{"id":57184,"date":"2020-08-17T10:09:35","date_gmt":"2020-08-17T08:09:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57184"},"modified":"2020-08-17T10:09:35","modified_gmt":"2020-08-17T08:09:35","slug":"aplicacion-de-un-protocolo-para-la-prevencion-de-la-cefalea-postpuncion-dural-accidental-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aplicacion-de-un-protocolo-para-la-prevencion-de-la-cefalea-postpuncion-dural-accidental-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Aplicaci\u00f3n de un protocolo para la prevenci\u00f3n de la cefalea postpunci\u00f3n dural accidental. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Aplicaci\u00f3n de un protocolo para la prevenci\u00f3n de la cefalea postpunci\u00f3n dural accidental. <\/strong>A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Bel\u00e9n Albericio Gil<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 16; 873<\/p>\n

Application of a protocol for the prevention of accidental post-dural puncture headache. <\/strong>About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/08\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 16; 873\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Bel\u00e9n Albericio Gil. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Carbonell Romero. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Laura Pradal Jarne. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

In\u00e9s Roxana Bastaros Mart\u00ednez. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jara Intxaurrondo Mart\u00edn. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Gema Serrano S\u00e1ez. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Bel\u00e9n Gil Alejandre. Atenci\u00f3n primaria sector II. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La cefalea post punci\u00f3n dural es a complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la anestesia epidural. La incidencia de punci\u00f3n dural accidental se encuentra entorno al 2% produciendo cefalea en un 70-80% de los casos. Su incidencia ha disminuido debido principalmente a la mejora de las agujas y a una t\u00e9cnica m\u00e1s depurada. Suele ser una complicaci\u00f3n benigna y auto limitada pero puede llegar a ser incapacitante. Se caracteriza por la aparici\u00f3n en las primeras 24-48 horas tras la punci\u00f3n de cefalea fronto-occipital que mejora en dec\u00fabito y empeora en bipedestaci\u00f3n. Suele resolver espont\u00e1neamente o a las 48 horas tras iniciar el tratamiento. Los factores relacionados con la aparici\u00f3n de cefalea post punci\u00f3n dural se encuentran edad joven, sexo femenino, condici\u00f3n de gestante y dise\u00f1o y calibre de la aguja utilizada. Las medidas profil\u00e1cticas previa a la aparici\u00f3n de la cefalea son eficaces y pueden evitar que esta se produzca, debido a esto se ha procedido a la elaboraci\u00f3n de un protocolo asistencial para la prevenci\u00f3n de la punci\u00f3n dural accidental y de la cefalea post punci\u00f3n as\u00ed como del tratamiento de la cefalea post punci\u00f3n si esta aparece, que ayude a los profesionales a prevenirla, identificarla y tratarla de forma adecuada. Tras la elaboraci\u00f3n de este protocolo se present\u00f3 un caso de punci\u00f3n dural accidental a la que se pudo aplicar dicho protocolo y se relata a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> cefalea, post punci\u00f3n, prevenci\u00f3n, embarazo, epidural.<\/p>\n

Summary<\/strong><\/p>\n

Post-dural puncture headache is a more frequent complication of epidural anesthesia. The incidence of accidental dural puncture is around 2% producing headache in 70-80% of cases. Its incidence has decreased mainly due to the improvement of the needles and a more refined technique. It is usually a benign, self-limiting complication but can be disabling. It is characterized by the appearance in the first 24-48 hours after the puncture of the fronto-occipital headache, which improves in decubitus and worsens when standing. It usually resolves spontaneously or 48 hours after starting treatment. Factors related to the appearance of post-dural puncture headache include young age, female sex, pregnant condition, and design and size of the needle used. Prophylactic measures prior to the onset of headache are effective and can prevent it from occurring, due to this, a care protocol has been developed for the prevention of accidental dural puncture and post-puncture headache, as well as treatment of post puncture headache if it appears, to help professionals prevent it, identify it and treat it appropriately. After the elaboration of this protocol, a case of accidental dural puncture was presented to which this protocol could be applied and is reported below.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> headache, post-puncture, prevention, pregnancy, epidural.<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

