{"id":57163,"date":"2020-08-13T10:41:25","date_gmt":"2020-08-13T08:41:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57163"},"modified":"2020-11-24T11:50:29","modified_gmt":"2020-11-24T10:50:29","slug":"preeclampsia-grave-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/preeclampsia-grave-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Preeclampsia grave. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Preeclampsia grave. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Mar\u00eda S\u00e1nchez Adri\u00e1n<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 15; 749<\/p>\n

A case report on severe preeclampsia<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/08\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 15; 749<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

ANA MAR\u00cdA S\u00c1NCHEZ ADRI\u00c1N <\/strong>(Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

ESTHER L\u00d3PEZ ROMERO<\/strong> (Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

PATRICIA LIZA G\u00d3MEZ D\u00c1VILA <\/strong>(Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

DEYANIRA T\u00c9BAR TOM\u00c1S <\/strong>(Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

LUC\u00cdA <\/strong>SIM\u00d3N MELCHOR <\/strong>(Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

LUISA RUS J\u00d3DAR<\/strong> (Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

PATRICIA CH\u00c1VEZ BARROSO <\/strong>(Enfermera especialista en obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica – Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

Los trastornos hipertensivos del embarazo, (Hipertensi\u00f3n gestacional, preeclampsia, eclampsia y s\u00edndrome de HELLP) son situaciones propias de la gestaci\u00f3n que afectan a aproximadamente el 10% de las mujeres durante \u00e9ste proceso (1)<\/p>\n

Su causa \u00faltima es desconocida aunque se han identificado una serie de factores predisponentes: edad materna menor a 20 a\u00f1os o mayor a 40, nuliparidad, gran intervalo de tiempo entre gestaciones, antecedentes maternos (HTA cr\u00f3nica, enfermedad renal, diabetes, s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico, obesidad, resistencia a la insulina o trombofilias), gestaci\u00f3n m\u00faltiple o molar, defectos cromos\u00f3micos, hidrops fetal y antecedentes familiares de HTA gestacional(2)<\/p>\n

Los trastornos hipertensivos y en concreto la preeclampsia conllevan una alta mortalidad materna y perinatal si no se diagnostican y tratan a tiempo de ah\u00ed la importancia de los controles rutinarios de Tensi\u00f3n Arterial en las visitas prenatales de embarazo(1, 2)<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: Gestaci\u00f3n, hipertensi\u00f3n, preeclampsia, preeclampsia grave, caso<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

Hypertensive disorders of pregnancy (Gestational hypertension, pre-eclampsia, eclampsia, and HELLP syndrome) are situations of pregnancy that affect approximately 10% of women (1)<\/p>\n

Its ultimate cause is unknown, although a series of predisposing factors have been identified: maternal age less than 15 years or greater than 40, nulliparity, long time interval between pregnancies, maternal history (chronic HT, kidney disease, diabetes, antiphospholipid syndrome, obesity , insulin resistance or thrombophilias), multiple or molar pregnancy, chromosomal defects, fetal hydrops, and a family history of gestational HT (2)<\/p>\n

Hypertensive disorders and specifically preeclampsia lead to high maternal and perinatal mortality if they are not diagnosed and treated early, hence the importance of routine blood pressure controls in prenatal pregnancy visits (1, 2)<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>pregnancy, hypertension, preeclampsia, severe preeclampsia, case report<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

La metodolog\u00eda utilizada para la realizaci\u00f3n del art\u00edculo fu\u00e9 la selecci\u00f3n de un caso acontecido en el hospital por la complejidad y dif\u00edcil manejo del mismo.<\/p>\n

Se ha realizado una investigaci\u00f3n en las principales bases de datos acerca de la preeclampsia para recopilar las \u00faltimas evidencias sobre patolog\u00eda, epidemiolog\u00eda y manejos m\u00e1s actualizados compar\u00e1ndolos con el caso en concreto.<\/p>\n

Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed, Scielo, Google acad\u00e9mico y Cochrane Library y se limit\u00f3 la elecci\u00f3n de los art\u00edculos a aquellos publicados como m\u00e1ximo en los \u00faltimos 10 a\u00f1os.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los trastornos Hipertensivos del Embarazo comparten unos criterios diagn\u00f3sticos como la presentaci\u00f3n, a partir de la semana 20, de cifras tensionales iguales o mayores a 140\/90 mm de Hg en al menos dos determinaciones separadas 6 horas y tras 10 minutos de reposo en mujeres con Tensi\u00f3n Arterial previa normal. La preeclampsia necesita adem\u00e1s la presencia en orina de prote\u00ednas, al menos 300 mg en orina de 24 horas o ratio de prote\u00ednas\/creatinina > 30 mg\/mmol en una muestra en ausencia de infecci\u00f3n urinaria (3)<\/p>\n

