{"id":57117,"date":"2020-08-12T10:02:47","date_gmt":"2020-08-12T08:02:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57117"},"modified":"2020-08-12T10:04:17","modified_gmt":"2020-08-12T08:04:17","slug":"uso-de-ultrasonografia-en-el-punto-de-atencion-para-el-diagnostico-de-neumotorax-a-tension-en-una-zona-de-recursos-medicos-limitados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-de-ultrasonografia-en-el-punto-de-atencion-para-el-diagnostico-de-neumotorax-a-tension-en-una-zona-de-recursos-medicos-limitados\/","title":{"rendered":"Uso de ultrasonograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n en una zona de recursos m\u00e9dicos limitados"},"content":{"rendered":"

Uso de ultrasonograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n en una zona de recursos m\u00e9dicos limitados<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Emmanuel Cort\u00e9s Mar\u00edn<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 763<\/p>\n

Use of Point of care ultrasonography for de diagnose of a tension neumothorax in a medical limited resources area<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 763<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Emmanuel Cort\u00e9s Mar\u00edn, M\u00e9dico Cirujano, Universidad de Costa Rica, C.C.S.S., \u00c1rea de salud de Talamanca, Costa Rica.<\/p>\n

Luis Guillermo Cubillo Jim\u00e9nez, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.C.S.S., Profesor del posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria UCR-CENDEISSS, \u00c1rea de salud de Talamanca, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso cl\u00ednico de un paciente masculino de 44 a\u00f1os quien consult\u00f3 al primer nivel de atenci\u00f3n en salud con un s\u00edndrome disneico agudo asociando hallazgos cl\u00ednicos sugestivos de neumot\u00f3rax. Se traslad\u00f3 al paciente a un centro cercano equipado con una unidad de ultrasonograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n (POCUS) donde se le diagnostic\u00f3 un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n del pulm\u00f3n derecho. Se le realiz\u00f3 in situ\u00a0 una descompresi\u00f3n tor\u00e1cica de emergencia por medio de una toracostom\u00eda con aguja conectada a un sello de agua provisional. Una vez alcanzada la estabilidad hemodin\u00e1mica, el paciente fue trasladado sin complicaciones a un hospital regional para continuar el manejo. El siguiente caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica pretende generar una comprensi\u00f3n del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n como emergencia vital tomando en cuenta sus aspectos epidemiol\u00f3gicos, fisiopatol\u00f3gicos y cl\u00ednicos; as\u00ed como demostrar el alcance diagn\u00f3stico del POCUS en este contexto sindr\u00f3mico espec\u00edfico. A su vez se procura resaltar la importancia de habilidades como la adaptabilidad y flexibilidad cl\u00ednica y su papel fundamental para resolver adecuadamente emergencias que se presentan en ambientes austeros y\/o de escasos recursos.<\/p>\n

Palabras Clave\u00a0<\/strong><\/p>\n

ultrasonograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n, neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, toracostom\u00eda con aguja, pulm\u00f3n, pocus.<\/p>\n

Abstract\u00a0<\/strong><\/p>\n

We present the clinical case of a 44-year-old male patient who consulted at the first level of healthcare with an acute dyspneic syndrome and also with clinical findings suggestive of pneumothorax. The patient was transferred to a nearby center equipped with an Point of care ultrasonography unit (POCUS) where he was diagnosed with a tension pneumothorax in his right lung. An emergency thoracic decompression was performed in situ by means of a needle thoracostomy connected to a temporary water seal. Once hemodynamic stability was reached, the patient was transferred without complications to a regional hospital to continue his management. The following clinical case and literature review aims to generate an understanding of tension pneumothorax as a vital emergency taking into account its epidemiological, pathophysiological and clinical aspects; in addition to demonstrating the diagnostic scope of the POCUS in this specific syndromic context. At the same time the importance of skills such as adaptability and clinical flexibility and its fundamental role in resolving emergencies that occur in austere and \/ or low-income environments are highlighted.<\/p>\n