La cefalea post punci\u00f3n dural es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente asociada a los bloqueos neuroaxiales. La incidencia de punci\u00f3n dural accidental se encuentra entorno al 2% produciendo cefalea en un 70-80% de los casos. La cefalea aparece dentro de los 5 primeros d\u00edas tras una punci\u00f3n dural, por lo general aparece dentro de las primeras 48 horas. Suele resolverse espont\u00e1neamente o en las primeras 48 horas tras el tratamiento, aunque en ocasiones pueden persistir los s\u00edntomas durante meses o a\u00f1os. 1<\/sup><\/p>\n

Los factores relacionados con la aparici\u00f3n de cefalea post punci\u00f3n dural se encuentran edad joven, sexo femenino, condici\u00f3n de gestante y dise\u00f1o y calibre de la aguja. 2<\/sup><\/p>\n

Se caracteriza por la aparici\u00f3n de cefalea fronto-occipital que aparece en las primeras 24-48 horas tras una punci\u00f3n dural\u00a0 que mejora o desaparece a los 15-30 minutos de colocase en dec\u00fabito supino y aumenta en posici\u00f3n sentada o de pie. Puede ir acompa\u00f1ado de n\u00e1useas, v\u00f3mitos, fotofobia, rigidez de nuca, acufenos, hipoacusia, v\u00e9rtigos, diplop\u00eda y par\u00e1lisis de nervios craneales. 3<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza por la cl\u00ednica y por el antecedente de una punci\u00f3n dural accidental. Se debe realizar diagn\u00f3stico diferencial con otras cefaleas postparto. 4<\/sup><\/p>\n

Las medidas profil\u00e1cticas previa a la aparici\u00f3n de la cefalea pueden evitar que esta se produzca, en la bibliograf\u00eda disponible se puede apreciar que si tras realizar la punci\u00f3n dural se retira el cat\u00e9ter y se coloca en otro espacio la incidencia de cefalea post punci\u00f3n dural es en torno al 90%, si se introduce el cat\u00e9ter tras la punci\u00f3n dural y este se retira tras el parto aparece cefalea post punci\u00f3n en un 51,4% y a aquellos que se introduce el cat\u00e9ter y este se mantiene 24 horas tras el parto solamente aparec\u00eda cefalea en un 6,2%. Debido a esto se ha procedido a la elaboraci\u00f3n de un protocolo de prevenci\u00f3n de la punci\u00f3n dural accidental y de la cefalea post punci\u00f3n y tratamiento de la cefalea postpunci\u00f3n. Tras la elaboraci\u00f3n de este protocolo se pudo aplicar al caso que a continuaci\u00f3n se relata. 5<\/sup><\/p>\n

Caso cl\u00ednico: <\/strong><\/p>\n

Paciente mujer de 34 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de hipotiroidismo, embarazada de 41 semanas + 1 d\u00eda. Que acude a urgencias por rotura de bolsa y din\u00e1mica de trabajo de parto con contracciones irregulares de intensidad leve.<\/p>\n

Antecedentes personales m\u00e9dicos y quir\u00fargicos: hipotiroidismo e intervenida de fractura diafisaria de radio.<\/p>\n

Antecedentes ginecol\u00f3gicos de inter\u00e9s: 4 gestaciones con dos partos y un aborto.<\/p>\n

Tratamiento m\u00e9dico actual: levo tiroxina, \u00e1cido f\u00f3lico y hierro.<\/p>\n

La paciente ingresa en planta de obstetricia para control, tras dos horas se realiza exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica por parte de la matrona, tras tacto vaginal se aprecia un cuello del \u00fatero borrado con una dilataci\u00f3n de 3 cm por lo que se decide paso a planta de dilataci\u00f3n.<\/p>\n

