluido niveles de cobre, la funci\u00f3n hep\u00e1tica, el estado neurol\u00f3gico y psiqui\u00e1trico; y cualquier efecto de la enfermedad en otros \u00f3rganos. Se debe mantener una dieta, no consumir mariscos, nueces, carnes y chocolate. Y mantenerse por lo menos durante el primer a\u00f1o de tratamiento (4,9).<\/p>\n

Tratamiento Farmacol\u00f3gico<\/strong>: El tratamiento farmacol\u00f3gico\u00a0 se basa en medicamentos que inducen un balance negativo de cobre en el cuerpo e incluye quelantes (D-penicilamina y trientine) que aumentan excreci\u00f3n urinaria de cobre y sales de zinc que disminuyen absorci\u00f3n de cobre en el tracto digestivo. Iniciando el tratamiento farmacol\u00f3gico correcto y de forma temprana (antes del desarrollo de enfermedad hep\u00e1tica avanzada como cirrosis o lesi\u00f3n cerebral), los marcadores de funci\u00f3n y lesi\u00f3n hep\u00e1tica\u00a0 mejoran en m\u00e1s del 90% de los pacientes generalmente en un lapso de 2 a 6 meses, mientras que se observa una mejor\u00eda neurol\u00f3gica cl\u00ednica en alrededor de un 50 a 60% de los pacientes durante un per\u00edodo de tiempo m\u00e1s largo que va de 1 a 3 a\u00f1os. La adherencia tiene un papel extremadamente importante para el \u00e9xito a largo plazo del tratamiento, tanto en pacientes sintom\u00e1ticos como asintom\u00e1ticos con EW (9).<\/p>\n

Para los pacientes en terapia de quelaci\u00f3n de cobre,\u00a0 si hay valores de cobre en orina elevados, sugiere falta de adherencia al tratamiento y puede seguir el deterioro hep\u00e1tico, y bajos valores para la excreci\u00f3n de cobre en orina puede indicar sobretratamiento, y este hallazgo puede estar acompa\u00f1ado de valores muy bajos para las estimaciones de cobre no unido a\u00a0 la ceruloplasmina. Adem\u00e1s, neutropenia, anemia e hiperferritinemia pueden indicar deficiencia de cobre (9).<\/p>\n

Actualmente se recomienda el uso de quelantes como terapia inicial para todos los pacientes con EW sintom\u00e1tica, con la sugerencia de que el Trientine se tolera mejor. Debido a efectos relativamente lentos, las sales de zinc generalmente est\u00e1n reservadas para tratamiento de mantenimiento (despu\u00e9s de mejor\u00eda cl\u00ednica y bioqu\u00edmica), aunque tambi\u00e9n se utilizan como terapia de primera l\u00ednea, m\u00e1s com\u00fanmente para pacientes asintom\u00e1ticos o pacientes pre sintom\u00e1ticos (10).<\/p>\n

Trasplante Hep\u00e1tico<\/strong>: Es el tratamiento definitivo, al ser la EW principalmente una enfermedad del h\u00edgado caracterizada por defectos en el metabolismo del cobre en los hepatocitos, el trasplante de h\u00edgado puede considerarse una correcci\u00f3n fenot\u00edpica de el defecto gen\u00e9tico y puede restaurar la homeostasis del cobre. Est\u00e1 indicado en insuficiencia hep\u00e1tica severa (hepatitis fulminante), insuficiencia hep\u00e1tica aguda o cirrosis hep\u00e1tica descompensada que no responde a los tratamientos farmacol\u00f3gicos (Quelantes y Zinc) (9,10).<\/p>\n

Tratamiento Alternativo<\/strong>: En ciertos casos (especialmente cuando hay altas cargas de cobre y hay anemias hemol\u00edticas o insuficiencias renales asociadas a EW fulminante), se puede realizar plasmaf\u00e9resis o hemofiltraci\u00f3n, lo cual va a disminuir considerablemente la carga de cobre en el torrente sangu\u00edneo (10).<\/p>\n

Pron\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

Antes de los avances en terapias m\u00e9dicas la EW cursaba con un desenlace fatal. Actualmente se pueden obtener pron\u00f3sticos excelentes, con reducci\u00f3n de la mortalidad y necesidad de trasplante, asociado al diagn\u00f3stico temprano con expectativa y calidad de vida similar a la poblaci\u00f3n general, aquellos con EW hep\u00e1tica el tratamiento puede estabilizar e incluso generar una regresi\u00f3n de la fibrosis con el tiempo. Por otra parte el pron\u00f3stico en trasplante hep\u00e1tico en falla aguda o cr\u00f3nica sin respuesta a terapia m\u00e9dica es bueno (1,11).<\/p>\n

El factor fundamental en el pron\u00f3stico es el cumplimientoy monitoreo del tratamiento el cual debe de ser de por vida, se han reportado decesos en pacientes que se encontraban previamente controlados con la medicaci\u00f3n que cursaron con incumplimietno del mismo (1,12).<\/p>\n

