{"id":57110,"date":"2020-08-12T09:44:52","date_gmt":"2020-08-12T07:44:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57110"},"modified":"2020-08-19T11:14:50","modified_gmt":"2020-08-19T09:14:50","slug":"respuesta-a-la-terapia-prehabilitadora-en-pacientes-sometidos-a-cirugia-oncologica-de-utero-y-anejos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/respuesta-a-la-terapia-prehabilitadora-en-pacientes-sometidos-a-cirugia-oncologica-de-utero-y-anejos\/","title":{"rendered":"Respuesta a la terapia prehabilitadora en pacientes sometidos a cirug\u00eda oncol\u00f3gica de \u00fatero y anejos"},"content":{"rendered":"

Respuesta a la terapia prehabilitadora en pacientes sometidos a cirug\u00eda oncol\u00f3gica de \u00fatero y anejos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Bel\u00e9n Albericio Gil<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 765<\/p>\n

Response to pre-habilitated therapy in patients undergoing oncological surgery of uterus and adnexa<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 765<\/p>\n

Autores: <\/u><\/p>\n

Bel\u00e9n Albericio Gil. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

Mar\u00eda Carbonell Romero. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

Laura Pradal Jarne. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

Marina Vera Colas. Atenci\u00f3n primaria sector I. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

Luc\u00eda Ballar\u00edn Naya. Atenci\u00f3n primaria sector III. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

Gema Serrano S\u00e1ez. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

Cristina Benedi Bitrian. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/u><\/p>\n

    \n
  1. \u2013 Resumen.<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

    Introducci\u00f3n:<\/em><\/p>\n

    La prehabilitaci\u00f3n trimodal est\u00e1 basada en ejercicio f\u00edsico, terapia nutricional y terapia cognitiva previo a la cirug\u00eda. El objetivo del estudio es evaluar la influencia de la terapia prehabilitadora a pacientes sometidos a cirug\u00eda oncol\u00f3gica de \u00fatero y anejos.<\/p>\n

    Materiales y m\u00e9todos<\/em><\/p>\n

    Estudio prospectivo que incluy\u00f3 pacientes intervenidos, por proceso oncol\u00f3gico de histerectom\u00eda m\u00e1s anexectom\u00eda comparando con una cohorte historia de pacientes intervenidas de histerectom\u00eda m\u00e1s anexectom\u00eda. Los pacientes incluidos fueron sometidos a terapia prehabilitadora trimodal basada en ejercicio f\u00edsico de componente aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico.<\/p>\n

    Resultados<\/em><\/p>\n

    Se encontraron\u00a0 diferencias estad\u00edsticamente significativas en la aparici\u00f3n de complicaciones, siendo mayores en el grupo no prehabilitado. En cuanto a la terapia prehabilitadora se encontraron diferencias en las distancias totales del test de los seis minutos con mayor distancia recorrida en CF1 520 (393.7-574) respecto a la CF0 500 (362.4-553.53) (p<0,05). Tambi\u00e9n hubo diferencias en la frecuencia cardiaca durante el test, entre CF0 y CF1; y CF0 y CF2 presentando en CF1 y CF2 frecuencias cardiacas menores a partir del tercer minuto (p<0,05). En cuanto a los estudios anal\u00edticos, el grupo prehabilitado presento una menor linfopenia.<\/p>\n

    Conclusiones<\/em><\/p>\n

    La terapia prehabilitadora trimodal produce una mejora estad\u00edsticamente significativa de la capacidad funcional preoperatoria, con una mayor distancia recorrida en el test de los seis minutos, una mejor adaptaci\u00f3n hemodin\u00e1mica al ejercicio, as\u00ed como menor incidencia de complicaciones postoperatorias y menor linfopenia postoperatoria.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/u> prehabilitaci\u00f3n, test de los 6 minutos, rehabilitaci\u00f3n multimodal, mindfullness, fast-track<\/p>\n

    1.- Abstract.<\/u><\/p>\n

    Introduction:<\/em><\/p>\n

    Trimodal prehabilitation is based on physical exercise, nutritional therapy and cognitive therapy prior to surgery. The aim of the study is to evaluate the influence of prehabilitative therapy on patients undergoing oncological surgery of the uterus and adnexa.<\/p>\n

    Materials and methods<\/em><\/p>\n

    Prospective study that included patients undergoing surgery, by oncological process of hysterectomy plus adnexectomy, comparing with a cohort a history of patients undergoing hysterectomy plus adnexectomy. The included patients were subjected to trimodal prehabilitative therapy based on aerobic and anaerobic component physical exercise.<\/p>\n

    Results<\/em><\/p>\n

    Statistically significant differences were found in the appearance of complications, being higher in the non-disabled group. Regarding prehabilitation therapy, differences were found in the total distances of the six-minute test with the greatest distance traveled in CF1 520 (393.7-574) compared to CF0 500 (362.4-553.53) (p <0.05). There were also differences in heart rate during the test, between CF0 and CF1; and CF0 and CF2 presenting in CF1 and CF2 lower heart rates from the third minute (p <0.05). Regarding the analytical studies, the pre-habilitated group presented a lower lymphopenia.<\/p>\n

    Conclusions<\/em><\/p>\n

    Trimodal prehabilitative therapy produces a statistically significant improvement in preoperative functional capacity, with a greater distance traveled in the six-minute test, a better hemodynamic adaptation to exercise, as well as a lower incidence of postoperative complications and lower postoperative lymphopenia.<\/p>\n

    Keywords:<\/u> prehabilitation, 6-minute test, multimodal rehabilitation, mindfullness, fast-track<\/p>\n

    2.- Introducci\u00f3n.<\/u><\/p>\n

    2.1.-Prehabilitaci\u00f3n y programas de recuperaci\u00f3n intensificada<\/p>\n

    Con la introducci\u00f3n de los programas de recuperaci\u00f3n intensificada (PRI), los cuales son un intento de protocolizar la asistencia perioperatoria del paciente, se disminuy\u00f3 la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, estos protocolos en su mayor\u00eda, no introducen la actuaci\u00f3n activa en el paciente en el periodo preoperatorio, centr\u00e1ndose en la optimizaci\u00f3n de los niveles de hemoglobina, estado nutricional, etc1<\/sup>.<\/p>\n

    A pesar de ello, y de los avances de la cirug\u00eda, con el uso de t\u00e9cnicas menos agresivas; y de la anestesia y el cuidado perioperatorio, sigue habiendo pacientes con una recuperaci\u00f3n sub\u00f3ptima. Casi el 30 % de los pacientes sometidos a cirug\u00eda abdominal mayor tienen complicaciones postoperatorias y el 40 % asocia una disminuci\u00f3n de la capacidad funcional1<\/sup>.<\/p>\n

    En un intento de mejorar los resultados postoperatorios, se introdujo el concepto de prehabilitaci\u00f3n, entendiendo esta como un proceso activo, por parte del paciente, de optimizaci\u00f3n preoperatoria realizada antes del tratamiento quir\u00fargico. El periodo preoperatorio es un momento \u00f3ptimo para intervenir sobre factores que pueden ayudar a la recuperaci\u00f3n tras la cirug\u00eda1<\/sup>. Actualmente hablamos de prehabilitaci\u00f3n trimodal, que incluye terapia f\u00edsica, terapia nutricional y terapia cognitiva. Con ella, conseguimos incrementar la capacidad funcional de los pacientes y por ello mejorar la respuesta fisiol\u00f3gica a la cirug\u00eda2<\/sup>.<\/p>\n

    La teor\u00eda de la prehabilitaci\u00f3n se inici\u00f3 en modelos murinos, en los primeros resultados se apuntaba a que los grupos que realizaban ejercicio durante 3 a 7 semanas, la mortalidad tras el trauma era significativamente menor3<\/sup>.<\/p>\n

