{"id":57017,"date":"2020-08-05T10:42:22","date_gmt":"2020-08-05T08:42:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57017"},"modified":"2020-08-06T09:49:32","modified_gmt":"2020-08-06T07:49:32","slug":"a-proposito-de-un-caso-bacteriemia-zero-prevencion-de-la-bacteriemia-relacionada-con-cateteres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-bacteriemia-zero-prevencion-de-la-bacteriemia-relacionada-con-cateteres\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: \u201cbacteriemia zero\u201d, prevenci\u00f3n de la bacteriemia relacionada con cat\u00e9teres"},"content":{"rendered":"

A prop\u00f3sito de un caso: \u201cbacteriemia zero\u201d, prevenci\u00f3n de la bacteriemia relacionada con cat\u00e9teres<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Myriam Cerd\u00e1n Escobar<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 794<\/p>\n

About a case: \u201cbacteriemia zero\u201d, prevention of bacteriemia related to catheters<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 794<\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n

Myriam Cerd\u00e1n Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Neus Mart\u00edn Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jos\u00e9 Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Macarena Jim\u00e9nez Mart\u00edn. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Yolanda Manero Ans\u00f3n. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Juan Le\u00f3n Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN <\/u><\/strong><\/p>\n

En Espa\u00f1a durante los \u00faltimos diez a\u00f1os la instauraci\u00f3n del proyecto Bacteriemia Zero ha determinado la estandarizaci\u00f3n de las medidas de prevenci\u00f3n de la bacteriemia relacionada con el cat\u00e9ter durante el proceso de inserci\u00f3n y su posterior manejo en las Unidades de Cuidados Intensivos. La implantaci\u00f3n de seis medidas fundamentales (higiene de manos antes del procedimiento, uso de medidas de barrera m\u00e1ximas, desinfecci\u00f3n de la piel con clorhexidina, evitar accesos femorales, retirar los cat\u00e9teres venosos centrales innecesarios y manejo higi\u00e9nico de los cat\u00e9teres) ha permitido que se pueda concluir en este caso cl\u00ednico que \u00e9stas fueron efectivas para prevenir la infecci\u00f3n nosocomial derivada de nuestra actividad asistencial.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n

Bacteriemia, cat\u00e9ter venoso central, unidad de cuidados intensivos.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

In Spain, during the last ten years, the establishment of the Zero Bacteriemia project has determined the standardization of the measures for the prevention of catheter-related bacteriemia during the insertion process and its subsequent management in the Intensive Care Units. The implementation of six fundamental measures (hand higiene before the procedure, use of maximum barrier measures, desinfection of the skin with chlorhexidine, avoiding femoral Access, removing unnecessary central venous catheters and hygienic management of catheters) have allowed to conclude in this clinical case that they were effective in preventing nosocomial infection derived from our healthcare activity.<\/p>\n

KEYWORDS<\/u><\/strong><\/p>\n

Bacteriemia, central venous catheter, intensive care unit.<\/p>\n

OBJETIVO<\/u><\/strong><\/p>\n

Disminuir la incidencia de bacteriemia relacionada con los cat\u00e9teres canalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos basando los cuidados de enfermer\u00eda en el proyecto nacional Bacteriemia Zero.<\/p>\n

OBJECTIVE<\/u><\/strong><\/p>\n

Reduce the incidence of bacteriemia related to channeled catheters in Intensive Care Units, basing nursing care on the national Bacteriemia Zero project.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

En Espa\u00f1a durante los \u00faltimos diez a\u00f1os la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboraci\u00f3n con la\u00a0OMS, ha puesto en marcha un proyecto para la prevenci\u00f3n de las infecciones relacionadas con los cat\u00e9teres centrales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) llamado Bacteriemia Zero1<\/sup> que consiste en una estrategia multifactorial basada en la exitosa experiencia llevada a cabo por el\u00a0Dr. Peter Pronovost\u00a0de la Universidad Johns Hopkins de Michigan. Nuestro pa\u00eds ha sido el primero en sumarse a esta iniciativa e instaurar a nivel nacional una cultura de seguridad en las UCI aplicando las pr\u00e1cticas de efectividad demostrada, sirviendo los resultados del ENVIN-UCI (Encuesta Nacional de Vigilancia de la Infecci\u00f3n Nosocomial en las UCI) como demostraci\u00f3n internacional para la OMS y posiblemente con posibilidad de extensi\u00f3n a otros pa\u00edses europeos.<\/p>\n