En dilataci\u00f3n se informa a la paciente de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica de la epidural y de los riesgos y la paciente firma el consentimiento informado. Se realiza la gr\u00e1fica de anestesia la cual recoge datos como alergias, peso, talla, edad, antecedentes m\u00e9dicos y quir\u00fargicos, medicaci\u00f3n actual, Mallampati, etc.<\/p>\n

Al realizar procedimiento para colocar cat\u00e9ter de analgesia epidural y pese a haber tomado todas las medidas incluidas en el protocolo asistencial (colocar a la paciente en dec\u00fabito lateral izquierdo, localizar el espacio epidural con t\u00e9cnica de perdida de resistencia con suero fisiol\u00f3gico, abordaje medial, introducci\u00f3n de la aguja en paralelo, pinchado \u00fanico,\u2026), se realiza una punci\u00f3n dural accidental con salida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo por la aguja Tuohy al exterior.<\/p>\n

Tras la realizaci\u00f3n de la punci\u00f3n accidental tomamos las medidas recogidas en el protocolo para evitar que aparezca la cefalea post\u00a0 punci\u00f3n dural. Colocamos el cat\u00e9ter en espacio subaracnoideo administrando la analgesia para el parto por dicho cat\u00e9ter ajustando la dosis a espacio subaracnoideo (Bupivacaina 2,5mg + fentanilo 10 microg en bolo y a continuaci\u00f3n perfusi\u00f3n de L-bupivacaina 0,0625% + fentanilo 1 microg\/ml a 2 ml\/h). Consiguiendo un buen control del dolor pero sin bloqueo motor de las extremidades inferiores necesario para un correcta colaboraci\u00f3n por parte de la paciente en el periodo expulsivo del parto. Tras dos horas avisa la matrona por bloqueo motor, por lo que se para la bomba de perfusi\u00f3n continua hasta que recupera la movilidad de las extremidades, tras esto se conecta otra vez la bomba de perfusi\u00f3n continua pero disminuyendo el volumen de perfusi\u00f3n a 1 ml a la hora. \u00a0El resto de periodo de dilataci\u00f3n y parto transcurri\u00f3 sin m\u00e1s incidencias con buen control del dolor y sin bloqueo motor de extremidades inferiores, quedando finalmente la perfusi\u00f3n de L-bupivacaina a 1ml\/h durante el resto del procedimiento.<\/p>\n

Tras el parto y una vez que el efecto de los anest\u00e9sicos locales hubo desaparecido se realizaron el resto de medidas que recoge el protocolo para evitar la aparici\u00f3n de la cefalea postpunci\u00f3n dural\u00a0 (se repuso volumen intradural para compensar la p\u00e9rdida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo con 3 ml de suero fisiol\u00f3gico y se decidi\u00f3 no retirar el cat\u00e9ter subaracnoideo hasta las 24h despu\u00e9s de la punci\u00f3n).<\/p>\n

A las 24h tras el parto se procedi\u00f3 a la retirada del cat\u00e9ter epidural, la paciente fue vigilada por el equipo de anestesia durante el resto del ingreso (72 horas) en el cual \u00a0no apareci\u00f3 cefalea con caracter\u00edsticas de CPPD.<\/p>\n

As\u00ed mismo posteriormente se revis\u00f3 a la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica para ver si la paciente tuvo la necesidad de acudir a urgencias o al m\u00e9dico del centro de salud por esta causa, pero no se encontraron registros. Al mes del parto se realiz\u00f3 consulta telef\u00f3nica con la paciente para comprobar el estado de salud y refiere que no presento cefalea con caracter\u00edsticas de cefalea post punci\u00f3n dural.<\/p>\n

En el caso de que hubiera aparecido cefalea post punci\u00f3n dural estas son las medidas que contempla el protocolo y deber\u00edan haberse aplicado:<\/p>\n

Tratamiento conservador:<\/u> seg\u00fan la intensidad de la cefalea post punci\u00f3n dural y cefalea menor de 48h.<\/p>\n