    El primer pilar de la prehabilitaci\u00f3n es la terapia f\u00edsica, la evidencia de que el ejercicio previene la enfermedad es abrumadora, pero hay datos cl\u00ednicos limitados sobre el papel del ejercicio antes de la cirug\u00eda. Entre los beneficios del ejercicio f\u00edsico podemos encontrar: una disminuci\u00f3n de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, de la diabetes, de la apoplej\u00eda, o de las fracturas en ancianos. Aumenta la capacidad aer\u00f3bica, disminuye la reactividad simp\u00e1tica, aumenta la capacidad antioxidante, mejorar la sensibilidad a la insulina, mejora la relaci\u00f3n masa magra\/masa grasa, ect4<\/sup>.<\/p>\n

    El primer estudio de la aplicaci\u00f3n de terapia prehabilitadora en paciente quir\u00fargico fue publicado en 2010 en pacientes sometidos a cirug\u00eda oncol\u00f3gica de colon. En ese trabajo inicial se dise\u00f1aron dos grupos: un primer grupo a los que se realiz\u00f3 consejo de caminar y respirar; y un segundo grupo al que se paut\u00f3 un programa de entrenamiento de alta intensidad (ejercicios aer\u00f3bicos y anaer\u00f3bicos). Los resultados fueron sorprendentes ya que un tercio de los pacientes del grupo prehabilitado mostraron una marcada disminuci\u00f3n de su capacidad funcional durante el periodo prequir\u00fargico. Los investigadores posteriormente publicaron una revisi\u00f3n de estos resultados y llegaron a unas conclusiones interesantes. En primer lugar, los pacientes eran sometidos a un estr\u00e9s fisiol\u00f3gico que no recuperaban, no exist\u00eda ninguna actuaci\u00f3n a nivel nutricional que repusiera las perdidas. Esta p\u00e9rdida se incrementaba, ya que la patolog\u00eda de colon supone estados de malnutrici\u00f3n encubiertos que agravaban el problema. En segundo lugar, la propia patolog\u00eda de car\u00e1cter oncol\u00f3gico supone para el paciente un estado de depresi\u00f3n y ansiedad, incrementado con la espera quir\u00fargica. Un factor importante de deterioro funcional, sobre el cual no se actuaba5<\/sup>.<\/p>\n

    Por lo tanto, quedaba demostrado que el ejercicio pod\u00eda no ser suficiente y en 2013 el mismo grupo public\u00f3 un trabajo proponiendo la terapia \u201ctrimodal\u201d, consistente en ejercicio f\u00edsico de intensidad moderada de componente aer\u00f3bico-anaer\u00f3bico, suplementos proteicos y estrategias de reducci\u00f3n de la ansiedad dentro del contexto de protocolo PRI (programa de recuperaci\u00f3n intensiva). Esta nueva actuaci\u00f3n mostr\u00f3 que m\u00e1s del 80% de los pacientes prehabilitados que esperaban una cirug\u00eda oncol\u00f3gica colorrectal mostraban unos niveles de capacidad funcional superiores a los basales previos a cirug\u00eda. Y m\u00e1s de un 80% recuperaban la capacidad funcional preoperatoria en 8 semanas. En el grupo no prehabilitado no se produc\u00eda esa mejora previa a la cirug\u00eda y solamente un 40% del recuperaba los niveles de capacidad funcional previos6, 7<\/sup>.<\/p>\n

    Por otro lado, si el paciente tiene una mejor adaptaci\u00f3n al estr\u00e9s quir\u00fargico, la respuesta inmune ser\u00e1 modulada previniendo, en teor\u00eda, la inmunodepresi\u00f3n postoperatoria. La respuesta inmunol\u00f3gica que se desarrolla en el periodo perioperatorio no solo es consecuencia de la agresi\u00f3n directa al medio tisular por la propia cirug\u00eda, sino que tambi\u00e9n juegan un papel importante los microorganismos, detritus celulares y materiales empleados durante el procedimiento quir\u00fargico. Esta respuesta, la cual se produce en respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico, se encuentra integrada dentro del modelo de activaci\u00f3n sist\u00e9mica endocrino-metab\u00f3lica, por la cual se produce una \u00edntima relaci\u00f3n entre los sistemas inmunol\u00f3gico, endocrino y metab\u00f3lico, que tendr\u00e1 por objeto la restauraci\u00f3n de la homeostasis del medio interno. El \u00e9xito depender\u00e1 no s\u00f3lo de la rapidez y adecuaci\u00f3n de la respuesta adaptativa, sino tambi\u00e9n de la capacidad para frenarla cuando se haga innecesaria.<\/p>\n

    El grado de esta respuesta depende directamente de la propia cirug\u00eda, la anestesia y del estr\u00e9s al que es sometido el paciente. La alteraci\u00f3n de la respuesta inflamatoria, que se produce en el periodo perioperatorio, se ha visto que alcanza su m\u00e1ximo exponente en el periodo comprendido entre las primeras veinticuatro horas y el tercer d\u00eda postoperatorio, para comenzar a remitir al quinto d\u00eda, lleg\u00e1ndose a normalizar al s\u00e9ptimo u octavo d\u00eda.\u00a0 En la d\u00e9cada de los setenta Slade y col, demostraron en sujetos sanos donantes de ri\u00f1\u00f3n, que el acto quir\u00fargico, por s\u00ed mismo produc\u00eda una depresi\u00f3n de la respuesta inmunol\u00f3gica. Los \u00faltimos descubrimientos, apuntan a la idea, de que el acto quir\u00fargico puede dar lugar al descenso de algunas variables implicadas en la respuesta inmunol\u00f3gica, pero tambi\u00e9n se produce el ascenso de otras como las Interleucinas 6 y 8, entre otras. Es conocido que la asociaci\u00f3n de estr\u00e9s y dolor aumenta las infecciones en modelos animales. En 1976 Duncan y Collen estudian esta asociaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. El hecho se relacionar\u00eda con el modelo de respuesta neuroendocrina con la activaci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-adrenal, esta activaci\u00f3n tendr\u00eda entre uno de sus pasos finales, la descarga de glucocorticoides, de conocido efecto inmunomodulador. Existen numerosas referencias en la literatura, que apoyan la modulaci\u00f3n positiva que ejerce el ejercicio f\u00edsico sobre el estado inmunol\u00f3gico. Por otro lado, es conocido el efecto inmunosupresor de los estados de ansiedad por lo que su modulaci\u00f3n ejerce un efecto inmunosupresor. Por \u00faltimo, la Sociedad Europea de Nutrici\u00f3n reconoce la inmunonutrici\u00f3n como una herramienta terap\u00e9utica en el periodo perioperatorio.<\/p>\n

    2.2.-Terapia f\u00edsica<\/p>\n

    Al realizar ejercicio f\u00edsico de forma regular, el cuerpo tiene mayor capacidad de adaptarse al estr\u00e9s. Los sistemas fisiol\u00f3gicos mejoran su capacidad de anticiparse, adaptarse y restablecer el estado basal1<\/sup>.<\/p>\n

    El proceso de envejecimiento asocia cierto grado de disminuci\u00f3n de la capacidad funcional que comienza a principios de la edad adulta y se ve agravado por el sedentarismo8<\/sup>, ya que solo el 30% de las personas mayores de 65 a\u00f1os realizan alg\u00fan tipo de ejercicio diario9<\/sup>. Los estudios han demostrado que tanto la disminuci\u00f3n de la capacidad funcional como el deterioro de la fuerza y de la flexibilidad se asocian con una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad postquir\u00fargica10, 11<\/sup>. Por lo que la prehabilitaci\u00f3n debe centrase en mejorar estos par\u00e1metros.<\/p>\n

    En cuanto al ejercicio que debe realizarse, las recomendaciones actuales incluyen un ejercicio moderado-intenso. Consider\u00e1ndose una actividad moderada una puntuaci\u00f3n en la escala de Borg de 5-6 puntos e intenso de 7-8 puntos.<\/p>\n

    Sin embargo, no est\u00e1 claro el tipo de ejercicio que se debe realizar y cu\u00e1l de ellos aporta un mayor beneficio. Por una parte, el componente aer\u00f3bico es fundamental para regular el organismo ante una situaci\u00f3n de demanda metab\u00f3lica continuada. Por otro lado, el ejercicio anaer\u00f3bico aporta una mayor reserva muscular, importante en el estr\u00e9s org\u00e1nico. Probablemente la combinaci\u00f3n de los dos tipos de ejercicios se la actuaci\u00f3n m\u00e1s adecuada.<\/p>\n