Actualmente se desconoce el origen de la preeclampsia y su cl\u00ednica puede ser variable, present\u00e1ndose en formas leves y graves. Los s\u00edntomas presentados est\u00e1n debidos a la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en las peque\u00f1as arterias que irrigan \u00f3rganos como el ri\u00f1\u00f3n, el h\u00edgado, el cerebro y la placenta(1) Los da\u00f1os en el endotelio vascular dan origen a los diferentes s\u00edntomas, por ejemplo los da\u00f1os en el ri\u00f1\u00f3n ocasionan hipertensi\u00f3n y proteinuria. Los da\u00f1os en el h\u00edgado, alteraciones hep\u00e1ticas. A nivel hemodin\u00e1mico aparecen hem\u00f3lisis y plaquetopenia,y los da\u00f1os a nivel cerebral pueden producir s\u00edntomas como las convulsiones(3) Adem\u00e1s de \u00e9sto, la isquemia placentaria mantenida se traduce en alteraciones del crecimiento fetal (CIR), hipoxia, insuficiencia placentaria y desprendimiento prematuro de placenta.<\/p>\n

Toda mujer que debute con cl\u00ednica de Hipertensi\u00f3n debe consultar si presenta cefalea severa y persistente, destellos o alteraciones visuales, dolor epig\u00e1strico, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, etc pues todos ellos son s\u00edntomas asociados a la preeclampsia y que pueden indicar un cambio en la gravedad del cuadro(1)<\/p>\n

Las formas m\u00e1s graves de preeclampsia son la eclampsia y el s\u00edndrome de Hellp. La eclampsia incluye la aparici\u00f3n de convulsiones y\/o coma y el s\u00edndrome de Hellp se caracteriza por la hem\u00f3lisis, incremento de enzimas hep\u00e1ticas y recuento de plaquetas disminuido. Ambas variantes revisten una gravedad important\u00edsima para la madre y el feto y sus consecuencias incluyen da\u00f1os cr\u00f3nicos en estructuras e incluso la muerte(1,2).<\/p>\n

La \u00fanica cura conocida para la preeclampsia es el nacimiento del feto y la salida de la placenta(1,4). Los \u00faltimos estudios sugieren que la placenta excreta factores circulantes que interfieren con los factores de crecimiento placentario y endotelial vascular, siendo claves para el desarrollo de la enfermedad(1).<\/p>\n

La gran mayor\u00eda de mujeres con cuadros leves llegar\u00e1n a t\u00e9rmino sin presentar complicaciones pero en los casos graves el equipo m\u00e9dico deber\u00e1 ponderar los beneficios de un manejo expectante vs intervencionista. El primero puede presentar ventajas en casos de presentaci\u00f3n temprana (24-34 semanas de gestaci\u00f3n) d\u00e1ndole un tiempo de maduraci\u00f3n extra al feto(4) pero arriesga la aparici\u00f3n de s\u00edntomas graves en la madre. Se usan tratamientos sintom\u00e1ticos cuando la valoraci\u00f3n del caso exige demorar el parto.<\/p>\n

El tratamiento preventivo de la preeclampsia incluye \u00e1cido acetilsalic\u00edlico a dosis bajas en mujeres con alto riesgo de desarrollarla administrado desde antes de la semana 20. Mujeres con hipertensi\u00f3n despu\u00e9s de la semana 20 sin s\u00edntomas de gravedad son candidatas a control ambulatorio, sin embargo aquellas que presenten s\u00edntomas de gravedad (hipertensi\u00f3n severa, dolor epig\u00e1strico, n\u00e1useas y v\u00f3mitos) requieren hospitalizaci\u00f3n para el control\u00a0 ecogr\u00e1fico fetal y realizaci\u00f3n de pruebas y controles maternas que prevengan mayores complicaciones(5)<\/p>\n

La terapia antihipertensiva se usa para mantener las cifras de Tensi\u00f3n Arterial sist\u00f3lica entre 130 y 139 y la diast\u00f3lica entre 80 y 89 mm de Hg. Se puede iniciar de manera indiferente cualquiera de los siguientes principios activos: metildopa, labetalol, betabloqueantes y calcioantagonistas. El control de la hipertensi\u00f3n no elimina la patolog\u00eda subyacente por lo que se deben observar el resto de signos y s\u00edntomas.(1,5)<\/p>\n