Keywords\u00a0<\/strong><\/p>\n

point of care ultrasound, tension pneumothorax, needle thoracostomy, lung, pocus.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Masculino de 44 a\u00f1os, sin historia de tabaquismo, institucionalizado en un hogar de cuido por ser dependiente parcial en las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, con antecedente de tuberculosis pulmonar durante la infancia, tratada de manera tard\u00eda, llev\u00e1ndolo a desarrollar secuelas parenquimatosas tipo cavernas apicales bilaterales. Adicionalmente con diagn\u00f3stico posterior de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica), en tratamiento con O2<\/sub> suplementario domiciliar a 2 L\/min H.S (hora sue\u00f1o) , beclometasona inhalada TID (tres veces al d\u00eda), salbutamol inhalado TID y bromuro de ipratropio inhalado TID, sin alergias a medicamentos, sin historia familiar de colagenopat\u00edas y\/o neumopat\u00edas gen\u00e9ticas diagnosticadas; quien consult\u00f3 al primer nivel de atenci\u00f3n en salud, en el EBAIS (equipo b\u00e1sico de atenci\u00f3n integral en salud) de la comunidad de Bamb\u00fa en el cant\u00f3n de Talamanca, con una historia de disnea de peque\u00f1os esfuerzos y tos no productiva de 24 horas de evoluci\u00f3n, con un empeoramiento s\u00fabito de su dificultad respiratoria de 1 hora de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Se document\u00f3 en sus signos vitales una PA (presi\u00f3n arterial) de 100\/68 mmHg, una FC (frecuencia cardiaca) de 112 latidos\/min, afebril, taquipneico con 24 respiraciones\/min y una SO2<\/sub> (saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno) aire ambiente en 89%.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico se encontr\u00f3 al paciente consciente, alerta, agitado,\u00a0 acian\u00f3tico, con un llenado capilar inmediato, dificultad respiratoria moderada, aleteo nasal, con tirajes supra esternales e intercostales y sin ingurgitaci\u00f3n yugular a 45o<\/sup>. A la exploraci\u00f3n tor\u00e1cica se auscult\u00f3 ruidos cardiacos taquic\u00e1rdicos, regulares, sin soplos. El campo pulmonar izquierdo se auscult\u00f3 limpio, sin ruidos agregados, con un adecuado murmullo vesicular. En\u00a0 el campo pulmonar derecho no se escuch\u00f3 murmullo vesicular en ning\u00fan foco de auscultaci\u00f3n. No hubo evidencia de edemas bipodalicos ni signos de trombosis venosa profunda.<\/p>\n

Ante la presencia de un s\u00edndrome disneico agudo con sospecha cl\u00ednica de neumot\u00f3rax, y los limitados recursos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos de este centro, se decidi\u00f3 trasladar de emergencia al paciente hasta un centro en el primer nivel de atenci\u00f3n que cuenta con una\u00a0 unidad de POCUS, ubicada en la comunidad de Bribri a 20 minutos de Bamb\u00fa. Aqu\u00ed se recibi\u00f3 al paciente con signos vitales de entrada en los que se confirm\u00f3 la presencia de hipotensi\u00f3n (PA: 80\/54 mmHg), persistencia de taquicardia (116 latidos\/min) y una dificultad respiratoria severa con una SO2<\/sub> del 87% a pesar de la oxigenoterapia por c\u00e1nula nasal a 4 L\/min.<\/p>\n

