{"id":57239,"date":"2020-08-20T10:04:41","date_gmt":"2020-08-20T08:04:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57239"},"modified":"2020-08-20T10:09:35","modified_gmt":"2020-08-20T08:09:35","slug":"actualizacion-en-el-manejo-y-tratamiento-de-la-neuropatia-compresiva-del-nervio-interoseo-posterior-en-la-arcada-de-frohse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-manejo-y-tratamiento-de-la-neuropatia-compresiva-del-nervio-interoseo-posterior-en-la-arcada-de-frohse\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el manejo y tratamiento de la neuropat\u00eda compresiva del nervio inter\u00f3seo posterior en la arcada de Fr\u00f6hse"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el manejo y tratamiento de la neuropat\u00eda compresiva del nervio inter\u00f3seo posterior en la arcada de Fr\u00f6hse<\/strong><\/p>\n

Autor principal: N\u00e9stor Gran Ubeira<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 16; 855<\/p>\n

Actualization in the managment and treatment of posterior interosseous nerve entrapment at the arcade of Fr\u00f6hse<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/08\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 16; 855<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

N\u00e9stor Gran Ubeira1<\/sup>, Miguel Ruiz Frontera2<\/sup>, Beatriz Redondo Trasobares2<\/sup>, Jorge Rafael Calvo Tapies2<\/sup>, Mar\u00eda Rasal Balleste3<\/sup>, Marta Mi\u00f1ana Barrios1<\/sup>, Berta Jim\u00e9nez Salas4<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela (Navarra, Espa\u00f1a)<\/p>\n

2<\/sup> M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

3<\/sup> Enfermera de quir\u00f3fano. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

4<\/sup> M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El nervio inter\u00f3seo posterior (NIOP) es una rama del nervio radial que se origina a nivel distal a la articulaci\u00f3n del codo. Gira alrededor de la cabeza radial, pasa a trav\u00e9s de la arcada de Fr\u00f6hse y alcanza la regi\u00f3n dorsal del antebrazo. Su compresi\u00f3n produce dolor, debilidad o paresia de los m\u00fasculos extensores de mu\u00f1eca y dedos.<\/p>\n

La electroneurograf\u00eda (ENG) es esencial para determinar el lugar exacto de compresi\u00f3n, y la ecograf\u00eda y resonancia magn\u00e9tica (RM) completan el diagn\u00f3stico diferencial descartando causas compresivas secundaria. Sin embargo, la exploraci\u00f3n cl\u00ednica es la herramienta m\u00e1s importante para determinar qu\u00e9, cu\u00e1ndo y c\u00f3mo tratarlo.<\/p>\n

Con esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica pretendemos analizar y resumir las \u00faltimas tendencias en el manejo y tratamiento de las neuropat\u00edas del NIOP, como la infiltraci\u00f3n ecoguiada de corticoides o el mejor abordaje para su liberaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: nervio inter\u00f3seo posterior, compresi\u00f3n, atrapamiento, arcada de Fr\u00f6hse<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Interosseous posterior nerve is a radial nerve branch that usually has its origin distally to the elbow joint. It turns around the radial head, passes through the arcade of Fr\u00f6hse and reaches the dorsal aspect of the forearm. Its compression causes pain, weakness or paralysis of wrist and fingers extensor muscles.<\/p>\n

Electroneurograhpy is essential to find the exact compression site, and ultrasonography or magnetic resonance imaging complete the differential diagnosis by discarding secondary compressive causes. However, clinical exam is the most important tool to determine what, when and how to treat.<\/p>\n

With this bibliographic review we try to analyze and summarize the last trends on management and treatment of posterior interosseous nerve neuropathy, as ultrasonography-guided corticosteroid injection or the best approach for its surgical release.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: posterior interosseous nerve, compression, entrapment, arcade of Fr\u00f6hse<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

A la altura del codo, el nervio radial se divide en dos ramas: una superficial sensitiva y otra profunda motora. Esta \u00faltima se denomina nervio inter\u00f3seo posterior e inerva fundamentalmente los m\u00fasculos extensores del carpo y de los dedos. Existen dos cuadros cl\u00ednicos diferentes que se producen como consecuencia de la compresi\u00f3n del mismo.<\/p>\n

