{"id":57156,"date":"2020-08-13T10:18:34","date_gmt":"2020-08-13T08:18:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57156"},"modified":"2020-08-13T10:21:44","modified_gmt":"2020-08-13T08:21:44","slug":"nodulo-pulmonar-solitario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nodulo-pulmonar-solitario\/","title":{"rendered":"N\u00f3dulo pulmonar solitario"},"content":{"rendered":"

N\u00f3dulo pulmonar solitario<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 752<\/p>\n

Solitary pulmonary nodule<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 752<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas. Costa Rica<\/p>\n

Dra. Keyleen Priscilla Vega Acu\u00f1a. Costa Rica<\/p>\n

\u00a0San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El n\u00f3dulo pulmonar solitario es una lesi\u00f3n menor de 3 cent\u00edmetros, en la mayor\u00eda de los casos surge como un hallazgo incidental en una radiograf\u00eda de t\u00f3rax, lo que obliga a realizar estudios de manera minuciosa. Puede presentar diferentes caracter\u00edsticas que orienten a una etiolog\u00eda que puede ser tanto benigna como maligna, por lo que puede existir un amplio rango de diagn\u00f3sticos diferenciales. El riesgo de malignidad de un n\u00f3dulo pulmonar se eval\u00faa mediante la cl\u00ednica y los factores de riesgo que presenta el individuo basado en el m\u00e9todo del American College of Chest Physicians. Los NPS de alto riesgo presentan un riesgo estimado de c\u00e1ncer de > 65%, los n\u00f3dulos de bajo riesgo un < 5% y los de riesgo intermedio un riesgo estimado de c\u00e1ncer de 5% a 65%. La tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax es el estudio radiol\u00f3gico ideal para su diagn\u00f3stico, adem\u00e1s cuenta con ciertas ventajas para fines terap\u00e9uticos. En cuanto a su manejo se basa en la gu\u00edas de la Sociedad de Fleischner del 2017.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

N\u00f3dulo, tomograf\u00eda, calcificaci\u00f3n, malignidad, solitario<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The solitary pulmonary nodule is a lesion smaller than 3 centimeters, in most cases it is an incidental finding on a chest x-ray, which requires a careful study of this lesion. It can manifest different features which could guide to benign or malignant etiology as well, so differential diagnosis could be wide. The pulmonary nodule malignancy risk is evaluated by clinical findings in the patient and the risk factors based on the method of the American College of Chest Physicians. High-risk NPS have an estimated cancer risk of> 65%, Low-risk nodules <5%, and intermediate-risk nodules an estimated cancer risk of 5% to 65%. Chest computed tomography is the ideal radiological study for its diagnosis, and it also has certain advantages for therapeutic fines. Regarding the management, it is based on the guidelines of the Fleischner Society of 2017<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Nodule, tomography, calcification, malignancy, solitary<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se define como n\u00f3dulo pulmonar solitario (NPS) al hallazgo radiol\u00f3gico de una lesi\u00f3n redondeada u oval, la cual presenta un di\u00e1metro menor de 3 cm. Dicha lesi\u00f3n puede tener una etiolog\u00eda benigna, en la mayor\u00eda de los casos, sin embargo, tambi\u00e9n puede representar una condici\u00f3n maligna. (1) La lesi\u00f3n se caracteriza por presentarse rodeada de aire en su periferia, excepto cuando se encuentra en contacto con la pleura, donde se acepta que su circunferencia este como m\u00ednimo rodeada en 2\/3 por aire, adem\u00e1s su contorno puede ser redondeado, lobulado o umbilicado, pudiendo cavitar o calcificar (2).<\/p>\n

Durante la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, es frecuente encontrar de manera incidental un n\u00f3dulo pulmonar solitario al realizar un estudio radiol\u00f3gico, como una radiograf\u00eda posteroanterior de t\u00f3rax o una tomograf\u00eda computada (CT). Esto exige realizar un estudio minucioso basado en las caracter\u00edsticas del n\u00f3dulo, para orientar su etiolog\u00eda maligna o benigna, con el fin de evitar retrasos en su diagn\u00f3stico y la realizaci\u00f3n de estudios innecesarios (3).<\/p>\n

La incidencia de hallazgo incidental de un NPS a trav\u00e9s de la radiograf\u00eda de t\u00f3rax va de un 0,09% a 0,2%, a diferencia de la tomograf\u00eda computada la cual presenta una incidencia bastante superior en donde se encuentran hallazgos de NPS en aproximadamente el 51% de los pacientes fumadores de m\u00e1s de 50 a\u00f1os de edad (4). Este aumento se debe al avance tecnol\u00f3gico del diagn\u00f3stico por im\u00e1genes, especialmente la CT, que ha permitido detecci\u00f3n de lesiones nodulares s\u00f3lidas como sub-s\u00f3lidas inferiores a 2 cm, que pasan inadvertidas en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax (1).<\/p>\n

