{"id":57124,"date":"2020-08-12T10:25:56","date_gmt":"2020-08-12T08:25:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57124"},"modified":"2020-08-12T10:25:56","modified_gmt":"2020-08-12T08:25:56","slug":"revision-de-las-opciones-de-soporte-ventilatorio-no-invasivo-para-pacientes-en-insuficiencia-respiratoria-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-las-opciones-de-soporte-ventilatorio-no-invasivo-para-pacientes-en-insuficiencia-respiratoria-aguda\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de las opciones de soporte ventilatorio no invasivo para pacientes en insuficiencia respiratoria aguda"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de las opciones de soporte ventilatorio no invasivo para pacientes en insuficiencia respiratoria aguda<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Beatriz Rojas Madriz<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 761<\/p>\n

Review of the options of non-invasive ventilatory support for patients with acute respiratory failure<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 761<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Beatriz Rojas Madriz, Centro M\u00e9dico Orosi, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Francisco Calvo Vargas, Caja Costarricense del Seguro Social, Lim\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Sof\u00eda Gen Ulate, Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Daniela Ruepert Belderbos, Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 Rodr\u00edguez Barrantes, Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La insuficiencia respiratoria aguda corresponde a la incapacidad del sistema respiratorio para suplir las demandas de ox\u00edgeno, cl\u00ednicamente se describe como una presi\u00f3n arterial de ox\u00edgeno\u00a0 inferior a 60 mmHg. Existen un sinn\u00famero de etiolog\u00edas que pueden llevar a insuficiencia respiratoria, que a su vez es la principal causa de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos. Al enfrentarse a un paciente que es admitido con esta patolog\u00eda, el m\u00e9dico se enfrenta a gran cantidad de opciones de soporte ventilatorio para el paciente, las cuales son heterog\u00e9neas y tienen sus propias indicaciones y restricciones. A la hora de elegir la terapia a utilizar en cada paciente se requiere una serie de conocimientos b\u00e1sicos que permitan una elecci\u00f3n ordenada basada en el principio de \u00b4\u00b4estrategia terap\u00e9utica en escalada\u00b4\u00b4. Este art\u00edculo representa una revisi\u00f3n puntual de los conceptos m\u00e1s b\u00e1sicos de dichas opciones de soporte ventilatorio no invasivo, as\u00ed como su utilidad, funcionamiento y limitaciones.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Insuficiencia Respiratoria, Oxigenoterapia, Ventilaci\u00f3n No Invasiva.<\/p>\n

Summary<\/strong><\/p>\n

Acute respiratory failure corresponds to the inability of the respiratory system to supply oxygen demands; it is clinically described as an arterial oxygen pressure of less than 60 mmHg. There are countless etiologies that can lead to respiratory failure, which at the same time is the main cause of admission to Intensive Care Units. When faced with a patient who is admitted with this disease, the physician faces a large number of options for ventilatory support for the patient, which are heterogeneous and have their own indications and restrictions. When choosing the therapy to use in each patient, a series of basic knowledge is required that allows an orderly choice based on the principle of \u00abescalation therapeutic strategy\u00bb. This paper represents a concise review of the most basic concepts of these non-invasive ventilatory support options, as well as their uses, operation and limitations.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Respiratory Failure, Oxygen Inhalation Therapy, Noninvasive Ventilation.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) ocurre cuando hay una incapacidad del sistema respiratorio para suplir las demandas de ox\u00edgeno debido a varios posibles mecanismos. Convencionalmente se define como una presi\u00f3n arterial de ox\u00edgeno (PaO2) inferior a 60 mmHg, aunque algunos autores favorecen la utilizaci\u00f3n de un \u00edndice respiratorio (PaO2\/FiO2, donde FiO2 es la fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno) inferior a 300 (1). La IRA es una complicaci\u00f3n grave entre pacientes hospitalizados, es la raz\u00f3n m\u00e1s frecuente de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). La tasa de mortalidad hospitalaria es del 20%, un alto porcentaje requiere ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (VMI), con reportes desde el 40% y hasta el 80% (2)(3).<\/p>\n