Las infecciones asociadas con cat\u00e9teres vasculares incrementan la mortalidad, las complicaciones, la estancia en el hospital y los costes y se consideran \u201cerrores\u201d habituales derivados de la asistencia sanitaria al paciente cr\u00edtico. En UCI la Bacteriemia relacionada con el cat\u00e9ter (BRC) es una de las infecciones asociadas a dispositivos m\u00e1s frecuente, ya que los cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) son utilizados durante y hasta un 80% de los d\u00edas de estancia en UCI, por lo que las medidas de prevenci\u00f3n tienen un gran impacto. Las estrategias educacionales centradas en problemas espec\u00edficos detectados tras la observaci\u00f3n de las pr\u00e1cticas empleadas en la inserci\u00f3n, manejo y cuidados de los CVC han demostrado ser efectivas en la reducci\u00f3n de las tasas de BRC. De este modo, se han estandarizado las medidas de prevenci\u00f3n de la BRC durante el proceso de inserci\u00f3n y manejo de los CVC, lo que ha supuesto la implantaci\u00f3n de seis medidas fundamentales: higiene de manos antes del procedimiento, uso de medidas de barrera m\u00e1ximas, desinfecci\u00f3n de la piel con clorhexidina, evitar accesos femorales, retirar los CVC innecesarios y manejo higi\u00e9nico de los cat\u00e9teres.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

A.P.M., paciente de 17 a\u00f1os que llega a la UCI de traumatolog\u00eda tras sufrir una precipitaci\u00f3n desde 8 metros de altura. Presenta fractura cerrada de f\u00e9mur as\u00ed como de varias ap\u00f3fisis transversas lumbares. En el momento de su ingreso, tras su monitorizaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n, precisa la canalizaci\u00f3n de un CVC de acceso perif\u00e9rico.<\/p>\n

Enfermer\u00eda para realizar esta intervenci\u00f3n aplic\u00f3 el protocolo incluido en el proyecto Bacteriemia Zero1<\/sup>, lo que supuso llevar a cabo medidas relacionadas con la inserci\u00f3n y el mantenimiento del CVC basadas en el mejor conocimiento cient\u00edfico para evitar la BRC.<\/p>\n

    \n
  1. Higiene de manos<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    En primer lugar, la enfermera encargada de canalizar el cat\u00e9ter se hizo un lavado de manos con agua y jab\u00f3n antis\u00e9ptico (clorhexidina) durante un m\u00ednimo de 15 segundos antes y despu\u00e9s de palpar los lugares de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter, as\u00ed como cada vez que fue preciso movilizar, manipular y\/o cambiar los ap\u00f3sitos del mismo.<\/p>\n

    Hay que tener siempre en cuenta que el uso de guantes est\u00e9riles no exime de la higiene de manos.<\/p>\n

      \n
    1. Uso de Clorhexidina en la preparaci\u00f3n de la piel antes de la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter y durante los cambios de ap\u00f3sito.<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Antes de la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter se limpi\u00f3 la zona de punci\u00f3n con agua y jab\u00f3n de clorhexidina, se aclar\u00f3 y se sec\u00f3 completamente. Tras la limpieza se realiz\u00f3 la desinfecci\u00f3n cut\u00e1nea con soluci\u00f3n de clorhexidina acuosa al 2% o alcoh\u00f3lica al 5%. Si el paciente hubiera tenido hipersensibilidad a alguno de estos compuestos, podr\u00eda haberse utilizado alcohol o povidona yodada. Se dej\u00f3 secar totalmente el antis\u00e9ptico antes de proceder a la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter, teniendo la precauci\u00f3n de no palpar el punto de punci\u00f3n despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n de antis\u00e9ptico, a no ser que sea una vez colocadas las medidas barrera.<\/p>\n