Siguiendo el protocolo BLUE (Bedside lung ultrasonography examination<\/em>) para dificultad respiratoria aguda, usando un equipo de ultrasonido port\u00e1til con un transductor linear (5-10 MHz) en campos pulmonares anteriores mientras el paciente permanec\u00eda en dec\u00fabito supino, se observ\u00f3 la presencia de un deslizamiento pulmonar normal (lung sliding<\/em>) en hemit\u00f3rax izquierdo, con la ausencia de este signo en el hemit\u00f3rax derecho; adem\u00e1s se us\u00f3 el modo \u201cM\u201d en hemit\u00f3rax derecho donde se evidenci\u00f3 el signo de la estratosfera. Fue localizable el punto pulmonar o Lung point <\/em>a nivel de la l\u00ednea media axilar derecha en el 5to espacio intercostal. Seguidamente se realiz\u00f3 un ecocardiograma en el punto de atenci\u00f3n con un transductor de matriz en fase de baja frecuencia (1-5 MHz). Utilizando una ventana paraesternal izquierda (eje largo y corto) y una ventana apical de 4 c\u00e1maras, se logr\u00f3 observar un ventr\u00edculo izquierdo hipercin\u00e9tico con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n conservada, sin derrame peric\u00e1rdico asociado y un ventr\u00edculo derecho hipercin\u00e9tico sin cambio en su morfolog\u00eda. Se extendi\u00f3 el estudio con una ventana subcostal debajo del proceso xifoides, en el plano midsagital para visualizar la VCI (vena cava inferior). Esta se observ\u00f3 de un tama\u00f1o de 2,2 cm sin colapsabilidad durante la inspiraci\u00f3n. Dado los hallazgos cl\u00ednicos y apoyados en el POCUS, se diagnostic\u00f3 un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n del pulm\u00f3n derecho.<\/p>\n

Inmediatamente se procedi\u00f3 a realizar una toracostom\u00eda con aguja en el segundo espacio intercostal en la l\u00ednea medio clavicular derecha, acoplada a un sistema tipo sello de agua improvisado (debido a la falta de un equipo de tubo de t\u00f3rax con sello comercial convencional), utilizando una manguera de conexi\u00f3n IV (intravenosa) conectada al cat\u00e9ter en un extremo, y en el otro conectado a una jeringa de 60 mL sin el \u00e9mbolo, a la que se le coloc\u00f3 30 mL de soluci\u00f3n salina y\u00a0 se mantuvo en posici\u00f3n invertida por debajo del sitio de punci\u00f3n. Con ello se consigui\u00f3 la salida de aire de la cavidad pleural por medio del cat\u00e9ter a trav\u00e9s del sello de agua, la cual fue mayor con cada movimiento respiratorio, resultando en una concomitante mejor\u00eda cl\u00ednica de la dificultad respiratoria del paciente.<\/p>\n

Luego de 5 minutos posterior a la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con aguja, se obtuvieron los signos vitales del paciente donde se le document\u00f3 normotenso (116\/64 mmHg), eupneico (16 respiraciones\/min), con adecuada SO2<\/sub> (97% con O2<\/sub> por c\u00e1nula nasal a 4 L\/min), y una FC normal (90 latidos\/min). Una vez alcanzada la estabilidad hemodin\u00e1mica, el paciente fue trasladado de emergencia al hospital regional Dr. Tony Facio Castro, a una hora de distancia en ambulancia desde Bribri, para la colocaci\u00f3n de un sello de t\u00f3rax quir\u00fargico como tratamiento definitivo de su patolog\u00eda aguda y para completar estudios que permitieran esclarecer la etiolog\u00eda subyacente.<\/p>\n

An\u00e1lisis del caso\u00a0<\/strong><\/p>\n

-INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n es una entidad poco frecuente con una alta tasa de mortalidad, siendo su incidencia mayoritariamente reportada en el ambiente pre hospitalario, servicios de emergencias y UCI (unidades de cuidados intensivos)(1)<\/sup>. Lo que est\u00e1 claro es que, de manera independiente de su etiolog\u00eda, cuando esta es sospechada e identificada, se requiere una intervenci\u00f3n r\u00e1pida y efectiva para disminuir sus consecuencias fatales(2)<\/sup>.<\/p>\n