    Los estudios demuestran que, aporta m\u00e1s beneficios realizar varias sesiones peque\u00f1as de ejercicio de al menos 10 minutos que sesiones de ejercicio continuo12<\/sup>. Los beneficios sobre la salud ocurren cuanto mayor sea la cantidad de ejercicios13<\/sup>, pero en los pacientes que van a ser sometidos a prehabilitaci\u00f3n hay que tener en cuenta dos premisas; primero que el tiempo es limitado y est\u00e1 marcado por el periodo que va desde el diagnostico hasta la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y en segundo lugar las caracter\u00edsticas de los pacientes (oncol\u00f3gicos, estado de ansiedad-depresi\u00f3n, desnutrici\u00f3n, comorbilidades, etc.)<\/p>\n

    Un programa de prehabilitaci\u00f3n de 4 semanas ha demostrado mejorar la distancia recorrida en el test de los 6 minutos, con una disminuci\u00f3n de la frecuencia cardiaca\/consumo subm\u00e1ximo de oxigeno durante el ejercicio y se desarrolla una evidente mejor\u00eda en la fuerza14<\/sup>.<\/p>\n

    2.3.-Terapia nutricional<\/p>\n

    El estado nutricional previo a la cirug\u00eda est\u00e1 relacionado con los resultados, obteniendo una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes desnutridos15<\/sup>. El objetivo de la terapia nutricional es mejorar y optimizar las reservas de nutrientes antes de la cirug\u00eda para ser capaz de compensar la respuesta catab\u00f3lica del postoperatorio16, 17<\/sup>.<\/p>\n

    La Sociedad Europea de Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica y Metabolismo recomiendo de 1.2-1.5 g de prote\u00ednas\/Kg. \/d\u00eda en pacientes quir\u00fargicos. Siendo la ingesta de prote\u00ednas un 20% del gasto total de energ\u00eda.<\/p>\n

    Un estudio demuestra la relaci\u00f3n entre la nutrici\u00f3n y el ejercicio f\u00edsico donde fueron estudiados pacientes de edad avanzada, quienes consumieron un m\u00ednimo de 140 g de carbohidratos 3 horas antes del ejercicio, mostrando un aumento del gluc\u00f3geno hep\u00e1tico y muscular y facilitando la finalizaci\u00f3n de la sesi\u00f3n de ejercicio18<\/sup>.<\/p>\n

    En cuanto a la composici\u00f3n de la terapia nutricional, estudios demuestran que las formulas con arginina, aceite de pescado y nucle\u00f3tidos han demostrado reducir la infecci\u00f3n y otras complicaciones, as\u00ed como la estancia hospitalaria independientemente del estado nutricional previo19, 20<\/sup>. El tiempo de la terapia debe comenzar 5-7 d\u00edas antes de la cirug\u00eda y contin\u00faa en el postoperatorio.<\/p>\n

    2.4.-Terapia cognitiva<\/p>\n

    La ansiedad que presentan los pacientes sometidos a cirug\u00eda se relaciona con el diagn\u00f3stico, tratamiento y la discapacidad. Estudios demuestran que la ansiedad y la depresi\u00f3n pueden afectar al resultado postoperatorio, aquellos pacientes m\u00e1s estresados presentaban una mayor estancia hospitalaria21<\/sup>. Asimismo, la depresi\u00f3n y la ansiedad se relacionaron con una mayor tasa de infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica y una peor recuperaci\u00f3n22<\/sup>.<\/p>\n

    En un estudio reciente los pacientes sometidos a prehabilitaci\u00f3n que mejoraron la capacidad funcional tambi\u00e9n mostraron una mejora en la salud mental y otros aspectos recogidos por la subescala de vitalidad Short Form36<\/sup>. Por ello se puede concluir que es importante reducir los efectos psicol\u00f3gicos para disminuir la respuesta al estr\u00e9s y mejorar el efecto de la prehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

    A diferencia de otras disciplinas, como la cirug\u00eda colorrectal, mama, etc., donde los efectos de la prehabilitaci\u00f3n han sido m\u00e1s ampliamente estudiados, en la cirug\u00eda oncol\u00f3gica de \u00fatero y anejos no hay estudios publicados. En octubre de 2017 se publica una revisi\u00f3n de los estudios publicados sobre cirug\u00eda de \u00fatero y prehabilitacion23<\/sup> donde Franley y et al realizaron un ensayo controlado aleatorizado sistem\u00e1tico ciego sobre la prehabilitaci\u00f3n del suelo p\u00e9lvico en pacientes histerectomizadas pero solo enfocaba los resultados a s\u00edntomas urinarios y de fuerza del suelo p\u00e9lvico, no estando la actividad f\u00edsica general sujeta a ensayo controlado aleatorizado24, 25<\/sup>. As\u00ed tambi\u00e9n se hace referencia a la publicaci\u00f3n de un caso de Carli et al donde aparece informaci\u00f3n detallada sobre la condici\u00f3n f\u00edsica, estado nutricional de una paciente de 88 a\u00f1os que fue intervenida de histerectom\u00eda, la paciente realizo prehabilitaci\u00f3n y mejor\u00f3 su estado general26<\/sup>. La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica concluye que es necesario realizar ensayos prospectivos aleatorizados que eval\u00faen los ejercicios \u00f3ptimos ha realizar en prehabilitaci\u00f3n23<\/sup>.<\/p>\n

    2.5.- C\u00e1ncer de endometrio<\/p>\n

    El adenocarcinoma de endometrio es el c\u00e1ncer genital femenino m\u00e1s frecuente y ocupa el cuarto lugar en cuanto a prevalencia despu\u00e9s del mamario, el pulmonar y el colorrectal. Por lo general, se sospecha en un estadio precoz debido a una semiolog\u00eda muy llamativa: las metrorragias posmenop\u00e1usicas, por lo que es un c\u00e1ncer de buen pron\u00f3stico. Los principales factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la exposici\u00f3n prolongada a los estr\u00f3genos. Cualquier metrorragia posmenop\u00e1usica debe evaluarse mediante un frotis cervicovaginal, una ecograf\u00eda p\u00e9lvica y una biopsia del endometrio24<\/sup>. Dentro del carcinoma de endometrio podemos distinguir dos grandes grupos en funci\u00f3n de la histolog\u00eda, epidemiolog\u00eda y comportamiento cl\u00ednico:<\/p>\n

    -Tipo I: suponen el 70-80% de los tumores de endometrio, presentan histolog\u00eda endometrioide, se asocian con la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a estr\u00f3genos y suelen estar precedidos de hiperplasia endometrial.<\/p>\n

    -Tipo II: aqu\u00e9llos no endometrioides (habitualmente serosopapilares o de c\u00e9lulas claras) y que presentan un comportamiento m\u00e1s agresivo.<\/p>\n

    El estudio inicial antes de iniciar el tratamiento, de un c\u00e1ncer diagnosticado consiste en la realizaci\u00f3n sistem\u00e1tica de una resonancia magn\u00e9tica abdominop\u00e9lvica con apreciaci\u00f3n del grado de infiltraci\u00f3n del miometrio y exploraci\u00f3n de las \u00e1reas ganglionares. El tratamiento consiste en cirug\u00eda se debe realizar histerectom\u00eda abdominal y anexectom\u00eda bilateral (salvo en los estadios tard\u00edos), dando prioridad a la v\u00eda laparosc\u00f3pica, y en radioterapia externa. La realizaci\u00f3n de linfadenectom\u00edas no es sistem\u00e1tica, sobre todo en los tumores limitados al cuerpo uterino con bajo riesgo de recidiva27<\/sup>.<\/p>\n

    3.-Hip\u00f3tesis.<\/u><\/p>\n

    Nuestra hip\u00f3tesis de trabajo es que la terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal basada en ejercicio aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico, proporcionar\u00e1 una mayor capacidad funcional preoperatoria, que conducir\u00e1 a una mayor tolerancia al acto quir\u00fargico, manteniendo la homeostasis del medio interno y favoreciendo tanto su recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica como su alta hospitalaria.<\/p>\n