La IRA se puede clasificar en insuficiencia respiratoria hipox\u00e9mica aguda e insuficiencia respiratoria hipercapneica aguda (3). La insuficiencia respiratoria hiperc\u00e1pnica aguda (falla de la bomba) se caracteriza por un desequilibrio entre la carga de trabajo requerida por los m\u00fasculos respiratorios y la capacidad de la bomba muscular para suplirla. Ejemplo de esto son los pacientes con exacerbaci\u00f3n aguda de enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC), as\u00ed como pacientes con neuro-miopat\u00edas, deformidades de la pared tor\u00e1cica y obesidad. Por su parte la insuficiencia hipox\u00e9mica aguda incluye enfermedades que causan da\u00f1o pulmonar, incluido el edema pulmonar cardiog\u00e9nico agudo, la neumon\u00eda y el s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (4).<\/p>\n

Estrategia de soporte ventilatorio en la Insuficiencia Respiratoria Aguda<\/strong><\/p>\n

El manejo de la IRA requiere una \u00abestrategia terap\u00e9utica de escalada\u00bb \u00a0que aplica una amplia gama de intervenciones. El fundamento de la terapia de soporte ventilatorio como bien lo indica la palabra es soportar para ganar tiempo y as\u00ed los tratamientos dirigidos a la etiolog\u00eda reviertan la situaci\u00f3n ventilatoria aguda; la estrategia adem\u00e1s implica minimizar los posibles efectos de lesi\u00f3n pulmonar que puedan tener dichas intervenciones (4). Se inicia con el ox\u00edgeno suplementario sea por nasoc\u00e1nula convencional (NSC) o mascarilla facial (MF). Si resulta insuficiente se puede considerar la c\u00e1nula de alto flujo (CAF) en casos seleccionados. Cuando se utilizan estas terapias se realiza un monitorio exhaustivo para prever el deterioro cl\u00ednico y se intenta tratar las causas subyacentes para revertir la situaci\u00f3n. En un pelda\u00f1o m\u00e1s arriba encontramos la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI) la cu\u00e1l es de primera l\u00ednea para muchas etiolog\u00edas. Ya en los escalones m\u00e1s altos nos encontramos con la necesidad de ventilaci\u00f3n invasiva y la membrana de oxigenaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, esta \u00faltimo de utilidad solo para cierto tipo de pacientes (4). La estrategia terap\u00e9utica en escalada se ilustra en la figura 1.<\/p>\n

Oxigenoterapia convencional<\/strong><\/p>\n

La NSC y la MF en conjunto son denominadas colectivamente como oxigenoterapia convencional. Se trata de los sistemas m\u00e1s utilizados debido a su simplicidad, facilidad de uso, costo, disponibilidad y aceptaci\u00f3n por los pacientes. En la mayor\u00eda de escenarios cl\u00ednicos son los que se utilizar\u00e1n inicialmente (5). Esta terapia es en su mayor\u00eda de bajo flujo y lo que se puede alcanzar es un m\u00e1ximo de 15 L \/ min, aunque algunos dispositivos podr\u00edan permitir hasta 60 L \/ min. El ox\u00edgeno de estos dispositivos se diluye pues se mezcla con el aire ambiente. En consecuencia, la fracci\u00f3n de ox\u00edgeno inspirado (FiO2) administrado es variable (3). Esto tambi\u00e9n se debe en parte a que la concentraci\u00f3n final de ox\u00edgeno inspirado depende adem\u00e1s de la ventilaci\u00f3n total por minuto y del patr\u00f3n de respiraci\u00f3n (incluida la relaci\u00f3n inspiratoria-espiratoria) (1). La FiO2 se vuelve impredecible en pacientes con taquipnea o patrones de ventilaci\u00f3n anormales y cambiantes. Si el patr\u00f3n de ventilaci\u00f3n es normal, estos dispositivos pueden ofrecer un nivel de FiO2 relativamente predecible y constante (5). La regla de oro es utilizar el m\u00ednimo necesario para evitar la hiperoxia (6).\u00a0 Los objetivos terap\u00e9uticos con esta terapia son una PaO2 entre 70 y 120 mmHg \u00a0y una saturaci\u00f3n m\u00e1xima de 98%. En pacientes con hipoxemia cr\u00f3nica el objetivo es una PaO2 de 55 a 60 mm Hg (saturaci\u00f3n 88-90%) (1). Al utilizar oxigenoterapia se debe tener en cuenta que el ox\u00edgeno favorece la combusti\u00f3n, y por tanto representa peligro de incendio (7).<\/p>\n

