{"id":57075,"date":"2020-08-11T10:07:30","date_gmt":"2020-08-11T08:07:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57075"},"modified":"2020-08-11T10:08:08","modified_gmt":"2020-08-11T08:08:08","slug":"proceso-de-atencion-de-enfermeria-en-paciente-con-ictus-en-uci-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-de-atencion-de-enfermeria-en-paciente-con-ictus-en-uci-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en paciente con ICTUS en UCI. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en paciente con ICTUS en UCI. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Pilar Pardos Val<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 15; 775<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nursing care process in patient with ICTUS in an ICU. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/07\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 775<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores y lugar de trabajo:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pilar Pardos Val (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Andrea Coma Marco (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Valero S\u00e1nchez (Enfermera en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sheila Lamp\u00e9rez Ib\u00e1\u00f1ez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> Se expone un plan de cuidados de enfermer\u00eda relacionado con un caso cl\u00ednico de un hombre de 41 a\u00f1os que ingresa en la unidad de cuidados intensivos del hospital por una hemorragia ventricular, previa intervenci\u00f3n de urgencia ,y tras haberle colocado dos drenajes ventriculares. Con patolog\u00edas previas de hipertensi\u00f3n y dislipemia, hemodin\u00e1micamente estable, y sin alergias medicamentosas conocidas, ingresa en la unidad bajo los efectos de la sedo-analgesia, intubado y conectado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Bien adaptado y bien perfundido. Presenta Glasgow de 9. Se realiza una valoraci\u00f3n integral seg\u00fan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados estandarizado empleando la taxonom\u00eda NANDA- NOC- NIC asegurando as\u00ed, unos cuidados integrales y de calidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> plan de cuidados estandarizados, enfermer\u00eda, nanda, nic, noc, ictus<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary:<\/strong> This is a nursing care plan related to a clinical case of a 41-year-old man who is admitted to the hospital&#8217;s intensive care unit for a ventricular hemorrhage. After an emergency operation and two ventricular drains. With previous pathologies of hypertension and dyslipemia, hemodynamically stable, and without known drug allergies, he is admitted to the unit under the effects of sedo-analgesia, intubated and connected to mechanical ventilation. Well adapted and well perfected. It presents Glasgow of 9. A comprehensive assessment is made according to Virginia Henderson&#8217;s 14 needs and a standardized care plan is developed using the NANDA- NOC- NIC taxonomy thus ensuring comprehensive and quality care.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> standardized care plan, nursing, nanda, nic, noc, ictus<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 41 a\u00f1os que acude al hospital por presentar cefalea postcoital, v\u00f3mitos y disminuci\u00f3n progresiva de consciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza TAC urgente donde se percibe dilataci\u00f3n del tercer y cuarto ventr\u00edculo por acumulo de sangrado intraventricular y de forma moderada en ventr\u00edculos laterales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se procede a intervenci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia por ICTUS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza agujero de tr\u00e9pano \u00fanico, bilateral y colocaci\u00f3n de drenaje ventricular. Dos drenajes, uno derecho y otro izquierdo, ambos tunelizados. Ingresa en UCI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico m\u00e9dico: <\/strong>Hemorragia interventricular. Drenajes ventriculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Funci\u00f3n respiratoria:<\/em> Ingresa bajo los efectos de la sedo analgesia, intubado y conectado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica por IPPV requiriendo los primeros d\u00edas concentraciones de O<sub>2<\/sub> del 50%. Bien adaptado y bien perfundido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se intenta iniciar un destete precoz. Mejorando d\u00eda tras d\u00eda se conecta a Asistencia de Soporte Ventilatorio (ASV) al 50% con soporte de 13. Se comienza a conectar tubo en T con la idea de extubar pero siendo esto no posible por ausencia de reflejo tus\u00edgeno. Al 9\u00ba d\u00eda de la Intubaci\u00f3n OroTraqueal (IOT) se realiza traqueotom\u00eda por precauci\u00f3n. Tras la traqueotom\u00eda se conecta a nariz 3L\/min, bien tolerada. Las secreciones en su mayor\u00eda de los d\u00edas suelen ser escasas, espesas y sanguinolentas en numerosas ocasiones. Con traqueotom\u00eda el paciente es capaz de toser, expulsa secreciones, aunque en ocasiones es necesaria su aspiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Hemodinamicamente: <\/em>Paciente estable sin necesidad de drogas vaso-activas (DVA), con tendencia a veces a la bradicardia y a la hipertensi\u00f3n que se intenta corregir con tratamiento oral (Amlodipino).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Cultivos:<\/em> Fiebre\/ febr\u00edcula a partir de su s\u00e9ptimo d\u00eda de ingreso. Se realizan varios hemocultivos, broncoaspirados (BAS) y urocultivos. Tambi\u00e9n se realizan cultivos del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) y de las puntas de los drenajes tanto izquierdo como derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observan varios focos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enterococo faecalis en urocultivo y en un hemocultivo.<\/li>\n<li>Sthaphilococo epidermis positivo en LCR.<\/li>\n<li>Staphilococcus aureus meticiclin sensible en BAS.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cultivos de las puntas de los drenajes salen, negativo en el izquierdo pero infectado en el derecho, por lo que se cambia el drenaje ventricular derecho. Tambi\u00e9n se cambia la Sonda Vesical. Son tratados todos ellos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al tener varios focos de aislamiento y fiebre en alguna ocasi\u00f3n, estos hemocultivos, urocultivos y cultivo de LCR, as\u00ed como el cultivo de la punta del drenaje derecho, se repiten posteriormente, siendo todos ellos finalmente negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presenta momentos de situaci\u00f3n afebril con momentos de situaci\u00f3n febril y febr\u00edcula corregidas con Nolotil y paracetamol. Se mantiene casi toda la estancia afebril.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Funci\u00f3n renal:<\/em> Aunque ingresa con poliuria, su estancia transcurre en su mayor\u00eda con diuresis buenas, amplias y abundantes sin necesidad de tratamiento. Tan solo en una ocasi\u00f3n el paciente present\u00f3 diuresis justas que se corrigieron con furosemida a la cual respondi\u00f3 bien.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Cirug\u00eda:<\/em> Con dos drenajes ventriculares (Derecho e izquierdo) que presentan a su comienzo salida de l\u00edquido hem\u00e1tico, con el tiempo se van corrigiendo y aclarando hasta su cierre. Primero se retira, por parte de neurocirug\u00eda, el cat\u00e9ter derecho y posteriormente, salida accidental del cat\u00e9ter izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Nutrici\u00f3n:<\/em> Al principio se conecta sonda naso-g\u00e1strica (SNG) en aspiraci\u00f3n por d\u00e9bito abundante de posos de caf\u00e9 sin repercusi\u00f3n en hematocrito. Al tercer d\u00eda se comienza con Nutrici\u00f3n Enteral (NE) que no tolera muy bien ya que mantiene amplios residuos por los que se a\u00f1ade nutrici\u00f3n parenteral (NPT) junto con eritromicina a dosis bajas. Se conecta en ocasiones SNG en aspiraci\u00f3n. A los 15 d\u00edas de su ingreso en UCI tolera NE a dosis plenas y se comienza con dieta oral, no es efectiva por lo que se intenta mejorar disminuyendo las dosis v\u00eda nasog\u00e1strica. Finalmente, contin\u00faa con NE completa ya que, la v\u00eda fisol\u00f3gica todav\u00eda no la soporta de manera eficiente. Glucemias se mantienen en rango. En varias ocasiones se administran enemas, aunque otros d\u00edas presenta deposiciones diarreicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Neurol\u00f3gico:<\/em> Desde el principio no realiza movimientos oculares, ni apertura ni cierre palpebral, mantiene midriasis, reflejo corneal positivo y pupilas arreactivas a la luz. Son isoc\u00f3ricas pero en numerosas ocasiones se perciben anisoc\u00f3ricas, estando la pupila izquierda m\u00e1s aumentada. En ocasiones tiene movimientos espont\u00e1neos de extremidades. Consciente y orientado, no habla, pero responde a peque\u00f1as \u00f3rdenes. Se encuentra adormilado. Se realiza RMN: peque\u00f1o neumoventr\u00edculo y edema mesencef\u00e1lico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Datos generales.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Datos biogr\u00e1ficos:<\/em> Var\u00f3n, 41 a\u00f1os, casado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Motivo de ingreso<\/em>: Neurocirug\u00eda por hemorragia intraventricular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Antecedentes personales:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>F\u00e1rmacos: Adalat oros<\/li>\n<li>Patolog\u00edas previas: HTA y dislipemia<\/li>\n<li>Intervenciones previas: Criptorquidia y rinoseptoplastia<\/li>\n<li>Alergias: Sin alergias conocidas.<\/li>\n<li>H\u00e1bitos higi\u00e9nico-diet\u00e9ticos Buen aspecto higi\u00e9nico-diet\u00e9tico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Valoraci\u00f3n f\u00edsica: Signos vitales y exploraci\u00f3n f\u00edsica actual.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Signos vitales:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tensi\u00f3n arterial: 130\/80 mmHg<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca: 75-85 pulsaciones por minuto<\/li>\n<li>Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto<\/li>\n<li>Temperatura: 37\u00baC<\/li>\n<li>Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 95-98 %<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Talla: 1,85 m<\/li>\n<li>Peso: 110 kg<\/li>\n<li>IMC: 32<\/li>\n<li>Buena higiene corporal. Higiene bucofar\u00edngea con hexetidina al 0,1%<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n cardiaca normal.