    4.-Objetivos.<\/u><\/p>\n

    1.-Analizar el estado funcional preoperatorio de los pacientes que van a ser intervenidos de histerectom\u00eda m\u00e1s anexectom\u00eda seleccionadas para participar en el estudio.<\/p>\n

    2.- Valorar la efectividad en la respuesta respeto a la capacidad funcional perioperatoria de la terapia prehabilitadora.<\/p>\n

    3.-Estudiar la respuesta durante el test de los seis minutos en los pacientes prehabilitados<\/p>\n

    4.-Estudiar la respuesta de las poblaciones leucocitarias de los pacientes prehabilitados y compararla con pacientes no prehabilitados de un grupo hist\u00f3rico.<\/p>\n

    5.- Estudiar la respuesta del grupo prehabilitado de los nieles de hemoglobina en los pacientes prehabilitados compar\u00e1ndola con el grupo no prehabilitado<\/p>\n

    6.-Estudiar la evoluci\u00f3n postoperatoria en cuanto a la estancia hospitalaria y morbilidad.<\/p>\n

    5.-Materiales y m\u00e9todos.<\/u><\/p>\n

    Estudio prospectivo aceptado por el Comit\u00e9 de \u00c9tica de Arag\u00f3n con n\u00famero de referencia: PI18\/037, en el que se incluir\u00e1n, tras consentimiento informado, pacientes intervenidos, por proceso oncol\u00f3gico de histerectom\u00eda m\u00e1s anexectom\u00eda enfrentado a una cohorte historia de pacientes intervenidas de histerectom\u00eda m\u00e1s anexectom\u00eda<\/p>\n

    5.1.-Criterios de inclusi\u00f3n<\/p>\n

    Pacientes intervenidas de histerectom\u00eda m\u00e1s anexectom\u00eda tras consentimiento informado incluidas en el programa de prehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

    5.2.-Criterios de exclusi\u00f3n<\/p>\n

    -Saturaci\u00f3n basal de O2 < 90 %<\/p>\n

    -Angor inestable o IAM en el mes previo.<\/p>\n

    -Hipertensi\u00f3n arterial inestable (Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica >180; presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica >100).<\/p>\n

    -Arritmia no controlada o frecuencia card\u00edaca basal > 120\/min.<\/p>\n

    -Dificultad en la comprensi\u00f3n del test.<\/p>\n

    -Trastornos m\u00fasculo-esquel\u00e9ticos.<\/p>\n

    -Imposibilidad para caminar por evento agudo.<\/p>\n

    -Grado en escala New York Heart Asociation (NYHA) distinto a uno.<\/p>\n

    -Estado caqu\u00e9ctico.<\/p>\n

    5.3.-Consentimiento informado<\/p>\n

    Tras la informaci\u00f3n y aprobaci\u00f3n por el paciente se procedi\u00f3 a la firma del documento de aceptaci\u00f3n de su participaci\u00f3n en el estudio. Este documento incluy\u00f3 un apartado de revocaci\u00f3n al cual podr\u00e1 acogerse el paciente en cualquier momento.<\/p>\n

    5.4.-Grupo objeto de estudio<\/p>\n

    Tras aceptaci\u00f3n y firma de consentimiento los pacientes se incluyeron para realizar terapia prehabilitadora trimodal basada en ejercicio f\u00edsico de componente aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico.<\/p>\n

    El grupo control se recogi\u00f3 de las pacientes intervenidas en el periodo de estudio y que no formaron parte del programa de prehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

    5.5.- Protocolo de actuaci\u00f3n<\/p>\n

    5.5.1.-Unidad de Prehabilitaci\u00f3n<\/p>\n

    Tras indicaci\u00f3n quir\u00fargica por el Servicio de Ginecolog\u00eda las pacientes fueron derivadas a la consulta de la Unidad de Prehabilitaci\u00f3n, el seguimiento de las pacientes se realiz\u00f3 en tres controles perioperatorios: basal; previo a cirug\u00eda; mes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

    5.5.1.1.-Valoraci\u00f3n de la capacidad funcional del paciente<\/p>\n

    La valoraci\u00f3n de la capacidad funcional del paciente se realiz\u00f3 en tres momentos perioperatorios: basal (CF0), previa a la cirug\u00eda (CF1), al mes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (CF2).<\/p>\n

    5.5.1.1.1.- Valoraci\u00f3n de la capacidad aer\u00f3bica. Test de los seis minutos<\/p>\n

    La valoraci\u00f3n de la capacidad funcional de los pacientes se realiz\u00f3 a trav\u00e9s del test de los seis minutos. Sus ventajas son su simplicidad y los m\u00ednimos requerimientos tecnol\u00f3gicos. Por lo tanto, resulta econ\u00f3mico y de gran aplicaci\u00f3n, utilizando una actividad cotidiana y que puede ser llevada a cabo por casi todos los pacientes, salvo los m\u00e1s comprometidos. El ejercicio realizado es subm\u00e1ximo; esto implica que no hay un par\u00e1metro que refleje la m\u00e1xima capacidad del sujeto, como el VO2max<\/sub>, pero en contraparte, refleja m\u00e1s adecuadamente las limitaciones para las actividades habituales.<\/p>\n

    El test consiste en medir la distancia m\u00e1xima que puede recorrer un paciente andando de un lado a otro en un pasillo de 20 metros durante seis minutos.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Se monitoriz\u00f3 al paciente para registrar par\u00e1metros cardiovasculares y respiratorios basales. Se registraron: TAS, TAD, TAM y pulsioximetr\u00eda. -El test se realiz\u00f3 bajo medidas de seguridad para posibles urgencias y se cont\u00f3 con un carro de reanimaci\u00f3n. Adem\u00e1s de ox\u00edgeno, salbutamol inhalado, nitroglicerina sublingual… La prueba se suspendi\u00f3 ante dolor tor\u00e1cico, disnea intolerable, calambres intensos en las piernas, diaforesis, aparici\u00f3n de cianosis evidente, palidez y aspecto extenuado. La prueba se realiz\u00f3 en un pasillo recto y plano de veinte metros de largo anexo a la Unidad de Prehabilitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se dispon\u00eda de cron\u00f3metro, sillas ubicadas de forma que el paciente pudiera descansar y silla de ruedas disponible. El paciente, seg\u00fan las instrucciones entregadas previamente deb\u00eda vestir con ropa y calzado apropiado; no suspend\u00eda los tratamientos habituales; debi\u00f3 comer de manera ligera al menos dos horas antes del examen; no realiz\u00f3 ejercicio dos horas antes de la prueba.<\/p>\n

    Durante la prueba el paciente era acompa\u00f1ado indic\u00e1ndole cada minuto el tiempo que le restaba para acabar la prueba.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Registros intraprueba, cada minuto se registraron:<\/u><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Distancia recorrida, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, FC.<\/p>\n

    \u00a0 Registros postprueba:<\/u><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -TAS, TAD y TAM, pulsioximetr\u00eda, tiempo que tarda en alcanzar FC basal, disnea y fatiga seg\u00fan clasificaci\u00f3n de Borg.<\/p>\n

    5.5.1.1.2.-Valoraci\u00f3n Antropom\u00e9trica<\/p>\n

    5.5.1.1.2.1.- Medici\u00f3n de la Talla<\/p>\n

    El paciente a medir se deb\u00eda encontrar de pie y descalzo, con la postura correcta (talones unidos, brazos descansando a los lados del cuerpo, hombros relajados sin hundir el pecho) la cabeza en plano Frankfurt (cuando el orificio auricular y el \u00e1ngulo del ojo describa una paralela en relaci\u00f3n al suelo). Se tom\u00f3 la talla en cent\u00edmetros sobre la superficie m\u00e1s alta de la cabeza. Por lo general a la reuni\u00f3n de estos requisitos se le llama \u00abPosici\u00f3n a atenci\u00f3n antropom\u00e9trica\u00bb. La medici\u00f3n va desde el punto m\u00e1s alto de la cabeza hasta la planta de pies.<\/p>\n