En primer lugar el s\u00edndrome del t\u00fanel radial descrito por Roles y Mandsley en 1972 y que se caracteriza por manifestar \u00fanicamente cl\u00ednica sensitiva: dolor persistente e hipersensibilidad en el territorio inervado por el NIOP, con estudios elecroneurofisiol\u00f3gicos normales. Esta entidad coexiste en ocasiones con el diagn\u00f3stico de epicondilitis, ya que la cl\u00ednica es similar.<\/p>\n

En segundo lugar el s\u00edndrome del NIOP (o s\u00edndrome de la arcada de Fr\u00f6hse), que es el cuadro que nos ocupa en este estudio. Aunque existen varios posibles lugares de compresi\u00f3n, habitualmente se produce esta bajo la arcada fibrosa de Fr\u00f6hse. Fue descrito por Agnew en 1893 y consiste en una p\u00e9rdida de funci\u00f3n motora de todos o algunos de los m\u00fasculos inervados distalmente, en este caso con estudios electroneurofisiol\u00f3gicos alterados.<\/p>\n

El tratamiento en fases iniciales debe ser conservador mediante reposo, antiinflamatorios, cinesiterapia, ortesis funcionales, etc; no obstante en algunos casos esto no es suficiente. Con el avance de la ecograf\u00eda intervencionista, la infiltraci\u00f3n c\u00f3rtico-anest\u00e9sica ecoguiada del NIOP es una t\u00e9cnica que ofrece buenos resultados y que evita en ocasiones la necesidad de tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

Si nada de esto es efectivo y la afectaci\u00f3n motora es progresiva o persistente, debe realizarse una liberaci\u00f3n quir\u00fargica. Es conveniente revisar todos los posibles puntos de compresi\u00f3n del nervio radial a nivel del antebrazo para garantizar el \u00e9xito, y para ello se pueden utilizar diversos abordajes quir\u00fargicos.<\/p>\n

ANATOM\u00cdA Y FISIOPATOLOG\u00cdA DEL ATRAPAMIENTO DEL NIOP<\/strong><\/p>\n

Antes de bifurcarse en la rama superficial sensitiva y el NIOP, el nervio radial da ramas que inervan los m\u00fasculos braquioradialis<\/em> (BR) y extensor carpi radialis longus<\/em> (ECRL). El nivel de bifurcaci\u00f3n oscila en un rango de 3cm proximal o distal a la articulaci\u00f3n del codo, y el NIOP pasa entre los vientres superficial y profundo del m\u00fasculo supinator<\/em> y rodea el cuello del radio para alcanzar el compartimento dorsal del antebrazo.<\/p>\n

A lo largo de este trayecto va dando ramas de inervaci\u00f3n a los siguientes m\u00fasculos superficiales: extensor carpi radialis brevis<\/em> (ECRB), supinator<\/em>, extensor carpi ulnaris<\/em> (ECU), extensor digitorum communis<\/em> (EDC), y profundos: extensor indicis propius<\/em> (EIP), extensor pollicis longus<\/em> (EPL), abductor pollicis longus<\/em> (APL), extensor pollicis brevis<\/em> (EPB).<\/p>\n

El NIOP termina en una rama sensitiva junto a la membrana inter\u00f3sea y que discurre por el cuarto compartimento extensor, donde recoge la sensibilidad de la c\u00e1psula posterior de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana. Esta rama terminal se utiliza como injerto para reparaciones nerviosas, y es resecada en t\u00e9cnicas de denervaci\u00f3n de la mu\u00f1eca dolorosa.<\/p>\n

La arcada de Fr\u00f6hse es la estructura que est\u00e1 implicada en la mayor\u00eda de los casos de atrapamiento del NIOP, pudiendo ocurrir esta compresi\u00f3n tanto en su borde proximal como en el distal. Forma parte del vientre superficial del m\u00fasculo supinator<\/em>, y su consistencia puede ser membranosa, tendinosa o fibrosa como variantes anat\u00f3micas.<\/p>\n