Con los avances tecnol\u00f3gicos que se han venido dando durante la \u00faltima d\u00e9cada en el campo de la ultrasonograf\u00eda con respecto a la mayor portabilidad de los equipos, mejor calidad de imagen, la capacitaci\u00f3n de\u00a0 m\u00e9dicos y otros profesionales en salud en materia de POCUS, as\u00ed como una mayor disponibilidad de este m\u00e9todo en los distintos niveles de atenci\u00f3n (tanto pre como intrahospitalarios); esta se convirti\u00f3 en una herramienta cada vez m\u00e1s eficiente para el diagn\u00f3stico de distintas patolog\u00edas agudas que requieren pronta intervenci\u00f3n, tomando una especial relevancia en el diagn\u00f3stico del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n debido a su alta sensibilidad y especificidad(3)<\/sup>.<\/p>\n

Est\u00e1 demostrado el papel protag\u00f3nico POCUS y la capacidad resolutiva que este m\u00e9todo del brinda al personal en salud que se desempe\u00f1a en aquellos entornos austeros con recursos tecnol\u00f3gicos limitados tales como zonas rurales, desiertos, selvas, monta\u00f1as y escenarios b\u00e9licos(4,5)<\/sup>.<\/p>\n

-DEFINICI\u00d3N Y EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/p>\n

La presencia de gas en el espacio pleural es definida como neumot\u00f3rax. Con motivo de facilitar el estudio y abordaje etiol\u00f3gico de esta patolog\u00eda, hist\u00f3ricamente se ha venido clasificando seg\u00fan sus mecanismos causales en dos tipos: neumot\u00f3rax espont\u00e1neo (incluye el primario y secundario) y neumot\u00f3rax traum\u00e1tico (incluye el iatrog\u00e9nico y no iatrog\u00e9nico)(6)<\/sup>, agrupando dentro de cada subtipo antes mencionado las distintas etiolog\u00edas. El neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n es la forma m\u00e1s extrema en la cual puede evolucionar cualquier tipo de neumot\u00f3rax independientemente de su etiolog\u00eda(7)<\/sup>, siendo su aparici\u00f3n catalogada como una emergencia vital, la cual requiere una pronta identificaci\u00f3n y descompresi\u00f3n del fen\u00f3meno hipertensivo intra tor\u00e1cico.<\/p>\n

La gu\u00eda para el manejo de enfermedades pleurales publicada por la British Thoracic Society <\/em>en el 2010, se\u00f1ala las situaciones cl\u00ednicas t\u00edpicas asociadas a la aparici\u00f3n de un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n y en las cuales el m\u00e9dico debe mantener un alto nivel de sospecha al aparecer signos y s\u00edntomas sugestivos del mismo(8)<\/sup> (ver tabla 1), siendo principalmente frecuente en los pacientes de trauma y en aquellos pacientes sometidos a alg\u00fan m\u00e9todo de VPP (ventilaci\u00f3n a presi\u00f3n positiva)(2)<\/sup>.<\/p>\n

Existe un sub registro estad\u00edstico acerca de la incidencia de los neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, seg\u00fan Roberts et al <\/em>existe evidencia que este ocurre en un 5% de los pacientes de trauma severo en el \u00e1mbito pre hospitalario y en un 1% a 3% de los pacientes adultos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos(9)<\/sup>. Con respecto a la mortalidad del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, si este es diagnosticado e intervenido de manera temprana, oscila entre un 3% y un 7%; una abismal diferencia si se compara con la mortalidad de un 31% a 91% en los casos en los que se diagnostica de manera tard\u00eda(10)<\/sup>.<\/p>\n

-FISIOPATOLOG\u00cdA<\/p>\n

En primer lugar para que se desarrolle un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n es necesario que exista una lesi\u00f3n inicial en la membrana pleural que permita la entrada de aire hacia la cavidad pleural (mecanismo com\u00fan del neumot\u00f3rax), y que a su vez esta actu\u00e9 tambi\u00e9n como una v\u00e1lvula unidireccional permitiendo la continua entrada de aire a esta cavidad durante la inspiraci\u00f3n pero impidiendo la salida del mismo durante la espiraci\u00f3n(8)<\/sup>. Este fen\u00f3meno produce un aumento de la presi\u00f3n intra pleural por encima de la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica durante el ciclo respiratorio llevando a una subsecuente hipoventilaci\u00f3n alveolar; esto a la vez aunado al efecto mec\u00e1nico compresivo que ocasiona la desviaci\u00f3n de las estructuras mediastinales hacia la zonas con menor presi\u00f3n.<\/p>\n