Nasoc\u00e1nula convencional<\/em><\/p>\n

Pueden otorgar entre 0,25 y 6 L \/ min. La nasofaringe sirve como dep\u00f3sito de ox\u00edgeno. Sin embargo, no es ideal utilizar flujos mayores a los 4 L \/ min debido a que al no tener un sistema de humificaci\u00f3n del aire reseca la mucosa y resulta poco confortable para los pacientes. El flujo de 1 L \/ min corresponde aproximadamente con una FiO2 del 24%. Por cada litro de flujo adicional la FiO2 aumenta un 4%, de manera que 2 L \/ min corresponde con una FiO2 de 28%, 4 L \/ min con 36% y 6 L \/ min con 44%. Lo anterior asumiendo un patr\u00f3n ventilatorio del paciente relativamente estable. Las complicaciones de la nasoc\u00e1nula incluyen trauma nasal por uso prolongado, deshidrataci\u00f3n de la mucosa en el caso de flujos altos que puede provocar irritaci\u00f3n, epistaxis, laringitis, dolor de o\u00eddo, dolor tor\u00e1cico subesternal y broncoespasmo. Se puede necesitar gasa en los puntos de presi\u00f3n alrededor de las mejillas y las orejas durante el uso prolongado. Otro aspecto a considerar es que con la variabilidad causada por la mezcla con aire ambiente se puede generar una oxigenaci\u00f3n insuficiente o excesiva. (5)(7)\u2013(9).<\/p>\n

Mascarilla simple<\/em><\/p>\n

Estos dispositivos reciben un flujo constante. Cuentan con orificios laterales, y presentan un espacio muerto total de unos 100 cc, que generalmente es intrascendente. En inspiraci\u00f3n el aire inhalado se acumulada junto con el aire ambiente que entra a trav\u00e9s de los orificios de ventilaci\u00f3n. La FiO2 administrada al igual que en el caso de la NSC depende de una interacci\u00f3n compleja entre varios factores como el volumen de la m\u00e1scara, el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el flujo. Un paciente con un patr\u00f3n ventilatorio estable recibe una FiO2 de 40% con un flujo de 5-6L min, 50% con 6-7 L \/ min, 60% con 7-8 L \/ min y hasta \u200b\u200b65% con 10 L \/ min. Un inconveniente es que si el flujo es muy bajo (unos 2 L \/ min) o el paciente presenta una ventilaci\u00f3n minuto muy alta, puede ocurrir reinhalaci\u00f3n excesiva de CO2 (en este \u00faltimo caso por ausencia de pausa espiratoria). Otro problema se podr\u00eda presentar por la sensaci\u00f3n de \u00b4\u00b4claustrofobia\u00b4\u00b4 que podr\u00eda generar, especialmente en pacientes pedi\u00e1tricos. Lo anterior se puede mejorar colocando la mascarilla cerca de la nariz sin fijarla contra la cara (5)(7)(8).<\/p>\n

Mascarilla con reservorio <\/em><\/p>\n

Agregar un dep\u00f3sito con una v\u00e1lvula unidireccional a una mascarilla logra aumentar significativamente la FiO2 ya que act\u00faa como un dep\u00f3sito adicional. Se instala una v\u00e1lvula unidireccional entre la m\u00e1scara y el dep\u00f3sito para evitar la reinhalaci\u00f3n de CO2 y obtener \u00fanicamente ox\u00edgeno en el dep\u00f3sito. Con patr\u00f3n ventilatorio estable estos dispositivos probablemente entreguen una FiO2 de 75-90% con velocidades de flujo de 12-15 L \/ min (8)(9).<\/p>\n