<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n respiratoria normal con secreciones espesas, en ocasiones sanguinolentas.<\/li>\n<li>Reflejo tus\u00edgeno. Tos productiva en la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Abdomen blando, depresible con escaso peristaltismo.<\/li>\n<li>Nivel de conciencia: consciente y orientado.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: Reflejo corneal positivo. Reflejo foto receptor negativo. Pupilas isoc\u00f3ricas aunque en ocasiones algo m\u00e1s aumentada la izquierda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Glasgow 9: (Ojos 3, verbal 1, motor 5)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No es portador de pr\u00f3tesis dentaria.<\/li>\n<li>Escucha y responde a \u00f3rdenes, aunque muy lentamente.<\/li>\n<li>Piel y mucosas con buena coloraci\u00f3n y bien hidratadas.<\/li>\n<li>Presenta una escala de Norton valorada en 9 (estado f\u00edsico 2, estado mental 2, actividad 1, movilidad 2, incontinencia 2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">No presenta \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) aunque si tiene prevenci\u00f3n general de UPP mediante hidrataci\u00f3n, \u00e1cidos grasos hiperoxigen\u00e1dos y taloneras. Tambi\u00e9n utilizamos prevenci\u00f3n espec\u00edfica de UPP mediante acomodaci\u00f3n y subir la cama.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No presenta edemas en extremidades inferiores.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Historia de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entrevista realizada a su mujer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1n casados y tienen dos hijos. Un ni\u00f1o de 11 a\u00f1os y una ni\u00f1a de 14. Su esposa trabaja como dependienta y el paciente como camionero.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00eda del accidente sucedi\u00f3 en su casa durante la noche, y comenz\u00f3 con cefalea y disminuci\u00f3n de conciencia postcoital. Fue acompa\u00f1ado por su mujer al centro hospitalario de Urgencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le gusta ver el f\u00fatbol con sus amigos, ir de caza y jugar con sus hijos cuando tiene tiempo ya que como apunta su esposa, trabaja mucho y no son horarios regulares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hasta ahora han sido una familia con una vida normal y tranquila.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La entrevista la realizamos en el horario de visitas. Su esposa tiene mucha esperanza en que su marido salga adelante, y nos comenta que hace unos a\u00f1os, la hermana de \u00e9ste tuvo un grave accidente de coche por lo que tambi\u00e9n estuvo ingresada y de forma grave pero que tras mes y medio sali\u00f3 sin secuelas. Nos dice que fue un duro golpe para su marido pero que todo acab\u00f3 bien, por lo que ahora, la mujer cree que suceder\u00e1 lo mismo y que tan solo es una mala \u00e9poca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente, se ha pedido la baja en el trabajo para poder estar a su lado y las horas de visita las pasa cont\u00e1ndole lo que hace en el d\u00eda, ense\u00f1\u00e1ndole videos de sus hijos, escuchando m\u00fasica o ley\u00e9ndole sus libros preferidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Situaci\u00f3n actual <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente Hemodin\u00e1micamente con TAS en torno a 130\/140 mmHg. Y temperaturas con febr\u00edcula en torno a 37\u00baC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la terapia respiratoria se deshincha neumotap\u00f3n, con la finalidad de ver si puede comenzar a hablar, incluso se deja con tap\u00f3n y gafas de ox\u00edgeno a 3L\/minuto, sin muestras de decir nada, empieza con tos irritativa y secreciones sanguinolentas por lo que se vuelve a hinchar el neumotap\u00f3n y dejamos con nariz a 3L\/minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con la funci\u00f3n renal la diuresis se encuentra mantenida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gastrointestinalmente, se aumenta la NE a 60cc\/h, ya que, no come a pesar de estar con dieta oral. Las glucemias se encuentran en rango. Tiene una deposici\u00f3n abundante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Referido al tema neurol\u00f3gico, contin\u00faa con un reflejo foto receptor negativo y se mantiene el reflejo corneal positivo. Las pupilas son isoc\u00f3ricas aunque en ocasiones se percibe algo m\u00e1s aumentada la izquierda. Responde a \u00f3rdenes muy lentamente, m\u00e1s que en d\u00edas anteriores, algo que se comenta con el m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Cat\u00e9teres venosos\/arteriales:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cat\u00e9ter venoso central, cef\u00e1lica izquierda. Drum de dos luces. Permeable, colocado en UCI.<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter arterial radial derecho, estado permeable colocado en UCI.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Sondas:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sonda vesical de silicona N\u00ba16 colocada en UCI.<\/li>\n<li>Sonda NSG tipo Salem N\u00ba18 en nutrici\u00f3n enteral colocada en UCI.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>V\u00eda a\u00e9rea: <\/em>Fenestrada con bal\u00f3n N\u00ba8 permeable y neumotap\u00f3n hinchado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Medidas generales:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cambio de s\u00e1banas<\/li>\n<li>Cura quir\u00fargica<\/li>\n<li>Higiene hexetidina 0,1%<\/li>\n<li>Lavado con Suero Fisiol\u00f3gico<\/li>\n<li>Medias tromboemb\u00f3licas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento actual.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Medidas generales:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enema cada 24 horas<\/li>\n<li>BMT cada 6 horas<\/li>\n<li>Mantener cabecero de la cama a 45\u00baC<\/li>\n<li>Comprobaci\u00f3n de neumotap\u00f3n<\/li>\n<li>Medias tromboemb\u00f3licas<\/li>\n<li>Control neurol\u00f3gico horario<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n Enteral Issosource a dosis plenas. Comprobaci\u00f3n de residuo g\u00e1strico cada 6 horas.<\/li>\n<li>Dieta triturada seg\u00fan nivel de conciencia con bal\u00f3n hinchado<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Terapia respiratoria:<\/em> Nariz humificada a 3L\/minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>F\u00e1rmacos:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Amlodipino 10mg por SNG\/ 24h<\/li>\n<li>Dexametasona 2mg IV\/ 8h<\/li>\n<li>Enoxaparina 40mg SC\/24h<\/li>\n<li>Meropenem 1gr IV\/8h<\/li>\n<li>Primperan 10mg bolo IV\/8h<\/li>\n<li>Omeprazol 40mg IV\/12h<\/li>\n<li>Ampicilina 2gr IV\/6h<\/li>\n<li>Linezolid 600mg IV\/12h<\/li>\n<li>Insulina r\u00e1pida SC seg\u00fan protocolo<\/li>\n<li>Paracetamol 1gr IV si fiebre (T\u00aa&gt;37,5)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Sueroterapia:<\/em> Glucosalino 1000cc\/24h<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VALORACI\u00d3N DE ENFERMER\u00cdA SEG\u00daN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Respirar normalmente:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Constantes vitales: TA: 130\/80 mmHg. FR: 19resp.p.m. FC: 80puls.p.m. Sat.O<sub>2<\/sub>: 98%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respiraci\u00f3n eupneica y r\u00edtmica, ventilan ambos t\u00f3rax.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Soporte ventilatorio: Paciente traqueostomizado, con humificador a 3 litros por minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No fumador<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tos irritativa, no productiva, sin eliminar secreciones. Con secreciones sanguinolentas requiere aspiraci\u00f3n y cambio de nariz. No afecta a la Saturaci\u00f3n de O<sub>2<\/sub> que se mantiene entre 95\/ 98%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comienza con nariz a 3 litros\/minuto. Se deshincha neumotap\u00f3n y se deja con tap\u00f3n y gafas de ox\u00edgeno a 3 litros\/minuto durante 2 horas, comienza con tos irritativa y secreciones sanguinolentas. Se vuelve a hinchar el tap\u00f3n y se vuelve a dejar nariz a 3 litros\/ minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Staphilococcus aureus meticiclin sensible en broncoaspirado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>Constantes vitales: TA: 130\/80 mmHg. FR: 19rp.p.m. FC: 80p.p.m. Saturaci\u00f3n de O2: 98%. Respiraci\u00f3n eupneica, r\u00edtmica ventilando ambos t\u00f3rax. No fumador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Paciente traqueostomizado, con humificador a 3 litros\/minuto. Tos irritativa, secreciones sanguinolentas. Requiere aspiraci\u00f3n y cambio de nariz. Las aspiraciones no afectan demasiado a la saturaci\u00f3n de O<sub>2<\/sub> que se mantiene entre 95-98%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deshincha neumotap\u00f3n y se deja con tap\u00f3n y gafas de ox\u00edgeno a 3 litros\/minuto. Comienza tos irritativa y secreciones sanguinolentas. Se vuelve a hinchar tap\u00f3n y se deja nariz a 3 litros\/minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Staphilococcus aureus meticiclin sensible en broncoaspirado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alimentarse e hidratarse adecuadamente<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Peso: 110. Talla: 1,85. IMC: 32<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No es portador de pr\u00f3tesis dental<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Administraci\u00f3n de l\u00edquidos IV para \u00f3ptima hidrataci\u00f3n. Suero glucosalino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dieta triturada seg\u00fan nivel de conciencia. No come por lo que se aumenta a dosis plenas la nutrici\u00f3n enteral est\u00e1ndar (Issosource 60cc\/h).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portador de SNG tipo Salem N\u00ba18 de alimentaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin dieta parenteral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ingesta diaria muy peque\u00f1a. Sin apetito. Y seg\u00fan nivel de conciencia, actualmente muy adormilado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin alergias alimentarias conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>No es portador de pr\u00f3tesis dental. Sin nutrici\u00f3n parenteral ni alergias alimentarias conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Peso 110. Talla 1,85. IMC 32. Administraci\u00f3n de suero glucosalino IV para hidrataci\u00f3n. Dieta triturada seg\u00fan nivel de conciencia, ingesta diaria muy peque\u00f1a. Portador de SNG con nutrici\u00f3n enteral Issosource a dosis plenas (60cc\/h).