El Sulfato de Magnesio se usa como profil\u00e1ctico de la eclampsia y ha demostrado una efectividad superior frente a otros como la fenito\u00edna y la nimodipina (5,6). Habitualmente se mantiene durante unas 24 horas antes de reevaluar y se realizan controles de constantes, diuresis y reflejos maternos as\u00ed como Registro cardio tocogr\u00e1fico cada 4 horas(2)<\/p>\n

Por \u00faltimo en gestaciones de entre 24 y 34 semanas se recomienda el uso de betametasona intramuscular para la maduraci\u00f3n pulmonar intra\u00fatero en dos dosis separadas por 24 horas (5)<\/p>\n

La v\u00eda de finalizaci\u00f3n del parto as\u00ed como el uso de analgesia durante el proceso debe individualizarse en cada caso (5)<\/p>\n

Tras el parto la preeclampsia puede tardar hasta 48 en desaparecer por lo que es recomendable la monitorizaci\u00f3n y tratamiento durante \u00e9ste periodo tambi\u00e9n. Es importante prevenir a la mujer del riesgo de recidiva del cuadro en gestaciones posteriores(2).<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 34 a\u00f1os con antecedentes personales de Hipotiroidismo y colesterol.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n actual: Eutirox, yodocefol, drenaqua.<\/p>\n

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.<\/p>\n

Situaci\u00f3n actual: primigesta, 31+1 de edad gestacional que acude por Hipertensi\u00f3n sin diagn\u00f3stico previo de Hipertensi\u00f3n Arterial.No semiolog\u00eda de preeclampsia. Afebril.<\/p>\n

Monitor de TA: 168\/95, 169\/78, 162\/95, 155\/95, 161\/94, 161\/98. Anal\u00edtica normal, no proteinuria, NST y Ecograf\u00eda normales.<\/p>\n

Ingresa en planta de Tocolog\u00eda de alto riesgo con tratamiento de Trandate de 100 mg v\u00eda oral cada 8 horas.<\/p>\n

Al segundo d\u00eda de ingreso, ante la no mejor\u00eda de la Hipertensi\u00f3n se pauta la primera dosis de maduraci\u00f3n pulmonar y se a\u00f1ade valium de 5 mg. Se a\u00f1aden el balance h\u00eddrico estricto y peso diario. La paciente est\u00e1 asintom\u00e1tica excepto por edemas en pies y manos. En la anal\u00edtica aparece proteinuria de 0,30, GOT y GPT normales, plaquetas 185000. NST normal. Percentil 10. Impresi\u00f3n diagnostica preeclampsia y CIR.<\/p>\n

El tercer d\u00eda se cursa una interconsulta con nefrolog\u00eda que diagnostica insuficiencia renal aguda y pauta una restricci\u00f3n h\u00eddrica de 1,5 litros y tratamiento diur\u00e9tico con furosemida intravenosa.Asimismo recomiendan adelantar el parto cuando el equipo de obstetricia lo considere prudente. Se administra segunda dosis de betametasona. La paciente refiere cefalea que cede con analgesia, resto asintom\u00e1tica. NST normal. Anal\u00edtica con funci\u00f3n hep\u00e1tica normal, proteinuria de 2 g, plaquetas 194000. Tensi\u00f3n arterial l\u00edmite.<\/p>\n

El cuarto d\u00eda se aumenta la dosis de Trandate a 100-100-200. Balance h\u00eddrico -500 ml. TA l\u00edmite. Se pide anal\u00edtica completa de control, la paciente permanece asintom\u00e1tica.<\/p>\n

El quinto d\u00eda se aumenta nuevamente la dosis a 100-200-200, pues las tensiones se mantienen altas. Balance H\u00eddrico de -450 ml. En la anal\u00edtica, la funci\u00f3n hep\u00e1tica se mantiene normal. Plaquetas 171000. Proteinuria 4,16 g. Por la tarde las Tensiones despuntan con valores 170-180\/100 tras tratamiento. La paciente refiere cefalea desde hace 3-4 horas, est\u00e1 orientada y consciente. Se inicia el protocolo anti convulsiones con Sulfato de Magnesio y se cambia la v\u00eda de administraci\u00f3n de Trandate a Intravenosa aumentando la dosis de 40 ml\/h a 60 y 80 a lo largo de la tarde como respuesta al empeoramiento cl\u00ednico. Sondaje vesical permanente. NST reactivo, variabilidad reducida.<\/p>\n

Se cursa anal\u00edtica urgente. Hep\u00e1tico normal, plaquetas 158000. Diuresis muy escasa, TA mantenida en valores 150-160\/90-100. Asintom\u00e1tica. Posteriormente durante la noche la paciente tiene dos episodios de v\u00f3mitos con dolor en epigastrio y aparece adormilada.<\/p>\n