    5.5.1.1.2.2- Medici\u00f3n del Peso Corporal<\/p>\n

    El paciente se coloc\u00f3 en el centro de la balanza, en ropa interior, descalzo y relajado. La medici\u00f3n se realiz\u00f3 en Kilogramos (Kg). Se deb\u00eda tener en cuenta la relaci\u00f3n de la talla con el peso correspondiente.<\/p>\n

    5.5.1.1.3 Estudio de las poblaciones leucocitarias y niveles de hemoglobina<\/p>\n

    Se recogieron 10 ml de sangre perif\u00e9rica en dos momentos perioperatorios: basal (PL0) y a las 48 horas postoperatorias (PL1).<\/p>\n

    Las muestras fueron recogidas en tubos Vacutainer Tm. Tubos con EDTA para estudio de las subpoblaciones leucocitarias y niveles de hemoglobina.<\/p>\n

    5.5.2.-Terapia prehabilitadora trimodal<\/p>\n

    La terapia de prehabilitaci\u00f3n tuvo una duraci\u00f3n de cuatro semanas.<\/p>\n

    5.5.2.1.-Terapia f\u00edsica<\/p>\n

    Tras realizar el test de los seis minutos los pacientes se clasificaron seg\u00fan su capacidad funcional, de acuerdo a los resultados y comparados con tablas de referencia para su edad.<\/p>\n

    Tras su valoraci\u00f3n y de acuerdo al percentil obtenido se obtuvo grado de capacidad funcional:<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Grado 1: Paciente entre percentil 100 y 70<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Grado2: Paciente entre percentil 40 y 70<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Grado 3: Paciente por debajo percentil 40<\/p>\n

    De acuerdo a esta clasificaci\u00f3n se pautaron ejercicios aer\u00f3bicos y de resistencia.<\/p>\n

    Se les realiz\u00f3 una valoraci\u00f3n funcional de acuerdo a la clasificaci\u00f3n NYHA constituyendo criterio de exclusi\u00f3n del programa todo aquel paciente que no fuera grado I.<\/p>\n

    5.5.2.1.1.-Plan de ejercicios.<\/p>\n

    5.5.2.1.1.1-Entrenamiento de la resistencia aer\u00f3bica.<\/p>\n

    Caminar ciclos de 6 minutos a alta intensidad con periodo de recuperaci\u00f3n caminando suave entre ciclos hasta recuperar frecuencia basal.<\/p>\n

    – Comenzar con 24 min\/d\u00eda (4 ciclos) aumentando progresivamente cada dos d\u00edas hasta 42 min\/d\u00eda (7 ciclos)<\/p>\n

    Seg\u00fan el percentil obtenido en la prueba de los seis minutos. Los pacientes fueron clasificados en distintos grados de acuerdo a nuestra poblaci\u00f3n de referencia. Grado 1 por debajo del percentil 40; grado 2 entre 40-80 y grado 3, percentil por encima de 80.<\/p>\n

    De acuerdo al grado obtenido se paut\u00f3 la intensidad del ejercicio aer\u00f3bico, basada en la frecuencia m\u00e1xima tolerada por el paciente.<\/p>\n

      \n
    1. Ejercicio suave (pacientes de grado1): 55-60% de la FCM<\/li>\n
    2. Ejercicio moderado (pacientes de grado2): 60-75% de la FCM<\/li>\n
    3. Ejercicio intenso (pacientes de grado3): 75-85% de la FCM<\/li>\n<\/ol>\n

      5.5.2.1.1.2-Ejercicios respiratorios<\/p>\n

      Permiten mantener una respiraci\u00f3n bien coordinada y eficiente para restablecer la funci\u00f3n del diafragma y disminuir el esfuerzo respiratorio<\/p>\n

      5.5.2.1.1.3-Ejercicios de flexibilidad.<\/p>\n

      Con ellos ganar\u00e1 en elasticidad y flexibilidad. Se realizaban antes de comenzar los ejercicios y al terminarlos<\/p>\n

      5.5.2.1.1.4-Entrenamiento de la fuerza muscular.<\/p>\n

      Permite adquirir potencia y masa muscular. Se realizaron con pesas de un peso adecuado para que la paciente pueda realizar los ejercicios a la velocidad marcada y en el n\u00famero de repeticiones pautado.<\/p>\n

      5.5.2.2.-Terapia nutricional<\/p>\n

      En el presente protocolo se pautaron suplementos nutricionales 5 d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n y 5 d\u00edas tras el alta hospitalaria.<\/p>\n

      Las f\u00f3rmulas aportan nutrientes clave para las c\u00e9lulas inmunol\u00f3gicas como la arginina, \u00e1cidos grasos omega 3 y nucle\u00f3tidos. Han demostrado que reducen las complicaciones infecciosas postoperatorias. Algunos estudios apuntan a que reducen las complicaciones de todo tipo y la estancia hospitalaria, siendo una intervenci\u00f3n costo-efectiva.<\/p>\n

      Tambi\u00e9n se les realiz\u00f3 consejo nutricional en una dieta rica en prote\u00ednas.<\/p>\n

      5.5.2.3.-Terapia cognitiva<\/p>\n

      Todos los pacientes recibieron terapia no guiada de Mindfulness con ejercicios de relajaci\u00f3n. En la primera consulta se aleccion\u00f3 a la paciente para la realizaci\u00f3n de los ejercicios de mindfulness.<\/p>\n

      5.6. Variables a estudio<\/p>\n

      Las variables de registraron en hoja de registro.<\/p>\n

      5.6.1.- Variables perioperatorias<\/p>\n

      -Control basal, prequir\u00fargico mes intervenci\u00f3n<\/p>\n

      -Variables demogr\u00e1ficas, peso, talla, IMC, antecedentes m\u00e9dicos,<\/p>\n

      -Variables de capacidad funcional.<\/p>\n

      -Test de los seis minutos.<\/p>\n

      -Registros pretest: TAS; TAD; TAM, FC, Saturaci\u00f3n ox\u00edgeno.<\/p>\n

      -Registros intratest (cada minuto): FC, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y distancia recorrida.<\/p>\n

      -Registros postest: Curva de desaturaci\u00f3n, distancia recorrida, saturaci\u00f3n de \u00a0\u00a0 ox\u00edgeno, TAS; TAD; TAM, tiempo en recuperar frecuencia basal.<\/p>\n

      -Poblaciones leucocitarias, niveles de hemoglobina.<\/p>\n

      5.6.2.-Otras variables<\/p>\n

      -Estancia hospitalaria.<\/p>\n

      -Complicaciones postoperatorias seg\u00fan clasificaci\u00f3n de Clavien- Dindo, tabla 1.<\/p>\n

      5.7.- Plan de trabajo<\/p>\n

      El reclutamiento se realiz\u00f3 a partir de los pacientes con c\u00e1ncer intervenidos de cirug\u00eda ginecol\u00f3gica de \u00fatero en el HCU Lozano Blesa que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n desde enero de 2018 hasta mayo de 2018.<\/p>\n

      Al completar la muestra un segundo investigador realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de los datos.<\/p>\n

      El trabajo fue realizado por el personal y material de la consulta de prehabilitaci\u00f3n del HCU Lozano Blesa, por lo que no existe coste derivado del estudio.<\/p>\n

      5.8.-An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/p>\n

      Los datos se registraron en una planilla Excel, que una vez recogidos fueron analizados con programa SPSS versi\u00f3n 17.0 para Windows. Se evaluaron las distintas variables seg\u00fan su distribuci\u00f3n (normal o no normal) conforme al test de ShapiroWilks. Las variables con distribuci\u00f3n normal se analizaron con test de comparaci\u00f3n de medias o ANOVA; las de distribuci\u00f3n no normal, con test no param\u00e9tricos (Kruskall Wallis). Se realiz\u00f3 adem\u00e1s correlaci\u00f3n entre las variables con coeficiente de Pearson o Spearman seg\u00fan distribuci\u00f3n.<\/p>\n

      La comparaci\u00f3n entre variables cuantitativas se realiz\u00f3 con el test no param\u00e9trico de Mann-Whitney. El an\u00e1lisis de las variables cualitativas se realiz\u00f3 con Chi-cuadrado de Pearson. Las variables cuantitativas son expresadas como medianas e intervalos de confianza al 95% (m, i1-i2), las cualitativas como porcentaje. Se consider\u00f3 una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre variables con un p < 0,05.<\/p>\n