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Sin apetito y nivel de conciencia muy adormilado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Eliminaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portador de Sonda vesical de silicona N\u00ba 16.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diuresis amplias. Pautado enema cada 24h, una deposici\u00f3n diaria abundante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin drenajes craneales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ha supurado LCR por herida del drenaje. Sutura de 5 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sudoraci\u00f3n normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Balance negativo. Tiene p\u00e9rdidas amplias<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>Diuresis amplias. Sudoraci\u00f3n normal. Buen balance general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Portador de sonda vesical de silicona N\u00ba16. Administraci\u00f3n de enema para deposici\u00f3n diaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Supura LCR por herida de drenaje. Se sutura con 5 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Actualmente sin drenajes craneales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Moverse y mantener la postura.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Activo en la vida cotidiana. No realiza ejercicio f\u00edsico habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente no puede moverse y la movilizaci\u00f3n se basa en cambios posturales en la cama tan solo para la higiene y los cambios de ropa. Tambi\u00e9n var\u00eda los grados del cabecero de la cama.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya que nuestro paciente, es un paciente neurol\u00f3gico, se debe evitar posiciones que puedan conllevar un aumento de la presi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia<\/em>: En relaci\u00f3n con la movilidad no tiene ning\u00fan grado de independencia, fuera de que es capaz de realizar movimientos lentos como mover piernas, manos y obedecer \u00f3rdenes como abrir la boca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Se mantiene en la cama y necesita ayuda para cualquier tipo de movilizaci\u00f3n. Prevenci\u00f3n de UPP en taloneras. Y cambios posturales al realizar las medidas generales de higiene como cambio de ropa. Generalmente el cabecero est\u00e1 a unos 45\u00baC y puede variar seg\u00fan las necesidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Evitar posiciones en el paciente que puedan conllevar un aumento de la presi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sue\u00f1o y descanso.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaciones de independencia: <\/em>Totalmente independiente en cuesti\u00f3n de sue\u00f1o y descanso. Sin uso de sedantes ni otros f\u00e1rmacos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Al estar afectado neurol\u00f3gicamente el paciente es incapaz de abrir los ojos ni hablar. Por tanto, aunque responde a \u00f3rdenes en ocasiones, se encuentra dormido la mayor parte del tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vestirse y desvestirse.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>Como medidas generales, esta necesidad est\u00e1 cubierta con enfermer\u00eda en cuanto a cambio de ropa de cama.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Totalmente dependiente en el caso de necesidad de vestirse o desvestirse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Paciente en UCI y encamado. Sin necesidad de vestirse y desvestirse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mantenimiento de la temperatura corporal:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Temperaturas en torno a 37\u00baC. Afebril, con algo de febr\u00edcula que se mantiene y controla adecuando la ropa. Pautado Paracetamol si temperatura aumenta m\u00e1s de 37,5\u00baC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente en tratamiento con antibioterapia por cultivos positivos a Staphilococcus aureus, Enterococo faecalis y Staphilococo epidermidis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>Temperatura 37\u00baC. Afebril.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Se controla ropa seg\u00fan temperatura. Pautado paracetamol si se encuentra en estado febril.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Paciente tratado con antibioterapia por ser positivos algunos cultivos en Staphilococcus aureus, Enterococo faecalis y Staphilococo epidermidis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Higiene diaria corporal. Cuidado bucal y ocular como medidas cotidianas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de Norton valorada en 9 con riesgo alto por el deterioro de la integridad cut\u00e1nea y mucosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dependencia total para el mantenimiento de la higiene. Necesidades cubiertas por enfermer\u00eda para el mantenimiento de la higiene, la hidrataci\u00f3n y el cuidado de boca y ojos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin edemas en extremidades inferiores (EEII) ni presencia de UPP. Tiene buena coloraci\u00f3n de piel y mucosas y buen estado de las u\u00f1as.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como medidas preventivas utilizamos \u00e1cidos grasos hiperoxigenados, taloneras, hidrataci\u00f3n de la piel y subimos y acomodamos al paciente en la cama.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presencia de herida quir\u00fargica craneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>Sin edemas en EEII. No presenta UPP. Bien hidratado. Buena coloraci\u00f3n de piel y mucosas con buen estado de las u\u00f1as.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Norton valorado en 9. Alto riesgo en deterioro de la integridad cut\u00e1nea y mucosas. Necesidades de higiene e integridad cut\u00e1nea cubiertas por enfermer\u00eda. Higiene diaria bucal y ocular. Movilizaci\u00f3n de paciente, acomodaci\u00f3n, uso de taloneras y \u00e1cidos grasos hiperoxigenados e hidrataci\u00f3n corporal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presencia de herida quir\u00fargica craneal con sutura de 5 puntos en orificios de drenaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Seguridad.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Revisi\u00f3n peri\u00f3dica de nivel de conciencia y exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin h\u00e1bitos t\u00f3xicos. No fumador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El nivel de conciencia es bajo, se encuentra somnoliento y con una escala de Glasgow de 9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se siguen los protocolos de Neumon\u00eda Zero, y Bacteriemia Zero para la prevenci\u00f3n de infecciones hospitalarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No precisa sujeciones ya que el paciente permanece dormido y tranquilo la mayor parte del tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>No tiene h\u00e1bitos t\u00f3xicos. No fumador<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaciones de dependencia: <\/em>Traumatismo moderado con una escala de Glasgow de 9. Se encuentra somnoliento y con un nivel de conciencia bajo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se siguen los protocolos de Neumon\u00eda Zero y Resistencia Zero para la prevenci\u00f3n de infecciones hospitalarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>No precisa sujeciones ya que el paciente permanece dormido y tranquilo la mayor parte del tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Comunicarse y relacionarse.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit sensorial visual e imposibilidad de hablar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente capaz de escuchar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque es capaz de ver le es imposible abrir los ojos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se permite a su mujer entrar fuera de horario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de independencia: <\/em>Puede escuchar y realizar \u00f3rdenes sencillas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaci\u00f3n de dependencia: <\/em>Incapacidad para hablar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">S\u00ed que puede ver, pero le es imposible abrir los ojos por lo que tambi\u00e9n tiene un d\u00e9ficit sensorial visual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dato a considerar relevante: <\/em>Se permite a su mujer entrar fuera de horario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Creencias y valores.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ocupaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ocio.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aprender y descubrir.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No valorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICOS DE ENFERMER\u00cdA (NANDA- NOC- NIC)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Problemas de colaboraci\u00f3n<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bajo nivel de conciencia secundario a hidrocefalia obstructiva.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bajo nivel de conciencia secundario a hidrocefalia obstructiva, los objetivos son instaurar medidas preventivas para evitar el empeoramiento en la disminuci\u00f3n de conciencia instaurando as\u00ed, medidas para detectar signos y s\u00edntomas indicadores de disminuci\u00f3n de conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica (2620). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Comprobar tama\u00f1o, forma, simetr\u00eda y capacidad de reacci\u00f3n de pupilas.<\/li>\n<li>Vigilar el nivel de orientaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Vigilar el nivel de conciencia.<\/li>\n<li>Observar la existencia de simetr\u00eda facial.<\/li>\n<li>Vigilar las caracter\u00edsticas del habla: Fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.<\/li>\n<li>Observar si hay parestesias: Entumecimiento y hormigueo.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n de los signos vitales (6680). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Monitorizar la presi\u00f3n arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Observar las tendencias y fluctuaciones de la presi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Monitorizar y registrar si hay signos y s\u00edntomas de hipotermia e hipertermia.<\/li>\n<li>Monitorizar la presencia de los pulsos.<\/li>\n<li>Monitorizar el ritmo y la frecuencia card\u00edacos.<\/li>\n<li>Monitorizar peri\u00f3dicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.