Lo anterior lleva a la compresi\u00f3n de la vena cava y a la subsecuente deformaci\u00f3n de la uni\u00f3n cavoatrial, lo que se traduce en una disminuci\u00f3n del retorno venoso y del volumen de llenado diast\u00f3lico de las c\u00e1maras cardiacas; por ende a la disminuci\u00f3n del gasto cardiaco(10)<\/sup>. Los cambios hemodin\u00e1micos en los que degenera la alteraci\u00f3n de las presiones intra tor\u00e1cicas y el desfase en la relaci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n pulmonar ocasionan la r\u00e1pida instauraci\u00f3n de hipoxia, acidosis y shock(6)<\/sup>.<\/p>\n

-CL\u00cdNICA<\/p>\n

Distintas fuentes describen los signos y s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes que se pueden observar en un paciente con un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n en el departamento de emergencias, siendo estos: disnea, dolor tor\u00e1cico, cianosis, letargia, taquipnea, taquicardia, diaforesis, disminuci\u00f3n de los ruidos respiratorios ipsilaterales e hiperresonancia del campo pulmonar afectado(6,10)<\/sup>, mientras que la presencia de hipoxia, hipotensi\u00f3n y desviaci\u00f3n traqueal contralateral son considerados los\u00a0 menos frecuentes en este \u00e1mbito(11)<\/sup>.<\/p>\n

No obstante se debe tomar en cuenta que esta es una entidad din\u00e1mica secundaria a diferentes posibles etiolog\u00edas, con una evoluci\u00f3n muy distinta seg\u00fan el escenario cl\u00ednico en el que ocurra, el tiempo de instauraci\u00f3n de la misma y las comorbilidades del paciente; por ejemplo en el contexto de las unidades de atenci\u00f3n pre hospitalarias quienes participan especialmente en la atenci\u00f3n de escenarios de trauma, los signos m\u00e1s frecuentemente reportados por ellos para neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n son hipoxia, dificultad respiratoria, abolici\u00f3n del murmullo vesicular ipsilateral a la auscultaci\u00f3n, desviaci\u00f3n traqueal contralateral e ingurgitaci\u00f3n yugular, acompa\u00f1ados de compromiso hemodin\u00e1mico (hipotensi\u00f3n\/paro cardiorrespiratorio)(12)<\/sup>.<\/p>\n

Hay que destacar tambi\u00e9n las diferencias que existen en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n seg\u00fan el estado ventilatorio del paciente; y son Roberts et al <\/em>quienes realizan una comparaci\u00f3n en la frecuencia de los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos que se presentan en un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n en los pacientes sin asistencia ventilatoria vs. aquellos sometidos a alg\u00fan tipo de VPP (ver tabla 2)(1)<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0<\/sup>-DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

Cl\u00e1sicamente en la literatura m\u00e9dica se describe al neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n como una entidad sindr\u00f3mica de diagn\u00f3stico cl\u00ednico debido a su florida sintomatolog\u00eda y semiolog\u00eda, acompa\u00f1ada en la mayor\u00eda de los casos de una historia de trauma de t\u00f3rax, reciente realizaci\u00f3n de maniobras de RCP (resucitaci\u00f3n cardiopulmonar) o pacientes sometidos a VPP (siendo estos tres escenarios descritos los m\u00e1s frecuentes pero no los \u00fanicos, como se menciona en la tabla 1)(2)<\/sup>, donde el conjunto de los factores antes mencionados deber\u00eda generar una alta sospecha diagn\u00f3stica por parte del cl\u00ednico que aborda el caso. Sin embargo las diferentes fuentes bibliogr\u00e1ficas que califican esta entidad de esta manera, difieren entre s\u00ed al describir su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, permitiendo la existencia de un porcentaje nada despreciable de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n no diagnosticados, mal diagnosticados e inadecuadamente tratados, con las consecuencias catastr\u00f3ficas que esto conlleva, ya de por s\u00ed en una entidad con una elevada morbimortalidad(1)<\/sup>.<\/p>\n