El empeoramiento parad\u00f3jico neurol\u00f3gico temprano despu\u00e9s de iniciado el tratamiento, es un evento adverso que afecta el pron\u00f3stico. Esto se observ\u00f3 en el 50% de los pacientes tratados con D-penicilamina por lo que no debe ser utilizado en paciente neurol\u00f3gicos. En la actualidad se informa un deterioro neurol\u00f3gico para todo tipo de terapias en EW (aproximadamente el 10%), ocasionado por un mecanismo a\u00fan no claro, se cree que puede ser explicado por la r\u00e1pida movilizaci\u00f3n de Cu en los tejidos ocasionando toxicidad y estr\u00e9s oxidativo (12).<\/p>\n

Seguimiento:<\/strong><\/p>\n

En pacientes con EW sometidos a terapia farmacol\u00f3gica, se debe monitorizar la respuesta, adherencia y efectos adversos al tratamiento al menos dos veces al a\u00f1o para determinar la efectividad, y la mejora cl\u00ednica y bioqu\u00edmica (excreci\u00f3n urinaria de cobre y niveles de cobre no unidos a ceruloplasmina), sin embargo se considera una vigilancia m\u00e1s estricta en aquellos pacientes sintom\u00e1ticos o seg\u00fan el grado de enfermedad este puede ser semanalmente, bimensual hasta lograr metas en dosis y estabilidad del paciente en cuanto a la sintomatolog\u00eda (4,10).<\/p>\n

En cada consulta de seguimiento es importante valorar hemograma completo, plaquetas, perfil hep\u00e1tico (transaminasas, fosfatasa alcalina), Cobre y ceruloplasmina s\u00e9rica, Cobre y Zinc en orina en 24 horas y uruan\u00e1lisis (prevenir nefritis o proteinuria) para aquellos con tratamiento activo con D-penicilamina y trientine. En casos de enfermedad hep\u00e1tica avanzada alb\u00famina s\u00e9rica e INR; considerando las variantes en los valores de estos pacientes (4).<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Wilson se caracteriza por la acumulaci\u00f3n de cobre en el organismo por una falla en el metabolismo\u00a0 por mutaciones del gen ATP7B\u00a0 del cromosoma 13, principalmente en cerebro e h\u00edgado (1).\u00a0 Es una enfermedad en el cual los s\u00edntomas pueden estar enmascarados, desde trastornos psiqui\u00e1tricos, hep\u00e1ticos, neurol\u00f3gicos, entre otros, por lo que es de suma importancia una valoraci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva y apoyarse de laboratorios (5, 6), para lograr un diagn\u00f3stico temprano y acertivo, as\u00ed como realizar un screening familiar por tratarse de una enfermedad cong\u00e9nita transmitida de forma autos\u00f3mica recesiva (9).<\/p>\n

El manejo de esta enfermedad incluye cambios en la alimentaci\u00f3n , as\u00ed como tratamiento farmacol\u00f3gico en fases iniciales, el cual es de por vida y se debe de dar seguimiento, asegurando la adecuada adherencia al tratamiento, y en caso de falla al tratamiento donde hay da\u00f1o hep\u00e1tico avanzado, cirrosis hep\u00e1tica descompensada, insuficiencia hep\u00e1tica aguda, se debe de pensar en trasplante hep\u00e1tico (7,8).<\/p>\n