<\/li>\n<li>Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.<\/li>\n<li>Comprobar peri\u00f3dicamente la precisi\u00f3n de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.<\/li>\n<li>Escucha activa (4920). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Establecer el prop\u00f3sito de la interacci\u00f3n<\/li>\n<li>Utilizar la comunicaci\u00f3n no verbal para facilitar la comunicaci\u00f3n<\/li>\n<li>Mejorar la comunicaci\u00f3n. D\u00e9ficit de habla (4976). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Proporcionar m\u00e9todos alternativos a la comunicaci\u00f3n hablada<\/li>\n<li>Mejorar la comunicaci\u00f3n. D\u00e9ficit visual (4978). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Realizar evaluaciones y cribados rutinarios de la visi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bronco-aspiraci\u00f3n secundaria a bajo nivel de conciencia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bronco-aspiraci\u00f3n secundaria a bajo nivel de conciencia, los objetivos son instaurar medidas preventivas para evitar el bronco-aspirado e instaurar medidas para detectar signos y s\u00edntomas indicadores de bronco-aspiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Precauciones para evitar la aspiraci\u00f3n (3200). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tus\u00edgeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.<\/li>\n<li>Evaluar la presencia de disfagia, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Mantener una v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>Minimizar el uso de narc\u00f3ticos y sedantes.<\/li>\n<li>Colocaci\u00f3n erguida a m\u00e1s de 30\u00b0 o lo m\u00e1s incorporado posible.<\/li>\n<li>Mantener el bal\u00f3n del tubo endotraqueal inflado.<\/li>\n<li>Mantener el equipo de aspiraci\u00f3n disponible.<\/li>\n<li>Proporcionar la alimentaci\u00f3n en peque\u00f1as cantidades.<\/li>\n<li>Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostom\u00eda antes de la alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Evitar la alimentaci\u00f3n si los residuos son voluminosos<\/li>\n<li>Administrar una alimentaci\u00f3n continua con SNG en lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado.<\/li>\n<li>Inspeccionar la cavidad oral.<\/li>\n<li>Proporcionar cuidados orales.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n respiratoria (3350). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Vigilar la frecuencia, ritmo de las respiraciones.<\/li>\n<li>Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.<\/li>\n<li>Aplicar sensores de ox\u00edgeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados siguiendo las normas del centro.<\/li>\n<li>Determinar la necesidad de aspiraci\u00f3n auscultando para ver si hay crepitaci\u00f3n o roncus en las v\u00edas a\u00e9reas principales.<\/li>\n<li>Monitorizar si aumenta la disnea.<\/li>\n<li>Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.<\/li>\n<li>Anotar aparici\u00f3n, caracter\u00edsticas y duraci\u00f3n de la tos.<\/li>\n<li>Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.<\/li>\n<li>Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3sticos de autonom\u00eda<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Alimentaci\u00f3n (00102)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cDeterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de auto alimentaci\u00f3n.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidado: alimentaci\u00f3n, relacionado con su estado de deterioro cognitivo, manifestado por incapacidad de realizar actividades aut\u00f3nomas orientadas a la nutrici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado nutricional: Ingesta alimentaria y de l\u00edquidos (1008): Capacidad de ingesta de l\u00edquidos y s\u00f3lidos durante un periodo de 24 horas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Ingesti\u00f3n alimentaria oral (100801). Valoraci\u00f3n (Val): 2. Sustancialmente comprometido.<\/li>\n<li>Ingesti\u00f3n alimentaria por sonda (100802). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de l\u00edquidos IV (100804). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alimentaci\u00f3n (1050). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Facilitar higiene bucal despu\u00e9s de las comidas<\/li>\n<li>Identificar la presencia del reflejo de degluci\u00f3n<\/li>\n<li>Proteger con babero<\/li>\n<li>Registrar la ingesta<\/li>\n<li>Comer sin prisas<\/li>\n<li>Prestar atenci\u00f3n al paciente durante la alimentaci\u00f3n<\/li>\n<li>Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida<\/li>\n<li>Lavar cara despu\u00e9s de comer<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alimentaci\u00f3n enteral por sonda (1056). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Insertar una sonda nasog\u00e1strica, de acuerdo con el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentaci\u00f3n con esparadrapo.<\/li>\n<li>Observar si la colocaci\u00f3n de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos g\u00e1stricos o escuchando durante la inyecci\u00f3n y extracci\u00f3n del aire, seg\u00fan el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Vigilar el estado de l\u00edquidos y electrolitos.<\/li>\n<li>Elevar cabecero de la cama de 30\u00aa a unos 45\u00ba durante la alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Utilizar una t\u00e9cnica higi\u00e9nica en la administraci\u00f3n de este tipo de alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Comprobar la existencia de residuos cada 6h<\/li>\n<li>Lavado de sonda despu\u00e9s de cada comprobaci\u00f3n con 20\/30cc. de agua<\/li>\n<li>Parar la alimentaci\u00f3n por son si los residuos son superiores a 150cc o mayores de 110 al 120 cc de la frecuencia cada 6 h, valorar la no tolerancia de la nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n<li>Mantener inflado el bal\u00f3n de la traqueotom\u00eda durante la alimentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jab\u00f3n suave y secar completamente<\/li>\n<li>Desechar los recipientes de alimentaci\u00f3n enteral y los equipos de administraci\u00f3n cada 24 horas<\/li>\n<li>Controlar el estado hidroelectrol\u00edtico<\/li>\n<li>Observar signos de deshidrataci\u00f3n o edema<\/li>\n<li>Controlar la ingesta\/ excreci\u00f3n de l\u00edquidos.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n nutricional (1160). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Obtener medidas antropom\u00e9tricas de la composici\u00f3n corporal (IMC)<\/li>\n<li>Vigilar tendencias de p\u00e9rdida o ganancia de peso<\/li>\n<li>Identificar anomal\u00edas de la piel (Hematomas, mala cicatrizaci\u00f3n de heridas\u2026)<\/li>\n<li>Identificar anomal\u00edas en la defecaci\u00f3n<\/li>\n<li>Evaluar la degluci\u00f3n<\/li>\n<li>Evaluar estado mental<\/li>\n<li>Controlar ingesta cal\u00f3rica y nutricional<\/li>\n<li>Realizar pruebas de laboratorio (alb\u00famina, colesterol, prote\u00edna total, hemoglobina, hematocrito, electrolitos, etc.)<\/li>\n<li>Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional<\/li>\n<li>Terapia intravenosa (4200). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Verificar orden de terapia IV<\/li>\n<li>Realizar t\u00e9cnicas as\u00e9pticas<\/li>\n<li>Comprobar las 5 reglas de administraci\u00f3n antes de iniciar infusi\u00f3n o administraci\u00f3n de medicaciones (F\u00e1rmaco, dosis, paciente, v\u00eda y frecuencia correctos)<\/li>\n<li>Administrar l\u00edquidos a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.<\/li>\n<li>Vigilar el flujo intravenoso y el punto de punci\u00f3n (realizar los cuidados del sitio IV de acuerdo con el protocolo del centro)<\/li>\n<li>Observar si hay sobrecarga de l\u00edquidos y reacciones f\u00edsicas<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n de signos vitales<\/li>\n<li>Registrar los ingresos y las p\u00e9rdidas de modo adecuado.<\/li>\n<li>Mantener precauciones universales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Ba\u00f1o e higiene (00108) <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cDeterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades del ba\u00f1o\/higiene.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidados: ba\u00f1o e higiene, relacionado con su estado de deterioro cognitivo, manifestado por incapacidad de realizar de manera aut\u00f3noma actividades orientadas a la higiene y el ba\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: Higiene (0305): Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Mantiene la higiene oral (30506). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<li>Mantiene la higiene corporal (30517). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<li>Autocuidados: Higiene bucal (0308). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ayuda con el autocuidado: Ba\u00f1o\/higiene (1801). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Comprobar limpieza de u\u00f1as<\/li>\n<li>Proporcionar ayuda para asumir los autocuidados<\/li>\n<li>Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria<\/li>\n<li>Proporcionar un ambiente terap\u00e9utico que garantice una experiencia privada y personalizada<\/li>\n<li>Controlar la integridad cut\u00e1nea del paciente<\/li>\n<li>Mantener los rituales higi\u00e9nicos<\/li>\n<li>Cuidados perineales (1750). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Mantener el perin\u00e9 seco<\/li>\n<li>Limpiar el perin\u00e9 exhaustivamente con regularidad<\/li>\n<li>Ayudar con la higiene<\/li>\n<li>Cuidados de los ojos (1650). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Observar si hay enrojecimiento<\/li>\n<li>Observar el reflejo corneal<\/li>\n<li>Aplicar protecci\u00f3n ocular<\/li>\n<li>Mantenimiento de la salud bucal (1710). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Establecer una rutina de cuidados bucales<\/li>\n<li>Aplicar lubricantes para humedecer los labios<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Uso del inodoro (00110)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cDeterioro de la habilidad para realizar o completar por s\u00ed mismo las actividades de evacuaci\u00f3n.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidados: Uso del inodoro, relacionado con inmovilidad y estado encamado, manifestado por incapacidad de realizar de manera aut\u00f3noma actividades orientadas al uso del inodoro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: Uso del inodoro (0310): Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Responde a la urgencia para defecar (31002). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<li>Vac\u00eda la vejiga (31006). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<li>Vac\u00eda el intestino (31011). Val.: 4. Levemente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ayuda con el autocuidado: Micci\u00f3n defecaci\u00f3n (1804). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Facilitar higiene tras la defecaci\u00f3n despu\u00e9s de terminar con la eliminaci\u00f3n<\/li>\n<li>Cambiar la ropa del paciente tras la eliminaci\u00f3n<\/li>\n<li>Proporcionar dispositivos de ayuda (Sonda vesical)<\/li>\n<li>Controlar la integridad cut\u00e1nea del paciente<\/li>\n<li>Control intestinal (0430). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Anotar la fecha de la \u00faltima defecaci\u00f3n<\/li>\n<li>Monitorizar las defecaciones (Frecuencia, consistencia, forma, volumen y color)<\/li>\n<li>Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos<\/li>\n<li>Evaluar el perfil de la medicaci\u00f3n para determinar efectos secundarios gastrointestinales.<\/li>\n<li>Cuidados perineales (1750). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Mantener el perin\u00e9 seco<\/li>\n<li>Ayudar con la higiene<\/li>\n<li>Limpiar el perin\u00e9 exhaustivamente<\/li>\n<li>Aplicar una barrera protectora, si procede<\/li>\n<li>Aplicar medicaci\u00f3n prescrita<\/li>\n<li>Manejo del estre\u00f1imiento\/ impactaci\u00f3n fecal (0450). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Vigilar aparici\u00f3n de signos y s\u00edntomas de estre\u00f1imiento<\/li>\n<li>Comprobar las defecaciones<\/li>\n<li>Identificar los factores que pueden ser causa del estre\u00f1imiento o que contribuyan al mismo.<\/li>\n<li>Administrar el enema cuando corresponda<\/li>\n<li>Manejo de la eliminaci\u00f3n urinaria (0590). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Observar si hay signos y s\u00edntomas de retenci\u00f3n urinaria.<\/li>\n<li>Remitir al m\u00e9dico si se producen signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n del tracto urinario.<\/li>\n<li>Restringir los l\u00edquidos, si procede.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Vestido (00109)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201d Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestido y arreglo personal.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D\u00e9ficit de autocuidados: Vestido, relacionado con su estado cognitivo, manifestado por incapacidad para realizar cualquier actividad relacionada con el arreglo personal y vestido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autocuidados: Vestir (0302): Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (30204). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<li>Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (30205). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<li>Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo (30211). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<li>Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo (30214). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ayuda con el autocuidado: Vestirse\/ arreglo personal (1802). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Estar disponible para ayudar en el vestir<\/li>\n<li>Facilitar peinado y afeitado al paciente<\/li>\n<li>Mantener intimidad mientras se viste al paciente<\/li>\n<li>Ayuda con el autocuidado (1800). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado<\/li>\n<li>Usar la repetici\u00f3n constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas<\/li>\n<li>Establecer rutina de actividades de autocuidado<\/li>\n<li>Proporcionar un ambiente terap\u00e9utico garantizando una experiencia c\u00e1lida, relajante, privada y personalizada<\/li>\n<li>Manejo ambiental (6480). Actividades para ejecuci\u00f3n.<\/li>\n<li>Crear un ambiente seguro para el paciente<\/li>\n<li>Identificar las necesidades de seguridad del paciente<\/li>\n<li>Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales<\/li>\n<li>Acompa\u00f1ar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala<\/li>\n<li>Proporcionar una cama y un entorno limpios y c\u00f3modos<\/li>\n<li>Proporcionar un colch\u00f3n firme<\/li>\n<li>Proporcionar ropa de cama en buen estado, libres de manchas residuales<\/li>\n<li>Eliminar los materiales utilizados durante el cambio de ap\u00f3sitos y la evacuaci\u00f3n, as\u00ed como cualquier olor residual antes de las visitas<\/li>\n<li>Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible<\/li>\n<li>Controlar la iluminaci\u00f3n para conseguir beneficios terap\u00e9uticos<\/li>\n<li>Limitar las visitas<\/li>\n<li>Permitir que la familia se quede con el paciente<\/li>\n<li>Educar las visitas acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan e ambiente planificado<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3sticos de riesgo<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Riesgo de infecci\u00f3n (00004)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cRiesgo de ser invadido por organismos pat\u00f3genos\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo de infecci\u00f3n, relacionado con inserci\u00f3n de v\u00edas, cat\u00e9teres y sondas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Severidad de la infecci\u00f3n (0703): Gravedad de los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Colonizaci\u00f3n de cultivo de LCR (70322). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Aumento de leucocitos (70327). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Inestabilidad de la temperatura (70330). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de apetito (70332). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Curaci\u00f3n de la herida: Por primera intenci\u00f3n (1102): Magnitud de regeneraci\u00f3n de c\u00e9lulas y tejidos posterior a un cierre intencionado.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Aproximaci\u00f3n cut\u00e1nea (110201). Val.: 2 Sustancialmente comprometido<\/li>\n<li>Secreci\u00f3n sanguinolenta del drenaje (110204). Val.: 4 Levemente comprometido<\/li>\n<li>Aproximaci\u00f3n de los bordes de la herida (110213). Val.: 2 Sustancialmente comprometido<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Identificaci\u00f3n de riesgos (6610). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Revisar los antecedentes m\u00e9dicos para determinar evidencias de los diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos y de cuidados actuales o anteriores<\/li>\n<li>Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo<\/li>\n<li>Identificar riesgos biol\u00f3gicos, ambientales y conductuales<\/li>\n<li>Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducci\u00f3n del riesgo<\/li>\n<li>Aplicar las actividades de reducci\u00f3n del riesgo<\/li>\n<li>Cuidados de las heridas (3660). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Rasurar el vello que rodea la zona afectada<\/li>\n<li>Monitorizar las caracter\u00edsticas de la herida<\/li>\n<li>Limpiar con soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica<\/li>\n<li>Administrar cuidados del sitio de incisi\u00f3n, seg\u00fan corresponda<\/li>\n<li>Desplegar los ap\u00f3sitos<\/li>\n<li>Inspeccionar la herida cada vez que se realice un cambio de vendaje<\/li>\n<li>Registrar cualquier cambio que se produzca en la herida<\/li>\n<li>Protecci\u00f3n contra las infecciones (6550) Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Observar signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n<\/li>\n<li>Observar vulnerabilidad del paciente a las infecciones<\/li>\n<li>Vigilar recuento de granulocitos, leucocitos y f\u00f3rmula leucocitaria<\/li>\n<li>Limitar n\u00famero de visitas<\/li>\n<li>Mantener la asepsia para el paciente<\/li>\n<li>Aplicar t\u00e9cnicas de aislamiento cuando sea preciso<\/li>\n<li>Inspeccionar el estado de heridas<\/li>\n<li>Obtener muestras de cultivos<\/li>\n<li>Fomentar una ingesta adecuada de l\u00edquidos y nutrientes.<\/li>\n<li>Sondaje vesical (0580). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Mantener una t\u00e9cnica as\u00e9ptica estricta.<\/li>\n<li>Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y despu\u00e9s de la inserci\u00f3n o manipulaci\u00f3n de la sonda.<\/li>\n<li>Limpiar el \u00e1rea que rodea el meato uretral con una soluci\u00f3n antibacteriana, suero salino est\u00e9ril o agua est\u00e9ril, seg\u00fan el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Utilizar la sonda del calibre m\u00e1s peque\u00f1o posible.<\/li>\n<li>Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el bal\u00f3n.<\/li>\n<li>Rellenar el bal\u00f3n de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tama\u00f1o corporal del paciente<\/li>\n<li>Conectar el cat\u00e9ter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama<\/li>\n<li>Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.<\/li>\n<li>Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.<\/li>\n<li>Monitorizar las entradas y salidas.<\/li>\n<li>Documentar los cuidados, incluidos el tama\u00f1o, tipo y cantidad de relleno del bal\u00f3n.<\/li>\n<li>Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto est\u00e9 indicado seg\u00fan la afecci\u00f3n del paciente.<\/li>\n<li>Cuidados del cat\u00e9ter central de inserci\u00f3n perif\u00e9rica (4220). Actividades para ejecuci\u00f3n<\/li>\n<li>Identificar el uso previsto del cat\u00e9ter para determinar el tipo necesario<\/li>\n<li>Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserci\u00f3n.<\/li>\n<li>Seleccionar la vena antecubital disponible m\u00e1s accesible y menos utilizada Determinar la colocaci\u00f3n de la punta del cat\u00e9ter deseado<\/li>\n<li>Colocar al paciente en dec\u00fabito supino para la inserci\u00f3n con el brazo en un \u00e1ngulo de 90\u00b0 con el cuerpo.<\/li>\n<li>Medir la distancia para la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Realizar la preparaci\u00f3n as\u00e9ptica del sitio de inserci\u00f3n, de acuerdo con el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Insertar el cat\u00e9ter utilizando una t\u00e9cnica est\u00e9ril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Fijar el cat\u00e9ter y aplicar un ap\u00f3sito est\u00e9ril transparente, seg\u00fan el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Poner la fecha y la hora en el ap\u00f3sito.<\/li>\n<li>Verificar la colocaci\u00f3n de la punta del cat\u00e9ter mediante una radiograf\u00eda, si est\u00e1 indicado y seg\u00fan el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Observar si hay signos de flebitis<\/li>\n<li>Utilizar una t\u00e9cnica est\u00e9ril para cambiar el ap\u00f3sito del sitio de inserci\u00f3n, de acuerdo con el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Extraer el cat\u00e9ter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Documentar la raz\u00f3n de la retirada y el estado de la punta del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Obtener un cultivo cut\u00e1neo y un hemocultivo, si se observa drenaje purulento.