Es por esto que surgi\u00f3 la necesidad de usar un m\u00e9todo que aumentase la capacidad de detectar esta patolog\u00eda de forma certera sin el inconveniente de ocasionar un retraso en su diagn\u00f3stico y manejo; y es actualmente el uso del POCUS lo que ha logrado cumplir de manera altamente satisfactoria con estas condiciones cuando es usado por profesionales entrenados(3)<\/sup>. Se han publicado diversas revisiones sistem\u00e1ticas donde se demuestra que el POCUS en el diagn\u00f3stico de neumot\u00f3rax alcanza una sensibilidad promedio de 80-90% comparado con las radiograf\u00edas de t\u00f3rax convencionales, que tan solo alcanzan en promedio un 40-50%; y son Saul et al<\/em> quienes mencionan que posee una sensibilidad para el diagn\u00f3stico del neumot\u00f3rax que puede llegar a igualar a la de la TAC (gold standard)<\/em>(14)<\/sup>.<\/p>\n

Inicialmente el protocolo BLUE surge como un algoritmo sistem\u00e1tico desarrollado por Lichtenstein donde se usa el POCUS para el abordaje diagn\u00f3stico de los pacientes con disnea en la UCI(15)<\/sup>, y actualmente existen estudios que han probado tambi\u00e9n su gran utilidad en el abordaje de los pacientes disneicos en el seno del departamento de emergencias, como lo hizo el estudio prospectivo realizado por Bekgoz et al <\/em>donde se logr\u00f3 demostrar que el protocolo BLUE tiene un rendimiento adecuado tanto en la UCI como en el departamento de emergencias(16)<\/sup>.<\/p>\n

Son 3 los signos obtenibles mediante POCUS que se han descrito con la mayor utilidad para el diagn\u00f3stico de un neumot\u00f3rax: a) La presencia o no de lung sliding<\/em>, b) La presencia de un patr\u00f3n de l\u00edneas A o l\u00edneas B, c) La localizaci\u00f3n del punto pulmonar. Los datos obtenidos por Lichtenstein demuestran que la combinaci\u00f3n de un patr\u00f3n pulmonar de l\u00edneas A con ausencia de lung sliding<\/em> tienen una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% para el diagn\u00f3stico neumot\u00f3rax(17)<\/sup>. En ciertos casos la evaluaci\u00f3n del lung sliding <\/em>suele ser t\u00e9cnicamente compleja de realizar, por lo que se puede recurrir al uso del modo M como alternativa a la imagen convencional del modo B, permitiendo la generaci\u00f3n del llamado signo de la playa cuando est\u00e1 presente el lung sliding<\/em> y por el contrario, del signo de la estratosfera o del c\u00f3digo de barras cuando est\u00e1 ausente(14)<\/sup>. La localizaci\u00f3n del punto pulmonar es el signo ultrasonogr\u00e1fico que brinda la mayor especificidad diagn\u00f3stica, aunque este se estima est\u00e1 presente tan solo en dos tercios de los casos(18)<\/sup>.<\/p>\n

Aun as\u00ed son pocos los estudios publicados que describen los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos espec\u00edficos que se pueden encontrar en un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n. Inocencio et al <\/em>mencionan dos patrones ultrasonogr\u00e1ficos usuales de esta entidad: a) la ausencia de lung sliding<\/em> asociado a c\u00e1maras cardiacas peque\u00f1as e hipercin\u00e9ticas, sumado a una VCI dilatada (> 2 cm) o b) la ausencia de lung sliding <\/em>asociado a un ventr\u00edculo derecho dilatado o hipocin\u00e9tico, sumado a una VCI dilatada(9)<\/sup>. Packzad et al<\/em> describen un algoritmo basado en el uso de POCUS multiorg\u00e1nico para el abordaje de los pacientes en shock indiferenciado, donde por medio de la sumatoria de hallazgos pulmonares, card\u00edacos y de la VCI se puede realizar el diagn\u00f3stico de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n(19)<\/sup>, estos patrones se describen en la tabla 3.<\/p>\n