        \n
      1. Uso de medidas de barrera total durante la inserci\u00f3n de los cat\u00e9teres vasculares <\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Es muy importante utilizar una t\u00e9cnica as\u00e9ptica junto con la adopci\u00f3n de barreras de m\u00e1xima esterilidad (lavado quir\u00fargico de manos, colocaci\u00f3n de gorro, mascarilla, gafas protectoras, bata y guantes est\u00e9riles y cubrir al paciente con pa\u00f1os y\/o s\u00e1banas est\u00e9riles), ya que reduce sustancialmente la incidencia de BRC. Las personas ayudantes tambi\u00e9n deben de cumplir las mismas medidas barrera y quien colabore en el procedimiento como m\u00ednimo debe llevar puesto gorro, mascarilla y guantes limpios.<\/p>\n

        La profilaxis con antibi\u00f3ticos no reduce las BRC, de forma que si al canalizar un cat\u00e9ter de forma urgente no respetamos estas medidas barrera se incrementa notablemente el riesgo de infecci\u00f3n.<\/p>\n

        Con la utilizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica as\u00e9ptica se intent\u00f3 eliminar los microorganismos pat\u00f3genos que colonizan la piel e inhibir su crecimiento y crear una superficie de trabajo est\u00e9ril que act\u00fae como una barrera entre el lugar de la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter y los posibles focos de contaminaci\u00f3n.<\/p>\n

          \n
        1. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserci\u00f3n del CVC<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          En el caso de los CVC de acceso perif\u00e9rico es de elecci\u00f3n la vena bas\u00edlica, tal como se canaliz\u00f3 en este caso. Si en \u00e9sta no es posible, el facultativo deber\u00e1 canalizar un CVC de acceso central y usar preferentemente la vena subclavia antes que la vena yugular, la femoral o la axilar. Se debe elegir asimismo un CVC con el menor n\u00famero de luces necesarias para el tratamiento.<\/p>\n

          En el caso de los cat\u00e9teres arteriales (CA) es de elecci\u00f3n la arteria radial. La arteria pedia dorsal se usa como alternativa, ya que la punci\u00f3n de la arteria femoral est\u00e1 asociada a un alto riesgo de infecci\u00f3n y trombosis y se suele evitar. Las arterias braquial y humeral se consideran el \u00faltimo recurso por la falta de circulaci\u00f3n colateral.<\/p>\n

            \n
          1. Retirada de CVC innecesarios <\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            La retirada de los CVC debe ser lo m\u00e1s precoz posible si el estado del paciente lo permite, incluso se considera la posibilidad de cambiar el CVC por uno de menos luces conforme las necesidades van disminuyendo.<\/p>\n

            En este paciente se retir\u00f3 el CVC en el servicio de hospitalizaci\u00f3n el d\u00eda siguiente de su alta de la UCI, pasando a administrarse la medicaci\u00f3n intravenosa por v\u00eda perif\u00e9rica.<\/p>\n

              \n
            1. Manejo higi\u00e9nico de los cat\u00e9teres<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Tras la canalizaci\u00f3n del CVC y antes de conectar cualquier elemento (equipo de infusi\u00f3n, v\u00e1lvula antireflujo, llave de tres v\u00edas o tap\u00f3n) en alguna de las luces del cat\u00e9ter, se aspir\u00f3 sangre del paciente por cada una de ellas para evitar la entrada de aire en el torrente sangu\u00edneo. Tambi\u00e9n se coloc\u00f3 un ap\u00f3sito est\u00e9ril con clorhexidina cubriendo el lugar de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter previamente a la retirada de las medidas barrera. Hay que cumplir la premisa de que cada vez que sea necesario cambiar un ap\u00f3sito sea efectuando un lavado de manos previo y con la colocaci\u00f3n de guantes est\u00e9riles.<\/p>\n