El s\u00edndrome del NIOP est\u00e1 relacionado con actividad manual intensa y repetitiva, y este atrapamiento puede ser est\u00e1tico (cuando las estructuras adyacentes originan presi\u00f3n sobre el nervio en reposo) o din\u00e1mico (cuando la compresi\u00f3n se produce al realizar determinados movimientos como la flexi\u00f3n palmar forzada de la mu\u00f1eca en pronaci\u00f3n). Su atrapamiento puede producirse fundamentalmente en 5 niveles; Gelberman desarroll\u00f3 el acr\u00f3nimo FREAS para recordarlos<\/p>\n

– F: bandas fibrosas adheridas al nervio que lo cruzan anteriormente<\/p>\n

– R: red vascular formada por arterias y venas recurrentes radiales, denominada \u201carcada de Henry\u201d<\/p>\n

– E: borde fibroso del extensor carpi radialis brevis<\/em> (ECRB)<\/p>\n

– A: arcada de Fr\u00f6hse<\/p>\n

– S: borde distal del vientre superficial del m\u00fasculo supinator<\/em><\/p>\n

Adem\u00e1s de todas estas compresiones anat\u00f3micas, existen numerosas posibles causas secundarias de atrapamiento del NIOP, como pueden ser: yatrogenia, traumatismos, tumores, gangliones, bursitis bicipital, artritis reumatoide, artritis s\u00e9ptica, etc.<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico cl\u00ednico es sencillo debido a la afectaci\u00f3n motora que produce, y puede acompa\u00f1arse de dolor a nivel proximal del antebrazo. El d\u00e9ficit motor que afecta a los m\u00fasculos inervados por el NIOP depende del grado de compresi\u00f3n nerviosa y del tiempo de evoluci\u00f3n, que condicionan un espectro variable de la p\u00e9rdida de funci\u00f3n. En cualquier caso, el ECRL es funcionante (la extensi\u00f3n de la mu\u00f1eca est\u00e1 preservada, en algunas ocasiones con desviaci\u00f3n radial de la misma).<\/p>\n

Suematsu propuso una clasificaci\u00f3n para los cuadros no traum\u00e1ticos de atrapamiento del NIOP:<\/p>\n

– Tipo 1: afectaci\u00f3n de dedos trifal\u00e1ngicos + pulgar (ramas recurrente y descendente del NIOP)<\/p>\n

– Tipo 2: afectaci\u00f3n exclusiva dedos trifal\u00e1ngicos (solo rama recurrente)<\/p>\n

– Tipo 3: afectaci\u00f3n exclusiva pulgar (solo rama descendente)<\/p>\n

TRATAMIENTO CONSERVADOR<\/strong><\/p>\n

La primera l\u00ednea de tratamiento debe ser conservadora y sujeta a un control evolutivo estrecho por si no fuera suficiente. Deben instaurarse una terapia antiinflamatoria por v\u00eda oral, as\u00ed como colocar una inmovilizaci\u00f3n con el codo a 90\u00ba de flexi\u00f3n y la mu\u00f1eca en extensi\u00f3n y supinaci\u00f3n. Puede complementarse con un programa cinesiter\u00e1pico, que consiste fundamentalmente en estiramientos controlados por un fisioterapeuta.<\/p>\n

Si no se obtiene mejor\u00eda en un plazo aproximado de 6 semanas, debe solicitarse un EMG para valorar la velocidad de conducci\u00f3n nerviosa y detectar el nivel de compresi\u00f3n si lo hubiere. Y en caso de confirmar esta un atrapamiento en la arcada de Fr\u00f6hse, como ocurre en la mayor\u00eda de los s\u00edndromes del NIOP, es conveniente solicitar una prueba de imagen (habitualmente RM) para descartar causas compresivas secundarias.<\/p>\n

Si la evoluci\u00f3n cl\u00ednica no es satisfactoria y valorando la informaci\u00f3n de las pruebas solicitadas, debe plantearse ascender de escal\u00f3n terap\u00e9utico para evitar un da\u00f1o neuromuscular progresivo.<\/p>\n

INFILTRACI\u00d3N ECOGUIADA<\/strong><\/p>\n

En los casos refractarios al tratamiento conservador y gracias al desarrollo de las t\u00e9cnicas intervencionistas ecoguiadas, una infiltraci\u00f3n puede mejorar la cl\u00ednica e incluso resolver el cuadro en algunas ocasiones. Adem\u00e1s de tratarse de un procedimiento de m\u00ednima invasi\u00f3n, una buena respuesta a esta t\u00e9cnica supone un factor de buen pron\u00f3stico para una posible liberaci\u00f3n quir\u00fargica posterior.<\/p>\n