      6<\/u>.- Resultados.<\/u><\/p>\n

      Se incluyeron 14 pacientes, 7 incluidos en el programa de prehabilitaci\u00f3n y 7 controles. Variables antropom\u00e9tricas y demogr\u00e1ficas de todas las pacientes fueron: edad: 65 (57.2- 73); talla: 158.5 (153- 160,2); peso: 67 (62.5- 74); IMC: 28.6 (25.7- 29.9); ASA 2 (1.5- 2.3)(Tabla2).<\/p>\n

      Si comparamos el grupo prehabilitaci\u00f3n frente al grupo control no se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en las variables antropom\u00e9tricas ni demogr\u00e1ficas (Tabla 3). Tampoco se encontraron diferencias en los tiempos quir\u00fargicos ni en el tiempo de estancia hospitalaria entre ambos grupos. S\u00ed que encontramos diferencias estad\u00edsticamente significativas en la aparici\u00f3n de complicaciones, donde el grupo de paciente prehabilitados no present\u00f3 complicaciones mientras que el grupo control present\u00f3 complicaciones de grado 2 en un 28% de los casos. En cuanto a la terapia prehabilitadora se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en las distancias totales del test de los seis minutos aumentando la distancia recorrida de CF1 520 (393.7-574) respecto a la CF0 500 (362.4-553.53) (p<0,05) Tabla 4.<\/p>\n

      En cuanto a los datos intraprueba, respecto a la distancia recorrida por minuto se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas entre CF0 y CF1, presentando en este \u00faltimo distancias mayores al quinto y sexto minuto (p<0,05) Tabla 5, gr\u00e1fico 1.<\/p>\n

      En cuanto a la frecuencia cardiaca durante el test de los seis minutos, se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas entre CF0 y CF1; y CF0 y CF2 presentando en CF1 y CF2 frecuencias cardiacas menores a partir del tercer minuto (p<0,05). Tabla 6, gr\u00e1fico 2<\/p>\n

      Al finalizar el test, tambi\u00e9n se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la frecuencia cardiaca al minuto y a los dos minutos de terminar el ejercicio en CF1 y CF2 respecto a CF0. Tabla 4.<\/p>\n

      Se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la escala de Borg, obteniendo menores puntuaciones en la CF1 4.5 (-39.9- 48.9) y CF2 3.5 (-15.5- 22.5) respecto a la CF0 5 (-37.9- 40.9) (p<0.05) y fatiga con menor puntuaci\u00f3n en CF1 2.5 (3.8- 8.8) respecto a CF0 3 (-9.7 15.7) (p<0.05), tabla 4.<\/p>\n

      En cuanto a los estudios anal\u00edticos, se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en ambos grupos, presentando niveles de leucocitos y neutr\u00f3filos a las 72h de la intervenci\u00f3n. Si comparamos el grupo de prehabilitaci\u00f3n frente al control se produce en el grupo prehabilitado una menor linfopenia.<\/p>\n

      7.- Discusi\u00f3n.<\/u><\/p>\n

      7.1.-Respuesta de la capacidad funcional a la prehabilitaci\u00f3n<\/p>\n

      La clave de la prehabilitaci\u00f3n reside en su estrategia multimodal, compuesta por diferentes elementos que unidos provocan una optimizaci\u00f3n del estado f\u00edsico y ps\u00edquico del paciente prepar\u00e1ndolo adecuadamente para el acto quir\u00fargico y el proceso de recuperaci\u00f3n<\/p>\n

      En 2002, Ditmyer et al propusieron que, aplicando un programa de ejercicio previo a la cirug\u00eda, la recuperaci\u00f3n funcional postoperatoria ser\u00eda m\u00e1s favorable comparado con pacientes sedentarios39<\/sup>. Desde entonces, se han realizado numerosos estudios encaminados a demostrar dicha teor\u00eda usando distintas combinaciones de ejercicios.<\/p>\n

      En un ensayo cl\u00ednico controlado aleatorizado realizado por Carli et al, se estudiaron 11 pacientes que iban a ser intervenidos de cirug\u00eda colorrectal. Se compararon los efectos de un programa de ejercicios suaves, como caminar y realizar ejercicios de respiraci\u00f3n frente a un programa de ejercicios de alta intensidad aer\u00f3bicos y anaer\u00f3bicos. Inesperadamente, el grupo del ejercicio intenso se deterior\u00f3 durante el periodo preoperatorio, disminuyendo su capacidad funcional. Una de las razones que explicaban dicho hecho era la falta de adherencia al tratamiento por ser ejercicios demasiado intensos. Solo 33% mejor\u00f3 y un 29% se mantuvo. Estos resultados sugieren que una intervenci\u00f3n basada solamente en el ejercicio puede no ser suficiente para mejorar la capacidad funcional del paciente, si no controlamos factores como la intensidad del ejercicio, la nutrici\u00f3n, la ansiedad y otros cuidados perioperatorios. En 2013, Carli et al. realizaron un estudio en pacientes intervenidos por c\u00e1ncer de colon en el que se incluyeron 42 pacientes a los que se les paut\u00f3 terapia prehabilitadora y 45 pacientes que siguieron consejo de caminar-respirar. El primer grupo realiz\u00f3, durante 3 semanas, una terapia a base de ejercicio aer\u00f3bico, consejo nutricional para reducir factores de riesgo derivados de la dieta, suplementaci\u00f3n proteica (ingesta de 1,2 g\/kg de peso\/d\u00eda) y una sesi\u00f3n psicol\u00f3gica de 90 minutos para aprender a manejar el estr\u00e9s y la ansiedad. Se vio en el grupo prehabilitado una mejor\u00eda en el test de los 6 minutos realizado un mes tras la cirug\u00eda (51,5 m) y dos meses despu\u00e9s (84,5m), aunque no hab\u00eda diferencias en cuanto al porcentaje de complicaciones en ambos grupos. A su vez, se observ\u00f3 que el 81% de los pacientes prehabilitados recuperaron su capacidad funcional basal dos meses despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, mientras que en el grupo control s\u00f3lo lo consigui\u00f3 un 40%.<\/p>\n

      En el presente estudio, los pacientes respondieron a la terapia prehabilitadora mostrando una mejor\u00eda significativa en el test de los 6 minutos. El grado de cumplimiento del programa fue del 100%, hecho que atribuimos a su sencillez de aplicaci\u00f3n. Nuestro programa se basa en ejercicios sencillos que el paciente puede realizar en casa, tras una sesi\u00f3n inicial guiada. En nuestro entorno no existe una cultura de gimnasio, por lo que debimos basar los ejercicios aer\u00f3bicos en h\u00e1bitos que pudieran estar extendidos en nuestra poblaci\u00f3n como es el caso de caminar. Para los ejercicios aer\u00f3bicos optamos por un modelo basado en una tabla de ejercicios de fuerza, utilizando objetos f\u00e1ciles de conseguir y que permitieran tener un peso conocido como botellas de agua. Con este modelo conseguimos que la implicaci\u00f3n y cumplimiento fuera optimo, logrando una mejor\u00eda de la capacidad funcional evidenciada en la prueba de los seis minutos, en la que nuestras pacientes caminaron una media superior a 20 metros, considerando esta distancia como significativa por la bibliograf\u00eda revisada. Otro hecho destacable es que al mes de la intervenci\u00f3n no hubo un deterioro de la capacidad funcional respecto a los resultados basales.<\/p>\n

      No existen estudios que analicen la respuesta intraprueba, en nuestro estudio encontramos resultados interesantes respeto a estos valores. En los controles previos y al mes de la intervenci\u00f3n, los pacientes mostraron una distancia significativamente superior en los minutos quinto y sexto de la prueba.\u00a0 A pesar de caminar una distancia mayor, la frecuencia en estos minutos fue menor. Estos resultados parecen evidenciar una buena adaptaci\u00f3n al ejercicio en estos pacientes, avalado por una menor frecuencia en los registros del primer y segundo minuto postprueba lo que indicar\u00eda un menor tiempo de recuperaci\u00f3n hasta alanzar los valores basales. Esta adaptabilidad al esfuerzo puede permitir una respuesta controlada al estr\u00e9s que supone una intervenci\u00f3n quir\u00fargica; es decir, en el periodo preoperatorio pautamos peque\u00f1as dosis de estr\u00e9s que permiten desarrollar una adaptaci\u00f3n creciente y controlada.\u00a0 Las implicaciones y consecuencias de esta adaptabilidad pueden ayudar a una mejor y m\u00e1s favorable recuperaci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n

