{"id":57041,"date":"2020-08-06T10:56:09","date_gmt":"2020-08-06T08:56:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57041"},"modified":"2020-08-06T10:57:49","modified_gmt":"2020-08-06T08:57:49","slug":"apendicitis-durante-el-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendicitis-durante-el-embarazo\/","title":{"rendered":"Apendicitis durante el embarazo"},"content":{"rendered":"

Apendicitis durante el embarazo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Dallana Fern\u00e1ndez Paniagua<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 786<\/p>\n

Appendicitis in pregnancy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 786<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Dra. Dallana Fern\u00e1ndez Paniagua<\/p>\n

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

2<\/sup>Dra. Joselyn Vald\u00e9s Esquivel<\/p>\n

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

3<\/sup>Dra. Pamela Valverde Madriz<\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

4<\/sup>Dra. Melany V\u00e1squez Sol\u00eds<\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

5<\/sup>Dr. Marco Carballo Badilla<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico general, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Alajuela, Costa Rica, m\u00e9dico investigadora independiente.<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico general, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), San Jos\u00e9, Costa Rica, m\u00e9dico investigadora independiente.<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico general, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), San Jos\u00e9, Costa Rica, m\u00e9dico investigadora independiente.<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dico general, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Heredia, Costa Rica, m\u00e9dico investigadora independiente.<\/p>\n

5<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de Universidad de Costa Rica (UCR), San Jos\u00e9, Costa Rica, m\u00e9dico investigador independiente.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La apendicitis es una emergencia quir\u00fargica, de la cual las pacientes embarazadas no est\u00e1n exentas, debido a los diferentes cambios que suceden durante la gestaci\u00f3n, el diagn\u00f3stico es todo un reto para los m\u00e9dicos. En la mayor\u00eda de las pacientes la presentaci\u00f3n de los s\u00edntomas es at\u00edpica, pero el dolor abdominal en fosa iliaca derecha sigue siendo el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente. Puede ser necesaria la utilizaci\u00f3n de im\u00e1genes m\u00e9dicas para un diagn\u00f3stico oportuno. El ultrasonido es la primera opci\u00f3n, pero en la mayor\u00eda de los casos no se logra la visualizaci\u00f3n del ap\u00e9ndice, por lo que la resonancia magn\u00e9tica se ha convertido en el est\u00e1ndar de oro cuando el ultrasonido es inconcluso para el diagn\u00f3stico de apendicitis. El tratamiento definitivo es la apendicetom\u00eda, la cual puede ser realizada por medio de laparoscop\u00eda y laparotom\u00eda. Es importante realizar un diagn\u00f3stico temprano para evitar las complicaciones.<\/p>\n

Palabras clave: apendicitis, embarazo, resonancia magn\u00e9tica, laparoscop\u00eda.<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

The appendicitis is a surgical emergency, of which pregnant patients are no exempt, due to different changes that happen during pregnancy, the diagnosis is a challenge for the physician. In most of the patients the presentation of symptoms is atypical, but the abdominal pain in right iliac fossa is still the more common symptom. It can be useful the utilization of medical images for appropriate diagnosis. The ultrasound is the first option, but in most cases, you cannot get a visualization of the appendix, so the magnetic resonance has become in the gold standard when the ultrasound is inconclusive for the diagnosis of appendicitis. The definitive treatment is the appendicectomy, which can be done through laparoscopy or laparotomy. Is important make an early diagnosis to avoid the complications.<\/p>\n