Material necesario: sonda lineal entre 8-14 MHz, pa\u00f1o, gasas y guantes est\u00e9riles, funda cubresonda, gel est\u00e9ril, jeringa de 5cc, aguja de 21-23G, f\u00e1rmacos (habitualmente una diluci\u00f3n de betametasona y mepivaca\u00edna al 2%)<\/p>\n

El paciente se coloca en dec\u00fabito supino con el brazo en extensi\u00f3n completa y en pronaci\u00f3n forzada, para visualizar correctamente el paso del nervio entre las dos porciones del m\u00fasculo supinador corto.<\/p>\n

En primer lugar se realiza una examen ecogr\u00e1fico rutinario para localizar el NIOP. Inicialmente se coloca la sonda en el eje corto, tomando como referencia \u00f3sea profunda el cuello del radio y como referencia superficial el m\u00fasculo braquiorradial. Se localiza el m\u00fasculo supinador en el plano intermedio con sus dos porciones, y entre ambas aparece una estructura puntiforme hiperecog\u00e9nica, que se corresponde con la secci\u00f3n transversal del NIOP. Una vez localizado se rota el transductor 90\u00ba para explorar el nervio tambi\u00e9n en su eje largo.<\/p>\n

Una vez tomadas todas las medidas de asepsia y preparaci\u00f3n del campo, se localiza nuevamente el NIOP en su eje corto. Se introduce la aguja desde el lado cubital, con una inclinaci\u00f3n de unos 30\u00ba y en direcci\u00f3n paralela al transductor. Con control ecogr\u00e1fico constante se aproxima la punta de la aguja al NIOP hasta alcanzar su periferia y sin puncionarlo. Se realiza una aspiraci\u00f3n para comprobar que no refluye sangre procedente de alg\u00fan vaso, y se inyectan 2cc de la mezcla del f\u00e1rmaco (1cc de Betametasona y 1cc de Mepivaca\u00edna 2%). Debe visualizarse como se crea un halo en torno al nervio.<\/p>\n

Tras realizar el procedimiento, se cubre el lugar de punci\u00f3n con un ap\u00f3sito est\u00e9ril y se realizan movimientos de flexo-extensi\u00f3n del codo y pronosupinaci\u00f3n para favorecer la difusi\u00f3n del f\u00e1rmaco a trav\u00e9s del t\u00fanel radial. La extremidad deber\u00e1 mantenerse en reposo relativo, aplicando un vendaje compresivo suave y fr\u00edo local 3 o 4 veces al d\u00eda.<\/p>\n

ABORDAJES QUIR\u00daRGICOS<\/strong><\/p>\n

Un buen tratamiento quir\u00fargico debe examinar todos los posibles lugares de compresi\u00f3n, y liberar el NIOP a lo largo de todo su recorrido bajo el t\u00fanel radial. Con este prop\u00f3sito se han descrito numerosos abordajes, con diferentes indicaciones y v\u00edas anat\u00f3micas, que deben elegirse en funci\u00f3n del lugar y causa de atrapamiento.<\/p>\n

– Abordaje anterolateral (Henry modificado):<\/p>\n

Incisi\u00f3n: desde la parte radial del pliegue de flexi\u00f3n del codo, longitudinalmente sobre el borde cubital del BR.<\/p>\n

Disecci\u00f3n: entre m\u00fasculo braquial y supinador largo.<\/p>\n

Ventajas: permite visualizar el nervio radial en el codo, y es la v\u00eda de elecci\u00f3n para liberar las compresiones m\u00e1s proximales.<\/p>\n

Inconvenientes: no permite examinar la parte m\u00e1s distal del canal radial.<\/p>\n

– Abordaje posterior (Thompson):<\/p>\n

Incisi\u00f3n: desde el epic\u00f3ndilo en direcci\u00f3n hacia la estiloides radial.<\/p>\n