<\/li>\n<li>Realizar un cultivo de la punta del cat\u00e9ter, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Mantener las precauciones universales.<\/li>\n<li>Premisas de Bacteriemia Zero: Lavado de manos, antisepsia de la piel, colocaci\u00f3n est\u00e9ril, evitar femorales, disminuir luces, suprimir l\u00edpidos precozmente y retirada precoz de cat\u00e9teres<\/li>\n<li>Cuidados de la sonda nasog\u00e1strica (1874)<\/li>\n<li>Conectar la sonda para que aspire, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Extraer la sonda cuando est\u00e9 indicado.<\/li>\n<li>Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente.<\/li>\n<li>Iniciar y monitorizar el aporte de alimentaci\u00f3n por la sonda enteral, seg\u00fan corresponda, siguiendo el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Observar la correcta colocaci\u00f3n de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.<\/li>\n<li>Monitorizar la cantidad, color y consistencia del contenido nasog\u00e1strico drenado.<\/li>\n<li>Observar si hay sensaciones de plenitud, n\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/li>\n<li>Observar si se produce diarrea.<\/li>\n<li>Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserci\u00f3n de la sonda.<\/li>\n<li>Proporcionar cuidados de la nariz y la boca 3-4 veces al d\u00eda o cuando sea necesario.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Riesgo de deterioro de la integridad cut\u00e1nea (00047)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cRiesgo de alteraci\u00f3n en la epidermis y\/o en la dermis\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Riesgo de deterioro de la integridad cut\u00e1nea, manifestado por heridas quir\u00fargicas y falta de movilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (1101): Indemnidad estructural relacionada con heridas quir\u00fargicas<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Temperatura de la piel (110101). Val.: 4. Levemente comprometido.<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n (110104). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<li>Integridad cut\u00e1nea (110113). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consecuencias de la inmovilidad: fisiol\u00f3gicas (0204): Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiol\u00f3gico debido a la alteraci\u00f3n de la movilidad f\u00edsica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>\u00dalceras por presi\u00f3n (20401). Val.: 5. No comprometido.<\/li>\n<li>Estre\u00f1imiento (20402). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vigilancia de la piel (3590). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema en piel o mucosas.<\/li>\n<li>Observar color, calor, tumefacci\u00f3n, pulsos, textura, y si hay edemas o ulceraciones en las extremidades<\/li>\n<li>Valorar el estado de la zona de incisi\u00f3n, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Utilizar una herramienta de evaluaci\u00f3n para identificar a pacientes con riesgo de p\u00e9rdida de integridad de la piel<\/li>\n<li>Vigilar el color y la temperatura de la piel.<\/li>\n<li>Observar si hay zonas de decoloraci\u00f3n, hematomas y p\u00e9rdida de integridad en la piel y las mucosas.<\/li>\n<li>Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.<\/li>\n<li>Observar si hay zonas de presi\u00f3n y fricci\u00f3n.<\/li>\n<li>Documentar los cambios en la piel y las mucosas.<\/li>\n<li>Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colch\u00f3n anti-escaras, horario de cambios posturales).<\/li>\n<li>Cuidados del paciente encamado (0740). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Colocar al paciente sobre una cama o colch\u00f3n terap\u00e9utico adecuado<\/li>\n<li>Colocar al paciente con una alineaci\u00f3n corporal adecuada<\/li>\n<li>Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas<\/li>\n<li>Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente<\/li>\n<li>Subir las barandillas, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Manejo de la nutrici\u00f3n (1100). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales<\/li>\n<li>Identificar alergias alimentarias<\/li>\n<li>Determinar el n\u00famero de calor\u00edas y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales<\/li>\n<li>Monitorizar las calor\u00edas y la ingesta alimentaria<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3sticos reales.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal (00051)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cDisminuci\u00f3n, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y\/o usar un sistema de s\u00edmbolos.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal, relacionado con bajo nivel de conciencia, manifestado por imposibilidad de hablar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comunicaci\u00f3n (0902): Recepci\u00f3n, interpretaci\u00f3n y expresi\u00f3n de los mensajes verbales, escritos y no verbales.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Utiliza el lenguaje hablado (90202). Val.: 1. Extremadamente comprometido.<\/li>\n<li>Utiliza el lenguaje no verbal (90205). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Reconoce los mensajes recibidos (90206). Val.: 4. Levemente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cognici\u00f3n (0900): Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Atiende (90003). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Procesa la informaci\u00f3n (90009). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comunicaci\u00f3n: Receptiva (0904): Recepci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de mensajes verbales y\/o no verbales<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Interpretaci\u00f3n del lenguaje hablado (90402). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Interpretaci\u00f3n del lenguaje no verbal (90405). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Reconocimiento de mensajes recibidos (90406). Val.: 4. Levemente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mejorar la comunicaci\u00f3n. D\u00e9ficit del habla (4976) Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Proporcionar m\u00e9todos alternativos a la comunicaci\u00f3n hablada<\/li>\n<li>Ajustar el estilo de comunicaci\u00f3n para cubrir las necesidades del paciente<\/li>\n<li>Proporcionar una v\u00e1lvula unidireccional a los pacientes con traqueotom\u00eda<\/li>\n<li>Estimulaci\u00f3n cognitiva (4720). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Proporcionar estimulaci\u00f3n a trav\u00e9s del contacto de distintas personas<\/li>\n<li>Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona<\/li>\n<li>Hablar con el paciente<\/li>\n<li>Proporcionar una estimulaci\u00f3n sensorial planificada<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas (00031)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cIncapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las v\u00edas a\u00e9reas permeables.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas, relacionado con traqueotom\u00eda, manifestada por reflejo tus\u00edgeno no productivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado respiratorio: Permeabilidad de las v\u00edas respiratorias (0410): V\u00edas traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Capacidad de eliminar secreciones (41012). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<li>Tos (41019). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.<\/li>\n<li>Acumulaci\u00f3n de esputos (41020). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aspiraci\u00f3n de las v\u00edas a\u00e9reas (3160). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Determinar la necesidad de la aspiraci\u00f3n traqueal.<\/li>\n<li>Usar precauciones universales.<\/li>\n<li>Utilizar equipo desechable est\u00e9ril para cada procedimiento de aspiraci\u00f3n traqueal.<\/li>\n<li>Utilizar la m\u00ednima cantidad de aspiraci\u00f3n, para extraer las secreciones.<\/li>\n<li>Monitorizar Sat.O<sub>2<\/sub> del paciente<\/li>\n<li>Basar la duraci\u00f3n de cada pasada de aspiraci\u00f3n traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Detener la aspiraci\u00f3n traqueal y suministrar ox\u00edgeno suplementario si es necesario.<\/li>\n<li>Uso de premisas de Neumon\u00eda Zero: Formaci\u00f3n y entrenamiento adecuado de manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (Evitar la instilaci\u00f3n de S.F. , selecci\u00f3n de la sonda, aplicaci\u00f3n y duraci\u00f3n de la aspiraci\u00f3n, aspiraci\u00f3n orofar\u00edngea al terminar el procedimiento) Higiene de manos, uso de guantes, mascarilla y gafas protectoras, control de presi\u00f3n de neumo tap\u00f3n, higiene bucal, posici\u00f3n semi-incorporada, evitaci\u00f3n de cambios rutinarios, aspiraci\u00f3n de secreciones subgl\u00f3ticas<\/li>\n<li>Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.<\/li>\n<li>Usar el equipo de protecci\u00f3n personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.<\/li>\n<li>Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea (3140). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Abrir la v\u00eda a\u00e9rea, mediante la t\u00e9cnica de elevaci\u00f3n de barbilla.<\/li>\n<li>Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succi\u00f3n.<\/li>\n<li>Auscultar los sonidos respiratorios, observando las \u00e1reas de disminuci\u00f3n o ausencia de ventilaci\u00f3n y la presencia de sonidos adventicios.<\/li>\n<li>Realizar la aspiraci\u00f3n endotraqueal.<\/li>\n<li>Administrar aire u ox\u00edgeno humidificado, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Vigilar el estado respiratorio y de oxigenaci\u00f3n, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n respiratoria (3350). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.<\/li>\n<li>Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.<\/li>\n<li>Aplicar sensores de ox\u00edgeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes de riesgo siguiendo las normas del centro y seg\u00fan est\u00e9 indicado.<\/li>\n<li>Auscultar los sonidos respiratorios, observando las \u00e1reas de disminuci\u00f3n\/ausencia de ventilaci\u00f3n y presencia de sonidos adventicios.<\/li>\n<li>Determinar la necesidad de aspiraci\u00f3n auscultando para ver si hay crepitaci\u00f3n o roncus en las v\u00edas a\u00e9reas principales.<\/li>\n<li>Monitorizar si aumenta la disnea.<\/li>\n<li>Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.<\/li>\n<li>Anotar aparici\u00f3n, caracter\u00edsticas y duraci\u00f3n de la tos.<\/li>\n<li>Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.<\/li>\n<li>Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.