-MANEJO<\/p>\n

Actualmente tanto las gu\u00edas internacionales en el manejo del trauma civil y militar, como las gu\u00edas de manejo de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n fuera del contexto de trauma, coinciden en recomendar la t\u00e9cnica de descompresi\u00f3n por toracostom\u00eda con aguja (la cual en caso necesario debe ser acoplada a una v\u00e1lvula unidireccional tipo Heimlich, sello de agua o v\u00e1lvula tipo Flutter<\/em> si la colocaci\u00f3n de un tubo de t\u00f3rax puede verse retrasada), junto a la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de O2 <\/sub>suplementario a alta concentraci\u00f3n, como las medidas salvadoras de elecci\u00f3n ante el diagn\u00f3stico de esta entidad (8,20,21)<\/sup>, para luego realizar la posterior colocaci\u00f3n de un tubo de t\u00f3rax quir\u00fargico como conducta terap\u00e9utica definitiva(22)<\/sup>; sin que la preparaci\u00f3n y\/o colocaci\u00f3n de este \u00faltimo sea motivo para retrasar la descompresi\u00f3n con aguja.<\/p>\n

Objetivamente se ha observado que los pacientes que m\u00e1s se benefician de esta t\u00e9cnica son aquellos en los que\u00a0 a pesar de la administraci\u00f3n de O2<\/sub> suplementario persisten con una SO2<\/sub> < 92%, alteraci\u00f3n del nivel de consciencia, presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica < 90 mmHg o frecuencia respiratoria < 10 respiraciones\/min; y es en aquellos pacientes\u00a0 que no cumplen estas caracter\u00edsticas en los que se podr\u00eda demorar la descompresi\u00f3n de emergencia con aguja hasta obtener el apoyo de un m\u00e9todo de imagen que confirme o excluya el diagn\u00f3stico de neumot\u00f3rax hipertensivo, siendo de preferencia el POCUS(11)<\/sup>.<\/p>\n

Al igual que cualquier procedimiento m\u00e9dico invasivo, esta t\u00e9cnica conlleva riesgos tales como el fallo terap\u00e9utico y la posible lesi\u00f3n de estructuras cardiacas y grandes vasos, arteria mamaria interna, vasos subclavios, paquete neurovascular intercostal, par\u00e9nquima pulmonar subyacente, es\u00f3fago y nervio fr\u00e9nico. Esto se ha visto relacionado en su mayor\u00eda a factores como la longitud de la aguja utilizada en la t\u00e9cnica as\u00ed como la preferencia entre un abordaje anterior (segundo espacio intercostal a nivel de la l\u00ednea media clavicular) o un abordaje lateral (cuarto o quinto espacio intercostal entre la l\u00ednea axilar anterior y axilar media). Seg\u00fan Hohenberger et al<\/em> las complicaciones reportadas como consecuencia de un abordaje anterior son principalmente atribuibles a la inexperiencia del profesional que realiza el procedimiento(20,23)<\/sup>.<\/p>\n

El estudio realizado por Hecker et al <\/em>comprob\u00f3 que es a trav\u00e9s del uso de una aguja-cat\u00e9ter de 7 cm de longitud, como tama\u00f1o ideal, con la que es posible alcanzar hasta un 90% de \u00e9xito en la descompresi\u00f3n de un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n tanto para el abordaje anterior como para el lateral; y con respecto a la elecci\u00f3n entre el tipo de abordaje, los autores no se inclinan por ninguno, y m\u00e1s bien recomiendan tomar esta decisi\u00f3n teniendo en cuenta elementos como la experiencia del m\u00e9dico que va a realizar el procedimiento, particularidades anat\u00f3micas y el h\u00e1bito corporal de cada paciente en espec\u00edfico, ya que los resultados reportados en la literatura son inconsistentes cuando se intenta comparar la superioridad entre ambos abordajes(20)<\/sup>.<\/p>\n