      7.2.-Complicaciones postoperatorias y prehabilitaci\u00f3n<\/p>\n

      Las complicaciones postoperatorias se relacionan con distintos factores del paciente como son la comorbilidad capacidad funcional y otros atribuibles al propio proceso como la urgencia de la cirug\u00eda, tipo, etc\u2026 Sobre la mayor\u00eda de estos factores no se puede intervenir, sin embargo, una de las variables potencialmente modificables es el estado f\u00edsico28<\/sup>. Lee et al demostraron que aquellos pacientes que caminaban una distancia inferior a 393 metros en la prueba de los seis minutos ten\u00edan un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias independientemente de riesgo cardiovascular del paciente38<\/sup>. La prueba de los seis minutos es una prueba de esfuerzo subm\u00e1ximo, que en prehabilitaci\u00f3n es fundamental a la hora de prescribir la terapia fisca. Por otro lado, esta prueba se realiza en varios momentos perioperatorios para valorar la eficacia del tratamiento. Ninguna de nuestras pacientes camin\u00f3 una distancia inferior a la descrita por Lee. Es interesante destacar, como se ha dicho, que la evoluci\u00f3n de la distancia recorrida de las pacientes prehabilitadas en el control preoperatorio fue significativamente mayor que en el control basal, lo que demuestra una respuesta favorable a la terapia.\u00a0 Otro dato destacable es no hubo un deterioro funcional en la prueba realizada al mes de la intervenci\u00f3n si se compara con los resultados basales. Esta mayor capacidad funcional se tradujo en un menor n\u00famero de complicaciones postoperatorias en el grupo prehabilitado. Sin embargo, esto no se tradujo en una menor estancia hospitalaria, pudiendo explicarse debido a la corta estancia hospitalaria de este tipo de intervenci\u00f3n.<\/p>\n

      7.3.-Respuesta inmune en el paciente oncol\u00f3gico y prehabilitaci\u00f3n<\/p>\n

      La respuesta metab\u00f3lica es una respuesta homeost\u00e1tica del organismo que se da para mantener el equilibrio del medio interno, manteniendo su composici\u00f3n y evitando variaciones f\u00edsico-qu\u00edmicas dentro del mismo.\u00a0 Esta respuesta est\u00e1 encaminada al aumento de la secreci\u00f3n de hormonas catab\u00f3licas asegurando el suministro de sustratos para el catabolismo de carbohidratos, prote\u00ednas y l\u00edpidos. Se trata de un mecanismo de supervivencia que permite el sustento del organismo haciendo acopio de sus propias fuentes de energ\u00eda almacenadas, sin tener que recurrir a fuentes externas, y reteniendo agua y electrolitos mientras el da\u00f1o es reparado. En el caso del acto quir\u00fargico es cuestionable si esta respuesta es necesaria o no ya que las consecuencias de una respuesta inflamatoria no controlada pueden no ser predecibles. Ante una agresi\u00f3n nuestro organismo est\u00e1 preparado gen\u00e9ticamente para responder con una respuesta inflamatoria siendo esta respuesta inicial la encargada de defender al organismo frente a la agresi\u00f3n. Al igual que estamos preparados gen\u00e9ticamente para una respuesta inflamatoria inicial, lo estamos para desarrollar una respuesta antinflamatoria que regular\u00e1 y controlar\u00e1 la respuesta inflamatoria. Es conocido que el acto quir\u00fargico en el periodo postoperatorio se relaciona con un periodo de inmunosupresi\u00f3n. Esta situaci\u00f3n si no es controlada derivar\u00e1 en un aumento de la morbilidad postoperatoria, aumentando la incidencia de infecci\u00f3n En el paciente oncol\u00f3gico esta inmunosupresi\u00f3n puede resultar en un aumento de la recidiva tumoral.<\/p>\n

      7.4.-Ejercicio f\u00edsico y c\u00e1ncer.<\/p>\n

      La evidencia en la literatura muestra que el ejercicio f\u00edsico en general ayuda a prevenir y mitigar los efectos adversos psicosociales y psicol\u00f3gicos del c\u00e1ncer, as\u00ed como la citotoxidad asociada a las terapias del mismo. Los datos existentes muestran que ejercicio podr\u00eda tener actividad antitumoral, faltando a\u00fan por dilucidar los mecanismos de acci\u00f3n subyacentes29<\/sup>. Un grado elevado de actividad f\u00edsica est\u00e1 asociado con riesgos menores de varios c\u00e1nceres entre los que se incluye el c\u00e1ncer de endometrio, esta relaci\u00f3n podr\u00eda explicarse por los efectos biol\u00f3gicos que produce el ejercicio f\u00edsico sobre el organismo, entre los cuales se encuentra una reducci\u00f3n de hormonas, como la insulina y el estr\u00f3geno, previene la obesidad, reduce la inflamaci\u00f3n, mejora de la funci\u00f3n del sistema inmunitario, etc.31<\/sup>. En cuanto a la supervivencia al c\u00e1ncer no hay estudios sobre c\u00e1ncer de \u00fatero, sin embargo, en pacientes con c\u00e1ncer de mama, pr\u00f3stata y colon se ha visto que la actividad f\u00edsica puede tener efectos beneficiosos para diversos aspectos de supervivencia al c\u00e1ncer–espec\u00edficamente, aumento de peso, calidad de vida, recurrencia o evoluci\u00f3n del c\u00e1ncer y pron\u00f3stico (probabilidad de supervivencia) 32,33<\/sup>.<\/p>\n

      Lo mecanismos exactos todav\u00eda se desconocen, parece que el ejercicio podr\u00eda alterar de forma significativa el recuento y funci\u00f3n de las c\u00e9lulas circulantes del sistema inmune innato como son los neutr\u00f3filos, las c\u00e9lulas NK y monocitos; y en un menor grado, del sistema inmune adaptativo (c\u00e9lulas B y T). Tambi\u00e9n induce la producci\u00f3n de citocinas antiinflamatorias desde el m\u00fasculo esquel\u00e9tico. El ejercicio, por otro lado, induce la activaci\u00f3n adreno-hipot\u00e1lamo-pituitaria elevando el cortisol y las catecolaminas.<\/p>\n

      El ejercicio tambi\u00e9n parece ejercer funciones sobre el sistema nervioso parasimp\u00e1tico, incrementando su actividad, induciendo las c\u00e9lulas T e inhibiendo el factor nuclear kB y reduciendo la secreci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias.<\/p>\n

      Parece que el ejercicio induce alteraciones en las concentraciones de los efectores inflamatorios generando cambios inflamatorios espec\u00edficos en el tejido (micro ambiente del tumor), aunque no existe suficiente evidencia que genere conclusiones definitivas en cuanto a la habilidad del ejercicio para modular lo niveles de los efectores inflamatorios.<\/p>\n

      Si analizamos los resultados obtenidos en el presente estudio observamos que en el grupo no prehabilitado se produce linfopenia del periodo postoperatorio que no se observa en el grupo prehabilitado, donde los niveles de linfocitos se mantienen. Por otro lado, la respuesta leucocitaria del grupo prehabilitado fue mayor que en el grupo control, es decir la respuesta inicial es inflamatoria, sin embargo, la respuesta antiinflamatoria se controla, sin aparecer recuentos linfop\u00e9nicos. Si observamos los recuentos de monocitos comprobamos que este modelo se mantiene, es decir el grupo no prehabilitado presenta unos niveles inferiores a las 72 horas postoperatorias. Las dos series celulares, linfocitos y monocitos son claves en la inmunovigilancia en el periodo postoperatorio, hecho que podr\u00eda traducirse en un aumento de las recidivas tumorales.<\/p>\n