El sexto d\u00eda se deja a la paciente en dieta absoluta y ante el empeoramiento del cuadro general a pesar del tratamiento se decide llevar a cabo una ces\u00e1rea urgente por preeclampsia grave, presentaci\u00f3n pod\u00e1lica y prematuridad. La edad gestacional es de 31 semanas y 6 d\u00edas.<\/p>\n

Se utiliza analgesia intradural, nace mujer viva, apgar 9\/10\/10, pH umbilical arterial 7,29 y venoso 7,35. Se realiza ventilaci\u00f3n en la cuna de reanimaci\u00f3n y posterior traslado a la UNidad de Cuidados Intensivos Neonatal.<\/p>\n

En el posparto inmediato mantiene Trandate Intravenoso. En el despertar de quir\u00f3fano la paciente hace una aton\u00eda uterina que es solucionada tras la revisi\u00f3n de cavidad y administraci\u00f3n de bomba de prostaglandinas. TA normal. Fiebre. sondaje vesical.Hemoglobina de 8,2 con valores previos de 10,7.<\/p>\n

El s\u00e9ptimo d\u00eda se sospecha de nefropat\u00eda por hipoperfusi\u00f3n, el equipo de nefrolog\u00eda pauta sueroterapia, hierro intravenoso y clexane 40. Adem\u00e1s mantiene trandate 200 cada 8 horas, seguril y analgesia post ces\u00e1rea. Inicia tolerancia oral, sin problemas. Se retira sonda vesical, comienza a moverse. TA 130\/90. La ni\u00f1a evoluciona bien en UCINN. No semiolog\u00eda de preeclampsia.<\/p>\n

El octavo d\u00eda mantiene Trandate 200 cada 8 horas y adalat de rescate.seguril, clexane y analgesia. La paciente evoluciona bien. Balance -1575ml.<\/p>\n

En el noveno d\u00eda la TA permanece estable en 130\/80. La paciente recupera movilidad y se encuentra bien. A lo largo de los siguientes d\u00edas de ingreso la paciente fue normalizando sus valores anal\u00edticos y estado general hasta que pudo ser dada de alta 4 d\u00edas m\u00e1s tarde.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N Y CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El manejo de una patolog\u00eda tan compleja como la preeclampsia supone a veces un reto por lo silente de su evoluci\u00f3n y gran variedad de posibles complicaciones que puede presentar.<\/p>\n

La paciente con preeclampsia va a precisar de un equipo multidisciplinar bien organizado a su alrededor pues el diagn\u00f3stico, tratamiento y monitorizaci\u00f3n exhaustivos son claves para asegurar el \u00e9xito en el final del proceso y la menor morbimortalidad posible.<\/p>\n

En \u00e9ste caso por suerte el desenlace fue satisfactorio y tanto la madre como la ni\u00f1a reci\u00e9n nacida se recuperan poco a poco con muestras de buena salud. La evidencia cient\u00edfica m\u00e1s actualizada respalda la actuaci\u00f3n llevada a cabo en todo momento y es sin duda un factor m\u00e1s en el \u00e9xito de \u00e9ste caso.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Cetin A. Clasificaci\u00f3n y fisiopatolog\u00eda de la hipertensi\u00f3n en el embarazo. Art\u00edculos Originales Ginecolog\u00eda 14:1-5, Ago 2018<\/li>\n
  2. Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SEGO)<\/li>\n
  3. Protocolos Hospital Clinico Barcelona. Disponible en: http:\/\/medicinafetalbarcelona.org\/<\/li>\n
  4. Churchill D, Duley L, Thornton JG, Moussa M, Ali HSM, Walker KF. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 weeks’ gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003106. DOI: 10.1002\/14651858.CD003106.pub3<\/li>\n
  5. Hern\u00e1ndez-Pacheco Jos\u00e9 A, Espino-y Sosa Salvador, Estrada-Altamirano Ariel, Nares-Torices Miguel A, Ortega Casitillo Ver\u00f3nica M de J, Mendoza-Calder\u00f3n Sergio A et al . Instrumentos de la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica: Diagn\u00f3stico y Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo, parto y puerperio. Perinatol. Reprod. Hum.\u00a0 [revista en la Internet]. 2013\u00a0 Dic [citado\u00a0 2020\u00a0 Jul\u00a0 15] ;\u00a0 27( 4 ): 262-280. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.mx\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-53372013000400009&lng=es.<\/li>\n
  6. Duley L, G\u00fclmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025. DOI: 10.1002\/14651858.CD000025.pub2<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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