Keywords: appendicitis, pregnant, magnetic resonance, laparoscopy<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La apendicitis aguda es la emergencia quir\u00fargica m\u00e1s com\u00fan no obst\u00e9trica durante el embarazo (1). El diagn\u00f3stico se basa en el examen f\u00edsico e historia cl\u00ednica, pero es todo un desaf\u00edo para los m\u00e9dicos tratantes (1). Los s\u00edntomas comunes de apendicitis pueden no estar presentes en las embarazadas o ser menos confiables (2), a causa de los cambios normales fisiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos que ocurren en dichas pacientes, como agrandamiento del \u00fatero, desplazamiento del ap\u00e9ndice o la leucocitosis fisiol\u00f3gica (3). Las pruebas complementarias para el diagn\u00f3stico incluyen laboratorios e im\u00e1genes m\u00e9dicas, como ultrasonido, tomograf\u00eda computarizada (TC) y resonancia magn\u00e9tica (RM). El ultrasonido es poco preciso para establecer el diagn\u00f3stico debido al aire presente en el intestino (2), la TC suele estar contraindicada, sobre todo en el periodo de organog\u00e9nesis, por la radiaci\u00f3n ionizante (4), y el uso de la RM da resultados m\u00e1s exactos (2). Un diagn\u00f3stico certero es importante para evitar resultados obst\u00e9tricos desfavorables y complicaciones materno fetales (3). El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica consiste en evaluar la cl\u00ednica que se presenta durante la apendicitis aguda, y la orientaci\u00f3n sobre el adecuado uso de las im\u00e1genes m\u00e9dicas para realizar un diagn\u00f3stico oportuno de la apendicitis y as\u00ed evitar las complicaciones por el retraso en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de art\u00edculos con los t\u00e9rminos \u201capendicitis en el embarazo\u201d, \u201capendicitis\u201d, \u201cabdomen agudo en embarazo\u201d. Tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, se utiliz\u00f3 bases de datos tales como MedLine, PubMed, Ebsco; y buscadores en l\u00ednea como Google Acad\u00e9mico, adem\u00e1s de la b\u00fasqueda en libros acad\u00e9micos de cirug\u00eda y obstetricia.<\/p>\n

Posteriormente se seleccionaron art\u00edculos con contenido general sobre la patolog\u00eda, y se excluyeron los de contenido con patolog\u00eda infantil, ya que la intenci\u00f3n de la revisi\u00f3n es indagar en conceptos b\u00e1sicos en pacientes embarazadas. Adem\u00e1s, se filtr\u00f3 la b\u00fasqueda con el fin de obtener art\u00edculos menores a cinco a\u00f1os de antig\u00fcedad. No se realizaron restricciones respecto al tipo de estudios.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

El ap\u00e9ndice tiene un peque\u00f1o di\u00e1metro luminal, la secreci\u00f3n de moco hacia el lumen provoca aumento de la presi\u00f3n en el asa cerrada. La distensi\u00f3n del ap\u00e9ndice estimula las fibras viscerales aferentes del dolor, produciendo un dolor vago y difuso periumbilical, adem\u00e1s a menudo causa n\u00e1useas o v\u00f3mitos con un aumento progresivo en la severidad del dolor visceral. Mientras la presi\u00f3n luminal aumenta, la presi\u00f3n venosa excede y la isquemia de la mucosa se desarrolla. Hay congesti\u00f3n vascular, la mucosa del ap\u00e9ndice se vuelve hipoxemica y comienza a ulcerarse, resultando el compromiso de la barrera de la mucosa, y conduciendo a la invasi\u00f3n de las paredes por las bacterias intraluminales. El aumento en la presi\u00f3n luminal conduce a infarto venoso, necrosis del espesor de la pared y perforaci\u00f3n (5).<\/p>\n

El crecimiento del \u00fatero causa la migraci\u00f3n cef\u00e1lica del ap\u00e9ndice (6), lo cual causa que el dolor en las pacientes embarazadas no se encuentre siempre en la fosa iliaca derecha sino, en porciones m\u00e1s superiores del abdomen, incluso en el cuadrante superior derecho en etapas m\u00e1s avanzadas del embarazo. Lo anterior puede provocar un retraso en el diagn\u00f3stico. A pesar de los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos que ocurren, el embarazo per se no est\u00e1 asociado con el aumento en el riesgo de apendicitis complicada, es decir, las complicaciones se deben a la enfermedad y el embarazo no contribuye en el desarrollo de los resultados adversos (1).<\/p>\n