Las etiolog\u00edas m\u00e1s comunes del NPS se encuentran en la tabla n\u00b01 (2).<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Este\u00a0 an\u00e1lisis e investigaci\u00f3n, corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica basada en evidencia, se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de la recolecci\u00f3n de los art\u00edculos y el an\u00e1lisis de los mismos, indexados en plataformas como Scielo, Pubmed, Latindex entre otros. Se incluyeron art\u00edculos de a\u00f1os recientes (2015- 2020) y novedosos, en idioma espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, relacionados con el tema de revisi\u00f3n, en donde se analizaron 15 art\u00edculos de los cuales se excluyeron 4, por no adaptarse a los criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n

CARACTER\u00cdSTICAS DEL N\u00d3DULO<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico del n\u00f3dulo se basa en las caracter\u00edsticas que presente como: la forma y contorno, crecimiento, densidad, localizaci\u00f3n, calcificaciones y cavitaciones (5).\u00a0 Las caracter\u00edsticas del NPS\u00a0 se presentan en la Fig.1 (2).<\/p>\n

CONTORNOS<\/strong><\/p>\n

Se pueden dividir en redondos, lobulados, espiculados, mal definidos, poligonales y con halo perif\u00e9rico. Las lesiones umbilicadas, espiculadas y contorno irregular secundaria a\u00a0 la reacci\u00f3n desmopl\u00e1sica peribroncovascular orientan a una etiolog\u00eda maligna del n\u00f3dulo (5).\u00a0 Mientras que contornos lobulados sugieren un riesgo intermedio y los lisos disminuyen la probabilidad de malignidad (7).<\/p>\n

DENSIDAD <\/strong><\/p>\n

Usualmente los n\u00f3dulos benignos presentan calcio en su interior y se ha demostrado en publicaciones que valores Hounsfield mayores a 164 U.H corresponden a lesiones benignas, mientras que lesiones malignas presentan\u00a0 rangos de 74-110 U.H (2). La evaluaci\u00f3n de n\u00f3dulo mediante el uso de la CT \u00a0sin contraste versus CT con contraste \u00a0puede evidenciar un cambio de densidad. Cambios\u00a0 menores de 15UH sugieren \u00a0benignidad, y aumento mayor de 15UH malignidad (6).<\/p>\n

CRECIMIENTO <\/strong><\/p>\n

Los n\u00f3dulos tama\u00f1os mayores de 20 mm se consideran malignos, y solo el 1% de los n\u00f3dulos entre 2 y 5 mm lo podr\u00edan ser (8). El tiempo de duplicaci\u00f3n es un criterio que se puede utilizar para determinar la malignidad, puede var\u00eda entre 20 y 400 d\u00edas (5). Los n\u00f3dulos s\u00f3lidos malignos suelen tener un tiempo de duplicaci\u00f3n de 400 d\u00edas; por consiguiente n\u00f3dulos pulmonares solitarios s\u00f3lidos que no tienen variaci\u00f3n de su tama\u00f1o en un per\u00edodo de dos a\u00f1os probablemente sean benignos (5,6).<\/p>\n

LOCALIZACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Por lo general las lesiones neopl\u00e1sicas tienen una ubicaci\u00f3n en los l\u00f3bulos superiores y principalmente en el pulm\u00f3n derecho. Adem\u00e1s a nivel hiliar se encuentran carcinomas epidermoides y m\u00e1s hacia la periferia los procesos metast\u00e1sico y adenocarcinomas. Los n\u00f3dulos a nivel subpleural se consideran benignos y tienen morfolog\u00eda triangular o lenticular (9).<\/p>\n

CALCIFICACIONES <\/strong><\/p>\n

Las lesiones benignas como hamartomas y granulomas presentan calcificaciones en un alto porcentaje que va 40-50%, calcificaciones centrales y tipo laminado tambi\u00e9n representan benignidad. Mientras que las calcificaciones exc\u00e9ntricas sugieren malignidad, ya que se relacionan con el atrapamiento de un granuloma preexistente (2,6).<\/p>\n

CAVITACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Esta caracter\u00edstica se puede observar tanto en procesos malignos como benignos\u00a0 sin embargo el grosor de la pared puede determinar la posibilidad de malignidad o benignidad. Una pared delgada y fina representa benignidad como es el caso de las bulas mientras que una pared gruesa e irregular de la cavitaci\u00f3n evidencia un proceso maligno como un carcinoma de pulm\u00f3n (5).<\/p>\n

RIESGO DE MALIGNIDAD<\/strong><\/p>\n

El riesgo de malignidad de un n\u00f3dulo pulmonar\u00a0 se puede evaluar mediante la cl\u00ednica y factores de riesgo que presenta el individuo (10). Las nuevas gu\u00edas de Fleischner Society\u00a0 del 2017 respaldan la evaluaci\u00f3n del riesgo del paciente de acuerdo con el m\u00e9todo del American College of Chest Physicians (ACCP) (11).<\/p>\n