Mascarilla Venturi<\/em><\/p>\n

Se utiliza en pacientes que requieren una FiO2 confiable y consistente, por ejemplo en pacientes hipox\u00e9micos cr\u00f3nicos. Posee una mascarilla muy similar a la MF simple, y un dispositivo venturi que se ajusta entre el tubo de suministro de ox\u00edgeno y el cuerpo de la m\u00e1scara. Su funcionamiento depende del principio de Bernoulli. A medida que el ox\u00edgeno fluye a trav\u00e9s de un espacio fijo dentro del dispositivo, la velocidad y la energ\u00eda cin\u00e9tica del mismo aumentan. La energ\u00eda total es constante, por tanto si la cin\u00e9tica va en aumento la energ\u00eda potencial del sistema disminuye, creando un gradiente de presi\u00f3n negativa haciendo que aire ambiente se mezcle con el ox\u00edgeno suministrado por el dispositivo venturi de manera predecible. Por lo general se utiliza una c\u00f3digo de colores de acuerdo a la FiO2 entregada: azul 24%, blanco 28%, amarillo 35%, rojo 40%, verde 60% (8)(9).<\/p>\n

C\u00e1nula de alto flujo<\/strong><\/p>\n

Permite entregar hasta 60L\/min. Por otro lado permite seleccionar una FiO2 espec\u00edfica (entre 21% y 100%). Presenta varios beneficios desde el punto de vista te\u00f3rico con respectos a los dem\u00e1s modos de oxigenoterapia. El alto flujo puede generar una presi\u00f3n positiva en las v\u00edas respiratorias, disminuyendo el atrape a\u00e9reo, el espacio muerto fisiol\u00f3gico y el trabajo respiratorio. Esto ocurre en parte porque se asocia con lavado de CO2 siendo particularmente \u00fatil en insuficiencia respiratoria hiperc\u00e1pnica como terapia inicial. Esto mejorar\u00eda la ventilaci\u00f3n en los pacientes. Los dispositivos m\u00e1s actuales permiten una adecuada humidificaci\u00f3n y calentamiento del aire, facilitando la eliminaci\u00f3n de secreciones, posiblemente disminuyendo el broncoespasmo (10)\u2013(12). Las razones para decidir no utilizar esta terapia incluyen compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea sea por alteraci\u00f3n anat\u00f3mica como en el trauma facial o por incapacidad del paciente para protegerla debido a obnubilaci\u00f3n de la conciencia, lo mismo que cualquier otra indicaci\u00f3n de intubaci\u00f3n (6).<\/p>\n

Se han realizado varias revisiones respecto a la utilidad de la CAF frente a la oxigenoterapia convencional y la VMNI. Algunos metan\u00e1lisis muestran que en cuanto a las reducciones de frecuencia respiratoria, puntaje de disnea y de confort la CAF es mejor, mientras que otros no encontraron ninguna diferencia. Lo que se puede decir es que la CAF es al menos tan c\u00f3moda como la oxigenoterapia est\u00e1ndar o la VMNI (11). Dentro de los metan\u00e1lisis disponibles se encuentra el de Maitra et al<\/em> que no encontr\u00f3 diferencias entre la CAF, oxigenoterapia convencional o VMNI en cuanto a el posterior requerimiento de soporte respiratorio superior, pero si mostr\u00f3 una tendencia hacia mejores resultados con CAF sin significancia estad\u00edstica (11). La revisi\u00f3n de Lin et al<\/em> tuvo resultados similares con una tendencia hacia la reducci\u00f3n de la tasa de intubaci\u00f3n, que no alcanz\u00f3 significaci\u00f3n estad\u00edstica en comparaci\u00f3n con VMNI u oxigenoterapia convencional, y ninguna mejora en la mortalidad (13). En el metan\u00e1lisis de Ni et al<\/em> si se encontraron resultados positivos para la CAF con una mejor capacidad de reducir la necesidad de intubaci\u00f3n endotraqueal y la mortalidad en UCI cuando se usa antes de la VMI en comparaci\u00f3n con la oxigenoterapia convencional y la VMNI (14). Estos resultados sugieren que existe cierta ventaja de la CAF en comparaci\u00f3n con la VMNI y los dem\u00e1s m\u00e9todos de oxigenoterapia. Sin embargo, la revisiones sistem\u00e1ticas de Tinelli et all<\/em> y de Marjanovic et al<\/em> no encontraron ning\u00fan beneficio de la CAF en comparaci\u00f3n con VMNI y oxigenoterapia convencional en t\u00e9rminos de necesidad de intubaci\u00f3n, fracaso del tratamiento, hospitalizaci\u00f3n y mortalidad. El estudio de Marjanovic et al<\/em>, arroj\u00f3 adem\u00e1s que el ox\u00edgeno convencional parece tener mayor tolerancia que la CAF (10) (12).<\/p>\n