Disecci\u00f3n: entre m\u00fasculo ERCB y EDC.<\/p>\n

Ventajas: permite una buena exposici\u00f3n del trayecto de NIOP a trav\u00e9s del supinador, es una buena v\u00eda de liberaci\u00f3n para compresiones en el tercio medio o distal del t\u00fanel radial.<\/p>\n

Inconvenientes: no permite un buen acceso a la parte m\u00e1s proximal de la arcada de Fr\u00f6hse.<\/p>\n

– Abordaje posterolateral (Sanders):<\/p>\n

Incisi\u00f3n: desde el epic\u00f3ndilo lateral hacia punto intermedio del antebrazo<\/p>\n

Disecci\u00f3n: 2 opciones, entre EDC y ECRB\/ECRL (m\u00e1s lateral) o entre EDC y ECU (m\u00e1s posterior)<\/p>\n

Ventajas: ofrecen la mejor exposici\u00f3n de la arcada de Fr\u00f6hse; se visualizan los 5 posibles puntos de compresi\u00f3n.<\/p>\n

Inconvenientes: es el m\u00e1s laborioso y t\u00e9cnicamente exigente; posibilidad de disestesias por lesi\u00f3n de las ramas distales del NIOP<\/p>\n

– Abordaje transbraquiorradial (Lister):<\/p>\n

Incisi\u00f3n: directamente sobre el m\u00fasculo BR en el borde radial del tercio proximal del antebrazo.<\/p>\n

Disecci\u00f3n: se abren su fascia y sus fibras roma longitudinalmente mediante disecci\u00f3n roma hasta localizar el NIOP.<\/p>\n

Ventajas: permite liberar los 5 puntos habituales de compresi\u00f3n del NIOP<\/p>\n

Inconvenientes: es frecuente la aparici\u00f3n de queloides o problemas con la cicatrizaci\u00f3n<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Para el manejo de esta patolog\u00eda es imprescindible un conocimiento exquisito de la anatom\u00eda del antebrazo. En primer lugar para generar un buen diagn\u00f3stico de sospecha, valorando la anamnesis y la afectaci\u00f3n de la musculatura inervada por el NIOP. En segundo lugar, para realizar una rigurosa exploraci\u00f3n cl\u00ednica a lo largo del control evolutivo, que ser\u00e1 el que determine la conducta terap\u00e9utica a seguir. Y por \u00faltimo, no cabe duda de que la liberaci\u00f3n quir\u00fargica debe realizarse con sumo cuidado en la identificaci\u00f3n de las estructuras y en la disecci\u00f3n anat\u00f3mica.<\/p>\n

La infiltraci\u00f3n corticoanest\u00e9sica ecoguiada del NIOP supone una alternativa terap\u00e9utica eficaz en pacientes en los cuales haya fracasado el tratamiento conservador. Es conveniente estar habituado al estudio ecogr\u00e1fico del codo y a las t\u00e9cnicas de intervencionismo para realizar la infiltraci\u00f3n con precisi\u00f3n y obtener as\u00ed los mejores resultados.<\/p>\n

La revisi\u00f3n quir\u00fargica es obligada como \u00faltimo escal\u00f3n terap\u00e9utico, cuando el tratamiento conservador no es capaz de evitar la degeneraci\u00f3n progresiva que puede derivar en denervaci\u00f3n y atrofias musculares en el peor de los casos. Para liberar completamente el NIOP existen diferentes v\u00edas de abordaje, cada una con sus ventajas e inconvenientes, que deber\u00e1n conocerse para seleccionar la m\u00e1s apropiada para cada caso concreto.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Actualizaci\u00f3n en el manejo y tratamiento de la neuropat\u00eda compresiva del nervio inter\u00f3seo posterior en la arcada de Fr\u00f6hse Autor principal: N\u00e9stor Gran Ubeira Vol. XV; n\u00ba 16; 855<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[13522,7312,9629,13521],"class_list":["post-57239","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-arcada-de-frohse","tag-atrapamiento","tag-compresion","tag-nervio-interoseo-posterior","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nActualizaci\u00f3n en el manejo y tratamiento de la neuropat\u00eda compresiva del nervio inter\u00f3seo posterior en la arcada de Fr\u00f6hse<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Actualizaci\u00f3n en el manejo y tratamiento de la neuropat\u00eda compresiva del 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