Los NPS de alto riesgo presentan un riesgo estimado de c\u00e1ncer\u00a0 >65%, en cual se incluyen factores de alto riesgo como la edad avanzada, el tabaquismo, entre otros. Los n\u00f3dulos de bajo riesgo \u00a0< 5%\u00a0 est\u00e1n relacionados con edades tempranas y no fumadores. Los n\u00f3dulos de riesgo intermedio tienen caracter\u00edsticas de ambos grupos con riesgo estimado de c\u00e1ncer de 5% a 65% (12).<\/p>\n

En la tabla n\u00b02 se observa es riesgo de malignidad seg\u00fan los factores que presenta el individuo.<\/p>\n

ESTUDIOS DIAGN\u00d3STICOS POR IMAGEN <\/strong><\/p>\n

Los n\u00f3dulos pulmonares generalmente tienen una etapa pre-cl\u00ednica prolongada, por lo que se ha planteado el uso de estudios de im\u00e1genes para tamizaje. Sin embargo, en los a\u00f1os 60 estudios realizados mediante radiograf\u00eda de t\u00f3rax no demostraron ser \u00fatiles en disminuir la mortalidad por c\u00e1ncer pulmonar (1).<\/p>\n

El National Lung Screening Trial demostr\u00f3 mediante un estudio multic\u00e9ntrico que incluy\u00f3 a 53.454 individuos mayores de 55 a\u00f1os con gran carga tab\u00e1quica (m\u00e1s de 30 paquetes\/ a\u00f1o) una disminuci\u00f3n en la mortalidad de un 20% en los individuos seguidos con TC de T\u00f3rax en relaci\u00f3n a los seguidos con Radiograf\u00eda de T\u00f3rax (13).<\/p>\n

TOMOGRAF\u00cdA COMPUTARIZADA DE T\u00d3RAX <\/strong><\/p>\n

Dicho estudio tiene superioridad respecto a otras t\u00e9cnicas radiol\u00f3gicas, adem\u00e1s su disponibilidad y amplia extensi\u00f3n en centros m\u00e9dicos ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os. Tiene la ventaja de que permite una evaluaci\u00f3n m\u00e1s precisa de la lesi\u00f3n en cuanto a tama\u00f1o, el patr\u00f3n de calcificaci\u00f3n, la densidad y el car\u00e1cter de los bordes u otros n\u00f3dulos y la existencia de adenopat\u00edas mediast\u00ednicas. Tambi\u00e9n cuenta con la posibilidad de planificaci\u00f3n de t\u00e9cnicas invasivas como la biopsia o la punci\u00f3n del n\u00f3dulo mediante gu\u00eda (7).<\/p>\n

MANEJO DEL N\u00d3DULO PULMONAR SOLITARIO<\/strong><\/p>\n

Actualmente el manejo del n\u00f3dulo pulmonar solitario se basa en las gu\u00edas de la Sociedad Fleischner la cual p\u00fablico su \u00faltima actualizaci\u00f3n en el a\u00f1o 2017 para el manejo de NPS s\u00f3lido y subs\u00f3lido, con el fin de reducir exploraciones innecesarias. Estas gu\u00edas tienen una aplicaci\u00f3n en los n\u00f3dulos incidentales encontrados en pacientes mayores de 35 a\u00f1os. No son aplicables en escenarios cl\u00ednicos tales como (7):<\/p>\n

    \n
  1. N\u00f3dulos detectados en menores de 35 a\u00f1os, que deben ser manejados de forma individualizada debido al bajo riesgo de c\u00e1ncer, la etiolog\u00eda infecciosa es la m\u00e1s probable y hay que evitar estudios de seguimiento (14).<\/li>\n
  2. N\u00f3dulos en pacientes con neoplasias primarias conocidas con un riesgo alto de tener met\u00e1stasis (14).<\/li>\n
  3. N\u00f3dulos en pacientes inmunodeprimidos con riesgo alto de infecci\u00f3n (14).<\/li>\n
  4. N\u00f3dulos encontrados en estudios de cribado de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, para los cuales ya existen gu\u00edas espec\u00edficas. Siempre se deben revisar los estudios previos del paciente ya que, si nos permiten confirmar la estabilidad durante 2 a\u00f1os de un n\u00f3dulo s\u00f3lido o durante 5 a\u00f1os de un n\u00f3dulo subs\u00f3lido, no ser\u00e1n necesarios m\u00e1s estudios de seguimiento (14).<\/li>\n<\/ol>\n

    Ver \u00a0tabla n\u00b03.<\/strong>\u00a0 Gu\u00eda de la Sociedad Fleischner 2017 para el seguimiento del NPS.<\/p>\n

    CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n