              A la hora de manipular los equipos de infusi\u00f3n, las conexiones y las v\u00e1lvulas hay que efectuar un lavado higi\u00e9nico de manos y utilizar guantes limpios. Se colocaron v\u00e1lvulas de inyecci\u00f3n sin aguja solo por un punto por donde se administraban los bolus, ya que pueden suponer un riesgo de infecci\u00f3n; por ello se debe reducir al m\u00ednimo su manipulaci\u00f3n y limpiarlas con alcohol isoprop\u00edlico de 70\u00ba antes de acceder al sistema vascular a trav\u00e9s de ellas.<\/p>\n

              La vigilancia de los cat\u00e9teres vasculares se realiz\u00f3 diariamente, controlando el punto de punci\u00f3n e inserci\u00f3n y registrando en el sistema de registro utilizado en UCI (en nuestro caso, el programa inform\u00e1tico Remote Care Station) su aspecto, la fecha de la \u00faltima cura y colocaci\u00f3n del ap\u00f3sito, sus reemplazos y cada manipulaci\u00f3n ejercida sobre el cat\u00e9ter.<\/p>\n

              La sustituci\u00f3n de las v\u00e1lvulas de inyecci\u00f3n se realiz\u00f3 junto con el cambio de equipos y de llaves de tres v\u00edas (cada 72 horas si no se observa suciedad, si no se han producido desconexiones accidentales y\/o si no se sospecha bacteriemia). Tambi\u00e9n se utilizaron el m\u00ednimo n\u00famero de llaves de tres v\u00edas y se fueron retirando conforme dejaban de ser imprescindibles seg\u00fan el tratamiento que precisaba el paciente en cada momento.<\/p>\n

              En el caso de que el paciente hubiera precisado perfusi\u00f3n de emulsiones lip\u00eddicas (nutrici\u00f3n parenteral, propofol, etc.) se hubiera intentado destinar una luz exclusiva del cat\u00e9ter y los equipos de infusi\u00f3n se habr\u00edan cambiado m\u00ednimo cada 24 horas, suprimiendo en cuanto hubiera sido posible este tipo de tratamientos.<\/p>\n

              Conclusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

              Nuestro paciente permaneci\u00f3 en UCI diez d\u00edas durante los cuales en todo momento se respetaron y aplicaron esta serie de medidas para evitar la BRC.<\/p>\n

              A los 5 d\u00edas de estar ingresado present\u00f3 un pico febril en el que se le realizaron cultivos (dos hemocultivos, uno de punci\u00f3n de vena perif\u00e9rica y otro de extracci\u00f3n venosa a trav\u00e9s del CVC, y un urocultivo), dando como resultado una infecci\u00f3n de orina que se trat\u00f3 con antibioterapia emp\u00edrica y notable mejor\u00eda, de forma que qued\u00f3 descartada la sospecha de posible BRC y la necesidad de sustituir el CVC por otro y cultivar su punta para confirmarlo. Tambi\u00e9n dieron negativo los cultivos rutinarios de control epidemiol\u00f3gico-nosocomial (triple frotis) que se realizan protocolariamente en el momento del ingreso y a partir de entonces cada semana.<\/p>\n

              El d\u00eda que se le dio el alta al servicio de hospitalizaci\u00f3n de traumatolog\u00eda, ni durante las 48 horas posteriores, A.P.M. no present\u00f3 signos ni s\u00edntomas de infecci\u00f3n nosocomial, por lo que podemos concluir que la adopci\u00f3n de las medidas protocolizadas en el proyecto Bacteriemia Zero fueron efectivas para prevenir la infecci\u00f3n relacionada con los cat\u00e9teres vasculares, contribuyendo a reducir la tasa de BRC en el servicio y no siendo preciso incluir los datos de este paciente en el ENVIN-UCI (Encuesta Nacional de Vigilancia de la Infecci\u00f3n Nosocomial en las UCI).<\/p>\n

              BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

              1<\/sup>Palomar Mart\u00ednez, M. \u00c1lvarez Lerma F. Riera Bad\u00eda M.A. Le\u00f3n Gil C. Bacteriemia Zero. Protocolo de prevenci\u00f3n de las bacteriemias relacionadas con cat\u00e9teres venosos centrales (BRC) en las UCI espa\u00f1olas. 1\u00aa edici\u00f3n. Ministerio de Sanidad y Consumo de Espa\u00f1a. 2009.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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