      Un valor interesante es el \u00edndice de neutr\u00f3filos y linfocitos, tambi\u00e9n conocido como \u00edndice de Zahorec. Este \u00edndice, se ha relacionado, por ejemplo, con el pron\u00f3stico de los pacientes cr\u00edticos con sepsis, o como factor predictivo en pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico resecable. En nuestro estudio los pacientes prehabilitados mostraron un \u00edndice con mediana por debajo de 4.02 que es el punto de corte de numerosos estudios. Ser\u00e1n necesarios estudios con mayor muestra para estudiar el potencial roll de este \u00edndice en el paciente prehabilitado.<\/p>\n

      7.5.-Nutrici\u00f3n proteica y c\u00e1ncer<\/p>\n

      La p\u00e9rdida de peso y la desnutrici\u00f3n es frecuente en pacientes oncol\u00f3gicos, siendo ambas origen de complicaciones postoperatorias. Aunque la p\u00e9rdida de peso se debe predominantemente a la p\u00e9rdida de masa grasa, el riesgo morbimortalidad est\u00e1 dado por la disminuci\u00f3n de masa muscular. La anorexia y la caquexia tumoral son las principales causas de desnutrici\u00f3n y p\u00e9rdida de peso34<\/sup>.<\/p>\n

      La anorexia es de origen multifactorial y puede ser secundaria a depresi\u00f3n, dolor, obstrucci\u00f3n intestinal, alteraciones hipotal\u00e1micas, citoquinas proinflamatorias, efectos secundarios de tratamientos como opioides, radioterapia y quimioterapia y disminuci\u00f3n en la agudeza de percepci\u00f3n de gusto y olfato, las cuales pueden contribuir a la disminuci\u00f3n de la ingesta alimenticia35<\/sup>. La caquexia tumoral no aparece en todos los pacientes con c\u00e1ncer, es un s\u00edndrome metab\u00f3lico que se caracteriza por p\u00e9rdida de masa muscular, acompa\u00f1ada o no de p\u00e9rdida de masa grasa. En la caquexia asociada al c\u00e1ncer se ha visto una alteraci\u00f3n inflamatoria del sistema inmune y un catabolismo proteico mayor a pesar de que presentan una disminuci\u00f3n en el consumo de alimentos y de energ\u00eda36<\/sup>. En nuestro trabajo basamos la terapia nutricional en inmunonutrici\u00f3n, la cual pautamos una semana antes del ingreso hospitalario y la prolongamos hasta una semana posterior al alta hospitalaria. Este tipo de nutrici\u00f3n perioperatoria, mejora el estado inmunol\u00f3gico del paciente, y podr\u00eda contrarrestar el catabolismo proteico aumentado y la perdida de peso. Algunos autores creen que la inmunonutrici\u00f3n deber\u00eda ser prescrita en todos los pacientes de cirug\u00eda mayor gastrointestinal con riesgo de complicaciones infecciosas, independientemente de su estado basal nutricional.<\/p>\n

      Varios ensayos cl\u00ednicos han investigado los potenciales beneficios de la inmunonutrici\u00f3n en pacientes quir\u00fargicos. Estos estudios han demostrado que pautar inmunonutrici\u00f3n antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda mayor gastrointestinal tiene una reducci\u00f3n significativa de infecciones postoperatorias, as\u00ed como de estancia hospitalaria.<\/p>\n

      La Sociedad Europea de Nutrici\u00f3n avala la inmunonutrici\u00f3n perioperatoria como una herramienta terap\u00e9utica \u00fatil ya que reduce las complicaciones de todo tipo y la estancia hospitalaria, siendo una intervenci\u00f3n costo-efectiva. Las directrices europeas se\u00f1alan que la inmunonutrici\u00f3n es efectiva independientemente del estado nutricional basal.<\/p>\n

      El emergente papel de la inmunidad en la lucha contra el c\u00e1ncer y los beneficios perioperatorios de la inmunonutrici\u00f3n indican que la misma puede ayudar a mejorar el estado inmune del paciente. La inmunonutrici\u00f3n es un aporte nutricional especializado que puede modular la situaci\u00f3n inflamatoria y el estr\u00e9s oxidativo. Por lo tanto, el cribado nutricional en los pacientes oncol\u00f3gicos que van a ser intervenidos permite un adecuado manejo, ya que la desnutrici\u00f3n se asocia a un aumento de la morbilidad postoperatoria. La bibliograf\u00eda demuestra que la inmunonutrici\u00f3n perioperatoria reduce la infecci\u00f3n y otras complicaciones, as\u00ed como la estancia hospitalaria independientemente del estado nutricional previo.<\/p>\n

      7.6.-Terapia con mindfulness, c\u00e1ncer y prehabilitaci\u00f3n<\/p>\n

      Nuestro modelo de terapia cognitiva est\u00e1 basado en ejercicios de mindfulness. Este tipo de terapia est\u00e1 basada en ejercicios sencillos, f\u00e1cilmente comprensibles que el paciente puede realizar en su domicilio. Esta sencillez en su aplicaci\u00f3n fue un factor determinante a la hora de elegirla respecto a otras terapias cognitivas conductuales.<\/p>\n

      El c\u00e1ncer puede condicionar en el paciente un estado de depresi\u00f3n y ansiedad, incrementado con la espera quir\u00fargica que puede producir un importante deterioro cognitivo5<\/sup>. Este estado de ansiedad puede influir en la evoluci\u00f3n perioperatoria ya que sabemos que puede desarrollar un estado de inmunosupresi\u00f3n22<\/sup>. En un estudio reciente realizado en pacientes con c\u00e1ncer de colon sometidos a prehabilitaci\u00f3n, no solo mejoraron su capacidad funcional, sino que tambi\u00e9n mostraron una mejor\u00eda cognitiva y en otros aspectos recogidos por la escala de vitalidad \u201cShort Form\u201d.<\/p>\n

      El estr\u00e9s cr\u00f3nico y la depresi\u00f3n pueden inhibir la actividad celular inmune debilitando las defensas en la lucha tumoral. Existen en la bibliograf\u00eda estudios que analizan las poblaciones celulares implicadas en la inmunidad innata y adaptativa. En la mayor\u00eda se demostr\u00f3 un incremento o un descenso amortiguado de linfocitos T y de su activaci\u00f3n en pacientes con respecto grupo control, que no realiz\u00f3 terapia mindfulness. El recuento de linfocitos B y c\u00e9lulas NK no mostr\u00f3 diferencias en un estudio en pacientes con c\u00e1ncer de mama. Varios estudios mostraron una reducci\u00f3n de la PCR despu\u00e9s de realizar terapia mindfulness en la colitis ulcerosa. La terapia cognitiva basada en mindfulness parece estar relacionada con efectos en los procesos inflamatorios, y en la edad biol\u00f3gica celular.<\/p>\n

      8.- Conclusiones.<\/u><\/p>\n

      1.-La terapia prehabilitadora basada en: entrenamiento con ejercicio aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico moderado-intenso, inmunonutrici\u00f3n y terapia cognitiva basada en mindfulness, produce una mejor\u00eda estad\u00edsticamente significativa en la capacidad funcional preoperatoria, con una mayor distancia recorrida en la prueba de los seis minutos en el periodo preoperatorio, as\u00ed como una mejor adaptaci\u00f3n hemodin\u00e1mica al ejercicio.<\/p>\n

      2.-Los pacientes que realizaron prehabilitaci\u00f3n trimodal presentaron una menor incidencia de complicaciones postoperatorias<\/p>\n

      3.-Los pacientes prehabilitados presentaron recuentos leucocitarios, linfocitarios y de monocitos a las 48 horas postoperatorias mayores que en el grupo control. Presentando un \u00edndice menor de neutr\u00f3filos\/ linfocitos.<\/p>\n

      Ver anexo<\/a><\/h2>\n

      Bibliograf\u00eda.<\/u><\/p>\n

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      39. Prehabilitation in preparation for orthopaedic surgery. Ditmyer MM, Topp R, Pifer. Orthop Nurs. 2002 Sep-Oct; 21(5):43-51.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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