<\/li>\n<li>Monitorizar la presencia de crepitaci\u00f3n, si es el caso.<\/li>\n<li>Abrir la v\u00eda a\u00e9rea, mediante la t\u00e9cnica de elevaci\u00f3n de la barbilla o de pulsi\u00f3n mandibular, si se precisa<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Deterioro de la movilidad f\u00edsica (00085)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cLimitaci\u00f3n del movimiento f\u00edsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o m\u00e1s extremidades.\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deterioro de la movilidad f\u00edsica, relacionado con su estado neurol\u00f3gico, manifestado por incapacidad de movilizar distintas partes de su cuerpo sin previo dolor o muy tenuemente y en ocasiones como contestaci\u00f3n no verbal a preguntas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados NOC:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estado neurol\u00f3gico: Control motor central (0911): Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esquel\u00e9tica para el movimiento corporal.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Indicadores de resultados:<\/li>\n<li>Espasticidad (91107). Val.: 4. Levemente comprometido.<\/li>\n<li>Movimientos involuntarios (91108). Val.: 4. Levemente comprometido.<\/li>\n<li>Movimiento intencionado a partir de una orden (91112). Val.: 3. Moderadamente comprometido.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Intervenciones NIC y ejecuci\u00f3n para llevarlas a cabo:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fomentar la mec\u00e1nica corporal (0140). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomal\u00edas m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.<\/li>\n<li>Monitorizar la mejora de la postura\/ mec\u00e1nica corporal del paciente<\/li>\n<li>Utilizar los principios de la mec\u00e1nica corporal junto con la manipulaci\u00f3n segura del paciente y ayudas para el movimiento.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica (2620). Actividades para ejecuci\u00f3n:<\/li>\n<li>Comprobar el tama\u00f1o, forma, simetr\u00eda y capacidad de reacci\u00f3n de las pupilas.<\/li>\n<li>Vigilar el nivel de consciencia.<\/li>\n<li>Comprobar el nivel de orientaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.<\/li>\n<li>Monitorizar los signos vitales: temperatura, presi\u00f3n arterial, pulso y respiraciones.<\/li>\n<li>Comprobar el estado respiratorio: gasometr\u00eda arterial, pulsioximetr\u00eda, profundidad, patr\u00f3n, frecuencia y esfuerzo.<\/li>\n<li>Monitorizar los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos invasivos, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Vigilar el reflejo corneal.<\/li>\n<li>Comprobar el reflejo tus\u00edgeno y nauseoso.<\/li>\n<li>Explorar el tono muscular y el movimiento motor.<\/li>\n<li>Monitorizar la simetr\u00eda facial.<\/li>\n<li>Comprobar la respuesta de seguimiento.<\/li>\n<li>Observar las caracter\u00edsticas de la mirada.<\/li>\n<li>Observar si hay trastornos visuales: diplop\u00eda, nistagmo, escotomas visuales, visi\u00f3n borrosa y agudeza visual.<\/li>\n<li>Comprobar la respuesta a los est\u00edmulos: verbal, t\u00e1ctil y lesivos.<\/li>\n<li>Observar si hay respuesta de Cushing.<\/li>\n<li>Observar la respuesta a los medicamentos.<\/li>\n<li>Consultar con compa\u00f1eros para confirmar datos, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Identificar patrones nuevos en los datos.<\/li>\n<li>Aumentar la frecuencia de la monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica, seg\u00fan corresponda.<\/li>\n<li>Evitar las actividades que aumentan la PIC.<\/li>\n<li>Espaciar las actividades de cuidados que aumentan la PIC.<\/li>\n<li>Notificar al m\u00e9dico los cambios en el estado del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVALUACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n que se ha realizado es poco favorable ya que, se encuentra en un estado con cuyos objetivos propuestos son complicados de cumplir ya que se encuentra en Unidad de Cuidados Intensivos y es totalmente dependiente de todo personal sanitario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evaluando los problemas de colaboraci\u00f3n, hay que decir, que respecto al bajo nivel de conciencia relacionado con la hidrocefalia contin\u00faa sin mejor\u00eda a pesar de intentar estimular al paciente. Las actuaciones realizadas como enfermeras no para mejorar sino para evitar su empeoramiento, han sido principalmente la monitorizaci\u00f3n en todos los sentidos, tanto de los signos vitales, como neurol\u00f3gica, algo que ha hecho que tuvi\u00e9ramos control de la conciencia del paciente las 24h.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Del diagn\u00f3stico relacionado con la broncoaspiraci\u00f3n he de decir que se actu\u00f3 bien, puesto que era un riesgo real que pod\u00eda ocurrir por su bajo nivel de conciencia y que con la actuaci\u00f3n enfermera en la que se usaron medidas preventivas como, la aspiraci\u00f3n, el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea y la monitorizaci\u00f3n respiratoria, podemos concluir que no hubo ning\u00fan tipo de hallazgo negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la alimentaci\u00f3n se encuentra bien hidratado, y lleva SNG por la que se le administra nutrici\u00f3n enteral. Hemos intentado comenzar con una dieta oral por boca, dando alimentos blandos, pero ha sido totalmente ineficaz ya que no mastica ni tampoco termina de deglutir. (Ver tabla 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Relacionado con la higiene, es totalmente dependiente del personal sanitario quien le realiza la higiene tanto oral, bucal, y ocular como corporal. Se realiza varias veces al d\u00eda y siempre que vemos que el propio paciente la necesita. Utilizamos SF para el lavado ocular, abundante agua y esponjas con jab\u00f3n para la higiene corporal, as\u00ed como crema para una buena hidrataci\u00f3n, y Hexetidina al 0.1% para la higiene bucal. (Ver tabla 2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el diagn\u00f3stico relacionado con el uso del inodoro tengo que decir que no tiene ning\u00fan tipo de problema ya que las necesidades quedan suplidas por enfermer\u00eda. Es portador de una S.V que vac\u00eda la vejiga y relacionado con las deposiciones, tras la administraci\u00f3n del enema se realiza una deposici\u00f3n abundante por la que el vaciado intestinal tambi\u00e9n se corrige. Hay que decir que s\u00ed es totalmente dependiente, ya que \u00e9l no avisa ni es capaz de pedir la cu\u00f1a. Responde a la urgencia de defecar inicialmente pero actualmente en ese aspecto est\u00e1 gravemente comprometido. (Ver tabla 3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con los autocuidados y el vestido al permanecer en UCI no se le viste, s\u00ed que arreglamos la ropa de cama, y la cambiamos siempre que es necesario manteniendo siempre la intimidad. Si tuviera que vestirse indudablemente tambi\u00e9n ser\u00eda algo que realizar\u00eda el personal de UCI. (Ver tabla 4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El riesgo de infecci\u00f3n permanece en nuestro paciente inevitablemente, ya que es portador de cat\u00e9teres, sondas y heridas. Enfermer\u00eda mediante t\u00e9cnicas as\u00e9pticas y manteniendo la higiene intenta controlar que la infecci\u00f3n siga siendo tan solo un riesgo y no se convierta en algo sustancialmente real. (Ver tabla 5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El deterioro de la integridad cut\u00e1nea es algo que controla enfermer\u00eda y por lo que en nuestro paciente acaba no siendo comprometido ya que nos encargamos de mantener una buena hidrataci\u00f3n dando crema, controlando la temperatura, revisando los puntos de riesgo por UPP y corrigiendo el estre\u00f1imiento administrando enemas siempre que sea necesario. (Ver tabla 6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Relacionado con el deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal es algo que no mejora a pesar de insistir en ello, se deja que su mujer pase m\u00e1s tiempo con el paciente para ayudar a estimularlo, siempre que se entra a la habitaci\u00f3n se habla con el paciente, lo estimulamos con mensajes directos, preguntas claras, est\u00edmulos dolorosos, etc. Se intenta favorecer la comunicaci\u00f3n no verbal, algo que ha mejorado cuando contesta mediante ligeros movimientos de la mano a respuestas sencillas que se le realiza. Es capaz de reconocer los mensajes que se le env\u00eda puesto que en ocasiones contesta, pero contin\u00faa sin poder hablar o atender. (Ver tabla 7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo de la v\u00eda a\u00e9rea que se realiza es la aspiraci\u00f3n de secreciones para evitar el acumulo de esputos y as\u00ed disminuir la tos que todav\u00eda contin\u00faa teniendo de manera moderada. (Ver tabla 8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, relacionado con el deterioro de la movilidad f\u00edsica, continua algo comprometido, realiza movimientos involuntarios en ocasiones, y es incapaz de abrir los ojos, aunque s\u00ed se comprueba que es capaz de ver. Puede realizar movimientos que se le ordenan en numerosas ocasiones, algo que se comprueba frecuentemente con preguntas sencillas para conocer su estado y ver si mejora o empeora su situaci\u00f3n tanto cognitiva como de movilidad. (Ver tabla 9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TABLAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1: <\/strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Alimentaci\u00f3n (00102)<\/p>\n<table width=\"660\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Resultado<\/em><\/td>\n<td width=\"166\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"163\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"166\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"660\"><em>Estado nutricional: Ingesta alimentaria y de l\u00edquidos (1008)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Ingesti\u00f3n alimentaria oral (100801)<\/em><\/td>\n<td width=\"166\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<td width=\"163\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Ingesti\u00f3n alimentaria por sonda (100802)<\/em><\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"163\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Administraci\u00f3n de l\u00edquidos IV (100804)<\/em><\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"163\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2: <\/strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Ba\u00f1o e higiene (00108)<\/p>\n<table width=\"623\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"155\"><em>Resultado<\/em><\/td>\n<td