El pron\u00f3stico de los pacientes con EW son excelentes, gracias a los avances en terapias m\u00e9dicas asociado a un diagn\u00f3stico temprano y adecuada adherencia al tratamiento (1).<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Mulligan C, Bronstein JM. Wilson Disease: An Overview and Approach to Management. Vol. 38, Neurologic Clinics. W.B. Saunders; 2020. p. 417\u201332.<\/li>\n
  2. Jim\u00e9nez G, Cambronero V, Morales C, Mora A, Guzm\u00e1n C, Jim\u00e9nez-Rivera C. Enfermedad de Wilson: experiencia pedi\u00e1trica en Costa Rica. Gastroenterol Hepatol. 2009;32(4):274\u20138.<\/li>\n
  3. Mesa Latorre JM, Garc\u00eda D\u00edaz JD, Corps Fern\u00e1ndez D, Valbuena Parra AR. Trastornos del metabolismo del hierro y del cobre. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson. Med [Internet]. 2016;12(19):1094\u2013106. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.med.2016.09.027<\/li>\n
  4. Schilsky ML. Wilson Disease: Diagnosis, Treatment, and Follow-up. Clin Liver Dis [Internet]. 2017;21(4):755\u201367. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.cld.2017.06.011<\/li>\n
  5. Schosinsky K, Vargas M, Esquivel AL, Grant S, Artavia Al, Chavarr\u00eda M. Hallazgos de laboratorio en 61 casos de Enfermedad de Wilson en Costa Rica Laboratory findings in 61 cases of Wilson\u2019s Disease in Costa Rica. Rev Cost Cienc M\u00e9d. 1989;10(3):11\u201321.<\/li>\n
  6. Cz\u0142onkowska A, Litwin T, Dusek P, Ferenci P, Lutsenko S, Medici V, et al. Wilson disease. Nat Rev Dis Prim. 2018;4(1):1\u201320.<\/li>\n
  7. Guerra Montero L, Ortega \u00c1lvarez F, Sumire Umeres J, Cok Garc\u00eda J. Enfermedad de Wilson: forma hep\u00e1tica. Rev gastroenterol Per\u00fa [Internet]. 2015;35(4):361\u20135. Available from: http:\/\/www.scielo.org.pe\/pdf\/rgp\/v35n4\/a12v35n4.pdf<\/li>\n
  8. Espin\u00f3s C, Ferenci P. Are the new genetic tools for diagnosis of Wilson disease helpful in clinical practice? JHEP Reports [Internet]. 2020;2(4):100114. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jhepr.2020.100114<\/li>\n
  9. Hedera P. Update on the clinical management of Wilson\u2019s disease. Appl Clin Genet. 2017;10:9\u201319.<\/li>\n
  10. Liu J, Luan J, Zhou X, Cui Y, Han J. Epidemiology, diagnosis, and treatment of Wilson\u2019s disease. Intractable Rare Dis Res. 2017;6(4):249\u201355.<\/li>\n
  11. Ala A. Wilson\u2019s disease. Med (United Kingdom) [Internet]. 2015;43(11):661\u20133. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.mpmed.2015.08.011<\/li>\n
  12. Dusek P, Litwin T, Czlonkowska A. Wilson disease and other neurodegenerations with metal accumulations. Neurol Clin [Internet]. 2015;33(1):175\u2013204. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ncl.2014.09.006<\/li>\n<\/ol>\n

    Anexos:<\/strong><\/p>\n

    ANEXO 1<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Tabla 1. Sistema de puntuaci\u00f3n de Leipzig para EW.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    S\u00edntomas y Signos<\/strong><\/td>\nOtras pruebas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Anillo de Kayser- Fleischer<\/strong><\/p>\n

    Presente: 2pts<\/p>\n

    Ausente:\u00a0 0pts<\/td>\n

    		Cobre Intrahep\u00e1tico:<\/strong><\/p>\n

    >250\u00b5g\/g peso seco: 2pts<\/p>\n

    50-250\u00b5g\/g peso seco: 1pt<\/p>\n

    Normal (<50\u00b5g\/g peso seco): – 1pt<\/p>\n

    Orce\u00edna +: 1pt<\/td>\n<\/tr>\n

    S\u00edntomas Neurol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

    Leves: 1pt<\/p>\n

    Ausentes: 0pts<\/td>\n

    		Cobre Urinario:<\/strong><\/p>\n

    < 100 \u00b5g\/24h : 0pts<\/p>\n

    100-200 \u00b5g\/24h : 1pt<\/p>\n

    > 200 \u00b5g\/24h : 2pts<\/p>\n

    > 1000 \u00b5g\/24h post : 2pts<\/p>\n

    D-penicilamina<\/td>\n<\/tr>\n

    Ceruloplasmina S\u00e9rica:<\/strong><\/p>\n

    Normal >20mg\/dL: 0pts<\/p>\n

    10-20mg\/dL: 1pt<\/p>\n

    <10mg\/dL: 2pts<\/td>\n

    		An\u00e1lisis Gen\u00e9tico:<\/strong><\/p>\n

    Mutaci\u00f3n de 2 alelos: 4pts<\/p>\n

    Mutaci\u00f3n 1 alelo: 1 pt<\/p>\n

    Ninguna mutaci\u00f3n: 0pts<\/td>\n<\/tr>\n

    Anemia Hemol\u00edtica Coombs <\/strong>Negativa:<\/p>\n

    Presente: 1pt<\/p>\n

    Ausente:\u00a0 0pts<\/td>\n

    		Valoraci\u00f3n Puntaje total:<\/strong><\/p>\n

    4\u2267\u00a0 : Diagn\u00f3stico EW<\/p>\n

    3: Diagn\u00f3stico posible (Necesita m\u00e1s pruebas)<\/p>\n

    2\u2264: Diagn\u00f3stico muy improbable<\/td>\n<\/tr>\n

    Adaptado de: Guerra Montero, L., Ortega \u00c1lvarez, F., Sumire Umeres, J., & Cok Garc\u00eda, J. (2015). Enfermedad de Wilson: forma hep\u00e1tica. Revista de Gastroenterolog\u00eda del Per\u00fa<\/em>, 35<\/em>(4), 361-365.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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