Es dif\u00edcil realizar conclusiones respecto a la superioridad de la CAF en comparaci\u00f3n con las otras terapias no invasivas, sin embargo los datos de varios estudios sugieren una mayor comodidad del paciente y posiblemente trabajo de respiraci\u00f3n, al menos en cuanto a la frecuencia respiratoria. Hay adem\u00e1s una tendencia a la disminuci\u00f3n de la mortalidad o necesidad de intubaci\u00f3n pero estas variables est\u00e1n lejos de demostrarse de manera concluyente (3)(10)\u2013(15). En un fin, la CAF puede ser razonable como un nivel intermedio de soporte respiratorio, entre la terapia convencional y la VMNI (3).<\/p>\n

Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva<\/strong><\/p>\n

La VMNI es el m\u00e9todo de primera l\u00ednea recomendado para el soporte del ventilador en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda. Se suele administrar mediante la combinaci\u00f3n de ventilaci\u00f3n con soporte de presi\u00f3n (PSV) m\u00e1s presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP). La presi\u00f3n positiva continua de la v\u00eda a\u00e9rea (CPAP por sus siglas en ingl\u00e9s) suele tomarse como un m\u00e9todo de VMNI, sin embargo estrictamente no lo es. Esto se debe a que no aporta presi\u00f3n durante la inspiraci\u00f3n (solo da PEEP). La PEEP tiene un papel vital en el reclutamiento alveolar, evitando el colapso din\u00e1mico de la v\u00eda a\u00e9rea en la espiraci\u00f3n (16). El equipo generalmente consiste de una m\u00e1scara facial o nasal, en algunos casos un casco. Requiere que el paciente est\u00e9 despierto y que sea capaz de proteger su v\u00eda a\u00e9rea, no pudiendo utilizarse en pacientes obnubilados, con v\u00f3mitos o cualquier otra amenaza de protecci\u00f3n a la v\u00eda a\u00e9rea (6).<\/p>\n

B\u00e1sicamente se puede hablar de dos opciones de VMNI. El CPAP que entrega una presi\u00f3n positiva durante todo el ciclo respiratorio adem\u00e1s de una fracci\u00f3n de ox\u00edgeno inspirado espec\u00edfica. Es el an\u00e1logo de la PEEP (solo que la PEEP solo es medible al final de la espiraci\u00f3n), de manera que recluta alv\u00e9olos, previene su colapso y disminuye el trabajo ventilatorio. Por otro lado la presi\u00f3n bif\u00e1sica de la v\u00eda a\u00e9rea (BiPAP por sus siglas en ingl\u00e9s) provee dos tipos de presiones durante el ciclo respiratorio. Una ser\u00eda el equivalente a la PSV en un paciente intubado, \u00a0la presi\u00f3n inspiratoria pico que es una asistencia o soporte real para ventilar el paciente ventilaci\u00f3n y la presi\u00f3n espiratoria pico de la v\u00eda a\u00e9rea – EPAP (an\u00e1loga de la PEEP o del CPAP) (6)(8).<\/p>\n