width=\"158\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"155\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"155\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"623\"><em>Autocuidados: Higiene (0305)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"155\"><em>Mantiene la higiene oral (30506)<\/em><\/td>\n<td width=\"158\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"155\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"155\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"155\"><em>Mantiene la higiene corporal (30517)<\/em><\/td>\n<td width=\"158\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"155\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"155\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"155\"><em>Autocuidados: Higiene bucal (0308)<\/em><\/td>\n<td width=\"158\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"155\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"155\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 3:<\/strong> D\u00e9ficit de autocuidados: Uso del inodoro (00110)<\/p>\n<table width=\"665\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Resultados<\/em><\/td>\n<td width=\"167\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"167\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"167\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"665\"><em>Autocuidados: Uso del inodoro (0310)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Responde a la urgencia para defecar (31002)<\/em><\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Vac\u00eda la vejiga (31006)<\/em><\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Vac\u00eda el intestino (31011)<\/em><\/td>\n<td width=\"167\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"167\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 4: <\/strong>D\u00e9ficit de autocuidados: Vestido (00109)<\/p>\n<table width=\"661\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"165\"><em>Resultados<\/em><\/td>\n<td width=\"165\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"165\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"166\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"661\"><em>Autocuidados: Vestir (0302)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"165\"><em>Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (30204)<\/em><\/td>\n<td width=\"165\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"165\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"165\"><em>Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (30205)<\/em><\/td>\n<td width=\"165\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"165\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"165\"><em>Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo (30211)<\/em><\/td>\n<td width=\"165\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"165\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"165\"><em>Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo (30214)<\/em><\/td>\n<td width=\"165\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"165\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"166\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><strong>Tabla 5: <\/strong>Riesgo de infecci\u00f3n (00004)<\/p>\n<table width=\"656\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Resultados<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Estado inicial<\/td>\n<td width=\"164\">Estado deseable<\/td>\n<td width=\"164\">Estado actual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"2\" width=\"328\"><em>Severidad de la infecci\u00f3n (0703)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\"><\/td>\n<td width=\"164\"><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Colonizaci\u00f3n de cultivo de LCR (70322)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Aumento de leucocitos (70327)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Inestabilidad de la temperatura (70330)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>P\u00e9rdida de apetito (70332)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"656\"><em>Curaci\u00f3n de la herida: por primera intenci\u00f3n (1102)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Aproximaci\u00f3n cut\u00e1nea (110201)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Secreci\u00f3n sanguinolenta del drenaje (110204)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"164\"><em>Aproximaci\u00f3n de los bordes de la herida (110213)<\/em><\/td>\n<td width=\"164\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<td width=\"164\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"164\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 6: <\/strong>Riesgo de deterioro de la integridad cut\u00e1nea (00047)<\/p>\n<table width=\"601\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"150\"><em>Resultado<\/em><\/td>\n<td width=\"150\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"150\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"150\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"601\"><em>Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (1101)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"150\"><em>Temperatura de la piel (110101)<\/em><\/td>\n<td width=\"150\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"150\"><em>Hidrataci\u00f3n (110104)<\/em><\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"150\"><em>Integridad cut\u00e1nea (110113)<\/em><\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"601\"><em>Consecuencias de la inmovilidad: fisiol\u00f3gicas (0204)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"150\"><em>\u00dalceras por presi\u00f3n (20401)<\/em><\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"150\"><em>Estre\u00f1imiento (20402)<\/em><\/td>\n<td width=\"150\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"150\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"150\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 7:<\/strong> Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal (00051)<\/p>\n<table width=\"646\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Resultado<\/em><\/td>\n<td width=\"162\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"162\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"162\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"646\"><em>Comunicaci\u00f3n (0902)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Utiliza lenguaje hablado (90202)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Extremadamente comprometido (1)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Utiliza el lenguaje no verbal (90205)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Reconoce los mensajes recibidos (90206)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"646\"><em>Cognici\u00f3n (0900)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Atiende (90003)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Procesa la informaci\u00f3n (90009)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"646\"><em>Comunicaci\u00f3n receptiva (0904)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Interpretaci\u00f3n del lenguaje hablado (90402)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Interpretaci\u00f3n del lenguaje no verbal (90405)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"162\"><em>Reconocimiento de mensajes recibidos (90406)<\/em><\/td>\n<td width=\"162\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"162\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"162\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 8: <\/strong>Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas (00031)<\/p>\n<table width=\"616\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"152\"><em>Resultado<\/em><\/td>\n<td width=\"156\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"153\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"156\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"616\"><em>Estado respiratorio: Permeabilidad de las v\u00edas respiratorias (0410)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"152\"><em>Capacidad de eliminar secreciones (41012)<\/em><\/td>\n<td width=\"156\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"153\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"156\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"152\"><em>Tos (41019)<\/em><\/td>\n<td width=\"156\">Sustancialmente comprometido (2)<\/td>\n<td width=\"153\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"156\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"152\"><em>Acumulaci\u00f3n de esputos (41020)<\/em><\/td>\n<td width=\"156\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"153\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"156\">No comprometido (5)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 9: <\/strong>Deterioro de la movilidad f\u00edsica (00085)<\/p>\n<table width=\"631\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"156\"><em>Resultado<\/em><\/td>\n<td width=\"159\"><em>Estado inicial<\/em><\/td>\n<td width=\"157\"><em>Estado deseable<\/em><\/td>\n<td width=\"159\"><em>Estado actual<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"631\"><em>Estado neurol\u00f3gico: Control motor central (0911)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"156\"><em>Espasticidad (91107)<\/em><\/td>\n<td width=\"159\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"157\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"159\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"156\"><em>Movimientos involuntarios (91108)<\/em><\/td>\n<td width=\"159\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<td width=\"157\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"159\">Levemente comprometido (4)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"156\"><em>Movimiento intencionado a partir de una orden (91112)<\/em><\/td>\n<td width=\"159\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<td width=\"157\">No comprometido (5)<\/td>\n<td width=\"159\">Moderadamente comprometido (3)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER Espa\u00f1a [Actualizada en 2020; Acceso 28 de Mayo de 2020] Disponible en: http:\/\/www.nnnconsult.com\/index<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagn\u00f3sticos enfermeros. Definiciones y clasificaci\u00f3n. 2015-2017. Edici\u00f3n espa\u00f1ola. Barcelona: Elsevier; 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Cuidados neurol\u00f3gicos del paciente en UCI. Protocolos y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. En prensa 2009.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Proceso de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en paciente con ICTUS en UCI. 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