La leucocitosis fisiol\u00f3gica del embarazo inicia durante el primer trimestre, el recuento medio de leucocitos es de 8.000\/mm3<\/sup>, con un rango normal de 5.110-9.900\/mm3<\/sup>. Durante el segundo y el tercer trimestre, la media es de 8.500\/mm3<\/sup>, con un rango de 5.600-12.200\/mm3<\/sup><\/p>\n

La leucocitosis se debe principalmente al aumento de neutr\u00f3filos segmentados y granulocitos circulantes, cuyo n\u00famero absoluto est\u00e1 casi duplicado al final del embarazo. La raz\u00f3n del aumento de la leucocitosis no est\u00e1 clara, pero puede deberse a las elevadas concentraciones de estr\u00f3geno y cortisol (7).<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Las causas m\u00e1s comunes de obstrucci\u00f3n del ap\u00e9ndice son estasis fecal y fecalitos, seguido de hiperplasia linfoide, materia vegetal y semillas de frutas, el uso de bario, par\u00e1sitos intestinales y tumores (5).<\/p>\n

CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

La incidencia de la apendicitis durante el embarazo varia 1,8-40 casos por cada 10 000 embarazos (8). La mayor\u00eda de los casos ocurren durante el segundo trimestre del embarazo. Es inusual en etapas m\u00e1s avanzadas de la gestaci\u00f3n (4), y suele asociarse a mayores tasas de complicaciones (8). Los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de apendicitis incluyen dolor periumbilical que migra a fosa iliaca derecha (FID), seguido anorexia, nauseas y v\u00f3mitos, la fiebre puede estar presente en varias ocasiones (6), aunque su ausencia no descarta la enfermedad (3). El dolor abdominal es el principal s\u00edntoma descrito por las pacientes, que, a pesar de la migraci\u00f3n del ap\u00e9ndice, el dolor se localiza principalmente en FID (9). El \u00fatero gr\u00e1vido separa la pared abdominal del \u00e1rea apendicular inflamada, por lo cual, en la paciente embarazada hay una sensibilidad abdominal disminuida durante la exploraci\u00f3n f\u00edsica (6). Los signos cl\u00e1sicos de rebote y defensa muscular pueden no ser evidentes, pero siempre deben ser buscados (10). Los s\u00edntomas t\u00edpicos de apendicitis pueden no estar presentes en las mujeres embarazas, o ser at\u00edpicos, ya que debido a los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo pueden estar alterados, especialmente en etapas avanzadas (6).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la apendicitis en pacientes no gestantes y gestantes es cl\u00ednico. Debido a los cambios fisiol\u00f3gicos anteriormente mencionados en mujeres el embarazadas es todo un reto, por lo tanto, es necesario realizar estudios de laboratorio y de imagen. Es de suma importancia realizar un diagn\u00f3stico temprano y certero para evitar complicaciones, ya que, el retraso en el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda durante el embrazo se asocia con altas tasas morbilidad y mortalidad materno fetal especialmente si hay ruptura y apendicitis negativa (3).<\/p>\n

Im\u00e1genes m\u00e9dicas<\/strong><\/p>\n

Las im\u00e1genes se han convertido en una herramienta \u00fatil en la evaluaci\u00f3n de embarazadas con sospecha de apendicitis (3). El ultrasonido es la prueba de imagen m\u00e1s utilizada para evaluar el dolor abdominal de las gestantes (8). Es un m\u00e9todo seguro, ya que, no utiliza radiaci\u00f3n ionizante para su realizaci\u00f3n, y adem\u00e1s brinda informaci\u00f3n sobre el estado fetal (6). Sin embargo, puede haber ciertas dificultades para visualizar el ap\u00e9ndice por el gas en los intestinos y la obesidad (11).<\/p>\n