Una vez estabilizado el fen\u00f3meno hipertensivo intra tor\u00e1cico, el siguiente paso terap\u00e9utico inmediato es la colocaci\u00f3n de un tubo de t\u00f3rax acoplado a un sistema de succi\u00f3n continua conectado a un sello de agua(8)<\/sup>. Este tipo de sistema com\u00fanmente est\u00e1 disponible en todos los centros de atenci\u00f3n de emergencias en pa\u00edses desarrollados y no es raro que las unidades de atenci\u00f3n pre hospitalarias cuenten con los suministros necesarios y el entrenamiento adecuado para su id\u00f3nea colocaci\u00f3n(21)<\/sup>. Por el contrario en el resto de latitudes donde abundan los escenarios rurales empobrecidos, b\u00e9licos, selv\u00e1ticos o con climas y geograf\u00eda extremos, en los que no se tiene acceso a estos insumos de manera inmediata y la incidencia del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n suele ser igual o incluso mayor a la de los entornos urbanos de altos ingresos econ\u00f3micos, sigue siendo necesario brindar un tratamiento efectivo con los recursos que se tienen a mano. Es por ello que en estos entornos las decisiones terap\u00e9uticas son tomadas sopesando el riesgo-beneficio a la vida del paciente antes que apegarse a gu\u00edas y protocolos dise\u00f1ados para lugares de atenci\u00f3n con capacidad total ante este tipo de emergencias(24)<\/sup>.<\/p>\n

Un excelente ejemplo de este principio es ilustrado por Vinson en su reporte de caso publicado en la revista de medicina militar de la Asociaci\u00f3n de Cirujanos Militares de EE.UU, donde se describe el caso de una paciente de 30 a\u00f1os con sospecha cl\u00ednica de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n que fue atendida en una cl\u00ednica rural de ayuda humanitaria con recursos limitados en Timor del Este, a la cual se le realiz\u00f3 una descompresi\u00f3n tor\u00e1cica de emergencia con la colocaci\u00f3n de un tubo de t\u00f3rax, que por motivos de escasez tuvo que ser conectado a un sistema de sello de agua improvisado, hecho con una botella de agua est\u00e9ril y una bolsa de soluci\u00f3n salina, todo unido por mangueras de conexiones IV, logrando as\u00ed una estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica adecuada de la paciente(25)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones\u00a0<\/strong><\/p>\n

Por medio de la presentaci\u00f3n del caso cl\u00ednico y la subsecuente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica queda claro que la incorporaci\u00f3n del POCUS como m\u00e9todo diagn\u00f3stico de apoyo en escenarios cl\u00ednicos austeros aumenta la capacidad resolutiva de los cl\u00ednicos y permiten garantizar una mayor supervivencia a los pacientes que desarrollen alguna condici\u00f3n aguda que ponga en peligro inminente sus vidas, ayudando a reducir la brecha de morbimortalidad que existe entre las poblaciones que habitan en zonas de altos y bajos ingresos econ\u00f3micos. Es de relevancia se\u00f1alar la necesidad de alcanzar la universalizaci\u00f3n en la ense\u00f1anza del m\u00e9todo POCUS a los distintos profesionales en salud, como piedra angular para el cambio en el paradigma de la asistencia sanitaria que se brinda actualmente en nuestro pa\u00eds, y con ello migrar de una centralizaci\u00f3n burocr\u00e1tica poco eficiente de los recursos a un esquema descentralizado con alta capacidad resolutiva, siempre bajo el principio de la medicina basada en la evidencia.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n

    \n
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          \n
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            \n
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              Declaraci\u00f3n de conflicto de intereses<\/p>\n

              Los autores declaran que no existi\u00f3 ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s en el presente reporte.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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