Para utilizar la VMNI se debe identificar si la afecci\u00f3n de base responde bien a la VMNI. Las patolog\u00edas en las que vale la pena iniciar con VMNI incluyen en primer lugar los pacientes con IRA hiperc\u00e1pnica debido a exacerbaci\u00f3n de EPOC, la evidencia sugiere consistentemente que el BiPAP reduce la mortalidad y la tasa de intubaci\u00f3n. Tambi\u00e9n los pacientes con IRA debido a edema pulmonar cardiog\u00e9nico agudo, tienen indicaci\u00f3n de uso de VMNI de forma inicial, se puede utilizar tanto CPAP como BiPAP, pero parece que la CPAP puede tener un mayor impacto que la BiPAP. Algunos ensayos sugieren que en esta poblaci\u00f3n se disminuye mortalidad y necesidad de intubaci\u00f3n (17)\u2013(20).<\/p>\n

Se puede intentar en casos seleccionados de otras patolog\u00edas asociadas a IRA hipox\u00e9mica por ejemplo pacientes inmunocomprometidos con neumon\u00eda, s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o neumon\u00eda viral. En estos escenarios la VNMI debe empezarse de forma temprana y con un monitoreo estricto pues frecuentemente progresan a necesidad de intubaci\u00f3n. \u00a0Si el paciente presenta hipercapnia no debida a exacerbaci\u00f3n de EPOC, no es recomendado utilizar la VMNI. En el caso del asma los estudios son escasos y poco estandarizados de modo que las gu\u00edas puede que no hagan una recomendaci\u00f3n al respecto o no lo recomienden. Sin embargo, se podr\u00eda intentar dar VMNI con pacientes con poca respuesta a la terapia broncodilatadora inicial, esta recomendaci\u00f3n basada en escasos datos que sugieren una disminuci\u00f3n de las tasas de hospitalizaci\u00f3n y par\u00e1metros ventilatorios. El uso de la VMNI tambi\u00e9n es com\u00fan en IRA luego de la extubaci\u00f3n (18)(19).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Para el tratamiento de la IRA se recomienda una estrategia terap\u00e9utica en escalada. Dicha estrategia inicia con ox\u00edgeno suplementario en pacientes sin indicaci\u00f3n de intubaci\u00f3n inmediata. La oxigenoterapia convencional incluye la NSC la cu\u00e1l es la opci\u00f3n m\u00e1s barata, familiar y de uso m\u00e1s difundido. Su principal inconveniente es que al mezclarse con aire ambiente presenta una FiO2 variable. Por su parte la MF permite entregar flujos mayores pero presenta el mismo inconveniente. Si se desea entregar una FiO2 estable con oxigenoterapia convencional se puede utilizar un dispositivo de venturi. Por su parte la CAF posee una serie de ventajas te\u00f3ricas con respecto a la oxigenoterapia convencional al aportar cierta PEEP y reducir el espacio muerto fisiol\u00f3gico. La evidencia no ha logrado ser contundente para probar que estas ventajas te\u00f3ricas se reflejan en los resultados de necesidad de intubaci\u00f3n o mortalidad. Sin embargo si existe una tendencia que indica que es al menos tan bien tolerada como la terapia de ox\u00edgeno convencional pero que parece mejorar de mayor forma el patr\u00f3n ventilatorio. De esta manera la CAF es una opci\u00f3n intermedia entre la oxigenoterapia y la VMNI, que resulta razonable en pacientes seleccionados. Por \u00faltimo la VMNI es la primera l\u00ednea de tratamiento, propiamente de soporte ventilatorio, en pacientes una poblaci\u00f3n selecta de pacientes. Pacientes con exacerbaci\u00f3n aguda de EPOC y edema pulmonar cardiog\u00e9nico agudo son los que consistentemente se han visto beneficiados en los estudios. A su vez la VMNI es una opci\u00f3n conveniente en ciertos pacientes con otras patolog\u00edas y puede considerarse en asma, neumon\u00eda viral, pacientes inmunocomprometidos o con IRA post-intubaci\u00f3n. Esto siempre y cuando se realice un monitoreo estricto que permita detectar a tiempo un empeoramiento ventilatorio que requiera intubaci\u00f3n.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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