La TC es una adecuada herramienta, pero expone a la embarazada y al feto a radiaci\u00f3n, lo cual es especialmente perjudicial en el periodo de organog\u00e9nesis (4). Sin embargo, en casos con datos inconclusos puede ser tomada como una opci\u00f3n cuando la resonancia magn\u00e9tica no est\u00e1 disponible (6). El Colegio Americano de Radiolog\u00eda recomienda utilizar el ultrasonido en las mujeres embarazadas como primera l\u00ednea de estudio, pero la RM es considerado el est\u00e1ndar de oro, ya que, logra en la mayor\u00eda de los casos la visualizaci\u00f3n del ap\u00e9ndice. En la pr\u00e1ctica se debe reservar la RM para casos dudosos por ultrasonido (11,12). El uso de RM brinda resultados m\u00e1s exactos (2), sin exponer el feto a radicaci\u00f3n. Con una sensibilidad de 100 % y especificidad de 94% para el diagn\u00f3stico de apendicitis (10). La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes en combinaci\u00f3n con el examen f\u00edsico ayuda a esclarecer el diagn\u00f3stico y reducir las apendicetom\u00edas negativas (13).<\/p>\n

Laboratorios <\/strong><\/p>\n

El recuento de gl\u00f3bulos blancos es de gran utilidad en el abordaje de la apendicitis, valores mayores o iguales a 15 000 aumentan la posibilidad del diagn\u00f3stico, y valores mayores a 18000 son sugestivos de apendicitis. Otra ventaja es su utilizaci\u00f3n como pre-test, para determinar la probabilidad de apendicitis antes de realizar estudios adicionales con im\u00e1genes, (3) especialmente un aumento de m\u00e1s de 70% en el porcentaje de neutr\u00f3filos (14).<\/p>\n

La escala de Alvarado, es utilizada para predecir la probabilidad de apendicitis aguda (11), e incluye caracter\u00edsticas de la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y hallazgos de laboratorio, la cual tambi\u00e9n es \u00fatil su aplicaci\u00f3n en las mujeres embarazadas, ya que las altas puntuaciones est\u00e1n asociadas con apendicitis aguda (14).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n

Debido a la migraci\u00f3n del ap\u00e9ndice y a los cambios durante el embarazo, se deben descartar otras patolog\u00edas que cursan con dolor abdominal y sintomatolog\u00eda similar a la apendicitis.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Tabla 1. Diagn\u00f3sticos diferenciales de apendicitis<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Causas gineco-obst\u00e9tricas<\/strong><\/td>\nCausas no obst\u00e9tricas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Aborto<\/td>\nColecistitis<\/td>\n<\/tr>\n
Embarazo ect\u00f3pico<\/td>\nC\u00f3lico biliar<\/td>\n<\/tr>\n
Ruptura de \u00fatero<\/td>\nPancreatitis aguda<\/td>\n<\/tr>\n
Quiste ov\u00e1rico (torsi\u00f3n, ruptura o hemorragia)<\/td>\n\u00dalcera p\u00e9ptica<\/td>\n<\/tr>\n
Desprendimiento de placenta<\/td>\nUrolitiasis<\/td>\n<\/tr>\n
Torsi\u00f3n de trompa<\/td>\nObstrucci\u00f3n intestinal<\/td>\n<\/tr>\n
S\u00edndrome de HELLP<\/td>\nColangitis<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tabla modificada de: Koshy Zachariah S, Fenn M, Jacob K, Alias Arthungal S, Anna Zachariah S. International Journal of Women\u2019s Health Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. 2019;119\u201334. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.2147\/IJWH.S151501 y Mukherjee R, Samanta S. Surgical emergencies in pregnancy in the era of modern diagnostics and treatment. Taiwan J Obstet Gynecol [Internet]. 2019;58(2):177\u201382. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.tjog.2019.01.001<\/p>\n

COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n

Algunas complicaciones de la apendicitis tanto en embarazadas como en no embarazadas son peritonitis, abscesos peritoneales, perforaci\u00f3n, infecciones posquir\u00fargicas y aumento del riesgo de mortalidad materno fetal. El uso de antibi\u00f3ticos preoperatorios tiene como objetivo reducir el riesgo de complicaciones s\u00e9pticas posoperatorias, los cuales deben ser de amplio espectro (4) y que cubra bacterias anaerobias, gram negativos y gram positivos (6). La tasa de desenlaces perinatales adversos es relativamente baja, aunque puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y fallecimiento del reci\u00e9n nacido, estos riesgos pueden estar asociados con complicaciones relacionadas con la indicaci\u00f3n subyacente de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (7). El riesgo de p\u00e9rdida fetal en una apendicitis no complicada es de 2%, en apendicitis complicadas (peritonitis generalizada y abscesos peritoneales), aumenta a 6%, y en la presencia de perforaci\u00f3n el riesgo aumenta mucho a m\u00e1s del 36% (6).<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El abordaje r\u00e1pido es fundamental para evitar complicaciones (1), siendo la cirug\u00eda el tratamiento curativo y definitivo (6). El abordaje laparosc\u00f3pico es el menos utilizado en las embarazadas (8), debido a que los cirujanos evitan dicha t\u00e9cnica por el agrandamiento gradual del \u00fatero y la dificultad t\u00e9cnica involucrada, especialmente en el tercer trimestre (1).<\/p>\n

En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis, se concluy\u00f3 que no hay diferencia significativa entre la laparoscopia y la laparotom\u00eda con respecto al riesgo de p\u00e9rdida fetal (15), y puede ser realizada de forma segura a cualquier edad gestacional (7). Aunque la laparotom\u00eda es una adecuada opci\u00f3n, la manipulaci\u00f3n del \u00fatero aumenta el riesgo de parto prematuro durante su realizaci\u00f3n (4). La decisi\u00f3n sobre cual t\u00e9cnica utilizar debe estar basada en el estado cl\u00ednico de la paciente, edad gestacional, \u00edndice de masa corporal, antecedentes quir\u00fargicos y la experiencia del cirujano (10).<\/p>\n

La terapia antibi\u00f3tica puede ser efectiva y podr\u00eda ser usada como opci\u00f3n de primera l\u00ednea en el manejo de pacientes con apendicitis no complicada. A pesar de ser una terapia efectiva en pacientes no gestantes, no se recomienda la antibioticoterapia en embarazadas por el mayor riesgo de shock s\u00e9ptico, peritonitis y eventos tromboemb\u00f3licos comparado con la cirug\u00eda (4).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La apendicitis es la emergencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s com\u00fan en las gestantes, con una incidencia ligeramente mayor durante el segundo trimestre. La fisiopatolog\u00eda y etiolog\u00eda es la misma que en pacientes no gestantes. Los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de la apendicitis, usualmente no est\u00e1n presentes en las gestantes debido a los cambios normales fisiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos del embarazo, los s\u00edntomas pueden ser at\u00edpicos. Sin embargo, el principal s\u00edntoma es el dolor en fosa iliaca derecha, asociado a leucocitosis mayor a 15 000, con predominio de neutr\u00f3filos. El ultrasonido es la primera opci\u00f3n de im\u00e1genes medicas, pero puede no ser la mejor opci\u00f3n para visualizar el ap\u00e9ndice debido al gas en el intestino, por lo que se recomienda el uso de RM cuando el ultrasonido es inconcluso. La TC no se recomienda el efecto de la radiaci\u00f3n, sin embargo, en situaciones en donde la RM no esta disponible, es una opci\u00f3n, siempre y cuando se valore el riesgo beneficio. Es importante realizar un diagn\u00f3stico temprano y certero para evitar complicaciones asociadas con el desarrollo de la patolog\u00eda y afectaci\u00f3n del embarazo.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
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